Анафилактический шок. 13

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ 
 

Кафедра анестезиологии и реаниматологии 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ ПО ТЕМЕ: «Анафилактический шок» 
 
 
 
 
 
 

Минск, 2011. 
 
 

ОГЛАВЛЕНИЕ

1.    Введение.

2.    Этиология  и патогенез.

3.    Клиническая  картина.

4.    Диагноз  и дифференциальный   диагноз.

5.    Лечение.

6.    Профилактика.

7.    Литература. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение

    В последние годы отмечается увеличение числа аллергических заболеваний. В том числе наблюдается рост  острых аллергических реакций и состояний, нередко угрожающих жизни больного и требующих неотложной помощи. Наиболее тяжелым проявлением системных аллергических реакций является анафилактический шок.

    Термин "анафилаксия" (греч. ana—обратный и phylaxis—защита) был введен P.Portier и C.Richet в 1902 г.

    Вначале анафилаксия считалась экспериментальным  феноменом; затем аналогичные реакции  были обнаружены у людей, их стали  обозначать как анафилактический шок. Частота анафилактического шока среди женщин в 2,5 раза выше, чем среди  мужчин. 

    Анафилактический шок — угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Этиология и патогенез

    Анафилактический  шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном. Шок могут вызывать различные  вещества, обычно белковой или полисахаридной природы, а также гаптены — низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина.

    Аллергены, вызывающие анафилаксию, могут проникать  в организм:

• пероральным
• парентеральным
• чрескожным
• ингаляционным путями.

Наиболее  распространенными этиологическими  факторами анафилактического шока являются:

1. Лекарственные препараты:

• Антибактериальные препараты.
• Препараты НПВС.
• Анестетики.
• Рентгеноконтрастые вещества.
• Йодсодержащие препараты.
• Миорелаксанты.
• Витамины (особенно группы В).

2. Укусы насекомых (пчелы, осы, шершни).

3. Пищевые продукты (рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис и др., пищевые биодобавки).
4. Физические факторы (общее переохлаждение).
5. Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры, резиновые пробки, маски и т.д.).

Патогенез:

По механизму  развития анафилактический шок является типичной IgE- опосредуемой аллергической реакцией. В иммунологическую стадию вследствие взаимодействия повторно проникающего во внутреннюю среду организма аллергена и фиксированных на тучных клетках и базофилах специфических IgE-антител происходит изменение структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран эффекторных клеток и высвобождение преформированных (гистамина, эозинофильного и нейтрофильного хемотаксических факторов и др.) и синтезируемых de novo (лейкотриенов, простагландинов, простациклинов, тромбоксанов) медиаторов (патохимическая стадия). Воздействие указанных биологически активных веществ на внутренние органы и ткани организма обусловливает формирование патофизиологических нарушений, составляющих основу клинических проявлений анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, расширение периферических сосудов с последующим развитием венозного, артериального стаза, гемолиза и недостаточности кровообращения, резкое повышение проницаемости сосудов с последующим возникновением отека органов (патофизиологическая стадия).

Анафилактоидные реакции клинически идентичны анафилаксии, но вызваны не взаимодействием антиген-антитело, а являются результатом прямого или опосредованного  (в том числе через активацию системы комплемента) действия различных веществ на тучные клетки и базофилы, вызывающих высвобождение медиаторов аллергии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Клиническая картина

    Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны  ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным  развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Вид аллергена  не влияет на картину и тяжесть  течения анафилактического шока. Симптомы анафилактического шока могут  возникать внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут или спустя 1-2 часа.

Клиническая картина анафилактического шока разнообразна, но определяющими признаками в ней являются падение артериального  давления с развитием в тяжелых  случаях сосудистого коллапса вследствие:

• расширения периферических сосудов
• спазм гладких мышц бронхов (приступ удушья или стридорозное дыхание) и кишечника (с возникновением рвоты, диареи)
• нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артериальным стазом и гемолизом
• отек гортани, легких и мозга возникающий вследствие повышения сосудистой проницаемости

В зависимости  от выраженности органических нарушений  выделяют несколько вариантов течения  анафилактической реакции: 

• респираторный (астмоидный);
• кожный;
• васкулярный;
• абдоминальный.

Респираторный вариант характеризуется, прежде всего, удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхоспазмом (особенно часто у больных бронхиальной астмой), в других — ларингоспазмом и отеком гортани. У больных при этом наблюдается одышка на вдохе, чувство стеснения в груди, кашель.

Кожный  вариант характеризуется кожным зудом, крапивницей, отеком Квинке.

Васкулярный вариант чаще наблюдается у лиц старше 45 лет, преобладают нарушения сердечно-сосудистой системы и нервного аппарата. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легких, а во втором — нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию.

Абдоминальный вариант характеризуется резкой приступообразной болью в животе (чаще разлитой, реже — в надчревной области), тошнотой, рвотой.

    В зависимости от степени выраженности  клинических проявлений различают три степени тяжести анафилактического шока:

• легкую,
• среднетяжелую
• тяжелую.

    При легком течении анафилактического шока нередко наблюдается короткий (в течение 5-10 минут) продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Больные при легком течении анафилактического шока успевают пожаловаться на свои неприятные ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, нехватку воздуха, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, пояснице. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У ряда больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Почти у всех больных наблюдаются рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание. АД резко снижено (до 60/30-50/0 мм. рт. ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 120-150 уд/мин, нередко экстрасистолия.

    При среднетяжелом течении анафилактического шока имеют место определенные симптомы-предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко — судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже — к брадикардии, АД не определяется. Наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги.

    Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется молниеносным развитием клинической картины и, если больному не оказать мгновенно неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные, как правило, не успевают пожаловаться на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность и диффузный цианоз кожных покровов, губ. На лбу выступают крупные капли пота, зрачки расширяются, появляются пена у рта, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс почти не прощупывается.

    При выходе из анафилактического шока у  больного отмечаются слабость, вялость, заторможенность, сильный озноб, иногда лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, боли в области сердца. Могут быть тошнота, рвота, тупые боли в животе.

    Нередко после анафилактического шока развиваются  поздние осложнения (аллергический  миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии), которые являются причиной смерти больного. Через 1-2 недели после шока могут развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарственными препаратами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка, узелковый периартериит). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Диагноз и дифференциальный   диагноз

Диагноз анафилактического шока в большей  части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции  с инъекцией лекарственного препарата  или укусом насекомым, характерные  клинические проявления без труда  позволяют поставить диагноз  анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных  мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищевой продукт или ужаление насекомым. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования. Специфическая диагностика анафилактического шока состоит из следующих этапов:

1.  Сбор аллергологического анамнеза

2.  Постановка кожных аллергических проб

3.  Проведение провокационных аллергических тестов

4.  Лабораторные методы

    При сборе аллергологического анамнеза необходимо выяснить:

1.  Страдает ли больной или его родственники аллергическими заболеваниями?

2.  Получал ли больной лекарственный препарат раньше и не было ли на него аллергической реакции?

3.  Какими лекарственными средствами больной лечился продолжительное время?

4.  Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств и каких именно, через какое время после приема медикаментов?

5.  Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин и не было ли осложнений при их введении?

6.  Имеется ли у больного профессиональный контакт с медикаментами и какими?

7.  Не вызывает ли обострения заболевания контакт с животными?

Кожные  аллергические пробы с лекарствами  ставят только специалистами-аллергологами  по строгим показаниям:

1.  Постоянный и длительный контакт (профессиональный) со многими медикаментами, при необходимости применения одного из них.

2.  Аллергические реакции в анамнезе (крапивница, кожный зуд и др.) с нечеткими указаниями на тот или иной медикамент при витальных показаниях к назначению одного из «подозреваемых» медикаментов.

3. Аллергические  реакции в анамнезе от одновременного  применения двух медикаментов  и более при витальных показаниях  к назначению одного из них.

5.  При назначении больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного медикамента, ранее многократно применявшегося.

Дифференциальный диагноз

• анафилактические реакции в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом;
• вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отеком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с артериальной гипотензией;
• коллаптоидные состояния, связанные с приемом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом;
• феохромоцитома — у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией b₂-адренорецепторов Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае — приступы артериальной гипотензии, сопровождающиеся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отек, бронхоспазм не возникают.

    Отличительной чертой анафилактического шока является очень частое сочетание с кожными  проявлениями в виде уртикарий, эритемы, отека, а также с развитием  бронхоспазма перед или одновременно с появлением гемодинамических нарушений. Остальные проявления могут быть похожими на любой вид шока. 
 
 
 
 

Лечение

    Наиболее  целесообразно больного немедленно госпитализировать в отделение  интенсивной терапии. Однако транспортировать больного можно только после выполнения на месте неотложных мероприятий.

    Больного  следует поместить на твердую  поверхность, положить на спину, приподнять ноги, умеренно запрокинуть голову.

    На  этапе первичной медицинской помощи выполняются следующие мероприятия:

1. Прекращение дальнейшего  поступления предполагаемого  аллергена. Выполнение этого мероприятия предотвращает дальнейшую деградацию тучных клеток и базофилов и выделение медиаторов. Место инъекции (или укуса пчелы) обкалывают 0,5—1,0 мл 0,1 % раствора адреналина, разведенного в 3—5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если можно, проксимальнее инъекции лекарства-аллергена или укуса насекомого необходимо наложить жгут для ограничения дальнейшего распространения аллергена. При укусе насекомых жало должно быть удалено и на место ужаления целесообразно наложить холод. При холодовом анафилактическом шоке больного, наоборот, необходимо согреть, укутать в теплое.

2. Введение адреналина. Введение адреналина — первейшее мероприятие при выведении больного из анафилактического шока.

Адреналин проявляет следующие механизмы  действия при АШ:

• стимулирует a-адренорецепторы сосудов и повышает АД;
• стимулирует b1-адренорецепторы миокарда и оказывает инотропное действие;
• стимулирует b2-адренорецепторы бронхов и вызывает бронходилатацию;
• подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток и базофилов посредством стимулирования внутриклеточного 3,5-цАМФ;
• тормозит дегрануляцию тучных клеток и базофилов.

Одновременно  с обкалыванием адреналином места  поступления аллергена вводят 0,3-0,5 мл 0,1 % раствора адреналина подкожно или, лучше, внутривенно, введение адреналина повторяют с интервалом  5–10 минут. В/в инфузия адреналина продлжается до стабилизации гемодинамики.

    Введение  адреналина малыми дробными дозами более  эффективно, чем разовое введение большой дозы, так как при низких дозах препарата на первый план выступает эффект (+стимуляции, в больших –стимуляции). 

3. Анафилактический шок является показанием для назначения глюкокортикоидных гормонов (преднизолон), который вводятся внутривенно капельно в дозе от 1-5 мг/кг (до 10 мг/кг) в зависимости от тяжести шока. Глюкокортикостероиды рекомендуется применять в любых затянувшихся случаях анафилактического шока, а так как предугадать с самого начала тяжесть и длительность реакции невозможно.

4. Для купирования явлений бронхоспазма при рефрактерности к адреналину рекомендуется внутривенно ввести 0,25 мл/кг 2,4% раствора эуфиллина, затем в дозе 0,5 мг/кг/ч. При резком нарушении или отсутствии самостоятельного дыхания, выраженном отеке гортани проводят эндотрахеальную интубацию, переводят больного на ИВЛ. Если под действием адреналина отек гортани не проходит, а интубацию трахеи произвести не удается, необходимо выполнить коникотомию.

5. Антигистаминные препараты лучше вводить после восстановления показателей гемодинамики, так как они сами могут оказывать гипотензивное действие, Их вводят в основном для снятия или предотвращения кожных проявлений. Они не оказывают немедленного действия и не являются средством спасения жизни. Их можно вводить внутримышечно или внутривенно: 1% раствор димедрола, раствор тавегила или 2% раствор супрастина (следует учесть, что супрастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину).

6.  Если АД не стабилизируется, продолжить внутривенное капельное введение адреналина в дозе 0,04-0,1 мкг/кг/мин совместно с в/венной инфузией доамина в дозе 1-10 мкг/кг/мин (вводить до АД≥90) .

7.   При гипотензии и брадикардии  в/вено водится атропин в дозе 0,5-1,0мл. 0,1% р-р (при необходимости  повторное введение через 5-7 мин.). 

  Все больные в состоянии анафилактического  шока подлежат госпитализации на срок не менее 1 нед.

  Прогноз при анафилактическом шоке зависит  от своевременной, интенсивной и адекватной терапии, а также от степени сенсибилизации организма. Купирование острой реакции не означает еще благополучного завершения патологического процесса. Поздние аллергические реакции, которые наблюдаются у 2—5% больных, перенесших анафилактический шок, а также аллергические осложнения с поражением жизненно важных органов и систем организма могут представлять в дальнейшем значительную опасность для жизни. Считать исход благополучным можно только спустя 5—7 сут. после острой реакции. 
 
 

Профилактика

Профилактика  анафилактического шока включает:

— первичную  профилактику, которая направлена на предупреждение развития лекарственной  аллергии;

— вторичную  профилактику, направленную на предупреждение лекарственной аллергии у лиц  с аллергией;

— третичную  профилактику, предназначенную для  людей, перенесших анафилактический шок  или другие тяжелые проявления лекарственной  аллергии

Основными мерами профилактики анафилактического  шока являются:

— тщательный сбор аллергологического анамнеза, сведений о непереносимости лекарственных препаратов, фармакологическом анамнезе пациента с занесением в медицинскую документацию;

— оценку фармакотерапии, получаемой пациентом  в настоящий момент по поводу сопутствующих  заболеваний;

— предпочтение топическим и пероральным формам лекарственных средств парентеральному  введению;

— обязательное наблюдение за пациентом в течение 30 минут после введения любого, прежде всего, потенциально аллергенного, инъекционного  препарата, включая аллергены при  аллергенспецифической иммунотерапии;

— исключение иммунотерапии при неконтролируемой бронхиальной астме;

— наличие  при больных информации, которая  позволит даже при их бессознательном  состоянии получить сведения об их аллергическом заболевании;

— у  больных с отягощенным аллергологическим анамнезом в истории болезни перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

— проведение превентивной терапии при жизненных  показаниях к введению рентгеноконтрастных веществ у пациентов с анафилактическими реакциями в анамнезе;

— специальную  подготовку медперсонала процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов для оказания неотложной медицинской  помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний; 
 
 
 
 

Литература

1. Аллергические  болезни у детей. Руководство  для врачей/ Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. — М.: Медицина, 1998. — 381 с.

2. Березовская  З.Б., Мишук И.И., Слепова И.Г., Карасик О.Л. Анафилактический шок у больных с лекарственной аллергией// Врачебное дело. — 1991. — №3. -С.4-8.

3. Бережная  Н.М., Бобкова Л.П., Петровская И.А., Ялкут С.И. Аллергология. Словарь-справочник. — Киев: Наукова Думка, 1986. -447 с.

4. Горячкина Л.А. Анафилактический шок (пособие для врачей). М., 2000. -34 с.

5. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — Одесса: Астро-Принт, 1999. -С.416-423.

6. Клиническая  аллергология. Руководство для практических  врачей/ Под ред. Р.М. Хаитова. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. -624 с.

7. Клиническая  иммунология и аллергология: В  3 т.: Пер. с нем./ Под ред.Л. Йегера. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1990. 1399 с.

8. Критические  состояния у детей (диагностика  и лечение)/ Под ред. И.Г. Шиленка. — Нижний Новгород, 1993. -34 с.

9. Лолор-мл. Г., Фишер Т., Адельман Д. Клиническая иммунология и аллергология: Пер. с англ. — М.: Практика, 2000. -С.357-394.

10. Лопатин  А.С. Анафилактический шок (методическая  разработка). М.: МЗ СССР, 1980. -32 с.

11.  Медицинские стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с аллергическими заболеваниями и нарушениями иммунной системы/ Под ред. Р.М. Хаитова. — М., 2000. — С.76-78.

12.  Неотложные состояния у детей. Справочник/ Под ред. Ю.Е Вельтищева, Б.А. Кобринского. М.: Медицина, 1994. -231 с.

13.  Паттерсон Рой, Грэммер Лесли К., Гринбергер Пол А. Аллергические болезни. Диагностика и лечение. М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — С.313-485

14.  Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина, 1991. -470 с.

15.  Федосеева В.Н. , Порядин Г.В. и др. Руководство по аллергологии и клинической иммунологии. — Львов. 1997. -320 с.

16.  Хаитов Р.М., Богова А.В., Ильина Н.И. Эпидемиология аллергических заболеваний в России// Иммунология. — 1998. — №3. -С.4-9.

17.  Хацкель С.Б. Аллергология в схемах и таблицах. СПб.: СпецЛит, 2000. -715 с.

18.  Цыбулькин Э.К. Угрожающие состояния у детей (экстренная врачебная помощь). — СПб.: Специальная литература, 1994. -340 с.