Физкультура при миокардите

Физкультура при миокардите

Миокардит - это поражение мышцы сердца вследствие различных инфекционных заболеваний, чаще всего при ревматизме, дифтерии, ангинах, гриппе. У детей миокардит, как правило, не развивается в тяжелой форме и при своевременном и правильном лечении заканчивается полным выздоровлением.

Лечебная физкультура на стадии выздоровления назначается при нормализации электрокардиографических показателей, исчезновении одышки и улучшении анализов крови. Через 1 -1,5 месяца после получения разрешения посещать школу, пройдя курс лечебной физкультуры (в условиях поликлиники, диспансера), ребенок или подросток может заниматься в специальной группе для ослабленных детей (подгруппа "Б").

В режиме дня обязательна утренняя гимнастика, состоящая из несложных упражнений, дозированные физические нагрузки в течение дня, а также прогулки на свежем воздухе не менее часа. Через 2-3 месяца при хорошей адаптации организма к физическим нагрузкам можно расширить двигательный режим школьника в домашних условиях и перевести его в подгруппу "А" (для более сильных) на уроках физкультуры в школе.

Спустя 8-9 месяцев после болезни (если ребенок чувствует себя хорошо, а на электрокардиограмме и в анализах крови нет патологических изменений) рекомендуется общий физкультурно-оздоровительный режим и занятия в подготовительной группе.

Следует предостеречь от ошибок, которые могут быть допущены в процессе оздоровления ребенка средствами физической культуры. Школьника, перенесшего заболевание (грипп в тяжелой форме, длительная ангина, пневмония и др.), лечащий врач на определенный срок освобождает от занятий физкультурой. Нередки случаи, когда по истечении этого срока ребенка сразу определяют в основную группу занимающихся, что приводит к физическим перегрузкам и травмам. Чтобы физкультура действительно принесла пользу, необходимо постепенно увеличивать нагрузки в зависимости от состояния здоровья ребенка и под контролем врача.

Миокардит. Наиболее частыми причинами острых и хронических миокардитов являются перенесенные инфекции (скарлатина, сепсис, дифтерия, ревматизм, тифы, грипп и др.) и интоксикации. Различают преимущественно паренхиматозные формы миокардитов с наличием дистрофических изменений в мышечных волокнах сердца и интерстициальные с преобладанием экссудативных или продуктивных явлений; следует также учитывать, что чаще поражается мышца левого желудочка (А.Е. Альперн).

Наблюдаемое расстройство кровообращения и, в частности, функциональная недостаточность мышцы сердца (insufficientia miocardii) прежде всего зависят от количества мышечной ткани сердца, пораженной процессом. Снижение сократительной способности сердца связано с наличием общих болезненных процессов, нарушающих питание и обмен всего организма. Таким образом, для миокардитов различного происхождения характерна клинически функциональная недостаточность сердечной мышцы, иначе говоря миокардальная обменная форма недостаточности сердца (Ф.3. Меерсон).

Применение при миокардитах лечебной физической культуры в строго дозированной форме преследует цели последовательного укрепления организма больного и тренировки вспомогательных факторов кровообращения с соблюдением принципа щажения ослабленной мышцы сердца.

Больным с недавними (до 6 месяцев) сроками после перенесенного миокардита с заглохшим процессом в миокарде показано лечение в местных кардиологических санаториях. При хроническом миокардите необходимо учитывать наличие ослабленной функции миокарда, выраженной обычно в большей степени, чем при миокардиодистрофиях. При нестойких проявлениях у больного сердечной недостаточности, выражающейся преимущественно в явлениях общей усталости, одышке при движениях, умеренной тахикардии, небольшом увеличении печени, незначительных отеках в области лодыжек к вечеру, применением лечебной физической культуры можно нередко полностью восстановить работоспособность больного.

Особенно показано регулярное применение лечебной физической культуры для больных при более активном общем режиме, если больной одновременно страдает ожирением. В случаях заболеваний хроническим миокардитом лечебная гимнастика, прогулки по ровной местности с постепенно увеличивающейся дистанцией, а также терренкур являются основными средствами лечебной физической культуры.

Общая дозировка нагрузки и методика лечебной гимнастики при хронических миокардитах применяются те же, что и при недостаточности кровообращения первой степени, но с учетом необходимости некоторого снижения нагрузки.

Одновременно с созданием для больных более активного режима им показано ограничение калорийности питания и применение разгрузочных — фруктовых, молочных — дней с сохранением общего режима.

Неправильные положения сердца (лежачее сердце, висячее сердце). При указанных неправильных положениях сердца наблюдается некоторое несоответствие между потребностью в кровоснабжении и функцией миокарда. В связи с этим часто имеется повышенная реактивность сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки, что и выявляет необходимость использования при лечении этих больных в санаториях и на курортах дозированной и регулярно осуществляемой физической тренировки.

Лежачее сердце (кардио-диафрагмальный синдром) встречается у лиц пикнического сложения, чаще при наличии общего ожирения. Возросший объем пищеварительных органов и повышенное внутрибрюшное давление вызывают изменение положения диафрагмы — ее высокое стояние. Это отражается на изменении оси сердца, которая приобретает более горизонтальное положение. Вместе с высоким стоянием диафрагмы повышенное внутрибрюшное давление и развитие подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки вызывают ограничение ее подвижности и способствуют уменьшению движений диафрагмы во время дыхательного акта. Все это создает у больного неблагоприятные условия для деятельности центрального аппарата кровообращения, вынужденного к тому же осуществлять дополнительную работу по кровоснабжению инертной жировой ткани.

У этой категории больных возникает несоответствие между функциональной способностью сердца при одновременном недостаточном использовании вспомогательных механизмов системы кровообращения (работа мышц, подвижность Грудной клетки и диафрагмы и др.), с одной стороны, и повышенными требованиями к обеспечению кровоснабжения всего организма — с другой. Такое несоответствие делает необходимыми для таких больных систематические физические упражнения с вовлечением в работу всех механизмов системы кровообращения. Для больных с высоким стоянием диафрагмы при повышенном питании применение лечебной физической культуры следует обязательно сочетать с режимом питания (ограничение количества пищи, ограничение сладких и мучных блюд, жиров, жидкости; назначение преимущественно молочно-растительной диеты; при общем ожирении нужно проводить разгрузочные дни один раз в неделю с полным сохранением двигательного режима).

При кардиодиафрагмальном синдроме лечебная физическая культура преследует цели общей тренировки больного, осуществляемой на фоне ограничительного режима питания. Регулярное и длительное применение физических упражнений способствует увеличению подвижности грудной клетки и диафрагмы, укреплению сердечной мышцы в целом. Применение лечебной физической культуры при лежачем сердце предусматривает постепенное укрепление у больного сердечно-сосудистой системы. Широкое применение при этом имеет лечебная гимнастика.

Нагрузка в процедурах лечебной гимнастики должна соответствовать общему состоянию больного и предварительной его тренированности. В процедурах лечебной гимнастики необходимо применять разнообразные упражнения для туловища, особенно в положении сидя верхом на скамье. Такие упражнения периодически вызывают повышение и понижение внутрибрюшного давления, что способствует своего рода «массажу» органов брюшной полости, противодействуя возможным застойным явлениям в ней, и укрепляют мышечные стенки живота.

Необходимо обращать внимание на развитие у больных полного, глубокого дыхания и подвижности диафрагмы. Для этого рекомендуется применять такие дыхательные упражнения, при которых акт вдоха сопровождается движением рук вверх; при подобных дыхательных упражнениях наблюдается большая подвижность диафрагмы (В.Н. Мошков, Е.Э. Абарбанель). С этой же целью следует использовать дыхательные упражнения в положении лежа на спине с согнутыми ногами.

Методика лечебной гимнастики при лежачем сердце, как правило, применяется та же, что и при недостаточности кровообращения первой степени.

Кроме процедур лечебной гимнастики, рекомендуются регулярные прогулки больных несколько раз в день с постепенно увеличивающейся дистанцией, длина которой определяется в зависимости от самочувствия больного во время прогулок. Прогулки больных по ровной местности дополняются ходьбой по маршрутам терренкура и участием в экскурсиях пешком. Нужно также применять кратковременное (3—5 минут) купание больных в реке, озере или море с плаванием и последующими дыхательными упражнениями на берегу.

Целесообразно использовать прогулочную греблю, которая способствует укреплению у больных брюшного пресса и развитию глубокого, ритмичного дыхания. Допустимо участие больных в играх (городки, волейбол, теннис) в зависимости от предварительной индивидуальной тренированности. В условиях зимы (в средней полосе России) применяются прогулки на лыжах (5—10 км) и катание на коньках продолжительностью до 1 часа, элементы трудотерапии.

Параллельно с использованием различных видов физических упражнений больным показан массаж живота и грудной клетки.

Висячее сердце наблюдается при низком расположении диафрагмы. Оно чаще встречается у лиц с общей астенией, с неполноценным физическим развитием. Недостаточная мощность сердечной мышцы и часто встречающиеся вегетативные расстройства вызывают у больных снижение функции кровоснабжения всего организма, что сказывается в гипотонии и понижении общего тонуса организма. У этих больных имеется налицо известное несоответствие между работоспособностью системы кровообращения и потребностью в кровоснабжении организма. Применение лечебной физической культуры при недостаточно развитом сердце преследует Цели уменьшения и ликвидации этого несоответствия. Регулярное и длительное применение лечебной гимнастики укрепляет у больного мышцу сердца, развивает вспомогательные факторы кровообращения, улучшая функцию сердечно-сосудистой системы в целом.

При помощи физических упражнений можно успешно влиять на вегетативно-сосудистые нарушения у больных, развивающиеся на почве недостаточного кровоснабжения мозга, сердца, а также в связи с резкими изменениями метеорологических факторов. В таких случаях применение гимнастики, прогулок — пешком или на лыжах — в чередовании с пассивным отдыхом больных на воздухе способствует уменьшению или исчезновению у них головной боли, головокружений, явлений слабости и значительному улучшению общего состояния.

Методика и дозировка лечебной физической культуры определяются исходя из общего состояния больного, данных объективной оценки состояния у него системы кровообращения и предварительной тренированности больного. Чаще всего методика лечебной физической культуры для больных с висячим сердцем применяется такая же, как при недостаточности кровообращения первой степени. При проведении процедур лечебной гимнастики следует обращать внимание на постепенное увеличение физической нагрузки за счет дозированного применения упражнений с усилием, а также упражнений, включающих в работу крупные мышечные группы, с обязательным чередованием этих упражнений с упражнениями дыхательными. Прогулки, гимнастика, игры, купание и другие элементы активного режима не должны быть длительными, они применяются с умеренной нагрузкой и чередуются с пассивным отдыхом больных на воздухе.

При применении лечебной физической культуры к указанной категории больных следует учитывать, что данные состояния (лежачее и висячее сердце) являются проявлением конституциональной недостаточности. Поэтому при применении лечебной физической культуры нельзя ограничиться сроком пребывания больного в санатории или на курорте. Клинические наблюдения все больше убеждают в том, что лечебная физическая культура в ее различных проявлениях и трудовые движения при неправильных положениях сердца должны являться неотъемлемой составной частью режима этих лиц на протяжении всей жизни. Это положение необходимо внушить больным и дать соответственно обоснованные рекомендации режима при их выписке из санатория.

Лечебная физическая культура для больных, перенесших инфаркт миокарда

В. Н. Мошков.

«Лечебная физическая культура на курортах и в санаториях»

Изд-во «Медицина», Москва, 1968 г.

Приведено с сокращениями

В настоящее время все большее признание приобретает лечебная физическая культура в клинике инфаркта миокарда как метод восстановительной терапии больных, выздоравливающих от инфаркта (В.Ф. Зеленин, Н.А.Куршаков, Е.М. Тареев, А.М. Марков, М.С. Вовси, А.Л. Мясников, П.Е. Лукомский, Э.М. Гельштейн и др.). За последние 50 лет лечебная физическая культура вошла в основную триаду лечебного комплекса при инфарктах миокарда: а) борьба с недостаточностью кровообращения, б) широкое использование антикоагулянтов, в) функциональное восстановление с применением лечебной физической культуры.

В зарубежной литературе указания на целесообразность применения физических упражнений к выздоравливающим после инфаркта миокарда мы встречаем у Bischop, Lewin, Blumgardt, Kohlrausch и др.

Клинические наблюдения отечественных специалистов (А.М. Марков, Г.П. Карева, М.А. Восканов, В.С. Лебедева, В.Н. Мошков, А.А. Лепорский и др.) дают основание считать, что лечебная физическая культура, преимущественно в форме лечебной гимнастики, показана при инфарктах различной локализации (передней и задней стенки) и различной тяжести, как первичных, так и повторных. При этом следует принимать во внимание, что адаптация больных к более активному режиму происходит тем медленнее, чем тяжелее течение болезни.

Значение метода лечебной физической культуры при инфарктах миокарда обусловлено его способностью развивать вспомогательные механизмы кровообращения (экстракардиальные факторы), ставя тем самым в относительно благоприятные условия функционирования ослабленный миокард. Вместе с тем положительное влияние строго дозированного упражнения на коронарное кровообращение и трофику миокарда способствует лучшему проявлению и сократительной функции сердечной мышцы.

Практические наблюдения над больными, особенно в местных кардиологических санаториях (Г.Е. Бекетова, Д.X. Гиясходжаева, Л.Е. Ткаченко, Н.И. Нестеренко и др.), подтверждают, что дозированная тренировка больных физическими упражнениями, применение прогулок и облегченных вариантов терренкура в сочетании с пассивным отдыхом на воздухе, улучшая коронарное кровообращение, способствуют повышению работоспособности миокарда.

Как известно, при инфаркте миокарда развивается очаг некроза сердечной мышцы, обусловленный непроходимостью венечной артерии (Г.Ф. Ланг). Вследствие этого наступает расплавление (аутолиз) некротического участка миокарда. Выпадение работы известной части мускулатуры желудочков и понижение кровообращения во всем миокарде в связи с падением артериального давления обусловливают развитие сердечной недостаточности.

Следующей фазой процесса является стадия репарации, консолидации инфаркта. С развитием реактивного воспалительного процесса некротические мышечные массы рассасываются с одновременным замещением их грануляционной соединительной тканью, постепенно превращающейся в рубцовую (Г.Ф. Ланг). К этому заместительному морфологическому процессу приспосабливается коронарное кровообращение. Так, снабжение кровью ближайших к некрозу участков постепенно восстанавливается за счет развития коллатерального кровообращения. При этом восстановление протекает тем успешнее, чем меньше величина инфаркта, так как венечные артерии сердца анастомозируют между собой только своими сравнительно мелкими мышечными ветвями (Г.Ф. Ланг).

Основой лечения больных после инфаркта миокарда является отдых на свежем воздухе и постепенно возрастающая, дозированная тренировка. Учитывая ограниченные возможности больных переносить различные физические нагрузки, необходимость адаптировать у них коронарное кровообращение и укреплять сердечную мышцу, лечебную физическую культуру применяют в виде лечебной гимнастики, регулярно проводимых прогулок пешком и пассивного отдыха больных на свежем воздухе.

Синхронная запись электрокардиограммы, фонокардиограммы и кривой пульса сонной артерии позволяет определить длительность фаз систолы желудочков. Наибольшего внимания заслуживает длительность периода напряжения, изгнания, характеристика внутрисистолического показателя и коэффициент Блюмбергера.

Так, у больного Б-ва (наблюдение Т.А. Тесля), перенесшего инфаркт задней стенки левого желудочка, длительность периода напряжения была увеличена и равнялась 0,15 секунды. Период изгнания был равен 0,25 секунды. Таким образом, из длительности систолы желудочков 38% времени отмечалось напряжение желудочков (при норме 28%) и только 62% времени (против 72% в норме) — изгнание крови из желудочков. Коэффициент Блюмбергера был равен 1,6 (в норме 2,8—3,0), что указывает на ослабление сократительной функции миокарда.

После проведенного курса лечебной физической культуры значительно улучшилось общее состояние, уменьшилась одышка, появилась бодрость. Анализ фаз систолы желудочков показал значительное улучшение сократительной функции желудочков. Так, уменьшилась длительность периода напряжения до 0,11 секунды. Увеличился период изгнания до 0,28 секунды. Таким образом, 28% времени систолы желудочков падало на период напряжения и 72% происходило изгнание крови из желудочков. Коэффициент Блюмбергера равен 2,8, что соответствует норме.

Лечебная гимнастика проводится со строгой дозировкой и последовательностью в возрастании физической нагрузки. Исходные положения при упражнениях в первые дни применяются лежа и сидя, а затем стоя. Упражнения применяются простые, не требующие больших усилий, с чередованием нагрузки на различные мышечные группы. Через одно—два гимнастических упражнения следует проводить дыхательное упражнение при соотношении 1 : 1 и 1 : 2. Во второй половине курса лечения при условии хорошей переносимости больным лечебной гимнастики в занятия можно включать упражнения с элементами усилия: полуприседания, приседания, смешанные висы, упражнения с волевым напряжением и пр. Все эти упражнения должны обязательно чередоваться с дыхательными упражнениями.

Проведение процедур лечебной гимнастики необходимо осуществлять с небольшой плотностью физической нагрузки. Следует вводить паузы для кратковременного отдыха (1/2 — 1 минута), особенно после относительно трудных упражнений. Построение схем процедур лечебной гимнастики можно осуществлять в следующих вариантах: 1) сидя — стоя — сидя; 2) сидя — стоя — лежа — сидя; 3) стоя — сидя — стоя — сидя; 4) стоя — сидя — стоя.

Примерная схема процедуры лечебной гимнастики для больных, перенесших инфаркт миокарда 3—4-месячной давности, при удовлетворительном течении.

1. Упражнения элементарные  для конечностей и корпуса, типа  подготовительных в положении  стоя - 5-6 мин. В спокойном темпе  и чередовании разных мышечных  групп. Дыхание средней глубины.

2. Комбинированные упражнения  для рук, ног и корпуса в  положении сидя в сочетании  с фазами дыхания. Упражнения  в вставании в положение стоя и возвращение в исходное положение - 6-8 мин. Ритмично и координированно с дыханием. При вставании глубокое дыхание.

3. Упражнения в положении  стоя для рук и ног динамического  характера с большой амплитудой; ходьба простая и усложненная - 5-6 мин. Дыхание 1:1 или 1:2 глубокое.

4. Облегченные гимнастические  упражнения для рук, ног и корпуса. Дыхательные упражнения - 4-5 мин. Осуществлять  спокойно и ритмично .

Методическое примечание. При положительной реакции сердечно-сосудистой системы больных на данную процедуру возможно дальнейшее последовательное увеличение физической нагрузки, особенно во второй половине пребывания в санатории. Можно включать упражнения в ограниченном волевом напряжении, с гантелями весом до 1 кг, приседания у шведской стенки, между спинками стульев, бросание и ловля мячей (надувных) и пр.

Применять в процедуре новые упражнения необходимо в чередовании с дыхательными.

Больные, перенесшие тяжелый инфаркт или повторные инфаркты, требуют более осторожного и последовательного расширения элементов режима. Со значительной осторожностью необходимо относиться к применению дозированных физических нагрузок к больным с наличием аневризмы сердца. Наблюдения над больными данной группы (А.Н. Пантелеева, Н.А. Краснова, 3.X. Гиясходжаева, В.С. Лебедева, С.В. Шестаков и др.) указывают, что как в клинических условиях, так и в кардиологических санаториях можно улучшить функцию миокарда и расширить функциональную адаптацию его к постепенно возрастающим ограниченным физическим нагрузкам, повысив общую способность больного к самообслуживанию.

Восстановительная терапия этой категории больных в кардиологических санаториях предусматривает строго дозированное применение лечебной гимнастики по схемам: 1) лежа — сидя — лежа; 2) сидя — стоя — сидя; 3) сидя — стоя — лежа — сидя и др. Общая продолжительность процедуры 10—20 минут, ограниченной плотности. Дыхание 1 : 1 или 1 : 2.

Для более адекватного использования дозированных физических нагрузок в рамках применения лечебной физической культуры, особенно в санаториях кардиологического профиля, целесообразно провести специальное исследование на предмет переносимости больным физической нагрузки.

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы осуществляется с учетом индивидуальных особенностей больного (возраст, клиническая характеристика заболевания, степень тренированности и др.).

Для этой цели применяются различные функциональные пробы (проба с приседаниями и др.). Можно использовать методику, предлагаемую Я.С. Вайнбаумом, для чего определяют пульс в покое и на высоте процедуры лечебной гимнастики или во время прогулки и вычисляют прирост пульса при данной нагрузке (разница между пульсом при нагрузке и пульсом в покое). Вычисляют резерв пульса, исходя из того, что частота пульса при максимальной нагрузке для лиц 40— 60 лет равна 170 ударам в минуту, а для лиц старше 60 лет — примерно 160 ударов в минуту. Резерв частоты пульса равен разнице между частотой пульса при максимальной нагрузке и частотой пульса в покое. Затем определяют степень использования резерва частоты пульса при данной нагрузке в процентах.

Пример расчета: у исследуемого 65 лет пульс в покое равен 80 ударам в минуту. Резерв частоты пульса равен 160—80 = 80. При выполнении процедуры лечебной гимнастики частота пульса достигла 120 ударов в минуту. Прирост пульса равен 120 — 80 = 40. Таким образом, прирост частоты пульса (40) равен половине резерва (80), т.е. 50%. Нагрузки для пожилых людей и больных сердечно-легочными заболеваниями не должны вызывать использования более половины резерва частоты пульса. По мере повышения тренированности одна и та же нагрузка будет осуществляться при меньшем использовании резерва пульса.

Существуют и более точные методики оценки способности к физической нагрузке (определение максимального поглощения кислорода, определение коэффициента восстановления и др.), но они требуют применения специальной аппаратуры.

Одним из основных факторов, которые определяют объем физической нагрузки, особенно у пожилых людей, является состояние коронарного кровообращения. Поэтому важно определить реакцию коронарного кровообращения на физическую нагрузку, т.е. оценить резервы коронарного кровообращения.

Для этой цели наиболее широкое распространение получила проба Мастера. Выполняется она следующим образом. Исследуемый с надетыми электродами совершает подъем и спуск по двухступенчатой лестнице. Высота каждой ступеньки 23 см. Длительность нагрузки 1,5 минуты. Количество восхождений за это время определяется по специальной таблице и зависит от пола, возраста и веса исследуемого. После спуска поворот для повторного восхождения делается каждый раз через другое плечо. Электрокардиограмма снимается сразу после нагрузки, а затем на 3-й и 5-й минутах.

Снижение интервала S—Т, сглаживание или инверсия зубца Т, появление частых экстрасистол свидетельствуют о недостаточности резервов коронарного кровообращения и требуют осторожности при назначении объема двигательной активности. При показаниях (например, при нормальной реакции на простую пробу по Мастеру, у практически здоровых людей среднего возраста без клинических признаков коронарной болезни) может использоваться двойная проба Мастера, которая длится 3 минуты при двойном числе восхождений.

Дозированные прогулки для больных, перенесших инфаркт миокарда, следует применять в строго постепенном увеличении дистанции. Умеренная тренировка сердечно-сосудистой системы, усиленное снабжение организма кислородом, особенно при использовании глубоких дыханий как в процессе ходьбы, так и при отдыхе, осуществляемые на свежем воздухе, создают благоприятные условия для укрепления сердечной мышцы.

Прогулки больных следует проводить на протяжении дня несколько раз, чередуя их с пассивным отдыхом в тени. Места для прогулок нужно выбирать преимущественно затененные, с ровным ландшафтом, без выраженных подъемов. Во время прогулок по определенным маршрутам, если больные себя чувствуют хорошо, следует сокращать количество остановок для отдыха, а продолжительность прогулок постепенно увеличивать. Во второй половине курса лечения маршруты для прогулок нужно выбирать относительно более трудные, с небольшими подъемами, преодолев которые больные должны производить упражнения в глубоком дыхании. При гладком течении у больных восстановительного периода в санатории во вторую половину курса лечения допускается применять во время прогулок ходьбу с ускорением и замедлением темпа. Примерно через каждые 500 м спокойной ходьбы больной ускоряет темп движения, переходит на более быстрый и, пройдя 50—60 м, снова замедляет темп; перейдя на спокойную ходьбу, производит глубокие дыхания.

При благоприятном течении у больных, перенесших инфаркт миокарда как легкой, так и средней тяжести, со сроками не ранее 4—6 месяцев от начала заболевания, возможно дальнейшее расширение режима с соблюдением принципа строгой индивидуализации. Расширение элементов режима возможно за счет лечебной гимнастики, удлинения пешеходных прогулок до З—4 км, использования облегченных маршрутов терренкура, умеренных прогулок на лыжах по ровному месту продолжительностью до 40—60 минут при хорошей погоде, катания на коньках, а также применения элементов трудотерапии (садовые и огородные работы, уборка территории и другие работы облегченного типа и осуществляемые на свежем воздухе).

Последующие наблюдения за больными в амбулаторных условиях показывают, что дальнейшее расширение адаптации больных к физическим нагрузкам, а следовательно, и их общая работоспособность зависят в основном от соблюдения правильного режима (профессиональная загрузка, отдых, сон, питание и др.), а также регулярного осуществления физической тренировки преимущественно в виде ежедневных занятий лечебной гимнастикой и пешеходных прогулок.

В последние годы лечебную гимнастику в клинических условиях стали назначать на первой неделе заболевания (3—7-й день). Продолжительность всего курса лечебной гимнастики зависит от тяжести инфаркта миокарда. Разработаны различные программы реабилитации больных, предусматривающие постепенное и контролируемое расширение физической нагрузки (от самых мелких движений до тренировки в ходьбе и подъеме по лестнице). Сроки таких пррграмм варьируют от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте миокарда) или 4—5 (при интрамуральном неосложненном инфаркте миокарда) до 6—8 (при трансмуральном инфаркте миокарда) недель.

Постепенность в расширении объема движений достигается последовательным применением двигательных режимов.

При строгом постельном режиме лечебная гимнастика направлена на активизацию периферического кровообращения и профилактику осложнений. Занятия проводятся 2 раза в день длительностью 7—10 мин.

Вначале только из исходного положения лежа на спине применяются движения в мелких и средних суставах конечностей, статические напряжения мышц ног, упражнения в расслаблении мышц и статические дыхательные упражнения без углубления дыхания. Темп выполнения упражнений медленный, число повторений 3—6 раз. Через несколько занятий включают движения в тазобедренных и плечевых суставах (без приподнимания ног). Затем больного обучают экономному, без усилий, повороту на правый бок и приподниманию таза. Число повторений некоторых упражнений увеличивается до 8—10 раз.

При переводе больного на постельный режим активизируют внесердечные факторы кровообращения, повышают тонус больного и готовят его к положению сидя: в занятия включают упражнения для вестибулярного аппарата, пассивный переход в положение сидя, а затем активный с помощью рук. Упражнения немного усложняют, число их увеличивают. Упражнения для ног выполняются поочередно правой и левой ногой, часть из них с приподниманием над постелью. Включают упражнения для мышц туловища, динамические дыхательные упражнения, упражнения в исходном положении сидя. Занятия лечебной гимнастикой проводятся один раз в день по 15—17 мин.