Анестезия при лечении пульпита

      Виды местной анестезии.

     
Аппликационная (поверхностная) анестезия. 

    Технически  наиболее простым способом местной  анестезии тканей является поверхностная, или аппликационная (от лат. appli-catio - прикладывание), которую по механизму действия можно отнести к инфильтрационной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится местноанестезирующее средство. Для этого используются различные лекарственные формы анестетиков (растворы, мази, гели или аэрозоли), содержащие местные анестетики в высокой концентрации. Нанесенные с помощью ватного или марлевого тампона, местные анестетики за счет высокой концентрации быстро проникают сквозь поверхность слизистой или поврежденной (но не интактной) кожной ткани на глубину до нескольких (2-3) миллиметров и вызывают блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в точечном нанесении аппликационного анестетика на 2-3 минуты, после чего его следует тщательно удалить.

    Известны  также аппликационные средства, при  которых обезболивающий эффект достигается  не за счет местного анестетика, а с  помощью охлаждающих веществ. Эти  вещества (например, хлорэтил) быстро испаряются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако, применение таких веществ  в полости рта нецелесообразно  из-за опасности их попадания в  дыхательные пути, а также на интактные зубы, резкое охлаждение которых само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность.

    Основным  показанием для поверхностной анестезии  является обеспечение при проведении инъекционного обезболивания психологического комфорта пациента и лечащего врача, поскольку проведение инъекции осложняется  страхом боли, обморочными состояниями  и прочими негативными психофизиологическими  реакциями больных. По данным M.D.W. Lipp (1998), две трети пациентов оценивают ощущения от уколов как неприятные и хотели бы их избежать.

      Однако наряду с достоинствами аппликационные способы обезболивания имеют и существенные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Из-за высокой концентрации, необходимой для обеспечения проникновения их в ткани, и свойственного им сосудорасширяющего действия они всасываются в кровь и создают там токсические концентрации так же быстро, как и при внутривенном введении (Bennett, 1984). Это характерно в большей степени для водорастворимых аппликационных средств (пиромекаин, тетракаин) и в меньшей степени - для средств, плохо растворимых в воде (средства на бензокаиновой и лидокаиновой основе). В результате при применении аппликационных способов зачастую возможны как местные, так и системные токсические эффекты, поэтому необходимым является строгий контроль общего количества введенных местных анестетиков, включая использованных при поверхностной анестезии. В связи с этим аэрозольные формы представляются менее приемлемыми, так как при их использовании оценка общей дозы затруднена. Кроме того, аэрозольное распыление допускает попадание средств на врача и медперсонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи), что увеличивает профессиональную вредность условий работы.

      В значительном числе случаев преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приемами:

    - отвлечением внимания пациента;

    - сдавлением удерживаемых пальцами мягких тканей во время инъекции;

    - просьбой к пациенту сделать  глубокий вдох перед вколом иглы;

    - немедленным введением небольшого  количества местноанестезирующего раствора. 

    В тех случаях, когда болезненность  не может быть устранена приведенными выше мерами (например, при небной анестезии), следует использовать минимально возможное  количество анестетика и наносить его  только в месте предполагаемого  вкола иглы. 

    Инфильтрационная  методика 
 

    Инфильтрационная  методика местной анестезии - наиболее частый вариант обезболивания в стоматологии при лечении пульпита.

        Инфильтрационная анестезия может быть выполнена инъекцией под слизистую оболочку, под надкостницу, внутрикостно (интрасептально), интралигаментарно. В клинике при проведении инфильтрационной анестезии обезболивающий раствор вводят в переходную складку преддверия полости рта, где имеется подслизистый слой: на верхней челюсти - несколько выше проекции верхушек зубов, на нижней - несколько ниже ее. При инъекции шприц держат в правой руке тремя пальцами  так, чтобы первый палец свободно доставал до конца поршня шприца. Иглу вводят под углом 45 градусов к кости альвеолярного отростка под слизистую оболочку переходной складки скосом к кости, а первый палец располагается на поршне. Анестетик в количестве 1,5-2 мл вводят медленно, чтобы избежать сильных болевых ощущений от расслаивания тканей раствором; при необходимости продвинуть иглу вглубь тканей или вдоль альвеолярного отростка следует на пути ее продвижения выпускать анестетик, дабы снизить болевые ощущения и предотвратить гематомы от поврежденных сосудов.

    С небной стороны при инфильтрационной анестезии вкол иглы проводят на границе небного отростка верхней челюсти с альвеолярным, где имеется небольшое количество рыхлой клетчатки, окружающей проходящие здесь нервные стволы. Количество вводимого анестетика в этой области не должно превышать 0,5 мл.

    С язычной стороны альвеолярного  отростка нижней челюсти инфильтрационная анестезия проводится в месте  перехода слизистой оболочки альвеолярного  отростка в подъязычную область. Количество вводимого анестетика не превышает 0,5-1 мл, при этом достигается  обезболивание периферических веточек  язычного нерва.

       Раствор анестетика хорошо диффундирует через надкостницу в костную ткань - обезболивание наступает через 5-7 минут. Поднадкостничное введение местного анестетика может быть проведено при вмешательстве на пульпе.

    При обезболивании 2-х зубов, отдаленных друг от друга, иглу между инъекциями следует менять, так как кончик иглы инфицируется.

    При неэффективности обычной инфильтрационной анестезии, когда депо обезболивающего  раствора создается под слизистой  оболочкой альвеолярного отростка или под надкостницей, можно провести внутрикостную (интрасептальную) анестезию, введя анестетик непосредственно в губчатую кость альвеолярного отростка между корнями зубов. 

    Интрасептальная анестезия 

    Интрасептальная (внутриперегородочная) анестезия является разновидностью внутрикостной анестезии и состоит во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии.

    Этими путями являются:

    - костномозговые пространства вокруг  лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу;

    - внутрисосудистое русло - раствор  проникает и распространяется  по кровеносным сосудам пародонта  и костномозгового пространства.

       Этот вид анестезии редко используется при лечении пульпита, так как время анестезии оказываемое на пульпу сравнительно мало с другими методиками обезболивания.

    Техника интрасептальной анестезии состоит во введении иглы в костную ткань перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90 градусов к поверхности прокалывают десну. После введения небольшого количества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора.

    Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия 

    Внутрисвязочная (интралигаментарная) анестезия стала шире применяться во всех разделах стоматологии. Принцип ее заключается во введении анестезирующего раствора в периодонт под давлением, необходимым для преодоления сопротивления тканей.

    Внутрисвязочная анестезия, как и интрасептальная, относится к пародонтальным способам местной анестезии. Обозначение "Внутрисвязочная анестезия" не вполне корректно, так как инъектор непосредственно в связку не вводится, но все же большинство авторов использует именно этот термин.

    Особенностью  интралигаментарной анестезии является тот факт, что обезболивающее средство вводят под более высоким давлением, чем при обычной анестезии. Если оно будет достаточным, то только незначительная часть раствора распределится вдоль щелевидного периодонтального пространства, тогда как основная часть жидкости через отверстия Lamina cribriformis пройдет во внутрикостное пространство альвеолярной кости, распространяясь отсюда до периапикальной области, что доказывает внутрикостный характер этой анестезии.

    По  многим свойствам интралигаментарная анестезия выделяется из группы инфильтрационных способов местной анестезии:

    1) минимальный латентный период: анестезия  наступает на 1-й минуте с момента  инъекции;

    2) максимальный эффект развивается  сразу и держится до 20-й минуты;

    3) техника анестезии достаточно  проста и овладеть ею легко;

    4) проведение интралигаментарной анестезии практически безболезненно;

    5) отсутствие онемения мягких тканей  во время и после инъекции. 

    Последнее свойство очень важно не только для  взрослых пациентов, профессиональная деятельность которых связана с  речевой нагрузкой. Особенно полезным мы считаем этот способ в детской  практике, так как:

    1) предотвращено образование гематомы  и возможное послеоперационное  жевание онемевшей губы, языка  или щеки;

    2) легче проводить коррекцию прикуса  после терапевтических вмешательств;

    3) потенциальная токсичность препаратов  маловероятна из-за минимального  количества используемого раствора. 

    Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче проводить специальными инъекторами. 

    Предъявляемые к ним требования таковы:

    - создание и поддержание достаточно  высокого давления во время  инъекции;

    - наличие системы дозированного  выведения раствора;

    - наличие угловой насадки или  поворотной головки для изменения  угла наклона иглы по отношению  к зубу;

    - должны быть выполнены из материала,  выдерживающего различные способы  стерилизации;

    - небольшой вес, простота и удобство  в работе. 

    Применяемые инъекторы за счет редуктора увеличивают мышечную силу руки врача и позволяют развивать сильное давление.

    Поскольку эффективность обезболивания в  большой степени зависит от технических  возможностей инструментов, приведем краткие характеристики шприцев  нового поколения, которые используются в настоящее время для проведения интралигаментарной анестезии.

    Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм, при этом внутренний диаметр канюли составляет 0,03 мм; длина иглы может быть 10,12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0,05-0,36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивается под давлением. 
Применяемый для интралигаментарной анестезии карпулированный местноанестезирующий раствор должен содержать анестетик амидного ряда и обязательно вазоконстриктор. 

    Техника проведения интралигаментарной анестезии.

    После удаления налета и антисептической  обработки (например, 0,06% раствором  хлоргексидина биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор анестетика инъецируют под давлением в периодонтальное пространство. Игла скользит по поверхности зуба под углом 30 градусов к центральной оси зуба, прокалывает десневую бороздку и проникает на глубину 1-3 мм до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Затем развивается максимальное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 сек, в результате чего раствор инъецируется. На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей.

    Иногда  при правильном введении иглы может  отсутствовать ток жидкости. Такое  возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или  стенке альвеолы либо при закупорке  самой иглы. В первом случае следует  изменить положение иглы, во втором - проверить, проходит ли раствор через  иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика: если в области вкола иглы появилась капля анестетика, то это свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клиническим признаком правильно проводимой анестезии 
является ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба.

    Число инъекций зависит от количества корней зуба. На обезболивание однокорневого  зуба требуется 0,12-0,18 мл раствора. Основное требование - медленное его введение. При работе инъектором с дозатором 0,06 мл это количество раствора вводится в течение 7 сек. Для однокорневого зуба введение повторяется 2-3 раза с интервалом 7 сек. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу: следует подождать еще 10-15 сек, чтобы раствор не вышел обратно.

    Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дистальной), то есть у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых - 0,24-0,36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик учебного корня) - 0,36-0,54 мл.

    Клинические рекомендации по применению интралигаментарной анестезии. При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пульпита).В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острых и хронических форм пульпита можно вводить анестезирующий раствор внутрипульпарно, пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивается аппликационно.

    Эффективность интралигаментарной анестезии весьма высока: 89% - при терапевтических, 94% - при ортопедических и 99% - при хирургических вмешательствах. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех групп зубов: в 46% случаев было неэффективным обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, чуть выше эффективность обезболивания верхних центральных резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов. 
 
 

      Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии.

    1. Наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба.

    2. Наличие острых воспалительных  заболеваний тканей пародонта.

    3. Лечение и удаление зубов по  поводу острого и обострения  хронического периодонтита.

    4. Наличие в анамнезе эндокардита.

                            Характеристика анестетиков. 

1.Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъекции очень удобной нам представляется недавно разработанная отечественная самоклеящаяся пленка "Диплен ЛХ". Она имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. В основу положено пленочное покрытие "Диплен", которое состоит из двух совмещенных слоев - гидрофильного и гидрофобного. Пленка обладает сорбционной способностью, защитными свойствами (непроницаема для микрофлоры) и паропроницаемостью. В состав средства "Диплен ЛХ" входят: антисептик хлоргексидин, обладающий широким спектром активности в отношении микрофлоры полости рта, анестетик лидокаина гидрохлорид и находящийся в поверхностном слое пленки бриллиантовый зеленый.

Техника применения этого средства проста и удобна. Ножницами отрезают необходимого размера  кусок пленки и клеящейся стороной накладывают на слизистую оболочку в области предполагаемого вмешательства. Для обезболивания и одновременно антисептической обработки места  вкола иглы достаточно небольшого кусочка. После наклеивания пленки оба эффекта развиваются уже через 60-90 секунд. Ее ярко-зеленый цвет облегчает врачу ориентацию в полости рта. Пленку не удаляют - ни перед инъекцией, прокалывая ее иглой, ни после инъекции, что предохраняет место вкола иглы от инфицирования и способствует безболезненному его состоянию после прекращения действия введенного раствора местного анестетика. Через 10-12 часов пленка, как правило, сама полностью рассасывается. Научно и клинически обоснована достаточность небольшой концентрации препаратов в пленке: 10 мкг/см3 хлоргексидина биглюконата и 30 мкг/см2 лидокаина гидрохлорида. Благодаря этому пленка не обладает местнораздражающим, общетоксическим, сенсибилизирующим, мутагенным действием и активно влияет на микрофлору полости рта, включая строгие неспорообразующие анаэробные виды.

2. Средства, способные обезвоживать твердые ткани зуба и тем самым снижать их чувствительность. К ним относится содовая кашица, а также гипертонические растворы (например, раствор хлористого натрия - поваренной соли, карбамида). Одна чайная ложка пищевой соли растворяется в стакане воды и применяется для полосканий при гиперестезии зуба - до 5 минут в день.

3. Анестезирующие вещества ( дикаин, новокаин, лидокаин и др.), используемые в виде растворов для аппликации, аэрозолей и пасты для втирания. Более широко в настоящее время используются аэрозоли. Достоинством их является безвредность. Однако способность анестетиков к диффундированию в пульпу слабо выражена. Поэтому эффект от применения этих средств можно ожидать только при условии глубокого кариеса или вскрытой пульпы. Результативность обезболивания можно усилить, смешивая анестетики с димексидом, который резко улучшает проникновение этих лекарств в пульпу (можно в комбинации с прополисом).

Анестопульпа (Septodont) состоит из нескольких элементов (солянокислый тетракаин, тимол, гваякол, эксципиент, наполнитель), имеет анестезирующее и антисептическое действие, выпускается в виде волокнистой пасты и применяется главным образом в качестве болеутоляющего при кариесе. Как дополнительное средство оно может быть использовано на этапах формирования кариозной полости при лечении пульпита.

4.  Местная анестезия широко применяется при лечении кариеса и его осложнений. Следует отметить, что обезболивание пульпы достигается труднее, чем периодонта, особенно в зубах, иннервируемых нижнеальвеолярным нервом, поскольку волокна, проникающие в пульпу, располагаются в толще нервного волокна. Поэтому для обезболивания пульпы требуется более длительная экспозиция анестетика у нерва для надежной блокады проводимости всех нервных волоконец. Для этой цели в анестетик добавляют сосудосуживающие средства - адреналин, вазопрессин и т. п.

Инъекционные  методы

Анестезия (от греч. нечувствительность) - это обратимая потеря чувствительности тканей, прежде всего болевой, вызванная воздействием различных химических и физических факторов. В настоящее время известно значительное число анестетиков, принадлежащих к различным химическим соединениям. Основными характеристиками их являются: эффективность (сила действия) и токсичность. Эти показатели находятся между собой в прямой зависимости. Кроме того, важна хорошая растворимость в воде, способность не разлагаться при стерилизации, совместимость с вазоконстрикторами.

Механизм  действия местных  анестетиков

Эффект анестезии  связан с изменением возбуждения  в нервных клетках. Тело нервной  клетки окружено мембраной, состоящей  из бимолекулярного слоя липидов  и слоев протеинов. На поверхности  мембраны, которая является хорошим диэлектриком, возникает разность потенциалов (мембранный потенциал), равная 70-90 мВт. Основой мембранного потенциала является неравномерность концентрации ионов натрия и калия внутри и снаружи мембраны. Неравномерность концентрации ионов формируется за счет плохой проницаемости мембраны для ионов Na+ и свободной проходимости для ионов Ка+. Проведение возбуждения в нервах происходит в результате деполяризации мембраны с 70-90 до 30-40 мВт. При критическом накоплении ионов Na+ на поверхности мембраны, они лавинообразно устремляются внутрь клетки по так называемым натриевым каналам, образованным белковыми молекулами. Пропускная способность каналов, вероятно, является результатом ориентации и конфигурации молекул белка, которые выстилают стенки каналов. Вслед за фазой деполяризации наступает фаза реполяризации, длящаяся 0,4-0,6 мкс. Все анестетики подавляют возникновение и проведение нервных потенциалов за счет обратимой блокады быстрого тока ионов Na+ внутрь клетки. Блокада натриевых каналов наступает при взаимодействии анестетиков с рецепторами, заложенными в устьях каналов. До того как достичь рецепторов, анестетик проходит через липидный слой мембраны. Вот почему анестетик должен хорошо растворяться в липидах.

Классификация и клиническая  характеристика анестетиков

В зависимости от химического строения все анестетики делятся на две группы: сложные эфиры - эстеры и амиды. Примером первой группы анестетиков является новокаин, он же имеет название: прокаин, цитокаин, синкаин, амбокаин и др. Новокаин представляет собой диэтиламиноэтанолового эфира парааминобензойной кислоты гидрохлорид. Синтезирован новокаин Айнхорном в 1905 г. и по настоящее время широко применяется в практике. Новокаин является относительным эталоном в плане токсичности и силы действия анестетика. Данные свойства новокаина в клинической фармакологии приняли за единицу. В организме новокаин быстро гидролизуется с образованием парааминобензойной кислоты и диэтиламиноэтанола. Гидролиз новокаина в кислой среде, рН 5,0-6,0, идет медленно, поэтому эффект обезболивания в воспаленных тканях невысокий. В клинике используют 0,25- 0,5% растворы для инфильтрационной, 1-2% растворы для проводниковой и 5-10% растворы для аппликационной анестезии. Высшая разовая доза - 0,2 г. Кроме местноанестезирующего новокаин оказывает блокирующее действие на вегетативные ганглии, уменьшает спазм гладкой мускулатуры, снижает возбудимость моторных зон коры головного мозга.

Дикаин (тетракаин, аметокаин) - сильнодействующий анестетик эфирного ряда, значительно сильнее новокаина. В то же время в 2 раза токсичнее кокаина и в 10 раз - новокаина. Используют чаще всего для инфильтрационной и аппликационной анестезии слизистой оболочки носа, полости рта. Максимальная дозировка - до 3 мл 1% раствора. При лечении детей использовать нельзя.

Бензофурокаин - терапия пульпитов, периодонтитов, вскрытие неглубоких абсцессов в полости рта, в виде 1% раствора. Максимальная разовая доза - 5 мл.

Хлорпрокаин (незакаин) является производным прокаина. Токсичность его составляет 0,5; а сила действия 2,0 по отношению к новокаину. Максимальная доза - 8 мл на килограмм веса больного. Хлорпрокаин - наименее токсичный анестетик из известных сегодня. Продолжительность действия при инфильтрационной анестезии мягких тканей - 30-45 минут.

Амиды. К амидной группе анестетиков относится лидокаин (ксикаин, ксилокаин, ксилодонт, лигнокаин, октокаин, солкаин, ремикаин и др.). Синтезирован в 1946 г. в Швеции. В отличие от новокаина химически более стоек и не разлагается даже при длительном кипячении в слабых растворах кислот, щелочей, более эффективен, чем прокаин, в тканях, имеющих кислую среду (при воспалении). Лидокаин метаболизируется в организме медленно, поэтому действие его более продолжительно. Кроме местноанестезирующего действия лидокаин обладает выраженным антиаритмическим свойством при вентрикулярной экстрасистолии. По силе действия в 2 раза превосходит новокаин. Продолжительность обезболивания мягких тканей при их инфильтрации составляет 30-60 минут без вазоконстриктора и 120-200 минут с вазоконстриктором.

Токсичность препарата  зависит от его концентрации. При  концентрации 0,5% токсичность равна  токсичности 0,5% р-ра новокаина. С увеличением концентрации до 1-2% токсичность лидокаина увеличивается на 40-50%. Предельные разовые дозы без вазоконстриктора составляют 3 мг/кг веса, с вазоконстриктором - 7 мг/кг. Нельзя использовать для инъекции раствор лидокаина, который приобретает желтоватый, розовый оттенок или мутнеет. Слизистая оболочка не должна быть обработана лекарственными веществами, содержащими ртуть, цинк, медь ввиду возможного развития отека тканей. Существуют различные лекарственные формы анестетиков на основе лидокаина:

а) лидокаин (ксилокаин) в карпулах содержит лидокаин, метилпарабен, хлорид натрия;

б) ксилостезин F-форте в карпулах содержит лидокаин, норадреналина гидрохлорид, безводный углекислый сульфит, углекислый хлорид;

в) ксилокаин MPF - стерильный апирогенный раствор без метилпарабена (в карпулах);

г) ксилокаин во флаконах содержит метилпарабен;

д) ксилокаин MPF с эпинефрином - стерильный апирогенный раствор содержит ксилокаин, эпинефрин, натрия метабисульфит, лимонную кислоту.

Мепивакаин (мепидонт, мевирин, мепивастезин, скан-дикаин, скандонест). Синтезирован в 1956 г. Данный анестетик обладаетсамостоятельным сосудосуживающим действием без добавления вазоконстрикторов. Учитывая это, препарат можно применять больным, которым противопоказаны катехоламины . Сила действия и токсичность по отношению к новокаину составляют соответственно 4:1 и 2:1. Длительность анестезии мягких тканей без вазоконстрикторов - 45-90 минут, с вазоконстриктором - 120-240 минут. Мепивакаин оказываетсамую длительную анестезию без вазоконстрикторов по сравнению с другими анестетиками. Максимальная доза без вазоконстрикторов - 3 мг/кг и 7 мг/кг веса - с вазоконстрикторами.

В 1957 г. на основе мепивакаина был синтезирован бупивакаин. Характерной особенностью его является длительная анестезия, которая составляет 120-140 минут без вазоконстриктора и 180-540 минут - с вазоконстрикторами. Ввиду длительного действия данный анестетик можно хорошо использовать для снятия послеоперационных болей. Максимальная доза без вазоконстриктора равна 1 мг/кг и 2 мг/кг веса - с вазоконстрикторами. Из группы мепивакаинсодержащих анестетиков следует отметить лентокаин (2% раствор) и изокаин (3% раствор).