Особенности оказания медицинской помощи работающим и членам их семей в системе МИД России

Курсовая работа по (административно-управленческому ) направлению на тему: Особенности оказания медицинской помощи работающим и членам их семей в системе МИД России

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 3

Глава 1       Особенности правового регулирования оказания медицинской помощи лицам, работающим в системе МИД России

1.1  медицинская услуга  как объект гражданских правоотношений

1.2  анализ системы законодательства  в сфере оказания медицинских  услуг

1.3 порядок и условия  оказания медицинских услуг работающим  в системе МИД России

1.n Выводы

Глава 2

2.1

2.2

2.n Выводы

Заключение

Список использованных источников

Приложение А Название с прописной буквы

Приложение Б Название с прописной буквы

1.1  Медицинская услуга как объект правоотношений.

          Медицинская сфера регулирования представляет собой особую сферу, в которой реализуются социальные функции государства по обеспечению права граждан на их жизнь и здоровье.

Всеобщая декларация прав человека определила этот подход в качестве принципа права: «Каждый человек имеет право на такой жизненный и медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого».1 Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (принят 16 декабря 1966 г., вступил в силу с 3 января 1976 года) признает безоговорочное право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья.2 В этом документе разграничивается право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь, причем последняя трактуется шире (наивысший, достижимый уровень),  чем в Конституции РФ.

       Во многих странах мира одной  из основных тенденций является  усиление роли государства в области охраны здоровья населения.

       Однако, как считает Каменская  Н.А. «существует целый ряд условий, на которые невозможно оказать влияние только лишь путем воздействия на отношения между индивидом и государством. В частности, хорошее здоровье не может быть гарантировано государством, ровно как и государство не может обеспечить защиту от  всех возможных причин плохого здоровья.»3

        Охрана здоровья граждан Российской Федерации, как социального государства (ст.7 Конституции РФ) является одной из важнейших задач деятельности государства, что закреплено в ст. 41 Конституции РФ - «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступление»4. В соответствии с Конституцией РФ Верховным Советом РФ в августе 1993 года был принят Федеральный закон «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»5.

В ст. 1 «Основ законодательства» дается определение «охраны здоровья граждан». Охрана здоровья граждан - это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случаях утраты здоровья.

Основополагающими принципами охраны здоровья граждан (ст. 2 «Основ законодательства») являются: 1) соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан; 3) доступность медико-социальной помощи; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и управления предприятий, учреждений и организаций независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Обеспечение граждан России медицинской  помощью, как конституционного права  – одно из ведущих направлений деятельности государства в деле охраны здоровья  населения.

Конституционное закрепление прав человека, непосредственно связанных с правом на получение медицинской помощи, порядком и условиями ее предоставления  свидетельствует об их высокой социальной значимости.

Свидетельством социальной значимости оказания медицинских услуг является также нормативное закрепление особых государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.6

Оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации является основным содержанием медицинских услуг, оказываемых государственными, муниципальными и частными медицинскими учреждениями и медицинскими работниками.

Медицинские услуги в российском законодательстве отнесены к одному из видов возмездного оказания  услуг (ст.779 ГК РФ)

Понятие обязательств по оказанию услуг

Услуги, в соответствии со статьей 128 Гражданского кодекса РФ являются объектом гражданского права.

Обязательства по оказанию услуг относятся к группе договорных обязательств.

К договорным обязательствам по оказанию услуг (п.2, статья 779 ГК РФ) среди прочих относится возмездное оказание медицинских услуг.7

Общими признаками, объединяющими все договорные обязательства об оказании услуг являются:

1.особенность объекта обязательства – услуга носит нематериальный характер;

2. специфика -  связь услуги с личностью исполнителя (услугодателя).

Экономисты в качестве критериев отграничения сферы услуг и обслуживания от иных сфер экономической деятельности  избирают «отсутствие производства»8.

  При этом принято различать материальные услуги, имеющие своим результатом определенную вещь или иное состояние вещи (договор подряда) и нематериальные, ценность которых состоит в деятельности по оказанию услуги как таковой. В экономической литературе необоснованно производится смешение понятий  «обслуживание» и «оказание услуг».           Шешенин Е.Д. и Кротов М.В.  разделяют данные понятия, исходя из особой экономической характеристики услуги. «В сферу услуг входят только те экономические отношения, когда граждане для удовлетворения своих потребностей получают «особую потребительскую стоимость» в виде деятельности обслуживающей организации»9, «как и вещь, услуга представляет собой определенную форму продукта труда»10. Такой подход иллюстрирует присутствие в деятельности по оказанию услуг имущественных черт.

         Законодатель, не устанавливая определение  услуги, нормативно закрепил в  статье 779 ГК РФ понятие услуги  – «совершение определенных действий  или осуществление определенной деятельности ». Спектр мнений в определении сущности услуги достаточно широк и многообразен. Основным способом выявления специфики  услуги как объекта гражданских прав избрано определение услуги через ее соотношение с работами, выполняемыми в рамках договора подряда («критерии сравнения со сходным объектом»).

Калмыков Ю.Х.  считает, что работу по договору подряда следует считать разновидностью услуг11.

Брауде И.Л., наоборот, характеризует услугу как разновидность работ по договору подряда12.

Основным отличием обязательств об оказании услуг от обязательств подрядного типа является результат осуществляемой исполнителем (услугодателем) деятельности. Если в обязательствах подрядного типа результат выполненных работ всегда имеет овеществленную форму, то в обязательствах об оказании услуг  результат деятельности исполнителя не имеет вещественного содержания, т.е. нематериален.13

Шешенин Е.Д. считает что «под услугой следует понимать деятельность, осуществляемую во исполнение гражданской обязанности и не связанную с созданием вещественного блага». Основываясь на нематериальном характере услуги,  он сделал вывод о том, что предметом подрядных договоров являются результаты, воплощающиеся в товарах(вещах), а предметом договоров, порождающих обязательства по оказанию услуг, - результаты деятельности, не существующие отдельно от исполнителей и не являющиеся вещами.14

            Сироткина А.А. выделяет основные признаки услуги как правовой категории:

1. Под услугой  следует понимать деятельность, связанную с удовлетворением потребностей лица.

2. Услуга является  материальным благом , поскольку  создает полезный эффект материального (в данном случае не овеществленного) характера, имеет особую потребительскую  стоимость – полезный эффект -удовлетворение потребности лица, а потому выступает объектом имущественного оборота и относится к виду объектов гражданских правоотношений.

           3. Результат услуги не имеет вещественного выражения, услуга приобретается и потребляется в процессе ее оказания, а потому не может быть впоследствии передана заказчиком другому лицу.

4. Результат важен  для заказчика, но так как он  не имеет вещественной формы -  не является элементом услуги,  не может быть гарантирован  исполнителем.

5. Услуга тесно  связана с личностью исполнителя.15

 Понятие о сущности медицинской услуги

          Медицинская услуга направлена  на особое благо – здоровье  человека.

         Организм человека как объект  воздействия существенно отличает  медицинскую услугу в ряде  других услуг.

В части второй Гражданского Кодекса РФ достаточно детально  регулируются самые различные виды работ и услуг: купля – продажа, мена, дарение, рента и пожизненное содержание с иждивением, аренда, наем жилого помещения, безвозмездное пользование, подряд, выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ, перевозка, транспортная экспедиция, заем и кредит, финансирование под уступку денежного требования, банковский счет, банковский кредит, расчеты, страхование, поручение, действия в чужом интересе, комиссия, агентирование, доверительное управление имуществом, коммерческая концессия. По своей правовой природе названные виды договоров соответствуют гражданско-правовому договору возмездного оказания услуги.      

            Правоотношения, возникающие в процессе возмездного оказания непоименованных выше услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ.                В ст. 779 медицинские услуги урегулированы Гражданским кодексом России не  как самостоятельный вид услуг, а как один из видов возмездного оказания услуг, где никак не учитываются  особые характеристики, которые присущи именно медицинским услугам и  отличают данную категорию услуг от иных услуг, оказываемых в сфере гражданско-правового оборота.

Глава 39 ГК РФ, посвященная правовому регулированию возмездного оказания услуг, является лаконичной и не претендует на то, чтобы полностью охватить различные типы договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг. Ее задача – выделить лишь общие признаки соответствующего договора. А также устранить за счет общих норм пробелы и противоречия, которые могут возникнуть при правовом регулировании отдельных  договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг, причем, как поименованных, так и непоименованных.

Как пишет М.И.Брагинский: «Появление таких пробелов  и, следовательно, потребность в их устранении являются прямым результатом последствий развития различных отраслей человеческой деятельности и прежде всего науки и техники, поскольку едва ли не любой шаг в этом направлении порождает потребность в самых различных видах услуг. При этом многие из таких услуг настолько специфичны, что влекут за собой необходимость формирования новых правовых моделей»16.

          Вышесказанное мнение можно в  полной мере отнести к договору  об оказании медицинских услуг.

Все без исключения общие черты услуги как правовой категории для медицинской услуги имеют свои, присущие только ей, особенности:

Оказание медицинской услуги преследует цель улучшение  здоровья пациента, его выздоровление или улучшение качества жизни (при наличии объективных причин невозможности качественно повлиять на здоровье пациента). При этом суть оказания медицинских услуг состоит в деятельности врачей и другого медицинского персонала по выбору объема обследования, установлению диагноза, проведения лечения.

Несмотря на важность как для пациента, так и для медицинского работника достижения поставленной цели,  положительный исход не может быть гарантирован, т.к. влияние на исход могут оказывать самые различные как объективные факторы (состояние организма пациента и стадия заболевания на момент оказания медицинской услуги, его особенности, наличие сопутствующих заболеваний и их влияние на течение болезни, наличие определенного  кадрового состава медицинского учреждения недостаточное развитие материальной базы медицинского учреждения, ее несоответствие современным требованиям к техническому оснащению медицинских учреждений, состояние медицинской отрасли как науки, отсутствие стандартов медицинской помощи при данном состоянии, и др.),  так и субъективные факторы (квалификация медицинского работника, смелость  врача в использовании клинически опробованных научных разработок в области медицины, но еще не зарегистрированных в качестве разрешенных к применению и многих  других факторов).

Оказание медицинской услуги имеет имущественный характер, так как создает определенный экономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению  медицинской помощи, которая может быть обусловлена объективной потребностью, не зависящей от субъективного желания пациента.

Медицинская услуга неразрывно связана с личностью исполнителя, не только как исполнителя конкретных действий, соблюдающего согласно букве закона стандарты диагностики и лечения, но и использующего все свои знания, умения и квалификацию для достижения положительного результата.

Правоотношения, возникающие при оказании медицинских услуг

          Правоотношение – это урегулированное  нормами права общественное отношение, участниками которого являются  носители субъективных прав и  юридических  обязанностей, охраняемых и гарантируемых государством.17

          Правоотношение представляет собой  регулируемое правом отношение  между конкретными лицами, взаимное  поведение субъектов которого  закреплено юридически и осуществление  которого обеспечивается силой  государственного принуждения.18

         Как отмечает  Иоффе О.С. объектом правоотношения выступает поведение его участников: «Поведение обязанных лиц обеспечивается не только с помощью субъективных прав, но и при помощи правовых обязанностей – объектом прав и объектом обязанностей являются одни и те же действия – действия обязанных лиц… Право  направлено только на регулирование определенного поведения обязанных лиц, которое приводит к удовлетворению интересов управомоченного… Вещи и иные  объекты действий не способны реагировать на действие, оказываемое правом… Права и обязанности участников составляют содержание правоотношения».

          Следуя логике, предложенной О.С.Иоффе, объектом правоотношения по оказанию  услуг является деятельность  по оказанию услуг, а сами услуги – объектом этой деятельности. Услуга как таковая представляет собой деятельность по удовлетворению потребностей лица, не имеющей овеществленного результата.

          Учитывая выявленные признаки  услуги правоотношение по их  оказанию следовало бы определить как регулируемое правом имущественное отношение заказчика услуги и ее исполнителя, тесно связанное  с личностью исполнителя, устанавливающее право заказчика требовать от исполнителя осуществления действий (деятельности) по оказанию услуги с целью достижения ожидаемого экономического эффекта, удовлетворения потребностей и обязанность исполнителя совершать все необходимые действия по оказанию заказанной услуги, обеспечиваемое силой государственного принуждения.

               Что касается видовых характеристик правоотношения по оказанию медицинских услуг, то его субъектами являются пациент – управомоченное лицо и медицинская организация (или медицинский работник) – лицо обязанное. Таким образом, под правоотношением по оказанию медицинских услуг необходимо понимать регулируемое правом имущественное отношение между пациентом – заказчиком и медицинской организацией (медицинским работником) – исполнителем, тесно связанное с личностью исполнителя, устанавливающее право пациента требовать от медицинской организации (медицинского работника) осуществления действий (деятельности) по оказанию медицинских услуг и обязанность медицинской организации (медицинского работника)  совершить все необходимые действия по оказанию медицинских услуг, обеспечиваемое силой государственного принуждения.19

Этапы развития правоотношения по оказанию медицинских услуг в России отражают политическую позицию государства в разные периоды его существования.

В советском обществе отношения в области здравоохранения регулировались исключительно публичным правом.

В 1995 году Афанасьева Е.Г.20, в   1996 году  Калмыков Ю.Х.,  продолжали утверждать, что отношения в области здравоохранения должны регулироваться административным правом.21

Покровский И.А.22, Черепахин Б.Б.23 указывает на то обстоятельство, что критерии «отнесения» к той или иной сфере регулирования свидетельствуют о принципиальном  различии сфер частного и публичного права, но не могут быть использованы как безусловные основания разграничения, поскольку:

1. в различные  эпохи некоторые виды отношений, в том числе отношения в сфере здравоохранения («народного здравоохранения»), регулировались то нормами публичного, то нормами частного (гражданского) права;

2. некоторые отношения, оставаясь гражданско-правовыми, регулируются  по принципу централизации, поскольку и та и другая системы регулирования применимы практически к любым видам отношений.

            В 1998 году Кабалкин А.Ю. проводит  разделение платных и бесплатных медицинских услуг, отмечая, что платные медицинские услуги являются имущественными отношениями и, следовательно, гражданско- правовыми. Бесплатные медицинские услуги, напротив, по мнению автора носят административно- правовой характер.24

Гражданское право регулирует отношения между равноправными субъектами, в то время как отношения с участием государства, использующего свою принудительную власть, строятся по модели власти и подчинения. Гражданское право в качестве способа регулирования избирает децентрализацию отношений, при которой в отличие от централизованного регулирования, осуществляемого приказами из единственного направляющего центра и не допускающего никаких соглашений между лицами, государство воздерживается от непосредственного и детального регулирования отношений  и устанавливает лишь определенные рамки и правила. При этом нормы публичного права, как правило носят принудительный характер в отличие от диспозитивных норм гражданского права.25

«Государственная власть своими нормами указывает каждому отдельному лицу его юридическое место. Его права и обязанности… только от нее могут исходить распоряжения».26

Необходимо обратить внимание на точку зрения, стоящую несколько особняком относительно излагаемой теории. М.М. Агарков полагает расплывчатыми и неопределенными понятия юридической централизации и децентрализации. В качестве единственно значимых критериев профессор предлагает принять понятия социально-служебного и лично-свободного права. «Частный интерес, ради коего осуществляются право собственности, право завещания, право наследования и т.д., не может быть противопоставлен общественному интересу как регулятору публичных правомочий. Частный интерес существует как особый самостоятельный мотив рядом с правовым мотивом. Лично свободное право только дает простор его проявлению. Наоборот, общественный интерес предписывается публичным правом как цель, характеризующая объект этого права. Публичные права направлены к одному центру - социальному благу. Частные права сами по себе совсем не имеют такого центра»27

Точка зрения Л.Я. Белозерова, утверждающего, что медицинское учреждение (по аналогии с образовательным учреждением)  обязано вступить в правоотношения с пациентом, так как это обусловлено отношениями власти и подчинения между учреждениями и государством»28  основана на правовой норме   Гражданского кодекса РФ  «Публичный договор» (ст. 426 ГК РФ).

В то же время  точка зрения Сироткиной А.А, которая  считает, что «Существо дела не меняется при оказании медицинских услуг государственным учреждением: учреждение - самостоятельный субъект права, оно не выступает в качестве представителя государства и носителя функций по изданию властных предписаний как орган власти и управления и в силу этого не вправе определять положение пациента как подчиненное. Напротив, исходя из структуры отношений, а именно того, что пациент является лицом упpaвомоченным на получение медицинских услуг, а медицинская оpганизация - лицом обязанным, следовало бы вести речь о наличии или отсутствии права пациента на выдачу властных предписаний, что само по себе абсурдно. Пациент функцией веления не обладает, а имеет лишь материально-правовое притязание к медицинской организации и может требовать исполнения ею обязанности в порядке и способами, предусмотренными гражданским законодательством. Такое законодательное решение не подтверждает наличие отношений власти и подчинения, не является  властным централизованным предписанием, направленным непосредственно на регулирование отношений между пациентом и медиком, а, напротив, определяет дополнительную сферу государственного контроля за деятельностью врача и является частным проявлением особой характеристики любого правоотношения - возможностью применения к нарушителям мер государственного принуждения.», хотя тут же говорит о том, что «...отношения по оказанию медицинских услуг могут быть подвергнуты и централизованному методу регулирования»»29.

           Такая точка зрения не кажется убедительной и обоснованной .

Во-первых, властными предписаниями в данной  ситуации обладает государство, прописывая все права и обязанности сторон,  объем, качество, условия получения медицинских услуг и другие  условия в правовых  нормах    Гражданского  кодекса  РФ (ст. 426 ГК РФ «Публичный договор»), Законов Российской Федерации «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 с из-менениями и дополнениями » по состоянию на 30.12 2008 г., «О защите прав потребителей» от 09.01.1996 г. №2-ФЗ (по состоянию на 20 05 2008 г.) и других правовых  актах. Правоотношения медицинского учреждения и пациента регулируются охранительными нормами публичного характера.

 Во-вторых, медицинское учреждение не является равноправной стороной в данных правоотношениях, так как  его права и обязанности прописаны в нормах права публичного характера;

В-третьих, о  материальных притязаниях пациента может идти речь  только в том случае, если при выполнении бесплатных для пациента медицинских услуг был нанесен вред его здоровью.

Возмещение  вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина   Российским законодательством  предусматривается   независимо от вины исполнителя и  от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет (ст. 1084, ст. 1095, ч. 2 ст. 1096  ГК РФ).

Кроме того, законодатель устанавливает множество императивных требований, касающихся порядка и условий допуска физических и юридических лиц к осуществлению медицинской деятельности (лицензирование)30 и других правил оказания медицинских услуг.

Реализация пациентом права на получение медицинской помощи связана с возможностью применения к этим отношениям охранительных уголовно-правовых норм - норм публичного права. В частности, законодательствами многих развитых стран, в том числе и в России, установлена ответственность врача (иного медицинского работника) за неоказание помощи больному, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности или совершенное вследствие ненадлежащего исполнения  лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 124, ст. 118 УК РФ)31.

Но, как  отмечают М.И. Брагинский и В.В. Витрянский, нельзя смешивать отношения, которые возникают из договора, обязательность заключения которого предусмотрена законом,  с обязательствами внедоговорными, связывающими между собой адресатов соответствующего административного (планового) акта. Примером может служить оказание гражданам медико-социальной помощи, в том числе осуществление государственного социального страхования,  которое проводится непосредственно на основании законов и иных правовых актов (например, обязательное медицинское страхование,  страхование от несчастных случаев на производстве)32.

  Основы законодательства об охране здоровья граждан определяют виды медико-социальной помощи, к которой, в частности, относятся: первичная и скорая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий (туберкулез, радиационные поражения, ВИЧ-инфекция)33.

Порядку и условиям предоставления гарантий посвящены законы о предупреждении распространения ВИЧ-инфекции, о радиационной безопасности населения, о предупреждении распространения туберкулеза.( 1., 2, 3) Предоставление государственных гарантий производится также в сфере страхования, частным случаем которого является обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и   от профессиональных заболеваний.

Такого рода медицинские услуги относятся к категории «социальных услуг»34, которые характеризуются следующими признаками:

1) услуги оказываются  гражданам в рамках государственной социальной политики;

2) выгодоприобретателями  являются определённые категории  граждан (например, в зависимости  от вида заболевания);

3) как правило, перечень таких услуг нормативно  ограничен;35

4) оплата услуг  производится за счет средств  бюджета и внебюджетных некоммерческих фондов;

5) исполнителями, как правило, выступают государственные  учреждения и социальные службы;

6) услуги предоставляются  не на коммерческой основе;

7) отсутствует  конкуренция при предоставлении  услуг;

8) условия договора, а также обязанность сторон вступить в договор предусмотрены нормативно-правовыми актами, и полностью исключают свободу договора.

Беляева ЕЛ., Пашинян Г.А. Ромодановский П.О. считают, что согласно гражданскому законодательству, гражданско-правовые отношения в сфере здравоохранения возникают:

при оказании медицинской помощи в рамках ОМС (из договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию);

при оказании платных медицинских услуг (из договора на предоставление платных медицинских услуг);

при причинении вреда жизни и здоровью гражданина при оказании медицинской помощи (независимо от того, урегулированы эти вопросы договором или нет).

По своей правовой природе названные виды договоров соответствуют гражданско-правовому договору возмездного оказания услуги. Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 прямо указано, что правила данной главы ГК РФ применяются к договорам оказания медицинских услуг.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

ГК РФ под услугой понимает совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц. С данных позиций, медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий производителя услуги (медицинского работника), направленных на удовлетворение потребностей потребителя услуги (пациента).

Как известно, выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее, остаются возмездными для ее исполнителя. В качестве плательщикам могут выступать бюджет, внебюджетные фонды (ОМС, ДМС), то есть любая медицинская услуга носит универсально возмездный характер. Поэтому в случае нарушения прав граждан при оказании как платной, так и бесплатной медицинской помощи может быть предусмотрена гражданско-правовая ответственность.36