Асептика и антисептика. 4

Асептика - одно из основных условий работы врачей и медицинского персонала. Она направлена на предупреждение попадания патогенной микрофлоры в раны, полости, сосуды, организм вообще и развития инфекции при проведении исследований, диагностических и лечебных процедур и операций.

Элементы  асептического метода использовались в медицине, в частности в хирургии, задолго до его введения и официального признания. Исторически ему предшествовала антисептика, или противогнилостный  метод лечения ран, разработанный  и примененный Д. Листером (1867). Сущность этого метода состояла в первую очередь  в обеззараживании ран и полостей раствором карболовой кислоты.

  В первоначальном виде асептика  отличалась от антисептики как по цели, так и по способу воздействия на микрофлору: она была направлена на предупреждение попадания микрофлоры в раны путем физического воздействия на соприкасающиеся с раневой поверхностью предметы (стерилизации). В настоящее время антисептика и асептика составляют единое целое и представляют могучий метод профилактики (асептический) хирургической инфекции. Он предусматривает многочисленные способы воздействия на микрофлору и пути ее возможной передачи в рану и вместе с обезболиванием составляет фундамент хирургии. Асептика включает организационные мероприятия, физические, а также химические факторы и средства, антисептика - механические, химические, физические и биологические. Патогенная микрофлора, способная вызвать инфекцию ран (тканей), полостей и всего организма, может быть экзогенной (преимущественно) и эндогенной (редко). Экзогенная микрофлора вегетирует на поверхности кожи и слизистых оболочек человека, находится на предметах окружающей среды, в воздухе, эндогенная - гнездится в организме самого больного (в миндалинах, пораженных кариесом зубах и околозубных кистах, гранулемах и свищах, фурункулах, в лимфатических узлах и сосудах, в очагах эпидермофитии, в желчных ходах, бронхах и т. д.). Экзогенная инфекция подразделяется на воздушную, капельную и контактную.

  Загрязнение воздуха патогенной  микрофлорой бывает первичным  (поступление в операционные и  перевязочные блоки загрязненного  микробами воздуха, в том числе  и выделяющегося при дыхании)  и вторичным (занесение микрофлоры  контактным путем, то есть через  загрязненные предметы, одежду, обувь,  волосы и т. д.). Общий объем  микробного загрязнения воздуха  складывается из первичного и вторичного.

Контактная  инфекция развивается вследствие попадания микрофлоры с рук хирурга (персонала) или предметов внешней среды при их соприкосновении с ранами и полостями. Разновидностью контактной инфекции считается имплантационная, которая проникает вглубь тканей больного вместе с оставляемыми преднамеренно (шовный материал, лигатуры; протезы) или случайно (марлевые салфетки, инструменты) предметами. Она протекает тяжело и прекращается лишь после удаления из раны или отхождения инородного тела. Кроме рук хирурга, источниками контактной инфекции являются окружающая рану кожа, хирургические инструменты, перевязочный, шовный материал и др.

  Борьба с патогенной микрофлорой  воздуха и профилактика воздушной  и капельной инфекции осуществляются  с помощью организационных, санитарно-гигиенических  и технических мероприятий. К  организационным мерам относятся:  правильная планировка операционных  и перевязочных хирургических  отделений, достаточные их размеры;  ограничение допуска людей в  операционную и перевязочную; строгое  соблюдение медперсоналом требований  асептического режима (вход в  операционную лишь в специальной  одежде, в масках, с закрытыми  волосами; запрещение во время  операций разговоров; борьба с  бациллоносительством и др.). Из  гигиенических мероприятий главными  являются: правильная вентиляция  операционных и перевязочных  с кондиционированием воздуха;  регулярное проветривание операционных  и перевязочных и облучение  их в нерабочее время бактерицидными  лампами; подача стерильного воздуха;  регулярная влажная уборка операционных  и перевязочных.

  К техническим средствам профилактики  воздушной инфекции относятся:  предупреждение накопления статического  электричества на аппаратах и  на одежде людей, аспирация  из-под столов операционных воздуха;  подача в операционную стерильного  воздуха в ламинарных потоках.

  В профилактике воздушной инфекции  важную роль играют простота  интерьера операционной, отсутствие  в ней лишних углов, щелей,  ненужной мебели и приборов. Стены  и пол операционной должны  быть покрытыми масляной краской.  Риск воздушно-капельной инфекции  уменьшается при сокращении времени  операции, предупреждении высыхания  тканей и их излишней травматизации.

Профилактика  контактной инфекции проводится путем правильной организации работы в операционной и перевязочной: рациональная последовательность проведения операций (от более чистых к менее чистым); периодическая обработка рук; смена перчаток и белья в ходе операции; аподактильная (с помощью инструментов, без прикосновения к тканям пальцев) работа. Введение зондов в желудок и выведение их, а также дезинтубацию должны проводить за пределами операционной (в предоперационной).

Стерилизация - основа асептического метода. Она проводится обычно физическими методами - паром или воздухом при высокой температуре или лучевым воздействием (облучение гамма-лучами, нейтронами). Дезинфекцию выполняют в основном химическими средствами. Стерилизация перевязочного материала и белья осуществляется в автоклавах паром под давлением в 2 атм. при температуре 132 °С. Продолжительность стерилизации - 45 мин (с момента достижения в паровой камере автоклава давления в 2 атм.). Для контроля в бикс с бельем или перевязочным материалом вкладывают стеклянный сосуд с кристаллами серы. При температуре выше 120 °С она превращается в аморфную массу. Периодически качество стерилизации проверяют биологическим методом.

В хирургии применяют различные по своим физическим свойствам, химической структуре и источникам происхождения  шовные материалы: шелковые, хлопчатобумажные нити; синтетические нерассасывающиеся (капрон, лавсан, тефлон и др.); синтетические рассасывающиеся из гликолевой кислоты и оксицеллюлозы (дексон, окцелон, полипропилен); металлические из нержавеющей стали, тантала (скрепки, проволока), а также биологические рассасывающиеся нити (кетгут). В связи с различными физико-химическими свойствами способы стерилизации шовных материалов не могут быть одинаковыми. Некоторые виды их (шелк, хлопчатобумажные нити, лавсан и др.) стерилизуются в автоклаве под давлением в 1 атм в течение 20-30 мин. Шелк чаще стерилизуют по методу Кохера.

  После мытья и высушивания  мотки нитей погружают на 12-24 ч  в эфир для обезжиривания, а  затем на такое же время  - в 76 % спирт. По извлечении из спирта шелк укладывают в кастрюлю, заливают 0,5 % раствором ртути дихлорида (сулемы) и кипятят в течение 10 мин. После этого перекладывают в банку с 96 % спиртом, в которой и хранят. Стерильность проверяют биологическим методом. Перед употреблением шелк кипятят 2 мин в 0,5 % растворе ртути дихлорида.

В хирургических кабинетах отдают предпочтение шелку, простерилизованному в заводских условиях и хранящемуся в стеклянных запаянных ампулах. И все же из-за значительной реакции тканей организма на шелк и его дороговизны он почти полностью заменен синтетическими шовными материалами.

  Стерилизацию как не рассасывающихся,  так и рассасывающихся синтетических  нитей проводят кипячением в  воде в течение 20- 30 мин. Хранят  их в 96 % спирте в стеклянных  банках с плотно притертыми  пробками. Металлический шовный  материал (скобки из нержавеющей  стали, скрепки из тантала,  клипсы, проволока) также стерилизуют  кипячением в 2 % растворе натрия  гидрокарбоната.

Стерилизация  рассасывающегося биологического шовного  материала (кетгута) сложна и требует особой тщательности из-за опасности загрязнения его анаэробной микрофлорой. Она осуществляется химическим методом.

Предварительно  кетгут погружают на 24 ч в эфир для обезжиривания, затем стерилизуют  по методу Клаудиуса или Ситковского.

 По методу  Клаудиуса кетгут в мотках помещают в водный раствор Люголя (1 г кристаллического йода, 2 г калия йодида и 97 г воды) на 9 сут, затем переносят его в другой сосуд с таким же раствором на 9 сут, после чего проверяют на стерильность биологическим методом. Если материал окажется стерильным, раствор из банки сливают и кетгут заливают 96 % спиртом, где он и хранится. Если же кетгут окажется нестерильным, его вновь заливают раствором Люголя на 9 сут, после чего проверяют на стерильность.

  В настоящее время широко распространена  модификация стерилизации кетгута  по А. П. Губареву, который рекомендует  использовать спиртовой раствор  Люголя. При этом продолжительность стерилизации в одном сосуде сокращается до 7-14 сут.

Метод Ситковского позволяет подготовить кетгут быстрее, однако материал при этом сильно портится, становится грубым, ломким.

  В банку с притертой пробкой  насыпают кристаллический йод  (40 г на 1 банку емкостью в 3 л  и 60 г - на 5 л). Смотанный в колечки  кетгут подвешивают в банке  на высоте 6-7 см от ее дна.  Банку закрывают притертой пробкой  и заливают парафином. Периодически  банку встряхивают для лучшего  распределения паров йода и  равномерного окутывания ими  кетгута. Через 3-4 сут кетгут проверяют на стерильность (посев) и при отрицательном результате переносят в сухую стерильную банку, где и хранят герметично упакованным.

Перед стерилизацией сухим методом  кетгут целесообразно опустить на 1-2 мин (№ 1 - 1 мин, более толстые нити - на 2 мин) в 2 % раствор калия йодида. После такой обработки он лучше  реагирует на пары йода.

Учитывая  сложность и ответственность  стерилизации кетгута, в условиях поликлиники  следует пользоваться кетгутом, хранящимся в запаянных ампулах.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, окружающих ее тканях и в полостях.

  Антисептика включает механические, физические, химические, биологические  средства воздействия (в основном  комбинации их) на раны и полости  организма в стадии их загрязнения  микробами и развившейся инфекции. Главная роль в этом комплексе  принадлежит механическому воздействию  - первичной или вторичной хирургической  обработке ран. Первичной хирургической  обработке ран отводится решающая  роль в профилактике раневой  инфекции и развития воспалительного  процесса. Хирургической обработке  подлежат как свежие, загрязненные  микрофлорой раны, так и гнойные,  но цели, объем и характер ее  разные.

  Большое значение имеет антисептика  в узком смысле - химическая антисептика,  или химическое обеззараживание  ран и гнойных полостей. К собственно  химическим антисептическим средствам  относятся антимикробные, используемые для борьбы с микрофлорой, содержащейся лишь на поверхности тела и в гнойных полостях (А. П. Красильников, В. Войффен, А. Крамар, 1981). Химическое уничтожение микрофлоры на предметах неорганической природы - задача дезинфекции и стерилизации.

  Физическая антисептика - воздействие  на микрофлору ран и полостей  физическими методами, вызывающими  ее элиминацию, задержку развития  и гибель. К ней относятся: дренирование  ран и полостей; высушивание раневой  поверхности; облучение ее ультрафиолетовыми  и лазерными лучами; воздействие  ультразвуком; наложение на поверхность  ран повязки с гипертоническими  растворами или присыпка адсорбентами  и др. Под биологической антисептикой  понимают обеззараживание ран  и полостей биологическими средствами, обладающими бактериостатическим или бактерицидным действием. Использование в борьбе с инфекционными и вирусными заболеваниями вакцин и сывороток и других биологических веществ относится к области серо- или иммунотерапии.

Химические  антисептики применяют в виде растворов, линиментов, мазей, порошков (per se). Различают поверхностную (повязки, орошение, ванночки, перманентное промывание, аппликация) и внутриполостную (вводят в свищи) антисептику. Химические антисептики оказывают антимикробный эффект посредством различных механизмов (дегидратации, набухания и лизиса микробных клеток; нарушения дыхания, окисления и восстановления, синтеза белков, ДНК и РНК, липопротеидов клеточных мембран и др.)

  В зависимости от химической  структуры и происхождения антисептические  средства подразделяются на группы:

галоиды;

окислители;

кислоты;

основания;

красители;

спирты;

соли металлов;

альдегиды;

фенолы и  дегти;

нитрофураны;

производные 8-оксихинолина,

детергенты;

фитонциды;

сульфаниламиды;

антибиотики и другие сложные биологические  соединения.

По  назначению антисептики могут быть подразделены на средства для обработки  рук хирурга перед операцией  и операционного поля; для орошения и промывания ран, гнойных полостей, слизистой оболочки полости органов; для аппликаций на раневую, язвенную и ожоговую поверхности; для пропитывания перевязочного материала.- комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, окружающих ее тканях и в полостях.

 Антисептика включает механические, физические, химические, биологические средства воздействия (в основном комбинации их) на раны и полости организма в стадии их загрязнения микробами и развившейся инфекции. Главная роль в этом комплексе принадлежит механическому воздействию - первичной или вторичной хирургической обработке ран. Первичной хирургической обработке ран отводится решающая роль в профилактике раневой инфекции и развития воспалительного процесса. Хирургической обработке подлежат как свежие, загрязненные микрофлорой раны, так и гнойные, но цели, объем и характер ее разные.

 Большое  значение имеет антисептика в  узком смысле - химическая антисептика,  или химическое обеззараживание  ран и гнойных полостей. К собственно  химическим антисептическим средствам  относятся антимикробные, используемые для борьбы с микрофлорой, содержащейся лишь на поверхности тела и в гнойных полостях (А. П. Красильников, В. Войффен, А. Крамар, 1981). Химическое уничтожение микрофлоры на предметах неорганической природы - задача дезинфекции и стерилизации.

 Физическая  антисептика - воздействие на  микрофлору ран и полостей  физическими методами, вызывающими  ее элиминацию, задержку развития  и гибель. К ней относятся: дренирование  ран и полостей; высушивание раневой  поверхности; облучение ее ультрафиолетовыми  и лазерными лучами; воздействие  ультразвуком; наложение на поверхность  ран повязки с гипертоническими  растворами или присыпка адсорбентами  и др. Под биологической антисептикой  понимают обеззараживание ран  и полостей биологическими средствами, обладающими бактериостатическим  или бактерицидным действием.  Использование в борьбе с инфекционными  и вирусными заболеваниями вакцин  и сывороток и других биологических  веществ относится к области  серо- или иммунотерапии.

Этиловый  спирт местно оказывает антисептический эффект благодаря своему дегидратирующему свойству, а также способности растворять липидные компоненты оболочки микробной клетки. Благодаря вяжущему действию он способствует ограничению, уменьшению воспалительного отека в коже и тканях, а некоторое их раздражение активизирует кровообращение в области поражения. Применяют 70, 90 и 95 % растворы. При наложении спиртовых примочек 3-5 раз в 1 сут (по 15 мин) купируется инфекционно-воспалительный процесс в начальной стадии. Спирт этиловый широко используется почти при всех методах обработки рук хирурга. При лечении многих тяжелых инфекционных процессов, в частности хирургического сепсиса, легочных нагноений и т. д., 20-30 % спиртовой раствор вводят внутривенно (50-100 мл) не столько как антисептик, сколько как источник энергии.

К этой группе относятся препараты йода и хлора.

Раствор йода спиртовой (Sol. Iodi spirituosa) в 5 % концентрации обладает широким спектром антимикробного и спороцидного действия, в 10 % - раздражающим, дубящим и прижигающим. Применяется также как раздражающее и отвлекающее средство при неврите, миозите, для обработки свежих микротравм в целях профилактики инфекции, дезинфекции операционного поля (способ Гроссиха-Филончикова). У детей, а также и у взрослых при операциях в местах, где кожа тонкая и чувствительная к действию йода, применяют 1-3 % концентрацию раствора йода спиртового.

  У многих лиц имеется повышенная  чувствительность к спиртовым  растворам йода, вследствие чего  возникают дерматиты и ожоги  кожи. Обычно это светловолосые,  с тонкой кожей люди.

  В некоторых случаях развиваются  аллергические реакции с генерализованной сыпью и отеком. В связи с этим при обработке операционного поля и рук хирурга пользуются йодофорами (йодонатом, йодопироном).

Йодонат (Iodonatum) - водный комплекс поверхностно активного вещества с йодом (содержание йода составляет 4,5 %). Для обработки операционного поля применяют 1 % раствор. Вещество пенится при обработке кожи, имеет такую же антимикробную активность, как и раствор йода спиртовой. Для дезинфекции операционное поле 2 раза смазывают йодонатом. Препаратом также обрабатывают гнойные раны и язвы.

Йодинол (Iodinolum) - соединение йода с поливиниловым спиртом. 1 % водный раствор используется для обработки ран, язв, ожогов, промывания миндалин и т. д. Пропитанную йодинолом повязку накладывают на гнойные раны и язвы, ожоговые поверхности.

Йодопирон - соединение йода с поливинилпирролидоном. Это высокоактивное антимикробное вещество применяется для обработки операционного поля, рук хирурга перед операцией, промывания гнойных и ожоговых ран, язв.

  К галоидам относятся и препараты  хлора, но они в целях антисептики  практически не применяются.

Хлорамин Б (Chloraminum) - препарат, содержащий 25- 29 % свободного хлора. 1,5-2 % водные растворы применяют для стерилизации инструментов и перчаток, а также для дезинфекции. Очень редко используют для промывания или орошения гнойных ран, так как при накладывании на рану пропитанной им повязки препарат может всасываться в кровь, что ведет к гемолизу эритроцитов. Хлорамин является эффективным антидотом при поражениях ипритом. Для обеззараживания ран используется 2 % водный раствор, для обеззараживания кожи - 10 % спиртовой раствор.

Из  этой группы веществ наиболее часто  применяют в практике 1-3 % растворы перекиси водорода, а также калия  перманганат.

Раствор перекиси водорода обычно используется в концентрации 1-3 % для орошения и промывания гнойных полостей, полоскания горла при воспалении слизистой оболочки, ангине, а также для спринцеваний и т. д. Благодаря пенообразующим свойствам он глубоко проникает в гнойную полость и механически вымывает гнойный экссудат и детрит, очищая полость от микрофлоры и некротических тканей. Вследствие аэрации раневой полости перекись водорода оказывает неблагоприятное воздействие на жизнедеятельность анаэробных микробов, в связи с чем ее применяют для лечения раневой анаэробной (газовой) инфекции. Растворы перекиси используют при перевязках. Для приготовления раствора перекиси водорода нередко используют гидроперит (соединение перекиси водорода с мочевиной). В нем содержится 35 % перекиси водорода. Препараты перекиси водорода легко разлагаются на воздухе под воздействием солнечных лучей, поэтому хранить их следует в защищенном от света месте и в темной посуде с притертой пробкой.

Калия перманганат - сильный окислитель, используемый как антисептическое, дезодорирующее и прижигающее вещество. Действие его связано с выделяющимся атомарным кислородом. В зависимости от концентрации действие его варьирует от антисептического и вяжущего до прижигающего.

  Для промывания ран, язв, полостей  используют 0.1-0,5 % водный раствор,  для обработки гнилостных ран  и язв конечностей - 1-3 %. В концентрации 2-5 % иногда обрабатывают область  ожогов. Слабый раствор калия  перманганата применяют при отравлении  опиатами, фосфором (промывают желудок). Препарат легко разлагается на  свету, в соединении с органическими  и легко окисляющимися веществами (сахар, уголь и др.) образует  взрывоопасную смесь. Подлежит  хранению в темной посуде в  изоляции от света.

 Калия перманганат особенно эффективен при гнилостной и анаэробной хирургической инфекции (анаэробные флегмоны, гангрены), воспалительных процессах мочеполовых органов, горла, десен. При анаэробной инфекции растворами калия перманганата промывают раны через трубчатые много окончаний дренажи.

Стерилизация - основа асептического метода. Она проводится обычно физическими методами - паром или воздухом при высокой температуре или лучевым воздействием (облучение гамма-лучами, нейтронами). Дезинфекцию выполняют в основном химическими средствами.