Особенности внутренней картины болезни у больных терапевтического профиля (на базе МУЗ Городская поликлиника №11)

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ

ГОУ ВПО  Читинская Государственная Медицинская  Академия

федерального  агентства по здравоохранению и  социальному развитию

Факультет высшего сестринского образования 
 
 
 
 
 
 
 

КУРСОВАЯ  РАБОТА

Дисциплина: «Медицинская психология»

Тема: «Особенности внутренней картины болезни у больных терапевтического профиля (на базе МУЗ Городская поликлиника №11)» 
 
 
 
 
 
 

                                                Исполнитель: Сидякина И.

                                                факультет ВСО, группа №____ 

                                                Научный руководитель:

                                                ___________________________ 
 

Чита  – 2010 г.

      СОДЕРЖАНИЕ 

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………3

ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ, ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ…………………………………………………..5

     1.1. Понятие внутренней картины болезни………………………………..5

     1.2. Основные термины и определения……………………………………6

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ РЕАКЦИЙ НА БОЛЕЗНЬ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ…………………………………...10

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ………………………………………………18

     3.1. Внутренняя картина болезни и качество жизни……………………..18

     3.2. Приверженность лечению……………………………………………..20

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………23

ЛИТЕРАТУРА……………………………………………………………………..25

ПРИЛОЖЕНИЕ……………………………………………………………………27 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ВВЕДЕНИЕ 

     В клинической характеристике любой соматической болезни принято выделять две стороны: внешнюю, объективную картину, поддающуюся регистрации и внутреннюю, субъективную, относящуюся к психологии больного. Внутренняя картина болезни - это осознание больным своего заболевания, субъективный мир, присущий только данному конкретному субъекту. Она определяется темпераментом, конституцией, характером, привычками, эмоциональными особенностями.   

     Деонтологическая  практика должна быть направлена на нейтрализацию  отрицательных и вызывание положительных эмоций. Обычно это спокойная, уверенная беседа, где врач, разговаривая с пациентом, как бы "переключает" мысли и переживания больного на предстоящее выздоровление. Положительную роль играет информированность больного о полученных благоприятных результатах исследования. К каждому больному должен быть найден сугубо индивидуальный подход.   

     Недооценка  внутренней картины болезни, индивидуального  субъективного мира больного делает общение врача и пациента формальным, односторонним, поверхностным, не приносящим ожидаемой пользы больному и профессионального удовлетворения врачу.

     В.М.Бехтерев любил повторять, что если после  беседы с врачом больному не стало  легче, то это не врач.

     Цель  данного курсового исследования - изучение особенностей внутренней картины болезни у больных терапевтического профиля.

     Для достижения обозначенной цели необходимо решить следующие задачи:

     1. Изучить понятие внутренней картины болезни, привести основные термины и определения.

     2. Провести диагностическое исследование личностных реакций на болезнь пациентов с сахарным диабетом.

     3. Изучить взаимосвязь внутренней  картины болезни и качества  жизни.

     Эмпирическая  база исследования.

     Для изучения внутренней картины болезни  и личностных реакций на болезнь  нами было изучено 25 больных, страдающих сахарным диабетом типов 1 и 2 и состоящих на учете в МУЗ Городская поликлиника №11 города Читы. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     ГЛАВА 1. ПОНЯТИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ, ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ  И ОПРЕДЕЛЕНИЯ 

     1.1. Понятие внутренней картины болезни 

     Клиническая картина соматогенных расстройств  зависит от характера основного  заболевания, степени его тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических  воздействий, а также от таких  индивидуальных свойств пациента, как  наследственная предрасположенность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, реактивность организма, наличие предшествующих вредностей (черепно-мозговые травмы, психотравмирующие ситуации до болезни и т. д.).

     Необходимость изучения субъективной стороны заболевания подчеркивалась многими авторами. Так, F. Alexander и H. Dunbar – представители психосоматического направления середины прошлого столетия, рассматривали психосоматические нарушения с позиций психоанализа. Согласно их теории аутопатологии болезнь представляет собой реализацию в определенных жизненных условиях психического профиля личности, который у каждого человека индивидуален и предопределен, главным образом, конституцией и наследственностью.

     В отечественной литературе проблема соотношения личности и болезни рассматривается в двух аспектах:  

• как система отношений “личность и болезнь” – роль личности в этиологии заболевания, в выходе из болезни, в процессе реадаптации;  
• система отношений “болезнь и личность” – выяснение проблемы непосредственных и опосредованных соматогений, возникающих у больного в результате тяжелых заболеваний, изучение влияния патологического процесса и его способности изменять личность.

     Соматопсихическое направление было заложено трудами  С.С. Корсакова, П.Б. Ганнушкина, В.А. Гиляровского, И.К. Краснушкина. В центре внимания находился вопрос влияния соматической болезни на личность.

     Задача  изучения субъективной стороны заболевания  была поставлена в начале ХIХ в. в  работах М.Я. Мудрова: “Чтобы правильно  лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой”. Начиная с работ М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, П.Б. Ганнушкина, наметился целостный подход в исследовании больного, предполагающий тщательное изучение и правильное понимание роли личности при возникновении того или иного заболевания. Это позволяет добиться большей эффективности как в изучении этиологии и патогенеза заболеваний, так и в организации лечения и профилактики болезней.

     О важности изучения субъективной стороны  заболевания писал в 1944 г. Р.А. Лурия. Он указывал, что хорошее знание жалоб, переживаний и изменений характера больного так же важно для постановки диагноза, как и результаты объективного исследования его болезни. Он отмечал так- же, что успехи медицинской техники не исключают и не заменяют исследования личности больного. Именно поэтому анализ жалоб больного, по его мнению, приобретает особенно важное значение.  

     1.2. Основные термины и определения 

     В связи с появлением работ по изучению субъективной стороны заболевания  был введен целый ряд терминов, определяющих отражение болезни в психике человека. Остановимся на них подробнее.

     Аутопластическая картина болезни (А. Гольдшейдер) – сумма ощущений, переживаний и настроений больного вместе с его собственным представлением о болезни. А. Гольдшейдер выделил два уровня картины болезни: “сенситивный” – базирующийся на ощущениях, и “интеллектуальный” – являющийся результатом размышлений больного о своем физическом состоянии.

     Внутренняя картина болезни (Р.А. Лурия) – “все то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений … его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах … – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм”. Р.А. Лурия придерживался деления внутренней картины болезни на два уровня, предложенного А. Гольдшейдер, но особое значение отводил “интеллектуальному” уровню как обладающему большим влиянием на течение патологических процессов.

     Переживание болезни (Е.А. Шевалев, В.В. Ковалев) – общий чувственный и эмоциональный фон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью. В.В Ковалев выделил 6 основных типов переживания болезни: депрессивный, дистимический, ипохондрический, фобический, истероидный, эйфорический и анозогнозический.

     Реакция адаптации (Е.А. Шевалев, О.В. Кербиков) – комплекс приемов, вырабатываемых личностью в целях преодоления сознания неполно- ценности, переживаний ограничения физических и психических возможностей, преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни. Эти реакции могут быть компенсаторного, псевдоаутического характера (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т. п.), возможны псевдокомпенсаторные реакции (отрицание и игнорирование болезни при тяжелых соматических заболеваниях). Другими словами, заболевший человек на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

     Позиция к болезни (Я.П. Фрумкин, И.А. Мизрухин) – реакция личности на возникновение патологических проявлений. Особое значение имеет отношение больных к симптомам, наиболее полно отражающим патогенетическую сущность болезни.

     Отношение к болезни (Л.Л. Рохлин) – определяется понятием “сознание болезни”, которое включает:

• гнозис болезни – познание болезни на основе интероцептивных ощущений больного, имеющихся у него медицинских знаний, личного опыта собственной болезни или болезни близких;
• общие сдвиги в психике больного;
• отношение больного к заболеванию определяется рядом факторов: спецификой заболевания, особенностями личности и нервной системы заболевшего, факторами социальной среды, формирующими сознание и поведение больного.

     К.А. Скворцов описывал различные типы отношения  больных к болезни: “держаться выше болезни”, “бороться с болезнью”, “не обращать внимания на болезнь”, “диссимулировать, считать болезнь  позором”, “полностью покоряться болезни”, “становиться рабом болезни“, “бояться болезни”, “привыкать к болезни“, “трагически переживать болезнь”.

     Z.J. Lipowski предложил свою типологию  “психосоциальных реакций на  болезнь”:реакция на информацию  о заболевании (“значение болезни”) – разное “значение болезни” может быть источником следующих реакций: 

     – болезнь-угроза или вызов, типы реакций  – противодействие, тревога, уход, борьба (иногда паранойяльная),  

     – болезнь-утрата, типы реакций – депрессия  или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушение режима,  

     – болезнь-выигрыш или избавление, типы реакций – безразличие, жизнерадостность, нарушение режима, враждебность по отношению к врачу, 

     – болезнь-наказание, типы реакций –  угнетенность, стыд, гнев;

     • эмоциональная реакция на болезнь  – наиболее распространенные среди  них: тревога, горе, депрессия, стыд, чувство  вины.

     В настоящее время в качестве понятия, определяющего отражение болезни  в психике человека, наиболее распространен  термин, предложенный А.Р. Лурия, – “внутренняя картина болезни”. Он охватывает разнообразные стороны субъективной картины заболевания.

     Это сложное, структурированное понятие  включает, по крайней мере, четыре уровня психического отражения болезни  в психике заболевшего: 

     • 1-й уровень – чувственный, уровень ощущений;  

     • 2-й уровень – эмоциональный (различные виды реагирования на отдельные симптомы, заболевание в целом и его последствия);  

     • 3-й уровень – интеллектуальный (представления, знание больного о своем заболевании, размышления о его причинах и возможных по- следствиях); 

     • 4-й уровень – мотивационный (отношение больного к своему заболеванию, изменение поведения и образа жизни в условиях болезни).  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ РЕАКЦИЙ

НА БОЛЕЗНЬ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 

     Для изучения внутренней картины болезни  и личностных реакций на болезнь  нами было изучено 25 больных, страдающих сахарным диабетом типов 1 и 2 и состоящих на учете в МУЗ Городская поликлиника №11 города Читы.

     Личностные  реакции на болезнь различались как в качественном отношении, так и по степени выраженности, и были разделены на две группы – адекватные и патологические (невротические) психологические реакции.

     Реакция на заболевание квалифицировалась  как адекватная, если:

• поведение больного и внутренняя картина болезни соответствовали имеющейся у больного информации о тяжести болезни и ее возможных последствиях;
• больной соблюдал режим, следовал предписаниям врача;
• больной был в состоянии контролировать свои эмоции. Среди адекватных психологических реакций были выделены:
• синтонные;
• краевые:

 – с элементами анозогнозии;

     – с элементами сверхценной ипохондрии.

     При синтонных реакциях больные разумно  относились к заболеванию, правильно  оценивали (соответственно той информации, которой онирасполагали) свое состояние и перспективы, осознавали серьезность заболевания, доверяли врачу и следовали его предписаниям.

     Краевые реакции с элементами анозогнозии не нарушали поведение больных, отсутствовала психопатологическая симптоматика, однако имело место отрицание болезни. Больные были склонны, вопреки тяжести состояния, благоприятно оценивать перспективу заболевания, переоценивать свои физические возможности, приуменьшать опасность. “Отрицание” болезни в данном случае следовало расценивать как своеобразную защитную психологическую реакцию.

     Краевые реакции с элементами сверхценной ипохондрии характеризовались сосредоточенностью пациентов на болезни. Фон настроения был несколько сниженный, оценка жизненной перспективы – пессимистическая. Поведение больных изменено, но не нарушено, как и при других видах адекватных реакций, оно продолжало оставаться в рамках биологически и социально целесообразного для конкретной ситуации.

     Реакция на болезнь квалифицировалось как  патологическая (невротическая) при выявлении психопатологической симптоматики у больного, бывшего психически здоровым до заболевания.

     Патологические (невротические) реакции включают в себя:

• реакции горя (неверие или отрицание диагноза, необходимости лечения, гнев, депрессия);  
• депрессивные;  
• тревожно-депрессивные;  
• ипохондрические;  
• тревожно-ипохондрические;  
• истероформные;  
• эксплозивные;  
• соматоформные;  
• парадоксальные;  
• нарушения пищевого поведения;  
• анозогнозические.

     При патологических реакциях на болезнь в периоды ее кризисов в клинической картине можно было выделить один или несколько доминирующих психопатологических синдромов.

     Больные сахарным диабетом, близкие родственники или друзья которых страдают этим заболеванием с тяжелым течением и осложнениями, давали реакции, сходные с реакциями горя. Пациенты проходили стадии неверия, отрицания как самого заболевания, так и необходимости его лечения, гнева, направленного на себя, свое ближайшее окружение, друзей и родственников, а также медицинский персонал. На завершающем этапе развивалась депрессия, которая могла носить транзиторный характер и сохранялась в течение длительного времени. Эти реакции следовали за первым “шоком” установления диагноза, выявления осложнений, назначения инсулинотерапии и были обусловлены отсутствием должных знаний или некачественно оказанной первой образовательной помощью. Больные были направлены лечащими врачами на консультацию психиатра.

     Депрессивная реакция характеризовалась угнетенным, подавленным настроением, апатией, безнадежностью, пессимизмом, неверием в возможность благоприятных перспектив в жизни в связи с заболеванием, оценкой в мрачных тонах своего состояния в настоящем, тенденцией и все остальное видеть в мрачном свете. Мимика больных выражала печаль, на вопросы врача они давали односложные ответы. Присутствовала идеаторная и моторная заторможенность. Больной не мог удержать слез при разговоре на волнующие темы (о здоровье, семье, перспективах возвращения на работу).

     Тревожно-депрессивная реакция характеризовалась наличием внутренней напряженности, предчувствием надвигающейся беды, раздражительностью, беспокойством, волнением, опасением за исход заболевания, тревогой за благополучие семьи, страхом перед инвалидностью, нарушениями сна, обычно в значительной степени в виде пресомнических расстройств. Больные обычно задавали врачу многочисленные вопросы о состоянии своего здоровья с целью получить успокоительный ответ, просили назначить седативные средства. Можно было заметить озабоченное, тревожное выражение лица, ригидность скелетной мускулатуры, особенно мускулатуры лица, ”бегающие” глаза, частое мигание век, суетливость, двигательное беспокойство – бесцельные движения рук (особенно пальцев), беспрестанное ворочанье в постели. Характерны были также тремор рук или тела, повышенная потливость.

     При ипохондрической и тревожно-ипохондрической реакциях у больных присутствовало неоправданное беспокойство за здоровье. Они высказывали разнообразные соматические жалобы, на которых были фиксированы, постоянно переоценивали тяжесть своего состояния в целом или значение отдельных изменений. Имело место выраженное несоответствие между количеством жалоб и незначительностью либо полным отсутствием объективных изменений, констатируемых соматическими методами исследования. Больные постоянно контролировали функции своего организма, часто обращались за консультацией к различным специалистам.

     Нередко ипохондрическая симптоматика сочеталась с депрессивной и фобической. Наиболее типичны страх больных за неполучение своевременной помощи, перед возможными гипогликемическими состояниями, страх смерти и, как следствие, – агорафобия, которая часто сопровождалась паническим расстройством. Чем дальше находится от больного медицинский пункт, где, по его мнению, ему может быть оказана надлежащая медицинская помощь, тем сильнее страх.

     Истероформная реакция характеризовалась эгоцентризмом, демонстративностью, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие. Больные становились эмоционально лабильными, с живой мимикой, выразительными движениями, эмоционально насыщенной речью. Наблюдались вегетативные истероформные нарушения.

     При диагностике сахарного диабета и его осложнений, а также при назначении инсулинотерапии у больных отмечались соматоформные невротические реакции, имитирующие основные проявления и осложнения диабета, гипогликемию. Такие расстройства были характерны для личностей с конверсионными, тревожными и ипохондрическими чертами характера. Сама же диагностика соматоформных нарушений была крайне затруднена и требовала участия как интернистов, так и психиатров. Телесные сенсации, манифестирующие в пределах соматоформных реакций, отличались от симптомов основного заболевания локализацией, длительностью, изменчивостью, обстоятельствами возникновения и прекращения.

     Пациенты  с эксплозивными невротическими реакциями в преморбитном состоянии отличались вспыльчивостью, которую они до болезни могли контролировать. В периоды стресса, связанные с основными кризисами в развитии сахарного диабета (диагностика заболевания, стационарное лечение, назначение инсулинотерапии, диагностика осложнений), пациенты становились раздражительными, гневливыми, были склонны обвинять окружающих, и в первую очередь своего лечащего врача и медперсонал, в своих “бедах”, что создавало значительные трудности курации больных и требовало обязательного участия психиатра.

     К парадоксальным реакциям на диагностику сахарного диабета и его осложнений были отнесены реакции ”радости” и “условной приятности”. Пациенты с тревожно-мнительными и ипохондрическими чертами характера испытывали радость и облегчение при диагностике диабета, т. к. предполагали наличие у себя более тяжелого, смертельного заболевания (например, онкологического), а также наличие кожно-венерического заболевания, ВИЧ-инфицирования. Диагностике диабета у этих больных предшествовал длительный период похудания, полиуририи, зуда кожи и слизистых. Пациенты боялись обращаться к врачам, “подводили жизненные итоги” и к моменту диагностики болезни находились в невротическом состоянии, у всех обнаружены высокие цифры гликемии при первичном осмотре эндокринолога, у многих из них уже имелись микроваскулярные осложнения, диабетическая полинейропатия. Этот вид парадоксальных реакций также может рассматриваться как вариант анозогнозии, т.к. больные недооценивали тяжесть выявленного заболевания и его осложнений.

     Некоторые пациенты с выраженными конверсионными чертами характера при диагностике  сахарного диабета типа 2 испытывали так называемое представление об условной приятности и желательности всех симптомов. Эти больные впоследствии использовали имеющееся заболевание для получения вторичной выгоды: избегали выполнения сложной работы, ухода за болеющими родственниками, добивались особых условий труда. Данный вид патологических реакций также можно рассматривать как вариант истерических невротических реакций.

     К специфическим патологическим реакциям могут быть отнесены нарушения пищевого поведения в виде аноректических реакций и булимии. Их особенностью являлось то, что они не отвечали всем критериям МКБ-10 для нервной анорексии и булимии и развивались как ответная реакция на диагностику сахарного диабета и необходимость соблюдать пищевой режим. Пациенты практически прекращали прием пищи, ограничиваясь, например, только овощами, водой или кефиром, пытаясь доказать, что они вовсе не больны, а “только ели несколько больше обычного до обследования” и могут обойтись без лечения. Такое поведение приводило к значительному утяжелению их соматического состояния.

     У некоторых пациентов рекомендации соблюдать определенный режим питания при сахарном диабете приводили к постоянной озабоченности едой и непреодолимой тяге к пище. Они периодически не могли удержаться от переедания, при этом испытывали постоянные угрызения совести в связи с нарушением режима, иногда предпринимали попытки противодействовать “вредному для здоровья” перееданию, устраивали жесткие разгрузочные дни. Одна пациентка впоследствии вызывала у себя рвоту. Отличие от классической булимии состояло в том, что в основе нарушения пищевого поведения не было болезненного страха ожирения. У части больных отмечалось переедание, связанное с психологическими расстройствами, которое являлось реакцией на стресс, вызванный диабетом.

     Во  всех случаях аппетит у больных  был сохранен или повышен.

     Отдельно  среди патологических реакций следует выделить гипонозогнозические – приводящие к грубому игнорированию заболевания и его последствий, когда пациент продолжает “жить как раньше”, в лучшем случае нерегулярно принимая пероральные сахароснижающие препараты. Такие реакции характерны для больных сахарным диабетом типа 2 с подострым началом заболевания или когда диабет был выявлен случайно в ходе обследования.

     Гипонозогнозические реакции могли ассоциироваться  с синдромом “прекрасного равнодушия” (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги – тахикардией, дрожью, потливостью – и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первый план выступало нарочитое отрицание беспокойства по поводу проявлений болезни. При этом симптомы диабета зачастую интерпретировались как временные и несущественные. Их возникновение связывалось не с каким-либо патологическим процессом, а со случайными, преходящими явлениями. Такие пациенты охотно прислушивались к разговорам о заболевании, нередко втайне от врачей просили родственников принести им специальную литературу, наводили справки о возможности изменить трудовую деятельность, снизить нагрузки, исключить влияние травмирующих факторов и т. д. Больные охотно соглашались выполнять лечебные процедуры, соблюдали рекомендации, касающиеся доз препаратов.

     Характерно, что все невротические реакции  отмечались на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или  умственном переутомлении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушениях сна, вегетососудистой неустойчивости. Невротические реакции имели сложную психопатологическую структуру, состоящую, как правило, из нескольких синдромов. Преобладали тревожно- депрессивные реакции. Следует отметить, что гипер- и гипонозогнозию можно рассматривать в качестве полюсов, задающих континуум психического расстройства.