Исключительные состояния

ГЛАВА I

    Исключительные состояния 

    Исключительные  состояния – группа острых кратковременных расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам. Эти расстройства начинаются внезапно в связи с внешней ситуацией, обычно непродолжительны, сопровождаются расстроенным сознанием и полной или частичной амнезией. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют собой единственный эпизод в жизни.

    К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение (отграничение патологического опьянения от простого алкогольного опьянения, имеющее большое практическое значение), патологический аффект, сумеречные состояния сознания, не являющиеся симптомом какого-либо хронического психического заболевания, патологическое просоночное состояние и реакция «короткого замыкания».

    Целесообразность  и клиническая оправданность  выделения исключительных состояний  в самостоятельную группу подтверждается практикой судебно-психиатрической экспертизы. Перед экспертами часто ставят вопрос о психическом состоянии субъекта в момент совершения общественно опасных действий, поэтому обоснование самого понятия «исключительное состояние» и разработка диагностических критериев проводились применительно к правовым нормам – к вопросам вменяемости-невменяемости.

    Краткие исторические сведения:

    B.  П. Сербский в 1894 г. отмечал,  что кратковременные психотические  состояния, наряду с эпилептическими  эквивалентами и некоторыми другими  видами расстройств сознания, соответствуют понятию «бессознательное состояние». В русском дореволюционном законодательстве оно было одним из критериев невменяемости.

    C. С. Корсаков описывал отдельные  формы, относящиеся к исключительным  состояниям в современном их понимании, в рубрике «Самостоятельные быстротечные психопатические состояния». В эту группу им были включены быстротечное умопомешательство, патологический аффект и патологические проявления сна. С. С. Корсаков подчеркивал общие клинические признаки, свойственные этим состояниям: внезапное начало, кратковременное течение – «всегда в виде отдельного взрыва», возникновение подобных состояний у людей, до того не проявлявших признаков психической болезни, и отсутствие повторения в большинстве случаев.

    Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психопатическая природа. Как подчеркивал И. Н. Введенский в 1947 г., исключительные состояния, по существу, хотя и очень кратковременные, но всегда психопатические состояния. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания.

    Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний. С. С. Корсаков подчеркивал, что по глубине помрачения сознания, внезапности возникновения  и остроте течения патологическое опьянение и патологический аффект обнаруживают сходство с приступом эпилептического психоза.

    Структура нарушения сознания одинакова не при всех видах исключительных состояний. При некоторых формах патологического  опьянения и патологическом аффекте отмечается глубокое помрачение сознания с двигательным возбуждением, тенденцией к немотивированным разрушительным действиям и агрессии с последующей тотальной амнезией. При других формах патологического опьянения, а также при просоночных состояниях и реакции «короткого замыкания» изменение сознания менее глубоко. В этих случаях при патологической переработке и болезненно искаженном восприятии ситуации сохраняется восприятие отдельных элементов окружающего, в том числе и отдельных словесных сигналов. Амнезия также бывает иной: при полном запамятовании реальных событий сохраняются отрывочные, «островные», воспоминания о содержании болезненных расстройств.

    Исключительные  состояния могут наблюдаться  у практически здоровых людей. Однако в анамнезе большинства лиц, перенесших исключительное состояние, выявляются нерезкие резидуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения. Особенно большая роль принадлежит астении, истощающему влиянию предшествующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице.

    Таким образом, предуготовленность почвы  для развития исключительного состояния  создается комплексом патогенных факторов. Они обусловливают изменение функционального состояния нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызывает острое психотическое состояние. В возникновении такого временного предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем, по-видимому, и объясняется чрезвычайная редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же лица. 
 
 
 
 
 
 
 

ГЛАВА II

Отдельные формы психических  заболеваний 

    Патологическое  опьянение (англ pathological intoxication) - в судебной психиатрии временное расстройство психической деятельности, возникающее в связи с приемом алкоголя при наличии соответствующей предрасположенности. Предрасположенность к П.о. возникает под влиянием факторов, ослабляющих центральную нервную систему: утомления, длительного лишения сна, голода, послеинфекционной слабости, кишечных заболеваний, действия высокой температуры, сильного душевного волнения или длительного эмоционального напряжения. Действие этих факторов усиливается, если они дополняют имеющуюся неполноценность нервной системы, обусловленную перенесенными травмами, заболеваниями головного мозга и т.д.

    Считается, что предрасположенность к П.о. возникает в результате влияния  не одного, а одновременно нескольких ослабляющих факторов. При наличии предрасположенности прием даже небольшой дозы алкоголя может вызвать П.о., которое существенно отличается от состояния простого опьянения. Клиническая картина П.о. имеет различные варианты, наиболее важные из них: эпилептоидная и бредовая формы.

    Эпилептоидная форма П.о. напоминает сумеречные состояния  при эпилепсии. Сознание при этом глубоко расстроено, ориентировка в  окружающем утрачивается. Поведение  лиц, находящихся в состоянии  П.о., определяется влиянием не внешней ситуации, а болезненных переживаний. Эти лица то спасаются от каких-то воображаемых врагов, то проявляют немотивированные агрессивные действия. В ряде случаев их поведение приобретает характер довольно сложных и внешне целесообразных действий. Напр., они могут проходить довольно значительное расстояние, не сбиваясь с пути, заряжать оружие, запирать двери и т.д. При этом физические признаки опьянения (шаткость походки, расстройство речи и т.д.) обычно отсутствуют.

    При бредовой форме П.о. нарушение сознания носит менее глубокий характер. Ориентировка в окружающем полностью не утрачивается, но восприятие действительности искажается вследствие наличия бредовых идей и иллюзий. Больному кажется, что окружающие настроены к нему враждебно, что ему грозит опасность. В этом смысле он толкует все действия и разговоры окружающих его лиц. Обычно развивается состояние сильного страха. Защищаясь от мнимых преследований, больные иногда переходят к агрессивным действиям (убийство, нанесение ранений). Болезненное состояние длится обычно несколько часов и оканчивается сном. В отличие от эпилептоидной формы П.о., при бредовой форме П.о. воспоминания полностью не утрачиваются. Больные помнят целый ряд эпизодов, но наряду с этим наблюдаются и ложные воспоминания. Больные рассказывают о нападении на них каких-то лиц или о др. воображаемых событиях.

    В отличие от простого опьянения, П.о. является временным расстройством  психики. Поэтому и судебно-психиатрическая  оценка П.о. иная, чем при простом  опьянении. Лица, совершившие преступление в состоянии П.о., признаются невменяемыми, и к ним обычно применяются принудительные меры медицинского характера. 

    Патологический  аффект - это болезненное состояние психогенного происхождения, возникающее у практически психически здорового человека. Патологический аффект понимается психиатрами как острая реакция в ответ на психотравмирующее воздействие, на высоте развития которой имеет место нарушение сознания по типу аффективного сумеречного состояния. Аффективная реакция такого типа характеризуется остротой, яркостью выражения и трехфазностью течения: подготовительной, фазой взрыва, заключительной.

    Первая  фаза (подготовительная) - включает в  себя личностную переработку психогении, возникновение и нарастание аффективного напряжения. Острая психогения может сокращать эту фазу до нескольких секунд, резко ускоряя возникновение аффекта. Длительная психотравмирующая ситуация удлиняет нарастание аффективного напряжения, на фоне которого психогенный повод по механизму «последней капли» может вызвать наступление острой аффективной реакции.

    У психически здоровых лиц для возникновения  аффективной реакции в одинаковой степени имеют значение как острые, так и протрагированные психогении. Важнейшим условием, способствующим возникновению аффективной реакции, является наличие конфликтной ситуации, чувство физического или психического препятствия к осуществлению своих планов, намерений.

    Острая  психогения может представлять собой  неожиданный, сильный, субъективно  значимый раздражитель (внезапное нападение, грубое оскорбление достоинства личности и др.). Фактор внезапности, «чрезвычайность» психогении для личности имеют решающее значение.

    При протрагированных психогениях, связанных  с длительной психотравмирующей  ситуацией, стойкими неприязненными отношениями  с потерпевшим, длительными систематическими унижениями и издевательствами, повторениями ситуаций, вызывающих аффективную напряженность, острая аффективная реакция возникает в результате постепенного накопления аффективных переживаний. Психическое состояние подэкспертных, предшествующее поводу, вызвавшему аффективную реакцию, характеризуется обычно сниженным настроением, неврастенической симптоматикой, появлением доминирующих идей, тесно связанных с психогенно-травмирующей ситуацией и неоднократными, но безуспешными попытками ее разрешения. Факторами, способствующими облегчению возникновения аффективной реакции, являются переутомление, вынужденная бессонница, соматическая ослабленность и т.д. Под влиянием психогенного раздражителя, исходящего от непосредственного обидчика и внешне кажущегося малозначительным, внезапно, как для самого, так и для окружающих, может возникнуть реакция с агрессивными действиями, направленными против потерпевшего.

    Во  второй фазе патологического аффекта  возникает кратковременное психотическое  состояние, аффективная реакция приобретает качественно иной характер.

    Психотическая симптоматика, свойственная патологическому  аффекту, характеризуется незавершенностью, малой выраженностью, отсутствием  связи между отдельными психопатологическими феноменами. Она определяется, как правило, кратковременными расстройствами восприятия в виде гипоакузий (звуки отдаляются), гиперакузий (звуки воспринимаются как очень громкие), иллюзорных восприятий. Отдельные расстройства восприятия могут быть квалифицированы как аффективные функциональные галлюцинации. Значительно более целостно бывает представлена клиника психосенсорных расстройств, нарушений схемы тела (голова стала большой, руки длинными), состояния острого страха и растерянности. Бредовые переживания носят нестойкий характер, и их содержание может отражать реальную конфликтную ситуацию.

    Ко  второй группе симптомов относятся  экспрессивные характеристики и  вазо-вегетативные реакции, свойственные аффективному напряжению и взрыву, изменения моторики в виде двигательных стереотипии, постаффективные астенические явления с амнезией содеянного, а также субъективная внезапность изменения состояния при переходе от первой ко второй фазе аффективной реакции, особая жестокость агрессии, несоответствие ее по содержанию и силе поводу возникновения (при протрагированных психогениях), а также несоответствие ведущим мотивам, ценностным ориентациям, установкам личности.

    Моторные  действия при патологическом аффекте  продолжаются и после того, как  жертва перестает подавать признаки сопротивления или жизни, без какой-либо обратной связи с ситуацией. Эти действия носят характер немотивированных автоматических моторных разрядов с признаками двигательных стереотипии.

    О нарушении сознания и патологическом характере аффекта свидетельствуют  также чрезвычайно резкий переход интенсивного двигательного возбуждения, свойственного второй фазе, в психомоторную заторможенность.

    Третья  фаза (заключительная) характеризуется  отсутствием каких-либо реакций  на содеянное, невозможностью контакта, терминальным сном или болезненной прострацией, представляющей собой одну из форм оглушения.

    Основным  критерием разграничения патологического  и физиологического аффектов служит установление симптомов психогенно обусловленного сумеречного состояния  сознания при патологическом аффекте или аффективно-суженного, но не психотического состояния сознания при физиологическом аффекте. 

Сумеречное состояние (помрачение) сознания определяется как внезапная и кратковременная утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий.

Например:

    Обследуемый С., 29 лет, обвиняется в нанесении  тяжких телесных повреждений своему отцу, от которых пострадавший скончался.

      Из  анамнеза: С. окончил 10 классов средней школы, затем учился на курсах плановиков и одновременно работал в должности инженера-экономиста. По характеру впечатлительный, чувствительный, деликатный. Женат, отношения с женой хорошие, несмотря на сложную ситуацию в семье. Отец обследуемого злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения избивал свою жену. В последнее время С. заканчивал курсы, много работал, очень уставал из-за бессонных ночей, так как отец ежедневно приходил домой пьяный, устраивал скандалы.

    В день происшествия отец пришел поздно в нетрезвом состоянии, скандалил с матерью, требовал, чтобы она за что-то просила у него прощения, нецензурно бранился, всячески оскорблял мать, бил ее кулаками по голове. С., лежа за занавеской, напряженно прислушивался, а скандал все разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать им матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал, как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с кровати, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, который набросился на него с молотком. В глазах потемнело, видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его «обволакивает туман». Что произошло в дальнейшем, не помнит. Очнулся в комнате родителей, ощущая при этом резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Превозмогая усталость, пытался оказать отцу помощь, но, не дождавшись врачей, уснул.

    Из  материалов дела известно, что, когда мать обследуемого позвала на помощь и одновременно заплакал ребенок, С. вскочил с кровати и стремительно бросился к отцу, который замахнулся на него молотком. Когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках у мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшем в луже крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал, «глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжая методично наносить отцу удары по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг «замер, остановился как вкопанный». Затем подошел к отцу, нагнулся над ним, тут же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул. Окружающие положили его на кровать, но он не просыпался, продолжал спать и в тот момент, когда мимо него на носилках несли отца. Отец был доставлен в больницу в бессознательном состоянии с множественными переломами костей черепа и повреждением мозгового вещества.

    При обследовании: патологических отклонений внутренних органов нет. Отмечаются явления вегетативной дисфункции.

    Обследуемый в ясном сознании. Во время беседы держится просто, естественно. Подробно рассказывает об обстоятельствах, предшествовавших правонарушению. Помнит, как отец замахнулся на него молотком. Сам момент убийства вспомнить не может, даже приблизительно не смог установить, сколько времени длилось возникшее у него состояние. Угнетен случившимся, тяжело переживает смерть отца.

    Заключение: С. хроническим психическим заболеванием не страдает, имеются признаки вегетососудистой недостаточности. В момент правонарушения находился в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического аффекта; в отношении инкриминируемого деяния невменяем. 

    Эпидемиология сумеречного состояния. Сумеречные расстройства сознания являются эквивалентами  эпилептических припадков и могут возникнуть у лиц с повышенной судорожной готовностью — при эпилепсии, органической патологии головного мозга и истерических реактивных психозах.

    Симптомы  сумеречного состояния. У больного сохранена ориентировка в узкой  области окружающего. Он элементарно правильно оценивает ситуацию и более или менее правильно ведет себя, не будучи в состоянии воспринять и оценить все то, что происходит вокруг. Доминирующее значение приобретают галлюцинаторные и бредовые переживания устрашающего содержания, обусловливающие аффект страха, злобной тоскливости и агрессивно-разрушительные действия (насилие, нападение, убийство и др.). Вследствие внешней упорядоченности движений и их неосознаваемой односторонней направленности поступки больного непрогнозируемы и поэтому особенно опасны. Внешне деятельность человека кажется последовательной, но 1—2 вопроса, заданные больному, указывают на его полную дезориентацию: он не может назвать своего имени, не ориентируется во времени и пространстве, не узнает родственников и др. Речь больного связанная, построена правильно, но он не отвечает на заданные вопросы и сам не ждет ответа.

    Явными признаками помрачения сознания является пароксизмальный характер возникновения и прекращения, сохранность автоматизированной деятельности во время пароксизма и полная ретроградная амнезия после его окончания.

    Выход из данного состояния чаще критический, с полной амнезией, реже — литический.

    К сумеречным состояниям относятся приступы амбулаторного автоматизма, при  которых мгновенно выключается  сознание и больной продолжает выполнять автоматизированные, внешне упорядоченные действия. Очнувшись, он не понимает, как оказался на незнакомой улице, не помнит, как и что с ним происходило.

    В детском и подростковом возрасте возможны случаи сомнамбулизма — ночные снохождения с выполнением чрезвычайно сложных автоматизированных действий.

Неотложная  помощь при помрачении сознания

    При возникновении психомоторного возбуждения  необходимо обеспечить безопасность пострадавшего  и окружающих людей. Больного изолируют в отдельное помещение и с ним остаются лишь лица, обеспечивающие надзор, до приезда специализированной бригады скорой помощи. Перед транспортировкой следует купировать психомоторное возбуждение. С этой целью, на фоне физического удержания, больному в/в вводится 2—4 мл 0,5% р-ра сибазона (синонимы: диазепам, седуксен, реланиум). Примерно в 70—80% случаев этой дозы бывает достаточно. Если через 5—10 минут не наступает купирование возбуждения, можно повторить введение данного препарата в количестве половинной дозы от первоначальной. Можно использовать аминазин или тизерцин (25—50 мг), но при их использовании нужно помнить о возможном снижении АД. Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.). 

Патологическое  просоночное состояние. Разновидность исключительных состояний, расстройство пробуждения ото сна. Пробуждение после глубокого сна носит неполный характер, переход отдельных систем головного мозга от сна к бодрствованию неравномерен. При "пробуждении" относительно более простых двигательных функций остается заторможенным сознание. Это приводит к помрачению сознания по сумеречному типу с глубокой дезориентировкой. Под влиянием иллюзорных и галлюцинаторных переживаний в сумеречном состоянии больные могут совершать ряд автоматизированных, неосознаваемых действий, часто опасных для себя и окружающих. После окончательного пробуждения - амнезия. Важную роль в этиопатогенезе играют резидуально-органическая патология головного мозга и временно действующие патогенные факторы (алкоголь), отмечается также роль предшествующего эмоционального напряжения, переутомления, вынужденной бессонницы, соматогенной астенизации (Морозов Г.В., 1988) Ср.: опьянение сном.

Например:

    Обследуемый П., 35 лет, обвиняется в убийстве жены.

    Из  анамнеза: рос и развивался правильно, окончил 4 класса средней школы, работал в колхозе. Участвовал в войне в Афганистане. В возрасте 20 лет перенес контузию с кратковременной потерей сознания. Работал лесорубом. По характеру всегда был веселым, жизнерадостным и общительным. В 22 года перенес операцию по поводу язвы желудка; после операции стал раздражительным, замкнутым. Начал работать ночным сторожем в пекарне. Алкогольные напитки переносил плохо, пьянел от небольших количеств алкоголя; в состоянии опьянения быстро засыпал. Всегда спал очень крепко, испытывал повышенную потребность в сне. При недосыпании чувствовал разбитость, непреодолимую сонливость.

    В день правонарушения ужинал вместе с  женой, выпил около 300 г водки. В  тот вечер был расстроен, так  как жена отказалась поехать вместе с ним к родителям. Около 22 часов ушел на ночное дежурство. Во время дежурства замерз, «продрог», несколько раз приходил домой, но согреться не мог. Чувствовал себя усталым, разбитым. Не дождавшись сменщика, раньше времени ушел домой; сразу же лег в постель и тут же уснул. Помнит, что ему приснился страшный сон. Снилось, что поломали пекарню, разбили там все окна. В проеме разбитого окна увидел фигуру в белом, которая приближалась к нему, вытянув вперед руку, слышал плач ребенка, крики о помощи. Спасаясь, пытался бежать, но этот человек все время оказывался рядом, в страхе ударил его топором. О последующих событиях ничего не помнит. Проснулся «от какого-то толчка», услышал стук в дверь, по привычке зажег свет, открыл входную дверь. Увидев людей около дома, «почувствовал что-то неладное», только после этого заметил в углу комнаты труп жены, кровь на полу, очень испугался, не мог понять, что произошло.

    Из  материалов дела известно, что П. пришел с дежурства в 4 часа, лег спать  на кровать, где спал грудной ребенок. В этой же комнате спали жена обследуемого, 5-летняя дочь и родственница. Около 6 часов П. внезапно вскочил с кровати, стал метаться по комнате, что-то бормотал. Как показывает родственница, при этом вид у него был растерянный, он был бледен, дрожал, повторял одно и то же: «Окна бьют, ломают пекарню». Родственница разбудила жену, которая тут же поднялась, а сама, схватив грудного ребенка, выбежала из дома, чтобы позвать на помощь.

    Свидетелем  дальнейших событий является только 5-летняя дочь П., которая показала, что, когда мать подбежала к отцу, он молча схватил топор, стоявший у печки, и «стал рубить маму». Девочка звала на помощь, но рядом никого не было. Она закрыла голову подушкой и больше ничего не слышала. Пришедшие через 15 мин соседи увидели на полу труп жены П., а на ее кровати поперек на спине лицом вверх с полусогнутыми ногами лежал П. Между колен у него была зажата отрубленная рука жены. На оклики окружающих он не отзывался. Соседи вынесли девочку и закрыли дом.

    Свидетели, стоявшие у окна, сообщают, что через 15–20 мин сосед снова постучал в дверь. П. поднялся с кровати, зажег свет, открыл дверь; при этом он с недоумением озирался по сторонам. Увидев на полу труп жены, П. бросился к ней, плакал.

    При судебно-медицинском освидетельствовании  трупа женщины установлено, что  голова держится на узкой полоске кожи, на ней имеется глубокая рубленая рана. Позвоночник в области шеи разрублен на 3 части. Передняя поверхность грудной клетки до V ребра представляет собой одну зияющую рану, левая рука изрублена на мелкие куски, правая рука отрублена от туловища в области плечевого сустава. 

При обследовании испытуемого отклонений внутренних органов от нормы не установлено. По средней линии живота послеоперационный  рубец. Зрачки равномерны, правильной формы, реакция на свет живая. Правая носогубная складка слегка сглажена, язык при высовывании отклоняется влево. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Патологических рефлексов нет.

    В первое время П. был тосклив, подавлен, почти не отвечал на вопросы. В  дальнейшем стал доступным, подробно сообщает анамнестические сведения; прерывая свою речь слезами, рассказывает о своем сновидении. О реальных событиях, относящихся к этому периоду, не помнит, очнулся лишь тогда, когда постучали в дверь.

    У П. в момент совершения убийства возникло типичное патологическое просоночное состояние с болезненно искаженным восприятием окружающего после спонтанного, но неполного пробуждения от глубокого сна. Яркие устрашающие сновидения продолжались после того, как моторные функции освободились от сонного торможения. Отдельные отрывочные высказывания указывали на связь патологических переживаний со сновидениями и раскрывали их содержание. Реальные события – фигура проснувшейся жены, плач ребенка, крики о помощи – вплетались в созданную сновидением ситуацию. Продолжавшиеся сновидения сопровождались тревогой, страхом. Действия обследуемого были связаны с патологическими переживаниями, носили характер автоматизмов с бессмысленной агрессией, о чем свидетельствует множество ударов, нанесенных в одно место. Возбуждение сменилось глубоким сном с последующей полной амнезией реальных событий при сохранности воспоминаний, касающихся сновидения.

    Заключение: обследуемый П. хроническим психическим  заболеванием не страдает. Во время  общественно опасного действия находился  в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического просоночного состояния; в отношении инкриминируемого деяния невменяем.