Анализ проблем и достижений при взаимодействии с семьей пациента

Министерство  образования и наук Республики Казахстан

Казахский Национальный Медицинский Униврситет

Им. С. Асфендиярова

Кафедра «Введение  в клинику и курс «Сестринское дело»

СРС

На тему: «Анализ проблем и достижений при взаимодействии с семьей пациента».

Подготовил: Босатбеков Еркебулан

Группа: 12-043-01

Факультет: Общей медицины

Проверила:

План:

   1. Введение

   2. Проблемы и трудности  в семье из-за больного

   3. Содержание психологической  помощи семье с  «проблемным»  больным

   4. Задачи врача в помощь  семьи

   5. Специфика переживания  семьей болезненного  состояния  члена семьи

   6. Заключение

   7. Список использованной  литературы

Введение:

ВЗАИМООТНАШЕНИЯ ВРАЧА С РОДСТВЕННИКАМИ ПАЦИЕНТА.

    Этот вопрос имеет  настолько важное значение, что требует специального рассмотрения. Врач находится в постоянном более или менее тесном контакте с родственниками пациента. Это происходит либо по инициативе самого врача для получения так называемого объективного анамнеза, т.е. более подробных сведений  с целью разъяснений лечебных мероприятий ,особенностей режима ,либо инициатива может быть проявлена родственниками. Однако врач во все случаях, должен учитывать, что перед ним – не просто не знакомые ему до сих пор люди, с которыми приходиться иметь дело по долгу службы, но люди, так или иначе связанные с его больным. Им дорога его судьба, они сами готовы подчас на жертвы, героические поступки, лишь бы облегчать участь родного, близкого человека. Они могут быть и спокойны, но чаще они взволнованы, плачут, не находят себе место. Родственники иногда предъявляют различные претензии, спорят с врачом, осуждая его действия, суетятся, мешают врачу, раздражаются до крайних степеней. В подобных случаях от врача требуется предельное напряжение чувств и воли. И руководствоваться в своих словах, поступках опять-таки, следует исходя из соображений быть полезным больному человеку. Не нужно забывать также, что, возможно, родственники передадут больному слова врача. Нужна величайшая осмотрительность, тонкое чувство такта, большое терпение.

    С другой стороны,  врач должен иметь в виду  и ту несомненную пользу, которую  может оказать в деле лечения,  правильно налаженный контакт  с родственниками и близкими  больного. В этом аспекте врач, прежде всего, выясняет взаимоотношения  больного с его родственниками  с тем,  чтобы знать, на кого  можно опереться в случаи необходимости,  кто из них более авторитетен  в глазах больного.

    Случается, что родственники настаивают на необходимость присутствия во время осмотра больного в амбулатории: то мать считает свою шестнадцатилетнюю дочь еще не достаточно взрослой, чтобы толкова, рассказать о своей болезни, то опасается, скажет ли ее муж все, что, по ее мнению, следует сказать. Задача врача – отстоять свое право беседовать с больным с глазу на глаз, разъяснив больным, что они своевременно смогут поговорить с ним. При этом врач обязан, взвесив все обстоятельства, предварительно обдумать, с кем целесообразнее вначале поговорит: с самим больным или сего матерью, отцом, или же пригласить их вместе, и правильным ли будет  оставить родственника   в кабинете, после того как больной оденется и уйдет? Не лучше ли предложить отцу, матери и прочим посетить врача на другой день, придя к нему безведома больного?

    Но касаясь редких  исключений, можно считать допустимым  присутствие родственников, родных  во время обследования  лишь  в таких случаях, когда является  ребенок, инвалид, соматически  ослабленный человек, или психически  больной, которому необходима  помощь.

Проблемы и трудности в семье  из-за больного

 Обычно за помощью к психологу  обращается тот член семьи,  на которого возложен уход  за тяжелобольным. Попытка решения  собственных проблем обусловлена  большой физической и психологической  нагрузкой, наличием значительного  числа связанных с ситуацией  личных и межличностных затруднений  и вызвана необходимостью планирования  дальнейшей жизни (социальной, профессиональной, личной).

Случаи обращения по поводу «больного» члена семьи можно свести к  трем основным вариантам:

1. Член семьи действительно болен,  доказательствами чего являются  многочисленные госпитализации, неадекватное  поведение, наличие психиатрического  или медицинского диагноза, систематическое  принятие лекарственных препаратов  и др.

2. Член семьи, со слов обратившегося,  ведет себя неадекватно, что  позволяет предположить наличие  определенной патологии, в связи с чем перед клиентом встает необходимость строить свою жизнь с учетом этого фактора.

3. Поведение и реакции «больного»  члена семьи не дают оснований  для того, чтобы предположить  у него какую-либо психическую  патологию, что скорее свидетельствует  о наличии проблем в семейных  отношениях и неадекватности  восприятия семейной ситуации  самим обратившимся.

Психологическая помощь может включать в себя решение следующих задач: 1. Информирование обратившегося члена  семьи о характере болезни  либо перенаправление его к специалисту, который сможет квалифицированно объяснить, что за диагноз поставлен больному, как развивается болезнь и  как нужно вести себя с таким  больным.

2. Поддержка, заключающаяся в  том, что психолог старается  выслушать и понять клиента,  учитывая специфику его ситуации. Если последний хочет оставить  больного члена семьи или решается  разорвать отношения (например, жена  хочет развестись с супругом-алкоголиком), поместить больного в специальное  лечебное учреждение, то он может  испытывать чувства вины, стыда,  моральное давление со стороны  окружающих и других членов  семьи. Задача консультанта —  помочь клиенту разобраться в  своих чувствах и переживаниях  и поддержать его решение по  поводу данной ситуации, не оказывая  давления и не используя социально  одобряемые нормы и стереотипы.

3. Обсуждение таких специальных  вопросов, как приемлемые способы  взаимодействия с больным и  обращение с собственными чувствами,  возникающими в ответ на возможные  реакции больного. Целесообразно  начать с выявления ожиданий  клиента от больного и, в  случае необходимости, произвести  их коррекцию в соответствии  с характером и тяжестью заболевания.  Необходимо обсудить обязанности,  которые можно поручить больному, что позволило бы ему оставаться  включенным в семейную систему,  приспособиться к болезни и  продолжать функционировать как  член семьи.

Содержание психологической помощи семье с «проблемным» больным  включает следующие моменты:

1. Выявление факта нарушения.

2. Информирование семьи и направление  больного к специалистам нужного  профиля (психиатру, педиатру, неврологу,  дефектологу, логопеду и др.).

3. Психотерапевтическая работа  с родственниками больного.

Эффективность психологической помощи семье, по мнению М. М. Семаго, зависит  от готовности родителей воспринимать и усваивать сообщаемую специалистом информацию. Если семья в это время продолжает отрицать факт наличия проблемы или ее члены находятся под влиянием сильных аффектов, то все попытки проинформировать родителей о необходимости тех или иных шагов в развитии и воспитании могут оказаться преждевременными.

Задачами врача являются:

1. Создание условий для адекватного  восприятия родителями ситуации, связанной с отклонениями в  развитии их ребенка, психологической  готовности к длительной работе  по его развитию, коррекции и  воспитанию.

2. Проработка испытываемого родителями  чувства вины, преодоление стрессового  состояния и достижение эмоциональной  стабильности членов семьи.

Для эффективного решения задач  консультирования необходима оценка характера  реагирования данной семьи на имевшие  место в ее развитии кризисы, а  также способов их преодоления как  ресурсов данной семьи.

Специфика оказания психологической  помощи семье с проблемным больным  заключается в том, что, как правило, семья приходит на консультацию вынужденно, по рекомендации специалиста, предположившего  наличие нарушений в развитии у больного. В большинстве случаев  это означает отсутствие добровольности и, следовательно, недостаточность  собственной мотивации на получение  психологической помощи. В ряде случаев  родители скрывают (сознательно или  неосознанно) неблагоприятные особенности  в развитии больного, что представляет дополнительные сложности для объективной  диагностики уровня его развития. Поэтому в случае работы с семьей проблемного больного необходимо повышать мотивацию родителей на длительное взаимодействие с психологом для  получения необходимой помощи.

Специфика переживания семьей болезненного состояния члена семьи

Специфика переживания семьей данного  кризиса обусловлена, кроме того, возрастом члена семьи, когда  у него возникло заболевание; наличием или отсутствием видимых дефектов физического развития, так называемым «грузом дефекта». Он понимается как  интегральная оценка медико-социальных последствий поражения и времени, в течение которого эти последствия наблюдаются.

Можно выделить несколько этапов переживания  семьей данного кризисного события. Они проявляются в нарастании и затем спаде напряжения и  сопровождаются различными по виду и  выраженности субъективными переживаниями (чувство тревоги, растерянности, беспомощности  и т. п.) и поисками разных способов адаптации (методом проб и ошибок, формированием защитных «семейных  мифов», переоценкой ценностей и  др.). Существуют индивидуальные различия в переживании семьями данного  ненормативного кризиса. Возможно застревание на одной из стадий, различная скорость и порядок их прохождения.

Этап шока характеризуется возникновением у членов семьи состояния растерянности, беспомощности, порой страха перед  исходом заболевания, собственной  неполноценности, ответственности  за судьбу больного, чувства вины за то, что они не сделали ничего, чтобы предотвратить появление  заболевания, или сделали что-то, обострившее положение. Эти переживания  приводят к изменению привычного образа жизни членов семьи, зачастую становясь источником различных  психосоматических расстройств  и оказывая негативное влияние на взаимоотношения как внутри семьи, так и за ее пределами. Иногда несчастье  объединяет семью, делает ее членов более  внимательными друг к другу, но чаще длительное заболевание, отсутствие эффекта  от проводимого лечения и формирующееся  состояние безнадежности ухудшает взаимоотношения между членами  семьи. В основном эта фаза достаточно кратковременна.

На этапе отрицания члены  семьи оказываются просто не в  состоянии адекватно принять  и переработать полученную информацию и используют разнообразные средства защиты, позволяющие им уйти от необходимости  признать факт наличия заболевания, что снижает адаптивный потенциал  семьи. На системном уровне это может  проявляться в возникновении  семейных мифов, поддерживающих семейное функционирование, но основанных на неадекватном представлении о семье на данном этапе ее существования. Иногда беспокойство и растерянность членов семьи  трансформируются в негативизм, отрицание  поставленного диагноза, направленное на сохранение стабильности семьи. Для  достижения этой цели могут тратиться огромные силы и средства, что приносит в дальнейшем лишь еще большее разочарование.

Пример: Семья, член которой был  госпитализирован с каким-то диагнозом, его забрали из больницы, не дожидаясь  конца лечения. Функционированию данной семьи помогает миф о том, что  он переживает таким образом кризис середины жизни. Его неадекватное поведение, замкнутость, отсутствие социальных контактов, вспышки агрессии рассматриваются членами семьи как проявление его творческой натуры. Подобные мысли позволяют семье избежать необходимости принятия факта психической болезни в семье, справиться со страхом и, используя механизм отрицания, жить дальше, не изменяя прежнего образа жизни.

Отрицая факт болезни, члены семьи  могут отказываться от обследования больного и проведения каких-либо коррекционных  мероприятий. Некоторые семьи выражают недоверие к консультантам, многократно  обращаются в разные научные и  лечебные центры с целью отменить «неверный» диагноз. Именно на этом этапе  формируется так называемый синдром  «хождения по кругу врачей». Возможен вариант реагирования, когда семьи  признают диагноз, но при этом с особым оптимизмом относятся к прогнозу развития болезни и возможности  излечения.

По мере того как члены семьи  начинают принимать диагноз и  частично понимать его смысл, они  погружаются в глубокую печаль —  наступает этап печали и депрессии. Возникшее депрессивное состояние  связанно с осознанием проблемы. Наличие  тяжелобольного члена семьи отрицательно сказывается на ее жизнедеятельности, динамике супружеских отношений, приводит к дезорганизации семейных ролей  и функций. Чувство гнева или  горечи может породить стремление к  изоляции, но в то же время найти  выход в формах «эффективного  горевания». Нередко наблюдается снижение интереса к работе, отказ от привычных форм проведения досуга. Необходимость заботы о больном члене семьи и специального непрерывного ухода за ним могут приводить к амбивалентным чувствам. Этот синдром, получивший название «хроническая печаль», является результатом постоянной зависимости членов семьи от потребностей больного, их хронической фрустрации вследствие его относительно стабильного состояния и отсутствии положительных изменений.

Этап зрелой адаптации характеризуется  принятием факта болезни, реалистичной оценкой прогноза развития заболевания  и перспектив выздоровления. В это  время все члены семьи способны адекватно воспринимать ситуацию, руководствоваться  интересами больного, устанавливать  контакты со специалистами и следовать  их советам. На уровне системы происходят структурные реорганизации, прежде всего касающиеся ролевого взаимодействия.

Следует подчеркнуть, что наличие  больного члена семьи может приводить  к снижению социального статуса  семьи в целом и ее отдельных  членов. Проблемное поведение больного может стать причиной того, что  семья попадает в поле внимания милиции  и медицинских учреждений. Свидетелями  отклонений в поведении становятся соседи, школа, сотрудники больного, то есть ближайшее социальное окружение. С другой стороны, члены такой  семьи сами обычно стесняются того факта, что среди них есть больной  человек, и всячески это скрывают: Образуется своеобразный замкнутый  круг: наличие в семье больного делает ее весьма чувствительной и  уязвимой в отношении оценок окружающих. Это приводит к уходу семьи  от социальных контактов, что, в свою очередь, поддерживает ощущение отверженности. Особенно чувствительны к снижению социального статуса семьи дети школьного возраста: они часто  становятся объектом насмешек, группового отвержения, что осложняет их отношения  со сверстниками.

Факторы, стимулирующих рост неудовлетворенности

Среди факторов, стимулирующих рост неудовлетворенности в семье  в результате болезни одного из ее членов, были выделены следующие:

1. Ощущение вины (своей и больного) за болезнь. Семья особенно  тяжело переживает болезнь, если  ее члены винят себя и больного  в том, что произошло. Степень  тяжести переживания зависит  от представлений членов семьи  и других родственников о болезни,  ее причинах и о степени  вины самого пациента в ее  возникновении и продолжении.  К. Теркельсен описывает две наиболее встречающиеся точки зрения членов семьи психически больного на причины болезни:

• биологическая: семьи, осознанно или неосознанно придерживающиеся этой теории, видят причины болезни в каких-то не зависящих от воли пациента изменениях в его организме. Они могут испытывать большую растерянность перед проявлениями болезни, переоценивать возможности медикаментозного лечения, их нередко терзает страх за детей (что болезнь передается генетически) или за себя (что болезнь, вопреки всем уверениям врача, заразна). В то же время они не склонны обвинять друг друга в болезни или видеть в ней наказание пациента за его действительные или мнимые грехи;

• психологическая: ее сторонники склонны обвинять себя и других членов семьи, самого пациента. Они могут считать, что «мать слишком опекала», «отец был слишком строг», «сестра отвергала», «брат не помогал» и т. д. и что, следовательно, все они так или иначе виноваты в том, что развилась болезнь. Кроме того, имеется определенная агрессивность и по отношению к больному («когда он хочет, он понимает», «если бы он сам постарался, дела шли бы лучше») — родственники нередко считают, что он сам виноват в том, что не выздоравливает, так как не прилагает к этому достаточных усилий. В этом случае члены семьи постепенно разделяются на обвиняющих и обвиняемых. Ради своего спокойствия они стараются не высказывать обвинений вслух и не обсуждать, кто же более всех виноват. Но скрытые взаимные обвинения могут создавать особую атмосферу тягостной тишины вокруг некоторых тем.

2. Поведение больного члена семьи.  Психическое нарушение часто  сопровождается изменениями в  поведении больного и приносит  с собой деморализацию, более  или менее глубокую утрату  самоконтроля и эмпатии по отношению к чувствам других. Так, исследования психически больных показали, что даже самое причудливое поведение больного члена семьи (несвязная речь, галлюцинации и т. п.) создает не такое сильное напряжение в семье, как его раздражительное, агрессивное поведение.

3. Длительность болезни. Как  начало болезни, так и все  ее рецидивы — значимый источник  субъективных трудностей для  семьи. Большинство психических  заболеваний имеют колебания  клинических проявлений — временные  улучшения сменяются временными  же ухудшениями. Каждое такое  изменение глубоко затрагивает  семью. Улучшение вызывает всплеск  надежд на возвращение нормальной  жизни, ухудшение порождает новое  глубокое разочарование. Лишь  накопление опыта приводит к  тому, что семья постепенно освобождается  и перестает эмоционально зависеть  от временных колебаний в ходе  болезни.

4. Степень нарушения обыденной  жизни семьи. Болезнь одного  из членов семьи приводит к  тому, что образуются функциональные  пустоты. Например, обычно отец  выполняет в семье ряд чрезвычайно  важных семейных функций, основанием  для чего служат его авторитет,  личностные качества, в силу которых  его поведение является «обучающим»  — на его примере дети учатся, как решать различные проблемы, возникающие в ходе их взаимоотношений  с окружающими; суждения отца  обладают повышенной значимостью,  убедительностью для них. Прямая  противоположность в этом отношении  ситуация, когда отец страдает  алкоголизмом или обнаруживает  психопатические черты характера.  Безвольный, агрессивный, несамостоятельный  отец, сам требующий опеки, создает  «функциональную пустоту» в процессе  воспитания.

Появление в семье больного приводит к значительному изменению ее структуры и взаимоотношений  между ее членами. Как правило, наблюдается  «расслоение» семьи на три подгруппы, члены которых в различной  степени вовлечены во взаимодействие с больным и заботу о нем:

1. Первая группа, или внутренний  слой. Представлена членом семьи,  который берет на себя роль  главного опекуна и на которого  приходится основная тяжесть  повседневного ухода, надзора,  обслуживания. Как правило, это  мать, сестра или жена. Жизнь этого  члена семьи полностью сосредоточена  на больном. Если у последнего  отсутствуют или ослаблены социальные  контакты, то этот член семьи  становится связующим звеном  между ним и миром и несет  ответственность за его социальную  адаптацию. Он постоянно думает  о потребностях и нуждах больного, заботится об их удовлетворении. Чаще всего именно этот человек  занимается поисками причин болезни  или попытками их рационального  объяснения, обращается к специалистам за помощью, читает специальную литературу и контактирует с подобными семьями с целью поддержки и получения новых знаний о болезни. Как правило, этот человек несет ответственность перед социумом за поведение больного и возможные последствия его нарушенного поведения. Такой член семьи наиболее чувствителен и больше других страдает от любого ослабления и усиления симптомов болезни.

Его жизнь наполнена постоянными  заботами о больном. Чем хуже идут дела у больного, тем больше активности требуется от опекуна, который часто  при этом жертвует своей личной жизнью и интересами.

2. Вторая группа — это члены  семьи, которые в меньшей степени  участвуют в повседневной опеке,  сохраняя возможность реализации  личных планов и интересов.  Они продолжают вести активную  социальную жизнь (работают, учатся, встречаются с друзьями и др.), но при этом их эмоциональная  связь с больным членом семьи  достаточно сильная. Им труднее  оторваться от своих многочисленных  профессиональных, учебных, личных  и других дел, вследствие чего  они часто беспокоятся, что  ухудшение состояния больного  может стать угрозой для привычного  образа жизни и их планов  на будущее. Подобные опасения  и возникающее чувство вины  могут осложнять взаимоотношения  с главным опекуном больного  члена семьи и провоцировать  защитное поведение (у них неожиданно  могут появиться «сверхважные»  профессиональные и другие внесемейные дела). В результате между главным опекуном и другими членами семьи нередко возникает отчуждение (нарушение параметра сплоченности).

3. Третью группу составляют близкие  и дальние родственники, знающие  о проблемах, связанных с больным,  интересующиеся им, однако практически  не имеющие с ним повседневного  контакта. Как правило, они обладают  собственным взглядом на происходящее, чаще всего связанным с обвинениями  в адрес главного опекуна и  других членов семьи, что может  усиливать чувство вины и беспомощность  последних.

Во время первой встречи с  семьей, имеющей «проблемного» больного, врач решает следующие задачи:

1. Установление контакта с семьей. Важным фактором установления  контакта с семьей с «проблемным»  пациентом является внимательное  и поддерживающее поведение врача. При первом контакте желательно, чтобы врач собрал информацию о данной семье, ее истории, истории развития ребенка. Родители могут задать интересующие их вопросы и уточнить характер предстоящей работы. Это позволяет внести определенную ясность в их ожидания.

2. Информирование родителей. На  этом этапе врач может сообщить  родителям сведения о возможности  получения помощи от других  необходимых специалистов (дефектолога,  логопеда, невропатолога, нарколога,  психиатра).

3. Предварительное выявление запроса  родителей. При необходимости  психолог оказывает помощь в  формулировании и уточнении запроса,  сообщает родителям информацию  о том, каким образом он может  быть полезен данной семье.

4. Эффективность последующих встреч  зависит от качества установленного на первой встрече контакта с семьей и ее готовности к сотрудничеству. На данном этапе консультирования актуальными являются отражение чувств и переживаний членов семьи, поддержка, эмпатическое слушание. Использование врачом вышеперечисленных технических приемов «запускает» такие терапевтические факторы, как вселение надежды, универсальность переживаний. На этом этапе врач также прибегает к конфронтации как методу психологического воздействия: указывает родителям на противоречия в их восприятии проблемы, в системе ценностей, выявляет иррациональные установки и катастрофические ожидания.

Заключение

Выясняя и открыто обсуждая возможные альтернативы решения проблемы, врач побуждает членов семьи проанализировать все возможные варианты, не навязывая своих решений, помогает выдвинуть дополнительные альтернативы, разобраться, какие из них подходят и являются реалистичными с точки зрения предыдущего опыта и настоящей готовности измениться и принять факт болезни пациента. Составление плана действий по решению имеющихся проблем должно также помочь семье осознать, что не все проблемы разрешимы: для преодоления некоторых затруднений требуется слишком много времени; другие могут быть решены частично посредством уменьшения их деструктивного, дезорганизующего воздействия.

На данном этапе происходит последовательная реализация плана решения проблем  семьи. Врач помогает ее членам строить  жизнь с учетом обстоятельств, времени, эмоциональных затрат, понимая, что  существует возможность неудачи  в достижении целей. Особую важность на этом этапе приобретает поддержка  врачом позитивных изменений в жизни  семьи.

Список использованной литературы:

   1. Б.В. Петровский. «Деонтология  в медицине», М.: Медицина, 1988г.

   2. 1. Барков И.Н. I/ Актуальные  вопросы психиатрии. - 1985. - С. 58-64.

   3. 2. Гаврилова С.И. // Журн. невропатол. и психиатр. - 1987. - № 8. - С. 1187-1192.

   4. 3. Данилов Ю.М. Семейные  отношения психически больных  в позднем возрасте (в связи  с задачей вторичной психопрофилактики): Автореф, дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1984.