Оценка динамики медицинского страхования в РФ

План

Введение……………………………………………………………………….….3

Глава 1. Теоретические основы медицинского страхования в РФ…………….5

1. Социально-экономическая суть медицинского страхования в РФ...5
2. Структура медицинского страхования в РФ…………………...……9
3. Правовые основы обязательного медицинского страхования…....12

Глава 2. Оценка динамики медицинского страхования в РФ……….….…….17

1. Анализ структуры рынка медицинского страхования в РФ……...17
2. Анализ добровольного медицинского страхования на примере ПАО СК «Сочи-Гарант»…………………………………………….…..…23

Глава 3. Перспективы развития медицинского страхования в РФ………...…29

Выводы……………..………………………………………………………..…...34

Список используемой литературы……………………………………………...36

Введение

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании — это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов[6].

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

●   затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

●  потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Актуальность  данной курсовой работы в том, что население РФ нуждается в возможности компенсации затрат на медицинское обслуживание.

Цель курсовой работы: обобщить теоретические знания о медицинском страховании в Российской Федерации и проанализировать структуру рынка медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. рассмотреть теоретические основы медицинского страхования в РФ;
2. рассмотреть социально-экономическую суть медицинского страхования, его правовою основу, а также структуру;
3. рассмотреть динамику структуры медицинского страхования, а как пример проанализировать деятельность предприятия ПАО Сочи-Гарант;
4. Рассмотреть перспективы развития медицинского страхования в Российской Федерации.

Предмет курсовой работы: экономические отношения, которые возникают в процессе организации и развития рынка медицинского страхования.

Объектом исследования курсовой работы являются: добровольное и обязательное медицинское страхование, которое производится в Российской Федерации на примере страховой компании Сочи-Гарант.

Методологической  основой исследования в данной курсовой работе послужил системный метод научного познания. В ходе исследования использовались такие общенаучные методы и приемы как научный анализ, синтез, методы группировки, прогнозирования и проч.

Структура курсовой работы: курсовая работа состоит из 3 глав, в которых раскрываются основные понятия по выбранной теме.

Глава 1. Теоретические основы медицинского страхования

1.1. Социально-экономическая суть медицинского страхования в РФ

В комплексе проводимых в настоящее  время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины, переход к  которой обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Финансовая система РФ включала медицинское страхование в общегосударственные социальные внебюджетные фонды (рис 1.1) [21].

Рис 1.1 Место медицинского страхования в финансовой системе  РФ

Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребность в медицинской помощи и возможность ее получения следует вне зависимости от того, кем произведены затраты: непосредственно частным лицом, предприятием, предпринимателем или обществом в целом.

В мировой практике организации  медико-санитарного обслуживания сложились  три основные системы экономического функционирования здравоохранения  – государственная, страховая и частная[16]:

• государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и гарантирует бесплатную медицинскую помощь;
• в основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских компаний (организаций);
• частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в частной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В экономико-социальном отношении переход на страховую  медицину в России является объективной  необходимостью, которая обусловлена  социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, выплачиваемой из бюджетных средств, способствовал социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов здравоохранения оборудованием и инструментарием, медикаментами, большая степень износа существующего медицинского оборудования свидетельствовали об их невысоком организационно-техническом уровне.

Кризис экономики страны привел к падению производства изделий  медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономических связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской  промышленности. Разрыв хозяйственных  связей вызвал неблагополучную ситуацию со снабжением государственных лечебных учреждений лекарственными средствами, современной медицинской техникой[25].

Растущий дефицит бюджета  обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала – снижение качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Этому способствовали также рост цен и дефицит товаров народного потребления, бытовая неустроенность работников отрасли.

Для кардинального преодоления  кризисных явлений в сфере  охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

Основные принципы организации  страховой медицины[8]:

• сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;
• всеобщность участия граждан в программах обязательного медицинского страхования;
• разграничение функций и полномочий между республиканскими (бюджетными) и территориальными (внебюджетными) фондами медицинского страхования;
• обеспечение равных прав застрахованных;
• бесплатность предоставления лечебно-диагностических услуг в рамках обязательного страхования.

Систему медицинского страхования  целесообразно рассматривать в  двух аспектах. В узком смысле медицинское  страхование представляет собой  процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь. При этом медицинское страхование дает гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяется условиями страхового договора.

Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых  средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения. В условиях страховой медицины реализуется принцип: «Здоровый платит за больного, а богатый – за бедного» [17].

Государственное здравоохранение было основано на обезличенной и безадресной аккумуляции средств в общем бюджете. Развитие страховой медицины предполагает целевое образование фондов охраны здоровья и их концентрацию преимущественно на уровне районного или областного звена системы медицинского обслуживания. Направления и формы распределения средств в значительной мере определяют местные органы здравоохранения. При этом возрастает роль населения соответствующего региона в решении вопросов реализации этих фондов. Одновременно расширяются рамки сферы местного самоуправления, и повышается мобильность управления здравоохранением. Центр тяжести в управлении здравоохранением с уровня вышестоящих государственных органов переносится на уровень местных структур власти[9].

В рамках концепции финансово-экономической реформы здравоохранения и организации медицинского страхования населения программами страхования предусматривается внедрение новых для отечественной практики методов оценки качества медицинской помощи. Используются выборочные проверки эффективности диагностики и лечения по записям в историях болезни, анкетирование и другие формы социологического обследования пациентов. Для этого создаются экспертные комиссии различного уровня по линии:

• системы страховой организации;
• учреждений здравоохранения или органов управляющих здравоохранением;
• предприятий, с которыми заключатся договора о страховании.

Переход к медицинскому страхованию предполагает определенную степень коммерциализации здравоохранения.

1.2. Структура медицинского страхования в РФ

Медицинское страхование  — это форма социальной защиты населения, заключающаяся в предоставлении медицинской помощи за счет территориальных и федеральных фондов, создаваемых страховыми компаниями из взносов граждан. При наличии полиса медицинского страхования человеку предоставляется определенный в условиях договора набор медицинских услуг, которыми он может воспользоваться при страховом случае (ухудшении здоровья). С 1993 года медицинское страхование в Российской Федерации может быть добровольным и обязательным.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) регулируется федеральным  законом РФ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в России», оно охватывает все категории населения России [1].

В случае, когда перечня  медицинских услуг из базовой программы ОМС не хватает, можно приобрести полис добровольного медицинского страхования (ДМС), который покрывает расходы на обращение к врачам самого широкого профиля. Как и в случае обязательного страхования, все расходы на ДМС берутся из специальных фондов. Территориальный и федеральный фонд медицинского страхования пополняется за счет страховых премий, собираемых с полисодержателей.

Обязательное медицинское  страхование (ОМС)

Обязательное медицинское страхование в 2012г.  — это гарантированный государством план материальной помощи гражданам и членам их семей при болезнях, потерях трудоспособности, в старости, служащий также для охраны здоровья матерей и беременных женщин, военнослужащих, пенсионеров, инвалидов, детей. Любой гражданин России, независимо от уровня доходов и социального положения, имеет право на медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС при наличии страхового полиса обязательного медицинского страхования.

Финансирование программы  обязательного медицинского страхования осуществляется из государственного и территориального бюджета, средства поступают в фонд ОМС, откуда и тратятся по назначению. Со всех работающих граждан удерживаются страховые взносы в фонд обязательного медицинского страхования, при этом не важно, кто заплатил больше, а кто меньше: все страхователи имеют право на один и тот же пакет врачебной помощи по ОМС[13].

Работающие граждане страхуются работодателем, в данном случае он выступает в роли страховщика. Соответственно, полис обязательного медицинского страхования выдается по месту работы. Неработающие граждане получают страховые полисы ОМС в местных органах и территориальных фондах, их страховщиком является государство. Третьим участником, помимо страховщика и страхователя, в обязательном медицинском страховании выступает лицензированное медучреждение и страховая медицинская компания, которая и осуществляет лечение.

Добровольное медицинское  страхование (ДМС)

Добровольное медицинское  страхование происходит на основе индивидуальных или корпоративных договоров  ДМС. Россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность  получать медицинскую помощь в большем  объеме и лучшего качества, чем  при обязательном страховании по ОМС. Следует понимать, что страховой полис добровольного медицинского страхования — это не альтернатива, а дополнение к обязательному. Он открывает перед страхователями новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим методам диагностики и лечения, услуги лучших специалистов, пребывание в стационарах с повышенным уровнем комфортности[12].

За чей счет происходит лечение? Как и в любом виде страхования, ДМС работает по принципу перераспределения финансов: застрахованные граждане своими взносами пополняют фонд добровольного медицинского страхования, откуда и тратятся средства на лечение больных. В России существует две системы ДМС — с привязкой к медучреждению или с выбором доступных медицинских услуг. В первом случае полисовладелец может получать любую врачебную помощь в пределах выбранного учреждения (это особенно удобно для поликлиник), во втором становятся доступны услуги выбранных врачей-специалистов (такой вариант оптимален при лечении какой-нибудь определенной болезни) [19].

Совсем недавно добровольная медицинская страховка была чем-то экзотическим, причудой богатых. Сегодня все больше граждан обращаются в страховые компании за медицинским страховым полисом ДМС. Существует и групповое медицинское страхование, оно обычно применяется для групп работников и покрывает в основном риски для здоровья, связанные с профессиональной деятельностью. Такие полисы дешевле индивидуальных, поскольку действует система скидок для корпоративных клиентов.

Медицинское страхование  осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования  выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, которая обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования[3].

Договор медицинского страхования  содержит:

1)  наименование сторон;

2)  сроки действия договора;

3)  численность застрахованных;

4)  размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

5)  перечень медицинских услуг, соответствующих услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

6)  права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ, условия.

Форма типовых договоров  обязательного и добровольного  медицинского страхования, порядок  и условия их заключения устанавливаются  Советом Министров РФ.

1.3. Правовые основы обязательного медицинского страхования

Законодательство об обязательном медицинском страховании  основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации[1].

(в ред. Федерального закона от 01.12.2012 N 213-ФЗ)

В случае если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие  основные понятия[20]:

1) Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2) Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

3) Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4) Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6) Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7) Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) Базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9) Территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными принципами осуществления  обязательного медицинского страхования  являются[21]:

1) Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) Устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования[25].

Вывод

Социально-экономическая  суть медицинского страхования состоит  в том, что растущий дефицит бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострения ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному принципу, а слабая моральная и материальная мотивация труда медицинского персонала привела к снижению качества лечебно-профилактической помощи, «инфляцию» звания врача и клятвы Гиппократа. Для кардинального преодоления кризисных явлений в сфере охраны здоровья необходимо в первую очередь осуществить преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизацию собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины.

Медицинское страхование  — это форма социальной защиты населения, заключающаяся в предоставлении медицинской помощи за счет территориальных и федеральных фондов, создаваемых страховыми компаниями из взносов граждан. При наличии полиса медицинского страхования человеку предоставляется определенный в условиях договора набор медицинских услуг, которыми он может воспользоваться при страховом случае (ухудшении здоровья). С 1993 года медицинское страхование в Российской Федерации может быть добровольным и обязательным, это и есть структура медицинского страхования.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации.

Глава 2. Анализ медицинского страхования

2.1. Анализ структуры рынка медицинского страхования в РФ

В 2011 году в структуре рынка медицинского страхования доля ОМС составила 86%, доля ДМС – 14%. Объем рынка ОМС по итогам 2011 года достиг 604 млрд. рублей, объем рынка ДМС – 95 млрд. рублей (без учета страхования выезжающих за рубеж). За 2011 год по сравнению с 2010 годом рынок ОМС увеличился на 24,3%, рынок ДМС – на 13,3% (рис.2.1)

Рис 2.1 Структура рынка медицинского страхования, 2011 год

Рост рынка ОМС был  связан с увеличением тарифа страховых взносов по ОМС за работающее население с 3,1% до 5,1%, а также с увеличением взносов за неработающее население. В ближайшие несколько лет объем средств системы ОМС должен существенно вырасти в связи с переходом на полный тариф и одноканальное финансирование, а также включением в систему ОМС скорой (с 1-го января 2013 года) и высокотехнологичной (с 1-го января 2015 года) медицинской помощи. В бюджете фонда ОМС на 2014 год на расходы на здравоохранение предусмотрено 1 188 млрд. рублей (рис.2.2)[14].

Рис 2.2 Динамика страховых взносов по ОМС

 В соответствии  с Федеральным законом от 30.11.2011 N 370-ФЗ «О бюджете Федерального  фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов» прогнозируемый общий объем расходов фонда на здравоохранение в 2012 году составит 890,7 млрд. рублей.

Рынок ДМС рос в основном за счет инфляции. В 2012 году вероятность появления новых стимулов для роста рынка ДМС крайне мала (Рис. 2.3). Клиентская база рынка ДМС уже сформировалась, и появление новых крупных клиентов происходит достаточно редко. Oбьем рынка ДМС по итогам 2012 года достигнет 107 млрд. рублей, в 2014 году – 140 млрд. рублей (при условии отсутствия макроэкономических шоков и значительных законодательных изменений) [23].

Рис. 2.3 Динамика взносов по ДМС

В 2010 и 2011 годах отмечается снижение взносов в рамках розничного ДМС. По данным ФСФР доля взносов по договорам с физическими лицами снизилась с 15,6% в 2009 году до 12,2% в 2011 году.

По данным «Эксперт РА», исключающим из расчета розничного бизнеса страхование физических лиц - работников корпоративных клиентов, в 2009 году доля розничного ДМС составляла 6,5%, в 2010 году – 5,4%[23].

Минимальная рисковая составляющая, связанная с этим высокая стоимость  страхового полиса делает розничное  ДМС невыгодным как для страхователей, так и для страховщиков (Рис. 2.4) [10].

Рис. 2.4 Структура рынка ДМС, 2010 год

В то время как результат  от операций по ОМС в 2011 году снизился до отрицательных значений, технический  результат от операций по ДМС в  целом по рынку, наоборот, показал  положительную динамику.