Анестезии на верхней и нижней челюсти

             Донецкий национальный медицинский  университет им. М. Горького

                                     Кафедра хирургической стоматологии

                                         РЕФЕРАТ

     « Анестезии на верхней и нижней челюсти»

Подготовила

       Студентка 5к, 9 гр.

               Ежова Е.В

  Г.Донецк

   2014

                                            Иннервация челюстно-лицевой области

Лицевая область получает иннервацию от двигательных, чувствительных и  вегетативных нервов. В иннервации челюстно-лицевой области участвуют  тройничный (V пара черепно-мозговых нервов), лицевой (УП), языкоглоточный (IХ), блуждающий (Х) и подъязычный (ХП) нервы. Чувство  вкуса связано с обонятельным нервом (I пара).

Чувствительная иннервация осуществляется тройничным, языкоглоточным и блуждающим нервами. Однако основным чувствительным нервом, осуществляющим чувствительную иннервацию зубов, челюстей и основную часть мягких тканей лица и органов  полости рта является тройничный нерв. Тройничный нерв имеет сложное  анатомическое и функциональное назначение, он несет чувствительную, двигательную и вегетативную иннервацию. По ходу ветвей тройничного нерва  располагаются следующие вегетативные ганглии: 1)ресничный, 2)крылонебный, 3)поднижнечелюстной. 4.подъязычный, 5.ушной. Они образуются за счет чувствительных волокон, идущих от ветвей тройничного нерва и  симпатических нервов - от верхнего шейного симпатического узла и осуществляет секреторную иннервацию слюнных  желез, а также слизистой оболочки полости рта , носа и верхнечелюстной  пазухи.

Все применяемые в настоящее  время методы обезболивания делятся  на общие и местные.

Местные инъекционные неинъекционные проводниковые инфильтрационные физические химические. Мероприятия, с помощью которых достигается выключение болевой чувствительности на определенном участке тела при сохранении сознания больного, носит название местного обезболивания. Местная анестезия является основным способом обезболивания при стоматологических вмешательствах.

Среди массы средств, обладающих успокаивающим  действием, можно выделить три группы: 1)бензодиазепины, 2)седативно-снотворные, 3)антигистаминные.

В настоящее время бензодиазепины заняли лидирующее место для стоматологической  премедикации. Их успокаивающее действие не связано с последующей сонливостью, нарушением двигательной координации, активности мозга. Наибольшее распространение  в стоматологии получил дизепам (сибазол, седуксен, реланиум). Он применяется  в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса внутривенно, внутримышечно или внутрь, т8е8 человеку в 70 кг веса необходимо 3-4 таблетки по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора внутримышечно  или внутривенно, больным старше 60 лет на 5 мг меньше.Практически  стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства, готовые лекарственные комбинации, например настойка валерианы (60 капель), пустырника (60 капель), корвалол или  валокордин (30 капель) и др.Анальгетический  компонент премедикации предназначен для снижения болевого порога. Для  этой цели в 60-х годах использовали наркотические анальгетики.Анестезиологи  применяют сильные анальгетики: фентанил, дроперидол, пентазоцин и  др. для обеспечения глубокой анальгезии часто в комбинации с нейроплегиками.Анальгетическая  премедикация может применяться  для предупреждения возникновения  сердечных болей у пациентов  с ИБС (внутривенно баралгин в  дозе 30 м гкг).Премедикация может  выполнять и специальные задачи. Подавление повышенного слюнотечения можно предотвратить назначением  препаратов красавки (бекарбон - 1 таблетка за 30 мин до вмешательства). Для снятия выраженного рвотного рефлекса, затрудняющего  лечение, могут быть использованы пипольфен, димедрол, принятые за 30 мин. до лечения.

Местные анестетики (МА)

Местные анестетики - это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нервов.Более вековую историю  применения МА можно разбить на ряд  периодов:

1.Период кокаина 1884 г. до 20 годов  ХХ века                                                                            2.Период новокаина

3.Период лидокаина 1945-1990 г.                                                                                                           4.Период местных анестетиков 4-го поколения 1970-1990 г.г.

Местные анестетики должны отвечать следующим требованиям: иметь малую  токсичность, максимально большую  терапевтическую широту, легко растворяться в физиологическом растворе, не терять терапевтических свойств при  кипячении и не утрачивать их при  длительном хранении, легко проникать  в ткани и не вызывать в них  раздражающих , а также деструктивных  изменений, максимально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое должно удерживаться как  можно дольше, иметь минимальное  количество побочных явлений, отсутствие общих проявлений после введения препарата, обезболивающий эффект должен быть обратимый.

Общее действие МА

Всасываясь из места иньекции и  циркулируя с кровью по организму, МА оказывают возбуждающий эффект прежде всего ЦНС и в меньшей степени  проводящей системе сердца.Нейроны  ЦНС, особенно чувствительны к МА.Первая фаза действия является возбуждение  и проявляется тревогой, напряжением, легкой эйфорией, слабостью, тремором, переходящим в дрожь, а затем  в судороги.Дальнейшее повышение  концентрации МА в крови ведет  к развитию второй фазы - выраженного  торможения, которое сопровождается угнетением дыхательного и вазомоторного  центров, снижением сосудистого  тонуса и развитием глубокой гипотензии - коллапса.Метаболическая судьба МА зависит  от его химической структуры. МА эфирного типа инактивируется в крови псевдохолинестеразой. Метаболизм амидных анестетиков  происходит в печени.

Выбор анестетика

На основе 6-10 международно признаных  МА в настоящее время предлагается не менее сотни их коммерческих аналогов, синтезированных различными способами  с разной степенью очистки, комбинированных  с разными ВК, консервантами. Некоторые  из них используются только в стоматологической  практике: прилокаин (цитонест), мепивокаин, бойкаин, артикаин.Уходят в прошлое  новокаин и другие эфирные МА.Теперь для местной анестезии в стоматологии взамен новокаиновому стандарту  принят другой: 2% раствор лидокаина  гидрохлорида с адреналином (эпинефрином) 1:100000.Все ныне применяемые МА можно  разделить на короткодействующие: прилокаин (цитонест),артикаин (септонест), убистезин, ветрокаин характеризующиеся короткой "рабочей" аналгезией в 30-60 мин.Средней  продолжительности действия: до 1,5-2 часов лидокаин (ксилокаин, ксилодоит,Ю  ксилонор, ксилонор 3%, ксилонор спец), тримекаин (мезокаин), мепивокаин (лептокаин, изокаин 2%, изокаин 3%, скондонест 3%, скопаин 2%, карбокаин 3%, карбокаин 2%, мепивостезин.Долгодействующие МА до 3-5 часов: бупивокаин (маркаин), и  эпидокаин (дуранест) пришли из общей  медицины. Длительность действия их в2 раза больше, чем у лидокаина. Они  в 10 раз сильнее, но и более токсичные. Эти МА в стоматологии применяются  в 0,5% концентрации с малой концентрацией  адреналина (1: 200000). Эти анестетики предназначены  для проведения длительных и болезненных  хирургических вмешательств.

                                                Иньекционные методы обезболивания

Инфильтрационная анестезия

Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии для  обезболивания зубов по глубине: 1.подслизистая , 2)наднадкостничная, 3)поднадкостничная, 4)спонгиозная внутрикостная, 5)спонгиозная  интрасептальная, 6)спонгиозная интралигаментальная, 7)папиллярная, 8)внутрипульпарная.

Достоинства инфильтрационной анестезии:

1)обезболивающий эффект наступает  быстро,

2)используются низкие концентрации  анестетика, что дает возможность  использовать большее количество  препарата с меньшей опасностью  для больного,

3)обезболивающий эффект наблюдается  в зоне инфильтрации вне зависимости  от количества чувствительных  нервов, принимающих участие в  иннервации данной области,

4)при операциях на мягких  тканях обезболивающий раствор  частично удаляется по мере  послойного рассечения тканей.

Инфильтрационная анестезия заключается  в пропитывании обезболивающим раствором  тканей оперируемой области путем  инъекции и воздействия его на ветви и окончания иннервирующих  эту область нервов.

Обезболивание при оперативных  вмешательствах на мягких тканях лица или полости рта производится по методу ползучего инфильтрата  по Вишневскому. Для этой цели используются 0,25%, 0,5% и иногда 1% растворы анестетиков.

Проводниковое обезболивание. Методика проведения периферического и центрального проводникового обезболивания. Возможные  осложнения местного обезболивания, их профилактика.

Проводниковой (регионарной) анестезией называют такой способ местного инъекционного  обезболивания, при котором анестезирующее вещество подводится к доступно лежащей  части нерва вне операционного  поля, независимо от того, является ли он главным стволом или его  периферической ветвью.

Проводниковая анестезия делится  на центральную и периферическую. При центральной (стволовой) анестезии  обезболивающий раствор доводят  до одного из стволов тройничного  нерва (верхнечелюстного или нижнечелюстного) нерва.

При периферической проводниковой  анестезии доводят обезболивающий раствор только до какой-нибудь периферической ветви главного ствола.

В челюстно-лицевой области различают  внутриротовой и внеротовой способы  проведения проводникового обезболивания.

Достоинства проводниковой анестезии:

1)при проводниковой анестезии  обходятся небольшим количеством  уколов, чаще всего ограничиваются  одним уколом.

2)хирургические вмешательства  на челюстях обезболивается более  полно, чем при инфильтрационной  анестезии.

3)происходит обезболивание целой  области иннервации блокируемого  нерва

4)действие проводниковой анестезии  более глубокое и продолжительное,  чем инфильтрационной анестезии.

5)используется меньшее количество  МА и ВК.

6)при воспалительных заболеваниях  вкол иглы и введение анестетика  производится за пределами воспалительного  очага.

7)способствует устранению тризма  при острых воспалительных процессах  челюстей.

8)способствует снижению рефлексов  и уменьшению саливации (особенно  при проведении проводниковой  анестезии на нижней челюсти).

9)обладает лечебными свойствами.

Периферическое проводниковое  обезболивание

Проводниковые анестезии на верхней  челюсти условно разделяются  на основные: подглазничную (инфраорбитальную) и бугорную (туберальную) и вспомогательные: резцовая и небная (палатинальная).

Подглазничная (инфраорбитальная) анестезия . Целевым пунктом проведения этой анестезии является подглазничное  отверстие и подглазничный канал , где отходят передние и средние  верхнеальвеолярные нервы , образующие большую часть верхнечелюстного сплетения, от которого отходят веточки  к зубам, десне, надкостнице, кости. Подглазничное отверстия открывается  вперед, вниз и внутрь. Подглазничное  отверстие находится посредине  нижнеглазничного края, отступая от него книзу на 4-8 мм и от луночкового  края в области клыка на 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение  данного отверстия также можно  определить по линии, проведенной через  второй премоляр, подбородочное отверстие  и по зрачковой линии.

Подглазничная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым  способом.

Внеротовой метод. При проведении анестезии с правой стороны указательный палец укладывается на средину наружного  участка нижнеглазничного края, большой  палец фиксирует ткани у места  укола, которое расположено по носо-губной складке на уровне крыла носа.

Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал, ее нужно направлять вверх кзади  или наружу. Иглу погружают до кости  и в области подглазночного отверстия  выпускают 0,5 мл анестетика. После того, как находят вход в канал, продвигают ее вглубь на 8-10 мм, выпуская по ходу продвижения  иглы анестетик (до 0,5 мл).

При проведении анестезии с левой  стороны указательный палец кладем на медиальную половину нижнеглазничного края, определяя место расположения отверстия. Большой палец фиксирует  крыло носа на уровне места укола. Продвижение иглы проводится по описанному ранее способу.

Внутриротовой способ. Средний палец  левой руки располагается у нижнеглазничного края (в проекции подглазничного отверстия), указательным и большим пальцами захватываем верхнюю губу и оттягиваем ее вверх. Вкол иглы производят в переходную складку между корнями верхнего центрального и второго резцов. Продвижение  иглы производят так же, как и  при внеротовом способе. Анестезия  наступает через 2-3 мин

Методика подглазничной  анестезии глазничным путем

Целевым пунктом этой анестезии  является подглазничный нерв и подглазничная  борозда перед ее переходом в  канал.

Методика проведения указательный палец левой руки укладывают на нижнеорбитальный край так, чтобы конец пальца доходил  до средины этого края. Укол производят в области подглазничного края на его середину, выпускают немного  обезболивающего раствора и переводят  иглу, обходя нижнеорбитальный край, на нижнюю стенку орбиты. Для этого  слегка приподнимают шприц вверх  и, не отрывая конец иглы от кости  и выпуская понемногу обезболивающий раствор, продвигают иглу спереди назад  на 1 см и выпускают 1-1,5 мл раствора. Полное обезболивание наступает  через 5-10 минут. Зона обезболивания - верхние  резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток верхнечелюстной кости  в пределах этих зубов, слизистая  оболочка альвеолярного отростка с  вестибулярной стороны и слизистая  оболочка верхнечелюстной пазухи, верхняя  губа и ткани подглазничной области  на соответствующей стороне, включая  нижнее веко, боковую поверхность  крыла носа. Следует отметить, что  при подглазничной анестезии  происходит неполное обезболивание  первого верхнего резца и второго  премоляра из-за наличия анастомозов  со стороны передних верхнечелюстных  нервов противоположной стороны  и задних верхнечелюстных нервов этой же стороны.

В тех случаях, когда подглазничная  анестезия проведена внутриканально, зона обезболивания распространяется на резцы и клыки, верхнюю челюсть  в пределах этих зубов.

Осложнения: при внутриканальном  проведении анестезии возможно ранение  иглой сосудов с образованием гематомы, а также нерва с развитием  посттравматического неврита. При  глубоком продвижении иглы в канале (свыше 1 см) может наступить диплопия или даже ранение глазного яблока.

Бугорная (туберальная) анестезия

Целевым пунктом этой анестезии  является место вхождения в кость  бугра верхней челюсти задних верхних луночковых нервов, которые  образуют дистальную часть верхнечелюстного зубного сплетение от нижнего  края щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости до задних верхнелуночуковых  отверстий является 2-2,5 см (С.Н.Вапйсблат) или 1,5-2,0 см. кзади от скулоальвеорярного гребня (М.Ф.Даценко и М.Ф.Фетисов).

Бугорковая (туберальная) анестезия  выполняется внеротовым и внутриротовым  способом.

Внеротовой метод.

Голова больного поворачивается в  противоположную сторону от стороны  проведения анестезии.

После обработки места вкола,смещая кожу вперед,указательным и большим  пальцами левой руки охватывает скулоальвеолярный  гребень таким образом ,чтобы  один из пальцев располагался на передней поверхности , а второй на задней. Зона обезболивания верхние моляры и  участок верхней челюсти соответствующий  области моляров, слизистая оболочка альвеолярного отростка со стороны  преддверия полости рта и прилегающий  участок слизистой оболочки верхнечелюстной  пазухи.

Осложнения: Ранение сосудов, особенно часто наблюдаемое при проведении внутриротового способа бугорной анестезии.

Небная (палатинальная) анестезия  целевым пунктом является большое  небное отверстие, из которого выходит  передненебный нерв, являющийся ветвью основонебного узла.

Место нахождение большого небного  отверстия можно определить несколькими  путями:

В согитальной плоскости.

1.Большое небное отверстие расположено  медиально от середины лунки  крайного в данное время верхнего  моляра (С.Н.Вайсблат, 1962).

2.Находится кпереди от заднего  края твердого неба ( граница твердого  и мягкого неба) на 0,5см.

В трансверзальной плоскости.

1.При хорошо выраженном угле  между альвеолярным отростком  и небной пластинкой большое  отверстие в углу у места  их нахождения.

2.Большое небное отверстие располагается  посредине верхнего моляра и  линии среднего шва. А.А.Тимофеев (1997) предлагает смазывать область  слизистой оболочки над небным  отверстием 3% спиртным раствором  йода. Место нахождения устья  ножка окрашивается в темно-коричневый  цвет. Методика проведения. При выполнении  небной анестезии больной сидит  в кресле запрокинутой головой  и широко открытым ртом. После  определения места большого небного  отверстия приблизительно на 10 мм  кпереди от него делают укол. Продвигают иглу спереди назад  и снизу вверх до кости и  выпускают 0,3 мл обезболивающего  раствора.

Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет  клыки, сзади - задний край твердого неба, снаружи - гребень альвеолярного  отростка, изнутри - срединый небный шов, обезболивается также мягкое неба.

Осложнения: Повреждение сосудов  и кровотечение из места укола. Может  наблюдаться парез мягкого неба. При проведении анестезии с вазоконстриктором  может наблюдаться побледнение (ишемия) мягкого неба.

Резцовая анестезия

Может производиться внутриротовым  и внеротовым способом.

Внутриротовой способ резцовой анестезии.

Целевым пунктом этой анестезии  будет носонебный нерв, являющийся ветвью крылонебного узла (ганглия), который  выходит через резцовое отверстие  носонебного канала и иннервирует  ткани переднего отдела твердого неба. Направление носо-небного канала косо вниз и вперед. Местонахождение  резцового отверстия.

1.По данным С.Н.Вайсблата (1962) расстояние резцового отверстия  от места соприкосновения верхних  центральных резцов у взрослых  и детей составляет соответстивенно  10 и 9 мм, а до края альвеолярного  отростка соотвественно 8 мм и  5 мм.

2.На месте пересечения линии  соединяющей дистальные края  верхних клыков и срединного  небного шва.

3.Область резцового сосочка,  который находится над каналом.

Методика проведения. Больной сидит  в кресле с запрокинутой головой  и широко открытым ртом. Укол иглы производится у основания резцового сосочка  и далее продвигается в канал  не более чем на 1 см и выпускается 0,2-0,3 мл анестетика.

Внеротовой способ резцовой анестезии

Целевым пунктом является носо-небный нерв перед его вхождением в носо-небный канал. Эта точка находится у  основания перегородки носа на 2 см кзади от основания кожной перегородки.В  этой точке справа и слева на слизистой  оболочке имеется втянутость.

Методика проведения. Вначале производится аппликационная анестезия слизистой  оболочки перегородки носа. Вкол иглы производят в носо-небное углубление на 2 см кзади от основания кожной перегородки носа или 1 см от нижнего  края грушевидного отверстия с каждой стороны и вводят до 1 мл анестетика (Хоффер,1922).

Зона обезболивания: слизистая  оболочка и надкостница в области  верхних резцов, а иногда и верхних  клыков с небной стороны (С.Н.Вайсблат, 1962).

Осложнения: ранение сосудов, вхождение  иглы в полость носа при внутриротовом  способе проведения, ишемия слизистой  оболочки или кожи лица. Периферические проводниковые анестезии на нижней челюсти

Мандибулярная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии  является нижнечелюстное отверстие, которое  находится на внутренней поверхности  ветви нижней челюсти и по данным С.Н. Вайсблата (1962), располагается от переднего края ветви на 15 мм, от заднего - на 13 мм, от нижнего - на 27 мм и  от полулунной вырезки нижней челюсти  на 22 мм. Снизу и спереди это  отверстие прикрыто язычком. Поэтому  обезболивающий раствор следует  выпускать на 0,75-1 см выше нижнечелюстного  отверстия.

М.Ф. Даценко и М.С.Фетисов (1959) предлагают проекцию нижнечелюстного отверстия  на кожу находить на середине линии, соединяющей  козелок уха и передний край прикрепления жевательной мышцы к краю нижней челюсти.

Существует четыре пути проведения мандибулярной анестезии: передний, задний, подчелюстной и поперечный.

Внутриротовые методы

Все они являются вариантами переднего  пути проведения мандибулярной анестезии.

Пальцевой способ С.Н.Вайсблата - при  широко открытом рте справа указательным пальцем левой руки ощупываем  позадимолярную ямку, слева - большим  пальцем, так, чтобы ногтевой край пальца лежал на внутренней косой линии.

У края ногтя и на высоте 0,75-1 см от жевательной поверхности соответствующих  нижних моляров делают укол в слизистую  оболочку. Далее, обходя гребень внутренней косой линии, продвигают иглу на 1,5-2 см, не отрывая кончик иглы от кости. При этом шприц перемещают на противоположную  сторону. Для выключения язычного и  щечного нервов необходимо на середине расстояния от места вкола до целевого пункта выпустить немного (до 1 мл) обезболивающего  раствора или выпускать понемногу  раствор в течение всего времени  продвижения иглы.

Зона обезболивания включает область  иннервации язычного и нижнелуночкового нерва, при этом сохраняется чувствительность слизистой оболочки с вестибулярной  стороны нижней челюсти от средины  второго премоляра до средины  второго моляра.

Для выключения болезненности в  этой зоне, необходимо блокировать  веточки щечного нерва путем  введения до 0,5 мл анестетика под слизистую  оболочку по переходной складке в  область второго премоляра и  первого моляра.

Аподактильные (беспальцевые) способы

Способ А.Е. Верлоцкого (1938). Целевой  пункт при этой анестезии находится  несколько выше нижнечелюстного  отверстия. Место вкола иглы - латерально от на средине расстояния между верхним  и нижним третьими молярами при широко открытом рте. Направление иглы - при  расположении шприца в области премоляров противоположной стороны.

Способ М.М. Вейсбрема - торусальная  анестезия (1940). Целевой пункт - нижнечелюстное возвышение, где нижнелуночковый, язычный  и щечный нервы находятся близко друг от друга и блокируются одним  уколом. Больной широко открывает  рот. Укол делают в бороздку, образованую  крыловидно-челюстной складкой и  латерально от нее слизистой оболочкой  щеки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности  последнего моляра (а при его отсутствии на 1 см ниже альвеолярного отростка). Шприц располагают в противоположном  углу рта. Иглу продвигают до кости  и там выпускают анестезирующий раствор. Зона обезболивания - в пределах иннервации нижнелуночкового, язычного и щечного нервов.

Анестезия по Гоу-Гейт (1973). Целевой  пункт - область шейки суставного отростка ниже места прикрепления латеральной  крыловидной связки, при этом блокируются  три нерва. Место вкола - срединная  зона медиальной височной связки через  жировой тяж с продвижением иглы до упора в кость у основания  шейки суставного отростка, где выпускается 1,5-2 мл анестезирующего раствора.

Способ Окиноши (1977). Целевой пункт  этой анестезии - крылочелюстное пространство, где расположены главные ветви  нижнечелюстного нерва. Анестезия  выполняется при сомкнутых зубах. Место вкола иглы - зона, где слизистая  оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область. Иглу располагают  на уровне верхнечелюстного края десны  параллельно окклюзионной плоскости  верхней челюсти и продвигают ее между ветвью нижней челюсти и верхнечелюстным бугром. Иглу вводят в толщу тканей на 2,5-3 см и выпускают 1,5-2 мл анестетика. Выключаются не только три основных чувствительных нерва, но и двигательные, иннервирующие жевательные мышцы.

Близкими к описанным выше методикам  являются способы Б.Ф.Кадочникова (1956) и П.М.Егорова (1978).

Внеротовые методы

Впередичелюстной путь. Н.В.Фетисов (1956) предложил производить внеротовое проводниковое обезболивание и  нижнечелюстного отверстия путем  введения иглы со стороны переднего  края ветви нижней челюсти. Методика проведения: указательным пальцем левой  руки нащупываем передний край ветви  у ее основания при открытом рте  оперируемого. Над точкой, где находится  палец, вкалывают иглу так, чтобы  ее конец упирался в передний край ветви нижней челюсти. Шприц строго горизонтально отводят наружу, чтобы  конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви нижней челюсти. Затем, сразу же, насколько позволяют  ткани щеки, шприц переводят медиально  с таким расчетом, чтобы он находился  на уровне угла рта. При таком положении  шприца игла продвигается вглубь на 1,5 см, где как рекомендует автор, выпускают 10-15 мл обезболивающего раствора (0,5-1%). Этот метод из-за сложности  выполнения практически не применяется.

Подчелюстной путь мандибулярной  анестезии был предложен Клей и Зихором (1915). Однако эта методика требовала от врача владения в  совершенстве правой и левой руками, так как предусматривала слева  выполнение анестезии левой рукой. В 1927 году С.Н.Вайсблат опубликовал  усовершенствованный способ проведения этой анестезии, предусматривающий  ее проведение правой рукой. При проведении анестезии справа большой палец  укладывают сверху вниз на угол нижней челюсти, а указательный - на нижний край челюсти на 1,5-2 см кпереди от заднего края. При этом большой  палец показывает направление продвижения  иглы. Слева указательный палец показывает направление иглы, а ногтевая фаланга  большого пальца - место укола. Игла продвигается вверх, скользя по медиальной поверхности ветви на 3,5-4 см ( а  иногда до 5 см) на 0,75 -1 см выше нижнечелюстного  отверстия,прикрытого снизу языком , и выпускают до 4 мл анестетика.

Позадичелюстной путь. Пеккертом и  Бустровым в 1973г. предложен способ внеротовой нижнечелюстной (мандибулярный) проводниковой анестезии, по которому укол делается на 1см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви  нижней челюсти, игла продвигается до целевого пункта в крыловидно-нижнечелюстное пространство сзади вперед на 1,5 см.

Недостатком этого метода: необходимо иметь специально изогнутые иглы, при продвижении иглы необходимо проходить через околоушную железу, возможное ранение крупных сосудов. Поэтому в настоящее время  этот метод не применяется.

Подскуловаой метод (поперечный путь проведения мандибулярной анестезии), предложенный Берше новый подскуловой  путь через полулунную вырезку введение анестетика, продвигая иглу вглубь на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для улучшения  эффекта обезболивания предложил  углубить продвижение иглы до 3-3,5 см.

При этом происходит обезболивание  в зоне инервации нижнеязыкового и язычного нервов, и происходит расслабление жевательных мышц при  воспалительном сведении челюстей ( тризме).

В 1928 г. В.М.Уваров используя метод  Берше, продвигал иглу вглубь на 4,5 см. (подводя ее близко к овальному  отверстию).

Ментальная анестезия

Целевым пунктом этой анестезии  является подбородочное отверстия, которое находится на средине  высоты тела нижней челюсти между  первым и вторым премоляром .Подбородочный  канал открывается вверх, назад  и наружу.

Ментальная анестезия выполняется  внутри- и внеротовым методом.

Внутриротовой метод ментальной анестезии. При сомкнутых зубных рядах нижнюю губу и щеку отодвигают кнаружи. Вкол иглы производят в преходную складку  над медиальной половиной первого  нижнего моляра и продвигают ее вниз, вперед и внутрь до упора в кость. Выпускают 0,5 мл анестетика и приступают к осторожному ощупыванию иглой  данного участка.

Появление колющей боли в нижней губе и ощущения вхождения иглы в  канал (ограничение подвижности  кончика иглы) Водят 0,5 мл анестетика.

Внеротовой метод

Пальпируя, левой рукой, определяют и фиксируют со стороны полости  рта место подбородочного отверстия.

Немного выше и позади подбородочного отверстия делается укол со стороны  кожи лица, иглу направляют вниз, вперед и внутрь, подходя вплотную к кости. Если игла сразу не попала в канал  то производят его поиск. После вхождения  в канал выпускают 0,5 мл анестетика.

Зона обезболивания: половина нижней губы, слизистая оболочка десны с  вестибулярной стороны и зубы от первого резца до второго премоляра. Центральные проводниковые анестезии

К центральным или стволовым  проводниковым методам анестезии, при которых обезболивающий раствор  подводится не к периферической ветви, а к одному из главных стволов  тройничного нерва относятся  крыло-небная анестезия-П ветвь тройничного  нерва; 2. анестезия овального отверстия  Ш ветвь.

Крыло-небная анестезия

Существует пять путей проведения крылонебной анестезии: 1) небный (палатинальный); 2. бугорный (туберальный); 3. глазничный (орбитальный); 4.подскуло-крыловидный; 5. подскуловой.