Атеросклероз. Этиология, патогенез, патанатомия

Атеросклероз. Этиология, патогенез, патанатомия.

1.Дефицит фолиевой кислоты и атеросклероз. Инфекционная и вирусная теории атеросклероза.

 Дефицит фолиевой кислоты, приводящий к нарушению обменных процессов и метаболизма аминокислоты гомоцистеина Дефицит фолиевой кислоты по значимости в развитии атеросклероза не уступает гиперхолестеринемии Количество гомоцистеина в тканях и в крови при этом увеличивается, что повреждает структуру стенки сосуда и негативно влияет на функцию эндотелия (нарушается сосудодвигательная регуляция и антикоагулянтные свойства эндотелия), появляется и го-моцистеинурия Кроме негативного влияния на функцию эндотелия гипергомоцистеинемия вызывает изменения в стенке сосудов, характерные для атеросклероза, стимулирует пролиферацию ГМК и способствует росту атеросклеротической бляшки Степень гипергомоцистеинемии часто прямо коррелирует с гиперхолестеринемией.

На фоне выраженного дефицита фолиевой кислоты наблюдаются тяжелейшие атеросклеротические поражения коронарных артерий (развитие ИБС), церебральных (существенно повышается риск инсультов) или сонных и других артерий

Инфекционная и  вирусная теории атеросклероза активно обсуждаются в последнее время Воспалительная реакция лежит в основе всех этапов атеросклеротического повреждения Хламидия пневмонии, Н. pylon, herpes simplex играют определенную роль в патогенезе атеросклероза Отмечено, что атеросклероз и патология сердца связаны (особенно в возрасте 45-55 лет) с хламидией пневмонии Так, у взрослых частота выявления антител к ней превышает 50% Имеются разновидности герпес-вирусов (Коксаки, простой герпес, 1-й и/или 2-й типы, цитомегаловирус и вирус Эбстайна—Барра) и вирус гепатита А, которые могут повреждать эндотелий сосудов Точный механизм поражения артерий вирусом не ясен.

Вероятно, в пораженных им эндотелиальных клетках артерий нарушается липидный обмен, что и обусловливает появление гиперхолестеринемии Пока имеются лишь экспериментальные доказательства этой теории. Атеросклероз — процесс воспалительный, хроническое воспаление в эндотелии верифицируется высокими уровнями С-реактивного протеина (СРП), его повышение указывает на наличие «нестабильных» бляшек и провоспалительных цитоки-нов (как и при других видах воспаления). Моноциты, макрофаги и Т-лимфоциты, работающие в ходе развития атеросклероза, — это типично воспалительные клетки. При атеросклерозе в ходе хронического воспаления также повышаются уровни реактивных форм кислорода вследствие дисбаланса (их синтез превышает уровень антиоксидантной защиты). Полагают, что наличие воспаления в бляшке (воздействие хламидии, пневмококка) делает ее более уязвимой (повышается риск ее разрыва), что благоприятствует развитию острого коронарного синдрома (ОКС).  
Причиной этого могут быть и неинфекционные факторы (оксидантный стресс, гемодинамические нарушения).

Повреждение эндотелия — это инициирующий момент атеросклероза. Развитие атеросклероза может быть обусловлено неблагоприятным воздействием на эндотелий повреждающих факторов: СО (у курильщиков); гемодинамических факторов (например, внезапное повышение АД у гипертоников); вирусов и хламидии; окисленных (модифицированных) ЛПНП и нарушением синтеза N0. В зоне повреждения фиксируются тромбоциты, их активация приводит к каскаду клеточных реакций, способствующих формированию бляшки. Модифицированная теория включает сочетание липидных нарушений и повреждения эндотелия, дополняющих друг друга.

Таким образом, комплексное воздействие патогенетических ФР (затрагивающих рецепторный аппарат, эндотелий и липидный обмен) обусловливает развитие сложных реакций и атеросклероза.

В течении атеросклероза выделяют этапы:  
• прогрессирования — гиперхолестеринемия, увеличение концентрации ХСЛПОНП и ХСЛПНП, формирование атеросклеротических бляшек с развитием клинической симптоматики атеросклероза (например, появление стенокардии и ИМ);  
• обратного развития атеросклеротических бляшек;  
• стабилизации.

В формировании атеросклеротической  бляшки (морфологической основы атеросклероза) участвуют как общие, так и местные факторы. Очень многое зависит и от генетической предрасположенности организма к развитию атеросклероза. Если общие факторы (гиперхолестеринемия, рост концентрации ХСЛПОНП, ХСЛПНП и снижение уровня ХСЛПВП) сочетаются с местными (пролиферация ГМК, дезорганизация эндотелиальных клеток и повышение проницаемости сосудистой стенки) на уровне интимы артериальной стенки (ее больше всего поражает атеросклероз), то начинается формирование атеросклеротической бляшки.

2.Атерогенез. Этапы развития атеросклероза. Местные причины атеросклероза.

 Задолго до клинических проявлений атеросклероза в интиме и подслизистом слое артерий запускается сложный патогенетический механизм формирования бляшки. Ее развитие представляет условный стадийный процесс: начальные поражения (рост проницаемости эндотелия, адгезия и миграция моноцитов, появление отдельных пенистых клеток, миграция ГМК) -> липидные полоски и пятна (не возвышающиеся над поверхностью) -> «перламутровые» бляшки, возвышающиеся над поверхностью интимы (атерома со сформировавшимся липидным ядром) -> фиброатерома (имеет липидное ядро и «покрышку») -> фиброз и кальциноз бляшек (отложение большого количества солей кальция) -> ослабление и разрывы бляшки с изъязвлением, наложением и ростом тромботических масс (интрамуральные тромбозы, приводящие к различной степени нарушениям кровотока в артериях) и последующая утрата эластичности и сократимости артерий.

На начальных этапах атеросклероза формируются атерогенная гиперлипопротеинемия под действием ФР и ряда этиологических причин (нарушение функции печени, кишечника, эндокринных желез) и внеклеточное накоплениелипидов (и их модификация) в интиме артерий (инфильтрация модифицированными ЛП сосудистой стенки). Атерогенные ХСЛПНП проникают в интиму артерий вследствие дисфункции эндотелия — повышения его проницаемости и адгезивности, нарушения удаления ХС из интимы артерий, активации ПОЛ и включения иммунных механизмов за счет образования антител к атерогенным ХСЛПНП.

При атеросклерозе также возникает поломка транспорта ХС, рецепторов и эндотелия артерий. Если отмечается избыток липидов в клетке, то активируются процессы ПОЛ и ХС становится чужеродным для клетки.

В начале формирования атеросклероза выделяют следующие важные местные механизмы атерогенеза:  
• дисфункция и травма эндотелия (десквамация) - первичное событие в атеросклеротическом повреждении. Функциональная целостность эндотелия обеспечивает барьерную, антиатерогенную и антитромботическую активность стенки артерии Любое из этих нарушений приводит к развитию атеросклероза В его патогенезе эндотелий — одновременно медиатор и «мишень» патологического процесса При дисфункции эндотелия создаются условия для турбулентного потока крови и развития атеросклеротической бляшки,  
• миграция ГМК из медии в интиму,  
• прилипание тромбоцитов к оголенной соединительной ткани, что благоприятствует агрегации тромбоцитов и микротромбообразованию Позднее здесь развивается фиброз, отложения липидов, некроз и кальцификация

Под действием  классических ФР (курения, гиперхолестеринемии, воспаления, АГ, СД, старения, менопаузы и др ) формируется дезорганизация эндотелиальных клеток артерий (нарушается барьерная функция эндотелия), в результате чего снижается синтез и выделение N0, повышаются экспрессия на поверхности эндотелия веществ, притягивающих воспалительные клетки, и проницаемость сосудистой стенки Все это приводит к притоку и инфильтрации субэндотелиального слоя стенок артерий воспалительными клетками крови (лимфоциты, макрофаги) и белками плазмы (СРП и др).

Последнее благоприятствует изменению функциональных свойств эндотелия повышению проницаемости интимы, росту клеточной инфильтрации стенки артерии

Причины дисфункции эндотелия артерий

• высокие гемодинамические нагрузки крови на стенку артерии, ее «износ» вследствие гидродинамических  ударов крови по эндотелию в участках разветвления артерий либо их высокой  кривизны (появляется вихревой или  турбулентный кровоток),  
• токсические и раздражающие влияния (например, факторы, возникающие при курении),  
• неблагоприятное воздействие циркулирующих иммунных комплексов, моноцитов, вирусов, ЛП, сопутствующих гиперхолестеринемии, продуктов гликозилирования белка у больных СД и вазоактивных аминов (норадреналин, ангиотензин),  
• повышенный уровень ХСЛПНП и гомоцистеина,  
• секреция в кровоток избыточных количеств биологически активных веществ (БАВ) (адреналин стимулирует сокращение эндотелия клеток и расширение щелей в нем) и эндотелийзависимого супероксида (усиливает окисление ХСЛПНП и последующее повреждение мембран эндотелия), • локальное снижение выработки эндотелием сосудов N0, препятствующего адгезии и агрегации тромбоцитов и не дающего проникать моноцитам в эти зоны (по мере прогрессирования повреждения эндотелия идет потеря антиагрегатных свойств нормальной стенки, благоприятствующая муральным тромбозам)

Число дефектов эндотелия с возрастом увеличивается (это «расплата» за АГ, курение и другие ФР), что приводит к нарушению релаксации и локальной выработки N0, а в последующем — к повышению агрегация тромбоцитов и их адгезии в эту зону (тромбоциты прилипают к субэндотелиальному коллагену) Повреждение эндотелия — общий механизм формирования АГ и атеросклероза

3.Фазы атеросклероза. Стадии развития атеросклероза.

 Начальная фаза развития атеросклероза охватывает депонирование в субэндотелиальном пространстве ХСЛПНП и последующее их окисление в клетках интимы стенки артерий с образованием липидных «пятен» Мелкие частицы ХСЛПНП могут проходить через поврежденные зоны эндотелия (в щели межэндотелиальных соединений) Окисленные частицы ХСЛПНП стимулируют адгезию моноцитов к клеткам эндотелия артерий, токсически влияют на клетки эндотелия и ГМК и повышают склонность к развитию тромбозов Тесный контакт моноцитов с элементами стенки сосуда, с одной стороны, тормозит секрецию веществ с фибринолитическим действием, а с другой стороны, стимулирует секрецию его ингибиторов

Вторая фаза развития атеросклероза (воспалительный ответ) начинается с «притягивания» воспалитечьных клеток, моноцитов, Т-лимфоцитов (Т-хелперов), которые привлекаются к эндотелию посредством ряда адгезивных веществ Эти клетки мигрируют с поверхности эндотелия в стенку артерии в комплексе с другими веществами (хемотаксическими цитокинами)

Третья фаза формирования атеросклеротической бляшки начинается с миграции моноцитов в стенку артерий (в 90% случаев из крови) и образования пенистых клеток В формировании атеросклеротической бляшки основное значение имеют атерогенные ЛПНП и моноциты, проникающие в клетки через межклеточные щели и промежутки, открывающиеся при растяжении артерии в систолу Моноциты в этой зоне связывают окисленные частицы ХСЛПНП по механизму «scavenger-захвата» Далее они трансформируются в макрофаги, накапливают модифицированные ХСЛПНП и становятся пенистыми клетками (которые не могут «нормально работать», как истинные макрофаги) Постепенно в субэндотелиальном пространстве число этих пенистых клеток повышается, что деформирует лежащий выше эндотелий.

Со временем в эндотелиальном слое появляются микроскопические трещины между пенистыми клетками и внеклеточным матриксом В эту зону притягиваются тромбоциты, агрегирующие с выделением мутагенных медиаторов (наряду с таковыми из эндотелиальных клеток и моноцитов)

Дальнейшая эволюция атеросклероза связана с миграцией в интиму артерий и резкой пролиферацией ГМК (аккумулирующихся в зонах повреждения), также накоплением в них липидов под влиянием различных хемоаттрактантов (прежде всего тромбоцитарного фактора роста, выделяющегося из разрушенных тромбоцитов, повышенного содержания ХС и атерогенных ЛПНП) В норме ГМК находятся преимущественно во внешнем и среднем слоях сосудистой стенки, а во внутреннем слое (интиме) ГМК почти нет В процессе формирования атеросклеротических бляшек ЛПНП приобретают антигенные свойства В ответ на это макрофаги начинают выделять медиаторы клеточного иммунитета и ростовые факторы, стимулирующие пролиферацию ГМК (как «реакцию на повреждение»), — происходит усиленная миграция ГМК в интиму и их пролиферация.

После миграции в интиму и пролиферации ГМК превращаются из нормальных клеток контрактильного типа в метаболически активные синтезирующего типа Они начинают продуцировать коллаген, эластин (соединительнотканную основу будущей бляшки), хемотаксические факторы для моноцитов и способны при взаимодействии с модифицированными ЛПНП накапливать эфиры ХС в цитоплазме Скопление в интиме ГМК приводит к образованию «подушечек» (чаще они локализуются в зонах деления артерий) — небольших выпячиваний эндотелия в просвет сосуда

Эволюция бляшки — процесс динамичный, по мере пролиферации ГМК и распада внеклеточного матрикса постепенно растут размеры бляшки, она уплотняется Это зависит от ряда факторов интенсивности миграции ГМК, числа их делений и депонирования внеклеточного матрикса Эти составные находятся в состоянии динамического равновесия, определяемого увеличением их синтеза и распада Усиленный (посредством металлопротеиназ) распад внеклеточного матрикса позволяет «расти» бляшке в просвете артерии и вызывать появление препятствия току крови.

В ходе эволюции атеросклероза в развивающейся атероме происходит программированная гибель (апоптоз) перегруженных липидами пенистых клеток и ГМК под действием провоспалительных цитокинов и цитотоксических Т-лимфоцитов Во время этой гибели происходит выброс большого количества протеолитических ферментов, БАВ и выделение липидов в субэндотелиальное пространство интимы что создает предпосьпки для формирования липидных пятен, затем полосок, а в последующем атеросклеротических бляшек Следовательно, к их образованию приводит комплексное взаимодействие липидов с макрофагами, ГМК и агрегатами тромбоцитов До настоящего времени не ясно, что первично в развитии атеросклероза — избыток ХСЛПНП или пролиферация ГМК

По мере прогрессирования атеросклероза усиливается ангиогенез — обильное сплетение микрососудов в атеросклеротической бляшке (в очаге склеротического поражения) Новые сосуды характеризуются резко повышенной проницаемостью и способностью к образованию в них тромбов

4.Липидные пятна. Липидные полоски. Атероматозные бляшки. Фиброатеромы.

 Начальное поражение при атеросклерозе — формирование липидных пятен и полосок (прототипа будущей бляшки) на внутренней оболочке вследствие скопление клеточных масс (ГМК и макрофагов—пенистых клеток) в интиме и появление в ней очагов фиброзной ткани В глубине жировых пятен происходит распад клеток с отложением липидов и выпадением кристаллов ХС Отложение липидов важное, но не достаточное условие для развития атеросклероза.

Липидные полоски не вызывают заметной обструкции кровотока и не сопровождаются какими-либо симптомами Эта патология носит универсальный характер, поражая различные сегменты артериального русла у людей разного возраста Так, начальные признаки поражения аорты обнаруживают уже в детстве, липидные полоски — в возрасте 15 лет, а в 30 лет — в сосудах мозга (наиболее отчетливо они выражены у лиц с цереброваскулярной патологией) В дальнейшем липидные полоски увеличиваются в размерах, захватывая все большую поверхность (к 25 годам занимая до половины поверхности аорты) Распространенность липидных полосок в коронарном русле служит хорошим индикатором развития в последующем клинически значимых его поражений

Рыхлые, молодые бляшки вследствие наличия в них большого количества полужидких липидов нестабильны (прежде всего, их «покрышка») и могут быть гораздо опасней (возникает острый тромбоз с симптомами ОКС), чем плотная, бедная липидами и склерозированная бляшка Бляшка становится более податливой на разрыв по мере увеличения липидного ядра, истончения «покрышки» (под влиянием протеолитических ферментов, выделяемых макрофагами) и усиления интенсивности процессов воспаления в ней Молодая бляшка склонна к нарушению целостности поверхностного слоя, его разрывам с обнажением глубоких слоев (ее липидное ядро весьма тромбогенное) Когда «покрышка» «рвется», то тканевый фактор, локализованный в бляшке, «привлекает» из кровотока факторы свертывания (прежде всего Villa и Ха), идет превращение протромбина в тромбин Этот процесс стимулирует депонирование фибрина, активацию тромбоцитов и формирование тромбоза артерии (позднее — инсульта или ИМ)

На это полужидкое содержимое бляшки можно влиять лечением уменьшать реактивность артерии, содержание липидов в ядре бляшки и ее тромбогенный потенциал Таким образом, на раннем этапе формирования атеросклеротические бляшки (когда в них нет фиброза) в значительной степени обратимы под действием агрессивного лечения

Поздний этап атеросклероза (атероматозные бляшки и фиброатеромы) связан с липосклерозом — появлением в бляшках соединительнотканных элементов (коллагеновых и эластичных волокон), приводящих к уплотнению, склерозу бляшки (липосклероз), а в последующем к резкому сужению артерии Фиброзные (перламутровые) бляшки возвышаются над поверхностью внутренней оболочки, создавая участки утолщения, определяемые пальпаторно Они существенно сужают просвет артерии и представляют собой наиболее характерную черту выраженного атеросклероза

Эволюция бляшки появление жировых полосок -> перестройка стенки артерии -» появление бляшки -» увеличение размера липидного стержня —> рост активности воспаления и васкуляризации -» дестабилизация бляшки

В типичных случаях фиброзная бляшка твердой консистенции выступает над поверхностью, имеет очертания купола с поверхностью матового оттенка и выдается в просвет сосуда, суживая его Бляшка состоит из атеромы - центральной части (некротической массы липидов, образованной из внеклеточного жира, кристаллов ХС, кальция, остатков некротизированных клеток) и «покрышки» (фиброзно-мышечного слоя, определяющего стабильность бляшки), образованной из слоя фибринозной соединительной ткани, большого количества ГМК, макрофагов (включая пенистые клетки) и коллагена ХС состав бляшек отлгчается от состава липидных полосок, напоминая состав ЛП плазмы.

Нарушение механического  равновесия в бляшке означает следующую фазу эволюции атеросклероза. Тканевый фактор, низкомолекулярные гликопротеины инициируют внутренний каскад свертывания и играют центральную роль в ослаблении «покрышки» посредством активации разрушающих ее протеаз. Разрыв бляшки может быть вызван ростом давления в просвете артерии или чрезмерной тахикардией под механическим воздействием кровотока. Он начинается с кровоизлияния в «покрышку» или эрозии стенки артерии.

Вероятность разрыва зависит от ее расположения, размеров, консистенции, состава липидного ядра (при нестабильной бляшке доминируют пенистые клетки и липиды), прочности фиброзной капсулы, выраженности местной воспалительной реакции и напряжения стенки сосуда. Большая часть разрывов бляшки подвергается постоянному динамическому ремоделированию.

5.Эволюция атеросклеротической бляшки.

Последующая фаза прогрессирования бляшки связана с ее эволюцией (от стабильности до острого коронарного проявления) и зависит от локальных и системных тромбогенных факторов, а также от равновесия между гемостазом и фибринолизом. Основные тромбогенные факторы бляшки — коллаген и ядро, богатое липидами с большим количеством факторов, способствующих свертыванию крови. Неожиданный разрыв бляшки (формируется ОКС) возможен у больного и без предварительной симптоматики.

Начало клинических эпизодов сердечно-сосудистой патологии — результат нарушения равновесия между продукцией составных внеклеточного матрикса и деструкции ГМК. Когда процесс распада превышает интенсивность синтеза составных атеросклеротической бляшки, ее волокнистая «покрышка» ослабляется (становится нестабильной, способной треснуть и разорваться). Коронарные события обусловлены постепенным сужением просвета коронарной артерии, приводящим к ишемии миокарда в период ФН. Риск развития острого коронарного проявления зависит в большей степени от нестабильности бляшки, чем от сужения артерии.

На конечном этапе формирования бляшек в них откладываются соли кальция, происходит их обызвествление. «Старые» бляшки не опасны, так как не изъязвляются, но плохо поддаются обратному развитию. При фиброзе бляшки атеросклероз необратим, существенно суживается просвет артерий, приводя к длительной ишемии органа и появлению симптомов стенокардии, ИМ или нарушений ритма.

Ликвидировать фиброз бляшки ЛС невозможно, но некоторая степень обратимости присуща атеросклеротической бляшке на любой стадии ее развития за счет липидных компонентов. В ряде случаев даже некоторое снижение размера бляшки может существенно улучшить течение ИБС и ее исход.

Локализация и распространенность «липидных полосок» и фиброзных атеросклеротических бляшек иногда не совпадают, многие «липидные полоски» не прогрессируют. Но чаще в их зоне позднее развиваются фиброзные бляшки. Первоначально они появляются в аорте, венечных и сонных артериях у лиц в возрасте 30 лет и затем прогрессируют. Эти бляшки возникают у мужчин раньше, чем у женщин, в аорте — раньше, чем в венечных артериях, и значительно позже — в позвоночных, внутричерепных артериях мозга. Причины различной предрасположенности отдельных областей артериального русла к атеросклерозу неизвестны.

Атеросклеротическая бляшка может формироваться весьма длительно и волнообразно. Рост липидной бляшки может протекать бессимптомно или проявляться синдромом хронической ишемии. Тромбогенная фаза характеризуется наличием зрелой атеросклеротической бляшки, состоящей из аморфных липидов (эфиры и кристаллы ХС). Поверхность такой бляшки состоит из фибромускулярной ткани. Нестабильность этой поверхности, нарушение ее целостности, изъязвление являются патофизиологической основой тромбообразования. Далее бляшка, содержащая много коллагена и кальция, может продолжать медленный рост с постепенной окклюзией просвета артерии.

Бляшки могут расти вдоль сосуда, тогда они развиваются медленно, длительно и менее опасны. Иногда единичные и небольших размеров атеросклеротические бляшки («летальные») располагаются поперек сосуда, приводя к быстрой коронарной катастрофе.

Последний этап атеросклероза — облитерация просвета артерии (создается турбулентный ток крови в сосуде, повреждаются форменные элементы крови) вследствие тромбоза, изъязвления атеромы и кровоизлияния в нее. Образовавшийся тромб не может быть самостоятельно лизирован и организуется соединительной тканью.

Атеросклероз (и сопутствующий ему тромбоз артерий) — постоянный процесс, поражающий большие зоны артериальной сети. Временные клинические последствия атеросклероза мало предсказуемы. Так, долго (десятки лет) имеющаяся бляшка может быть «немой», но затем внезапно развивается острый коронарный инцидент. Появляется тромб в месте разрыва бляшки, который в большей степени ответственен за последующую ишемическую симптоматику атеросклероза, чем время сужения просвета артерии. Для атеросклероза характерна комбинация изменений в разных сосудистых зонах. Постепенно появляется хроническая ишемия, зависящая от локализации бляшки.

6.Патанатомия атеросклероза. Первичная семейная гипертриглицеридемия. Классификация атеросклероза по МКБ

Поражаются артерии  крупного и среднего калибра, прежде всего в местах бифуркаций, изгибов. Морфологические осложнения атеросклероза: тромбоз на поверхности и внутри фиброзной бляшки, реваскуляризация «покрышки» и зоны поражения, истончение средней оболочки артерии, кальцификация атеромы, фиброз «покрышки» и ее изъязвление.

Осложненный атеросклероз характеризуется наличием кальцифицированных фиброзных бляшек с признаками некроза, различной степени выраженности тромбоза и изъязвлений и сопровождается появлением клинических симптомов. По мере прогрессирования некроза и накопления омертвевших тканей стенка артерии постепенно слабеет, что может привести к разрыву внутренней оболочки с последующим образованием аневризмы и кровотечением. Смещение фрагментов бляшки в просвет артерии может спровоцировать формирование тромбов. По мере утолщения бляшки и формирования тромба происходит стенозирование и окклюзия сосуда, следствием чего является нарушение функции различных органов.

Клинические осложнения атеросклероза.  
• острая закупорка артерии -> ишемический некроз (нестабильная стенокардия, ИМ или инсульт);  
• хроническое сужение просвета артерии по мере увеличения размера бляшки -> хроническая ишемия органа (например, почек или кишечника);  
• образование аневризм (типично для брюшной аорты);  
• эмболизм (отрыв фрагмента бляшки) с последующей закупоркой дистальной артерии.

Первичная семейная гипертриглицеридемия

Первичная семейная гипертриглицеридемия, обусловленная дефицитом печеночной липопротеинлипазы (повышены ТГ, а ХС в норме), характеризуется болями в животе с детства (панкреатит), гепатоспленомегалией, поражением сосудов сетчатки, периферической нейропатией, иногда ксантомами. Это состояние может утяжеляться (усиливается гипертриглицеридемия) вследствие плохого лечения сопутствующего СД или гипотиреоза, потребления алкоголя, ожирения или приема эстрогенов. Нередко у этих больных отмечается «хилономикронемический» синдром (частые абдоминальные боли, панкреатит и ксантомы). Часто первичная гипертриглицеридемия сочетается с ожирением, СД, гиперинсулизмом, АГ и повышенным уровнем мочевой кислоты.

При первичной семейной гиперхолестеринемии с детства появляются кожные ксантомы, отмечается внезапная смерть до 30 лет, отсутствие заметного эффекта от лечения диетой и ЛС У этих пациентов еще в раннем детском возрасте наблюдаются высокие уровни ХСЛПНП (превышающие норму в 4 раза) и выявляются (в 75% случаев) липоидные дуги роговицы, кожный желто-оранжевый ксантомантоз в различных местах, в том числе подкожно в области локтя, колена, сухожилиях (особенно часто в ахилловом) и субпериостально в малоберцовой кости. Иногда ксантоматоз развивается на аортальном клапане (реже на митральном), вызывая его стеноз. Со временем размер этих поражений увеличивается (до нескольких сантиметров).

Атеросклероз бурно прогрессирует (даже при отсутствии других ФР): поражаются аорта, коронарные, каротидные и бедренная артерии. Гомозиготные особи обычно не доживают до 20 лет (из-за развития летальных форм коронарной недостаточности) и нуждаются в трансплантации печени (или в генной инженерии) для коррекции высокого уровня атерогенных ЛПНП.

У гетерозиготов-мужчин в среднем к 35 годам (у женщин — на 10 лет позже) возникают выраженные и преждевременные проявления ИБС (стенокардия напряжения и снижение ТФН), часто с очень тяжелым течением. Так, в США ИМ обычно развивается после 65 лет и только в 20% случаев он формируется у лиц моложе 60 лет, 2/3 из них имеют гетерозиготную семейную гиперлипидемию (с уровнем ХСЛПНП 5,0-9,0 ммоль/л). При уровне ХС более 9,0 ммоль/л и на фоне нормальных ТГ для диагностики возможной семейной гиперхолестеринемии следует тщательно выявлять ксантоматоз (в том числе сухожилий).

Классификация атеросклероза  по МКБ-10: 1 70.0 — атеросклероз аорты; 1.70.1 — почечных артерии, 1.70.2 — артерий конечностей; 1.70.8 - других артерий; 1.70.9 — генерализованный атеросклероз.

7.Клинические варианты атеросклероза. Клинические проявления атеросклероза.

Его симптоматика обусловлена местоположением сужения артерии, степенью и скоростью развития сужения. Внутренняя поверхность нормальной артерии гладкая и блестящая, тогда как атеросклеротическая бляшка на стенке артерии выдается в ее просвет и частично суживает его. Клиническое течение болезни зависит от скорости развития атеротромбоза (стеноза артерии тромбом).

Так, если в течение некоторого времени просвет артерии сужен (стенозирование идет медленно), то это приводит к нарушению циркуляции крови. В этой зоне (за счет механизмов адаптации) создается другой канал кровотока, огибающий место поражения. Такие новые коллатеральные сосуды могут компенсировать (шунтировать) кровоток вокруг пораженной области, обеспечивая кровью органы и ткани. Если скорость атеротромбоза высокая, то коллатерали не успевают сформироваться и возникает острая патология (например, ИМ) даже на фоне небольшого стеноза.

Клинические проявления атеросклероза: ранее поседение волос на голове, признаки преждевременного старения (больной выглядит старше своих лет), ксантелазмы (желтые липидные пятна в области век) и ксантомы (подкожные желтоватого цвета отложения ХС) в области разгибательных поверхностей тыла кистей, ахиллового сухожилия (оно утолщается), локтевых и коленных суставов, «старческая дуга» (сероватое колечко по краю радужной оболочки), симптом «червячка» (видимое под кожей движение склерозированной артерии в области локтевого сдвига в момент систолического тока крови в ней), симптом Габриэла (обильный рост волос в ушных раковинах), симптом Франка — вертикальная бороздка на мочке уха (при локализации на правом ухе поражена правая коронарная артерия) и соответствующая клиническая симптоматика, согласно локализации атеросклероза.

Нередко используют термин «генерализованный атеросклероз», но поражения сосудов происходят, как правило, неравномерно у людей разного возраста в патологический процесс вовлекаются разные сосуды и поражение не имеет одинаковую степень выраженности (с точки зрения врача, атеросклероз - локальное заболевание) На ранних этапах атеросклероза часто поражается аорта, в частности брюшная аорта (это поражение протекает наиболее тяжело) Выявление повреждения аорты атеросклерозом служит «первым звонком», указывающим, что вскоре процесс затронет и другие отделы артериального русла.