Физкультура при травмах коленного сустава

Введение.

Занятия любым видом спорта – вещь увлекательная и необходимая  в нашем мире для поддержания  здоровья и ощущения полноты жизни. Однако, некоторые наиболее захватывающие виды спорта отличаются также и определенным процентом получения травм.

Тему для своего реферата я выбрала не случайно, так как  для меня тема: «ЛФК при травмах  коленного сустава»- является на сегодняшний  день актуальной. Занимаясь спортом, я упала с высоты 1.5 метра, и  получила сильный ушиб правого коленного  сустава. В следствии ушиба у меня возник гемартроз- кровоизлияние в полость сустава, возникающее в результате разрыва кровеносных сосудов суставной капсулы.

Коленный сустав – самый крупный сустав человеческого тела. В образовании его принимают участие бедренная, большеберцовая кость и надколенник. Кроме суставных поверхностей этих костей, покрытых хрящом, коленный сустав укреплён целым рядом крепких связок. Скольжение в нём облегчается благодаря наличию суставной жидкости, синовиальной оболочки (сумки сустава), со многими заворотами. Стабильность сустава при ходьбе и беге зависит не только от связок и мышц сустава, но и от внутрисуставных хрящевых пластинчатых тел – менисков, лежащих на суставной поверхности голени. Основные связки коленного сустава – сухожилие четырёхглавой мышцы, переходящее в собственную связку надколенника, боковые связки и внутрисуставные крестообразные связки. (см. приложение 1)

1.Травмы коленного сустава.

Из всех повреждений коленного  сустава самыми частыми являются спортивные травмы. С этой точки  зрения для коленного сустава  являются самыми опасными следующие  виды спорта: футбол, спортивная гимнастика, лыжный спорт, лёгкая атлетика, борьба.

Самая частая жалоба при  таких травмах – боли в суставе. Невозможность наступить на ногу из-за резких болей свидетельствует  о том, что в суставе нет повреждений. Следует помнить о «микросимптомах» – кратковременных болях, болях при крайнем сгибании и разгибании. Надо всегда помнить, что трещины костей, образующих сустав, т.е. по существу переломы без смещения отломков (переломы наружного или внутреннего мыщелков бедра или, чаще, голени), могут не вызывать болей при ходьбе и не нарушать походки. Такие переломы поэтому редко распознаются; в результате нагрузка на больную конечность продолжается, происходит смещение мыщелка в области перелома и в конечном счёте наступает инвалидность.

После расспроса приступают к внимательному осмотру области  сустава и всей конечности, так  как при локальном осмотре  сустава можно не заметить искривления  оси ноги – вальгусного (наружного) или варусного (внутреннего) отклонения голени в коленном суставе. Осмотр проводят сравнительно со здоровой ногой. Обращают внимание на форму сустава: при всех внутрисуставных травмах (а их большинство) возникает гемартроз – скопление крови в суставе, и его контуры сглаживаются. При наличии гемартроза осмотр полезно закончить измерением окружности обоих коленных суставов на одинаковом уровне. Это позволяет не только документально подтвердить наличие крови или синовиальной жидкости в суставе, но и следить за динамикой дальнейшего скопления или рассасывания крови.

Вслед за осмотром сустава  исследуют активные и пассивные движения в нём.При наличии крови в суставе все виды движений ограничены, однако и при «сухом» суставе больные нередко не могут полностью согнуть или до конца разогнуть ногу. Последнее часто является признаком блокады сустава при разрыве мениска, при котором повреждённая часть мениска ущемляется между суставными поверхностями бедра и голени. Очень важно выявить способность больного поднять выпрямленную ногу, так как при целом ряде травм разгибательного аппарата это невозможно.

Ушиб  коленного сустава. Обычно описание травм сустава начинают с ушиба. Однако диагноз ушиба коленного сустава ставят методом исключения, т.е. когда скрупулёзный поиск симптомов других, более тяжёлых, травм, оказывается безрезультатным. Об ушибе можно думать при прямом ударе по передней или боковой поверхности сустава. При непрямой травме – резкой ротации бедра, чрезмерном отклонении голени в сторону (например, при падении на ноги с высоты) – возникает не ушиб сустава, а разрывы связок, менисков. Это пример того, как важно оценить механизм травмы. Обязательным условием является направление на рентгенографию. Если после всего этого диагноз ушиба сустава будет подтверждён, то лечение заключается в иммобилизации сустава в задней гипсовой лонгете в течение 2-3 недель с разрешением нагрузки после этого срока. При нарастании гемартроза необходимо направить больного к хирургу для пункции коленного сустава. Через неделю после травмы начинают курс УВЧ-терапии (10-15 процедур). При наличии остаточного синовита после снятия гипса в процессе лечебной гимнастики применяют бинтование сустава эластическим бинтом, рассасывающий массаж. Срок нетрудоспособности при ушибе сустава не превышает 3-4 недели.

Повреждение менисков – очень частая, иногда трудно диагностируемая, коварная травма. Наиболее часто она возникает у спортсменов. Резкое необычное движение в суставе с ротацией бедра при фиксированных стопе и голени иногда приводит к отрыву части мениска или к раздавливанию его между костями. Быстро возникает гемартроз; определяется важный симптом блокады – больной не может полностью выпрямить ногу в коленном суставе. Такое состояние требует немедленного направления к хирургу для устранения блокады.

Часто блокада сустава  самостоятельно разрешается, гемартроз  также рассасывается через 5-7 дней и спортсмен, недостаточно критически относящийся к такого рода травме и не проинструктированный медицинским работником, продолжает тренировки или работу. Блокады повторяются, но с каждым разом боли после ущемления мениска и гемартроз становятся меньше. Однако это очень серьёзная ситуация, так как повторные ущемления мениска со временем (в течение 1 года) приводят к развитию деформирующего артроза и тогда уже менискэктомия (удаление мениска) оказывается неэффективной.

В периоды между блокадами  распознать разрыв мениска труднее, так как боли при ходьбе не выражены, гемартроза нет. Помогает тщательный расспрос о бывших блокадах, о «микросимптомах» разрыва, например, о таком, как возникновение болей в суставе при ходьбе вниз по лестнице, когда травмированная нога переносится на нижнюю ступеньку. Очень важно тщательно и методично обследовать сустав, так как в холодном периоде между блокадами симптоматика разрыва мениска бедна. Пальпируют мениски бедра и голени – они безболезненны; наоборот, надавливание большим пальцем в месте проекции внутренней или наружной щели сустава вызывает локальную болезненность. При этом следует нажать пальцем на щель сустава в согнутом его положении и, не изменяя давления, попросить разогнуть ногу. При этом мениск приближается к пальпирующему пальцу и, если мениск повреждён, болезненность по мере разгибания усиливается.

Даже при малейшем подозрении на разрыв мениска требуются консультация хирурга и рентгенография сустава. Последнее обусловлено нередким сочетанием травмы мениска с внутрисуставными переломами.

Разрыв  связок коленного сустава возникает при достаточно большой травмирующей силе – при автотравмах, падении с высоты, при усилиях, непосредственно приложенных к голени.Иногда ставят диагноз растяжения связок коленного сустава. Необходимо отметить, что связки суставов, в частности, коленного, нерастяжимы по своей физической природе. Поэтому на самом деле речь идёт не о растяжении, а о небольших, неполных надрывах связок.

При полном разрыве наружной или внутренней боковой связки существенно  нарушается походка. При обследовании сустава гемартроза чаще всего нет, видна припухлость с внутренней или наружной стороны, а через 3-5 дней после травмы может стать  видимым кровоподтёк. При разрыве боковых связок главный симптом – значительная боковая подвижность голени при её насильственном отклонении.

При полном разрыве боковой  связки показано хирургическое лечение. Провести дифференциальную диагностику  между полным и неполным разрывом бывает трудно и хирургу и для  этого используют рентгенографию сустава  с боковым отклонением. Консервативное лечение заключается в иммобилизации  гипсовым тутором, наложенным на бедро  и голень под углом 170°. При наложении  гипса стараются отклонить голень в сторону разрыва связки, чтобы  сблизить её концы. Через 3-4 недели гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание.

При разрыве крестообразных связок, которые расположены внутри сустава, часто возникает гемартроз. Поэтому диагностика разрыва  этих связок в остром периоде очень  трудна, так как при гемартрозе бывает почти невозможно исследовать симптом «выдвижного ящика», характерный для повреждения крестообразных связок. К изучению этого симптома следует вернуться через 3-5 дней или после пункции сустава и удаления крови.

При атрофии четырёхглавой  мышцы, которая наступает при  различных травмах коленного  сустава и иммобилизации в  гипсе, в частности, при разрыве  мениска, можно наблюдать симптом  «выдвижного ящика» и без травмы связок сустава. Об этом надо всегда помнить, чтобы не допустить гипердиагностики. Избежать ошибки помогают степень выдвижения голени (при атрофии она всё-таки не такая значительная, как при полном разрыве связок), а также динамическое наблюдение – ослабление симптома «выдвижного ящика» через 2-3 недели хорошего массажа бедра и лечебной физкультуры.

Лечение разрыва крестообразных связок оперативное. В свежих случаях  с гемартрозом на 8-9 недель накладывается  гипсовая лонгета (конечно, после рентгенографии сустава: напомним об опасности пропустить переломы мыщелков бедра или голени без смещения отломков). Если после этого срока и проведения интенсивного массажа и лечебной физкультуры симптом «выдвижного ящика» ещё в значительной степени выражен, то больного надо направить на оперативное лечение.

Разрыв собственной связки надколенника или повреждение сухожилия  четырёхглавой мышцы бедра может  произойти при прямом ударе по передней поверхности сустава, при  резком насильственном сгибании глени  и напряжении мышцы. Резко нарушается походка: нога пострадавшего подгибается  при опоре, а при полном разрыве  больной не может поднять прямую ногу – бедро поднимается, а голень остаётся под углом к бедру. Гемартроза при этой травме не бывает. При подозрении на разрыв связки или сухожилия пострадавшего  следует направить к хирургу.

Лечение неполных (частичных) повреждений собственной связки надколенника проводят консервативно  – накладывают гипсовый тутор  на бедро и голень. Иммобилизация  продолжается 3-4 недели, а затем проводят лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию, водные процедуры.

Здесь следует остановиться на лечебном физическом упражнении, крайне важном при лечении всех травм коленного сустава. Имеется в виду многократное, до 200-250 раз в день, поднимание ноги в гипсовой повязке или прямой ноги, когда гипс снят. Это необходимо потому, что при иммобилизации коленного сустава очень быстро, буквально в течение 3-4 недель, развивается атрофия большой разгибательной мышцы голени – четырёхглавой мышцы. В нормальном состоянии эта мышца при напряжении стабилизирует сустав, выполняя те же функции, что и связки. Приходится наблюдать больных с разрывами боковых, крестообразных связок или собственной связки надколенника, по тем или иным причинам не оперированных. Они добились при помощи этого простейшего упражнения и массажа очень хорошего тонуса четырёхглавой мышцы, и стабильность коленного сустава у них не страдала.

Поднимание прямой ноги надо делать лёжа, в медленном темпе, 15-20 раз. Затем следует перерыв на 45-60 минут, и упражнение повторяют. Если больному очень легко поднять  ногу (например, хорошо тренированному спортсмену), на голень вешают груз 1-3 кг в виде продолговатого мешочка с песком.

Перелом надколенника чаще возникает у пожилых больных при их падении с ударом по передней поверхности сустава. Для этой травмы характерны гемартроз, невозможность удержать выпрямленную ногу в коленном суставе. Через некоторое время, когда гемартроз уменьшается, симптомы перелома надколенника очень напоминают признаки разрыва собственной связки надколенника. Это даёт нам основания ещё раз напомнить о необходимости рентгенографии сустава практически при каждой серьёзной травме сустава.

Лечение переломов надколенника оперативное. Лечат консервативно (гипсовая иммобилизация в течение 6-8 недель) только переломы без смещения отломков. В этом случае упражнение по укреплению четырёхглавой мышцы бедра можно  начинать только через 2-3 недели после  травмы, когда исчезает опасность  расхождения отломков.

Сроки нетрудоспособности зависят  от вида лечения и характера труда  пострадавшего – они колеблются от 2 до 3 месяцев.

Переломы  мыщелков бедра или голени редко бывают изолированной травмой. Часто они сочетаются с разрывом мениска, боковых связок. При осмотре сустав деформирован за счёт гемартроза и смещения отломков. Часто нарушается ось нижней конечности – заметно отклонение голени кнутри или кнаружи. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой болезненности в суставе. Рукой, положенной на сустав, можно ощутить костную крепитацию при малейших движениях в суставе. При подозрении на перелом мыщелков голени или бедра необходимо провести тщательную транспортную иммобилизацию (как, впрочем, и при всех других травмах сустава) и направить пострадавшего к хирургу. Лечение этих травм чаще всего консервативное, за исключением перелома со значительным смещением.

2.Реабилитация при травмах коленного сустава.

Важную роль в предупреждении и ликвидации посттравматических изменений  играют физические упражнения - специально организованные с определённой целью  движения. Они являются одним из важных факторов, поддерживающих жизнедеятельность  здорового человека и стимулирующих  восстановительные и компенсаторные механизмы в организме у человека больного, так как через систему  центральных регуляций вовлекаются  все приспособительные процессы для обеспечения гомеостаза.

Систематическое применение в комплексном лечении больного физических упражнений ликвидирует  отрицательное влияние гиподинамии (пониженная подвижность) на организм, оказывает разностороннее благоприятное воздействие. Ритмичное сокращение и расслабление скелетных мышц, натяжение и расслабление сухожилий способствуют улучшению венозного оттока, профилактике венозного застоя, нормализации микроциркуляции в тканях. Физические упражнения предупреждают развитие атрофий и дегенеративных изменений в тканях и органах.

В выборе методики ЛФК необходимо учитывать ряд факторов. Характер и тяжесть травмы, стадию патологического  процесса, физическое и психическое  состояние больного, его физическую подготовку.

При лечении травм опорно-двигательного  аппарата широко используются методики физиотерапии. В ранние сроки после  травм используют УВЧ, ультразвук, магнитотерапию. Это позволяет уменьшить отёк, улучшить микроциркуляцию в повреждённой конечности, уменьшить болевой синдром. После прекращения иммобилизации назначают электрофорез, фонофорез с различными лекарственными препаратами, лазеротерапию, электростимуляции мышц.

Массаж и мануальная терапия  позволяют укрепить мышцы, сделать  их более эластичными, восстановить или увеличить объём движений в суставах, скорректировать мышечный дисбаланс, возникающий после длительного вынужденного положения позвоночника и конечностей.

Восстановительное лечение  должно начинаться, не дожидаясь консолидации перелома, прекращения иммобилизации  или снятия швов, а как можно  раньше. В оптимальном варианте на вторые-третьи сутки после травмы или операции. Чем раньше начато проведение реабилитационных мероприятий, тем лучше результат.

3.Развитие остеоартроза после травмы коленного сустава.

Остеоартроз коленного сустава называют гонартрозом. Он занимает первое место среди всех других артрозов суставов конечностей. Это заболевание в быту именуют "отложением солей". Действительно, при гонартрозе в мягких тканях колена и связках откладываются соли кальция. Но самостоятельного значения они не имеют и носят вторичный характер. Основным патологическим механизмом при гонартрозе является процесс, протекающий в гиалиновом хряще, выстилающем костные фрагменты, участвующие в образовании сустава. Основной причиной его развития является нарушение микроциркуляции в костной ткани. Изменения в хряще приводят к тому, что со временем он истончается, мутнеет, трескается, а со временем и полностью исчезает. Кость обнажается и в ней начинает происходить уплотнение, образование "шипов", приводящие к деформации сустава. Поэтому это заболевание еще называют - деформирующий остеоартроз.  
    Гонартроз бывает первичным и вторичным. Первичный гонартроз развивается у людей старшей возрастной группы и преимущественно у женщин. К его возникновению может приводить избыточная масса тела, увеличивающая нагрузку на сустав. Вторичный гонартроз развивается в результате перенесенных травм или воспалительных заболеваний коленного сустава.  
    Гонартроз развивается медленно, начало процесса обычно не заметно для пациента. Первоначально больные предъявляют жалобы на скованность в коленном суставе, боли в нем, возникающие после нагрузок. Для многих пациентов характерна утренняя скованность в суставе, исчезающая после начала ходьбы. По мере прогрессирования патологического процесса боли приобретают устойчивый характер, становятся сильными, мучительными для больного. При движении возникает хруст в суставе. В дальнейшем развивается хромота, а в тяжелых случаях больные теряют способность самостоятельного передвижения.  
    Диагностика остеоартроза коленного сустава не предоставляет значительных сложностей. Для уточнения диагноза и определения стадии болезни проводят рентгенологическое исследование.  
    Несмотря на то, что это заболевание известно очень давно, его лечение до сих пор представляет собой трудную задачу. Для консервативного лечения большое значение имеет обеспечение двигательного покоя сустава. Обычно для этих целей в стационаре используется манжеточное вытяжение, дающее полноценную разгрузку коленного сустава. Для профилактики развития контрактур, повышения мышечного тонуса и кровоснабжения в суставе применяют специально разработанные комплексы лечебной гимнастики и массаж. Гимнастические упражнения следует выполнять 3 - 4 раза в течение дня, а первый раз необходимо их делать утром, прежде чем начинать ходьбу. В течение дня желательно иметь возможность 40 - 45 минутных перерывов, во время которых нужно полежать. Неплохой эффект оказывают согревающие компрессы и теплые ванны на ночь. В комплексной терапии гонартроза используют и различные физиотерапевтические методики (электрофорез, фонофорез, УВЧ), а также санаторно-курортное лечение. В некоторых случаях применяется внутрисуставное введение гидрокортизона и/или кислорода.  
    К профилактическим мерам развития гонартроза можно отнести следующее: следить за весом тела, регулярно заниматься физкультурой, соблюдать чередование труда и отдыха и вовремя обращаться за медицинской помощью при возникновении болезненности или травмах коленногосустава.  

4.ЛФК при травмах коленного сустава.

Лечебная  физкультура — самостоятельная научная дисциплина. В медицине это метод лечения, использующий средства физической культуры для профилактики, лечения, реабилитации и поддерживающей терапии. ЛФК формирует у человека сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями и в этом смысле, имеет воспитательное значение; развивает силу, выносливость, координацию движений, прививает навыки гигиены, закаливания организма естественными факторами природы. ЛФК основывается на современных научных данных в области медицины, биологии, физической культуры.

Термин «лечебная физкультура» прежде всего обозначает раздел медицины, изучающий лечение и профилактику заболеваний методами физкультуры (обычно в сочетании с физиотерапевтическими процедурами и массажем).

С другой стороны, лечебная физическая культура является разделом физической культуры, в котором рассматривают физические упражнения для восстановления здоровья больного человека и его трудоспособности.

Цель ЛФК — лечение  или профилактика болезней. Как известно цель физкультуры — воспитание здорового человека, а спорта — достижение результатов. Лечебная физкультура выполняет не только лечебную, но и воспитательную функцию. Она воспитывает сознательное отношение к использованию физических упражнений, прививает гигиенические навыки, приобщает к закаливанию организма естественными факторами природы. В этом ЛФК тесно соприкасается с педагогикой и гигиеной. ЛФК развивает силу, выносливость, координацию движений, прививает навыки гигиены, закаливает организм. В настоящее время никем не подвергается сомнению, что лечебная физкультура, — обязательная и необходимая составная часть всех разделов современной практической медицины, особенно травматологии, ортопедии и неврологии. 

Основными формами ЛФК  являются: утренняя гигиеническая гимнастика, процедура лечебной гимнастики, физические упражнения в воде, прогулки, оздоровительный бег, различные спортивно-прикладные упражнения, игры подвижные и спортивные. Лечебная физическая культура также применяется в форме производственной гимнастики. Каждый находит для себя наиболее удобную форму.

Комплекс упражнений при  травмах коленного сустава.

• 1.  Лёжа на спине или сидя. Захват рукой коленной чашечки, пассивное смещение её в сторону, вверх, вниз.
• 2. Сидя, ноги вытянуты. Поднимание руками под бедро (расслабленной больной ноги не отрывая пятку от постели)
• 3. Лёжа (при вытяжении за бедро). Сгибание и разгибание в коленном суставе с помощью методиста.
• 4. Сидя на кровати, ноги почти выпрямлены (Бедро больной ноги поддерживать обеими руками) поднимание бедра руками, нитка скользит по кровати 15-16 раз.
• 5. Лёжа на животе. Больная нога лежит на колене здоровой. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги (18-20 раз)
• 6. Лёжа на спине. Больная нога полусогнутая в коленном суставе (руками поддерживать под бедро) лечение положением.
• 7. Сидя на кровати, ноги полусогнутые. Больную ногу поддерживаете под бедро обеими руками. Разгибание и сгибание в коленном суставе, ставя ногу в момент сгибания на кровать (6-8 раз)
• 8. Лёжа на боку. Больная нога сверху. Сгибание и разгибание в коленном суставе.
• 10. Лёжа на животе. Попеременное активное сгибание и разгибание ног в коленных суставах (20-30 paз)
• 11. Лёжа на животе. Одновременное сгибание ног в коленных суставах.
• 12. Стоя, прислониться спиной к стенке. Больную ногу ставим, на стул, постепенно приближая его.
• 13. Стоя, руки на пояс. Здоровую ногу назад на носок, больную ногу сгибаем в колене, постепенно увеличивая расстояние.
• 14. Лёжа на кровати. Сгибание и разгибание больной ноги.
• 15. Упражнение возле гимнастической стенки – переминание.

Комплекс упражнений  в зале ЛФК :

5.Список использованной литературы:

1. В. А. Епифанова «Лечебная физическая культура. Справочник». – М.: «Медицина», 1988.
2. Валеев Н. М., Гарасева Т. С., Бирюков А. А., Попов С. Н., под редакцией Попова С. Н. «Физическая реабилитация: учебник.» Издательство: ФЕНИКС, ТОРГОВЫЙ ДОМ, 2006 г.
3. Выдрин В. М., Зыков Б. К., Лотоненко А. В. Физическая культура студентов вузов. – М.: 1996.
4. Большая медицинская энциклопедия. / Под ред. Б. В. Петровского – М.: «Сов. Энциклопедия», 1990.

6.Приложение 1.

Рис. 5. Правый коленный сустав (вид спереди): 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая  мышца бедра; 3 —надколенник; 4 —  медиальный удерживатель надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральный удерживатель надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра.

Рис. 6. Правый коленный сустав (вид сзади): 1 — подошвенная мышца; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3- дугообразная надколенниковая связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — двуглавая мышца бедра; 6 — задняя связка головки малоберцовой кости; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — подколенная мышца; 9 — пучки сухожилия полуперепончатой мышцы (глубокая гусиная лапка); 10 — полуперепончатая мышца; 11 — косая подколенная связка; 12 — большеберцовая коллатеральная связка; 13 — латеральная головка икроножной мышцы; 14 — большая приводящая мышца.