Керамические вкладки как альтернативный метод реставрации твердых тканей зубов

2

Федеральное агенство по здравоохранению и

социальному развитию РФ

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра ортопедической стоматологии

Керамические вкладки как альтернативный метод реставрации твердых тканей зубов

Выполнил:

врач-интерн

Проверил:

Волгоград 2006

Содержание

Под вкладкой понимают протез, предназначенный для восстановления анатомической формы и замещения дефектов твердых тканей зуба. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали,  повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, острые и хронические травмы.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВКЛАДОК:         

- дефекты коронок зубов различного происхождения, которые не могут быть  замещены путем пломбирования;

- встречные вкладки на боковых зубах предупреждают повышенную стираемость, являясь средством ее профилактики;

- при малых включенных дефектах зубных рядов вкладки могут играть роль опорных элементов мостовидного протеза;

- шинирование зубов при пародонтите с помощью вкладочных (балочных) шин.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ ВКЛАДОК:

- очень глубокие и плохо доступные полости, погруженные под десну;

- дефекты в зубах с низкой и сплюснутой коронкой.

ОСНОВНЫЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ВКЛАДОК:

- методика изготовления вкладки исключает возможность неправильного формирования полости; 

-  предварительная припасовка дает возможность создать вкладку без нависающих краев, сохраняя сферичность апроксимальной стенки м правильный межзубной контакт;

-  при изготовлении металлической вкладки создание фальца по краю полости и покрытие его литой частью вкладки предохраняет пограничные эмалевые призмы от отломов и исключает возможность возникновения вторичного кариеса;

-  возможность полирования всех наружных поверхностей, в том числе и апроксимальных, до цементирования также является большим неоспоримым преимуществом вкладки. Апроксимальные поверхности пломбы обычно недоступны для полирования.     

КЛАССИФИКАЦИЯ ВКЛАДОК

1. По положению в зубе:   

а) Inlay – ящикообразная форма, располагающаяся внутри зуба, точно повторяет его анатомическую форму и окклюзионную поверхность;  

б) Onlay – с фальцем наружу;

в) Overlay – сохранена одна стенка зуба, остальное из вкладки;

г) Pinlay – вкладка с дополнительными полостями или штифтовыми включениями для фиксации.

2. По материалу:

а) металлические (золото, кобальтохромовый сплав, серебряно-палладиевый сплав);

б) пластмассовые;

в) керамические (система IPS Empress, Cerec)

г) комбинированные (металл + пластмасса, металл + керамика);

3. По методу изготовления:

а) прямого;

б) непрямого.

КЕРАМИЧЕСКИЕ ВКЛАДКИ

В настоящее время наиболее актуальными вопросами ортопедической стоматологии являются вопросы использования эстетических конструкций из биосовместимых материалов. Достижением в этой области являются керамические системы.

В течение долгих лет предпринимались попытки использовать керамику для изготовления вкладок. Однако технологии, позволяющие сделать это, появились лишь недавно. Этому способствовало два основных фактора:

• Развитие техники адгезивной фиксации, обеспечивающей прочное соединение вкладки с тканями зуба.

•  Развитие технологии изготовления прецизионных вкладок.

Керамика не изменяет цвет и форму с течением времени, устойчива к стираемости и обра­зованию эрозий, а также обладает хорошей биосовместимостью. Коэффициент термического расширения керамики сравним с эмалью. К сожалению, технология изготовления керамичес­ких вкладок все еще довольно сложна, что делает ее дорогостоящей. Керамические вкладки яв­ляются эстетической альтернативой металлическим вкладкам. Через несколько лет станут доступны отдаленные результаты их применения, которые позволят сравнить эти две методики. Керами­ческие вкладки несомненно наиболее эстетичны, но в то же время и наиболее дорогостоящие.

Рис. 1. Керамичес­кие вкладки, изготов­ленные послойной тех­никой на огнеупорных штампах, на модели. Керамические вкладки мо­гут изготавливаться мето­дом спекания, прессова­ния, литья или фрезерова­ния из заводских блоков. Если пациент хочет полу­чить совершенно незамет­ную реставрацию, ее луч­ше изготовить методом спекания. Однако следует помнить, что такие вклад­ки обладают не столь хоро­шими физическими свой­ствами. К тому же процесс их изготовления требует больших усилий техника.

Рис. 2. Спекаемые вкладки в полости рта. Керамические вкладки, показанные на рисун­ке 1, в полости рта. Цельнокерамические вкладки фиксируют на по­лимерный цемент и под­ходящую адгезивную сис­тему. Ошибки в процессе цементировки приводят к сколу вкладок.

ОБЗОР

Фарфоровые вкладки стали применяться еще в XIX в. К сожалению, они не обладали хорошим прилеганием и ретенцией. В 1908 г. был разработан силикатный цемент, который стал активно применяться для пломбирова­ния фронтальных зубов. С 1946 г. полимер­ные реставрации постепенно стали вытес­нять силикатный цемент.

С 1980-х годов материалы цвета зуба ста­ли применяться и для реставрации боковых зубов. Однако успех эстетических боковых реставраций возможен только при наличии прочного сцепления пломбировочного мате­риала с тканями зуба.

Для реставрации боковых зубов применя­ется большое количество материалов, имею­щих цвет зуба:

•  прямые стеклоиономерные реставрации,

•  прямые реставрации из полимер-модифицированных стеклоиономерных цементов,

•  компомерные реставрации,

•  прямые композитные реставрации,

•  прямые композитные вкладки,

•  непрямые композитные вкладки, изготав­ливаемые непосредственно в клинике,

•  непрямые композитные вкладки, изготав­ливаемые в лаборатории,

•  спекаемые керамические вкладки,

•  литые стеклокерамические вкладки,

•  прессованные стеклокерамические вкладки,

•  прессованные керамические вкладки,

•  керамические и композитные вкладки CAD/CAM.

Классические стеклоиономеры были вы­теснены полимер-модифицированными стеклоиономерами (например, Fuji II LCS, Vitremer и т.д.). Показания к применению компомеров сужены до пломбирования молочных зубов и реставрации пришеечных полостей при высокой активности кариеса. Прямые композитные реставрации идеальны для ле­чения небольших кариозных дефектов. При замене больших амальгамовых пломб рекомендуется использовать непрямые мето­ды реставрации.

Табл.1. Требования, показания и противо­показания к изготовле­нию цельнокерамических вкладок.

ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Для керамических вкладок требуется больше пространства, чем для композитных. Толщина материала должна быть не менее 1-1,5 мм. При отсутствии этого пространства технику будет чрезвычайно трудно изготовить прецизионную вкладку, которая бы не слома­лась еще в процессе изготовления. К тому же не следует недооценивать риск сколов рестав­рации во время цементирования, особенно если вкладка имеет недостаточную толщину.

Последовательность подготовки и препа­рирования полости следующая:

1. Анестезия.

2. Желательно наложение коффердама.

3. Удаление старой пломбы.

4.  Удаление кариозных тканей.

5. Препарирование вращающимися ин­струментами. Начинать препарирование луч­ше всего алмазными борами, поскольку твер­досплавные боры быстро тупятся о стеклян­ные частички наполнителя композита. Важ­но, чтобы все края полости были эмалевыми. Только пришеечный край может распола­гаться в дентине. После грубого препариро­вания алмазными борами полость обрабаты­вают твердосплавным бором. Стенки полости должны дивергировать в большей степени, чем при препарирова­нии под металлические вкладки (около 6°). Это облегчает введение вкладки. Керамическая вкладка не должна иметь тонких краев (из-за иска сколов)

6. Обработка ручными инструментами. Для  сглаживания  проксимальных стенок и пришеечного края полости существует угловые ножи. Керамическая вкладка не должна иметь ос­трых внутренних углов. Если все же по ка­ким-либо причинам полость имеет острые внутренние углы, техник может блокиро­вать их при помощи изолирующего мате­риала.

7.  Проверка полости. Все ли края полости находится в пределах здоровых тканей? До­статочно ли места для вкладки? Не требуется ли в данном случае изготовления накладки или частичной коронки?

8. При необходимости проводят препа­рирование под накладку или частичную ко­ронку.

9. При близости к пульпе (около 0,5 мм) для ее защиты рекомендуется наложить изо­лирующую прокладку. Для этого используют полимер-модифицированный стеклоиономерный цемент.

10. Удаление коффердама, снятие слепка матери­алами A-Silicon или Polyether. Обычно доста­точно частичной ложки, перекрывающей один квадрант.

11. Постановка прямой временной пломбы из по­лимерного материала.

Рис. 3. Принципы препарирования. Полость не должна имеет поднутрений. Ее стенки должны дивергировать в большей степени, чем при препарировании под золотые вкладки.

Рис. 4. Значение восстановления полос­ти и прокладок. Слева. После удаления старого пломбировочного материала была сформи­рована большая окклюзионная полость. В центре. Полость не долж­на иметь поднутрений. Справа. Восстановление полости и изолирующая прокладка служат для со­хранения тканей зуба в процессе формирования полости, а также для за­щиты дентина и пульпы.

Рис. 5. Препариро­вание под цельнокерамические вкладки и накладки. Следует убедиться, что имеется достаточное ко­личество места для изго­товления керамической реставрации (1,5—2 мм в каждом направлении). Полость не должна содер­жать острых внутренних углов и поднутрений. Не­большие поднутрения мо­жет блокировать техник, однако крупные дефекты лучше закрыть до снятия слепка при помощи про­кладочного материала.

ПОДБОР ЦВЕТА, СНЯТИЕ СЛЕПКА

Подбор цвета

Подбор цвета осуществляют перед нало­жением коффердама. Удаление кариозных тканей и измененных в цвете участков, кото­рые просвечивают через старую реставра­цию, удаляют уже при наличии коффердама, поэтому цвет новой реставрации можно по­добрать после препарирования и перед фик­сацией временной пломбы.

Однако следует принимать во внимание тот факт, что в процессе препарирования цвет зуба может заметно измениться в ре­зультате дегидратации.

Цвет вкладки иногда может не полностью совпадать с цветом зуба. Вкладки систем IPS Empress, OPC, Celay и Cerec изготавливают из монохромных блоков, которые затем ок­рашивают. К сожалению, не всегда удается точно попасть в цвет. При изготовлении на­кладок особенно трудно воссоздать цвет щечной поверхности. При этом также следу­ет помнить, что именно в этом участке тщательнее всего проводят обработку и полиров­ку реставрации, что может привести к стира­нию поверхностного слоя цвета.

Однако, как это ни удивительно, при из­готовлении вкладок точный подбор цвета не имеет такого большого значения. Благодаря эффекту «хамелеона» керамики и прозрачно­сти фиксирующего цемента края вкладок ча­сто бывают более незаметны, чем накладок. Это также необходимо сообщить пациенту при составлении плана лечения. Если паци­ент хочет получить «незаметную» вкладку, лучше всего использовать послойную мето­дику спекания. Однако при этом необходимо учитывать более высокие лабораторные и клинические расходы. Следует также пред­упредить пациента, что физические свойства вкладки, изготовленных таким методом, не­сколько хуже, чем вкладок, изготовленных другими способами.

Рис. 6. Подбор цвета фиксирующего цемен­та. Слева. Для подбора цвета цемента вкладку фиксиру­ют на примерочную пасту. Это позволяет провести некоторую коррекцию цвета реставрации, осо­бенно в области щечной поверхности. Справа. Аппликация при­мерочной пасты на вклад­ку.

Рис. 7. Снятие слеп­ка. Для снятия слепка ис­пользуют любой силико­новый или полиэфирный слепочный материал. Можно также использо­вать комбинацию гидро­коллоидного и альгинатного слепочного материа­ла, что и показано на фо­тографии.

Снятие слепка

Для снятия слепков под керамические вкладки применяют силико­новые, полиэфирные и гидроколлоидные слепочные материалы.

При помощи гидроколлоидных материа­лов можно быстро снять два слепка. К тому же стоимость этих материалов невелика. Важным преимуществом является то, что вкладки изготавливаются на разборной мо­дели, а затем помещаются на вторую, нераз­борную модель. При этом можно точно про­верить адаптацию вкладки и контактные пункты. Припасовка вкладки на второй мо­дели экономит время работы в клинике. Если вкладка хорошо сидит на второй модели, она также хорошо будет сидеть и в полости рта.

Современные методы снятия слепков предполагают использование эластомеров (силикона и полиэфиров). При помощи этих материалов можно снимать двойные слепки. Преимуществами этого метода при изготов­лении одиночных вкладок также является возможность одновременного получения слепка отпрепарированного зуба и зуба-ан­тагониста при применении двойной слепочной ложки. Известно, что реставрация не может быть лучше, чем слепок, отправлен­ный в лабораторию. Мнение о том, что кра­евые дефекты, вызванные неточностью слепка, можно исправить при помощи фик­сирующего цемента, ошибочно. Поскольку участок соединения вкладки с тканями зуба является самым слабым местом реставра­ции, его размеры должны быть минималь­ными. Для успеха реставрации необходимы максимальная прецизионность вкладки и соблюдение техники ее фиксации. Решаю­щее значение при этом имеет точность слеп­ка.

СИСТЕМЫ КЕРАМИЧЕСКИХ ВКЛАДОК

Спекаемая керамика

Классические спекаемые реставрации, изготавливающиеся на огнеупорных штам­пах, позволяют добиться наилучших эстети­ческих результатов, хотя и требуют высокой квалификации техника.

Из рабочей модели вырезают штамп, по­крывают его изолирующим слоем, а затем при помощи силиконового слепка дублиру­ют из огнеупорного материала.

Поместить огнеупорный штамп обратно на модель довольно сложно. Для этого суще­ствуют различные методики, однако ни одна из них не является совершенной. Поэтому рекомендуется отливать две рабочие модели, чтобы примерку и коррекцию окклюзионных контактов готовой вкладки можно было про­водить на второй модели.

Керамику наносят на огнеупорный штамп послойно и обжигают несколько раз. Для того чтобы перенести готовую реставра­цию на модель, штамп приходится разбивать, поэтому в тех случаях, когда потребуется провести некоторую коррекцию, необходимо будет изготовить новый штамп или исполь­зовать керамику с низкой температурой плавления.

Рис. 8. Изготовление спекаемой керамичес­кой вкладки. Слева. Зуб 15 отпрепари­рован под керамическую вкладку, а зуб 14 — под композитную вкладку. В центре. Гипсовый штамп был заменен на огнеупор­ный. Справа. Смешивание кера­мической массы.

Рис. 9. Послойное нанесение керамики. Слева. Вначале накладыва­ют небольшое количество опаковой основной мас­сы, затем зуб восстанавли­вают послойно выбранной керамической массой. В центре. Поскольку в процессе обжига кера­мика подвергается усадке, внутри вкладки образуется напряжение, которое мо­жет привести к появлению трещин. Поэтому перед обжигом в керамике спе­циально формируют ли­нейный дефект. Справа. После обжига де­фект заполняют керами­кой и вкладку обжигают повторно.

Рис. 10. Формирова­ние поверхности вкладки. Слева. Анатомию окклюзионной поверхности вкладки воссоздают при помощи алмазного бора. В центре. Для того чтобы вкладка выглядела более естественно, ее подкраши­вают специальными кера­мическими красками. Справа. Готовая керамиче­ская вкладка, изготовлен­ная послойной техникой спекания.

Техника Cerapress

При изготовлении вкладки техникой Cerapress отсутствует необходимость перено­сить огнеупорный штамп на рабочую модель. На рабочей модели изготавливают восковую композицию вкладки, которую затем пере­носят на огнеупорный штамп и помещают в кювету. После затвердения фиксирующего материала в кювете восковую композицию вкладки выплавляют в предварительно разо­гретой печи или на водяной бане. Поскольку керамика дает усадку, форму заполняют кера­микой с избытком, а в нижней кювете фор­мируют дренажную борозду.

Преимуществом этого метода является то, что техник может помещать в форму лю­бую имеющуюся керамическую массу и на­носить ее слоями. Самой прочной является укрепленная лейцитом керамика, например, Optec.

Затем две половины кюветы закрывают и помещают в печь. В конце процесса обжига кювету прочно сжимают специальным прес­сом. После остывания вкладку извлекают из кюветы, проводят обработку и полировку.

Рис. 11. Изготовление вкладки методом Cerapress. Реставрацию моделируют из воска на рабочей моде­ли. Слева. Восковую компози­цию переносят на огнеу­порный штамп и помеща­ют в кювету.

Рис. 12. Прессование цельнокерамической конструкции. Прессованные цельнокерамические частичные ко­ронки на модели. Справа. Керамическую массу послойно вносят в форму.

Рис. 13. Обработка реставрация Cerapress. Вкладки в полости рта. Слева. Прессованная вкладка превосходно «си­дит» на модели.

Техники IPS Empress и ОРС

Эти две методики идентичны и различают­ся только стоимостью. Преимуществами этих методик по сравнению с техникой Cerapress является стандартизованность, которая делает процесс изготовления реставраций менее чув­ствительным. К тому же отсутствует необходи­мость в изготовлении огнеупорного штампа. В кювету помещают саму восковую компози­цию. Этот процесс мало чем отличается от тех­ники литья золотых реставраций.

Керамический шарик помещают в форму после предварительного нагрева. В системе ОРС эти шарики частично спечены, а в сис­теме IPS Empress — полностью. После того, как керамика разогрелась до определенной температуры, ее прессуют в форму. Прессо­ванная вкладка монохромная, поэтому ее за­тем окрашивают.

В основе техники IPS Empress лежит метод керамики, так называемая «компрессная керамика», усиленная кристаллами лейцита. Полученный в результате многоступенчатого производства порошок-полуфабрикат прессуется в вальцованные заготовки, оформляемые в специальных печах в нужную форму вкладки, которая затем обжигается. По сравнению с другими методами изготовления цельнокерамических конструкций система JPS Empress обеспечивает высокую прочность на излом, отсутствует усадка после процесса прессования, дорогостоящий этап керамизации не нужен.

А. Клинические этапы изготовления.

Первый этап:

- определение цвета с помощью расцветки Chromascop до препарирования зубов;

- обезболивание и препарирование полости под вкладку;

- наложение прокладки для изоляции пульпы;

- получение двуслойного оттиска.

Второй этап:

- припасовка в полости рта, подготовка полости для фиксации;

- подготовка вкладки для фиксации, фиксация вкладки с помощью системы Variolink;

- окончательная обработка, финирование, полирование вкладки.

Б. Технические этапы изготовления.

Первый этап:

- изготовление двух моделей: рабочей разборной из супергипса и вспомогательной из твердого гипса;

- загипсовка моделей в артикулятор;

- моделирование вкладки из твердого воска на рабочей модели в артикуляторе.

Второй этап:

- составление литникового дерева и формовка его огнеупорной поковочной массой;

- этап литьевого прессования керамики;

- освобождение литникового дерева от поковочной массы и удаление литников.

Третий этап:

- припасовка вкладки на модели в артикуляторе;

- нанесение на наружные поверхности вкладки эмалевого слоя и транспаранта из набора IPS Classic;

- нанесение красителей и глазурование.

Новая формула облицовочной керамики OPC 3G, в отличие от аналогов и других керамических масс, не содержит лейцита.

Система OPC 3G может быть использована для изготовления не только чистокерамических прессованных одиночных коронок, вкладок, накладок и виниров, но и мостовидных протезов протяженностью между опорными зубами до 11 мм. Кроме того, система обеспечивает отличное краевое прилегание реставрации.

Глубина обработки поверхностей зуба варьируется  в пределах от 0,7  (для виниров) до 2,0 мм(для некоторых поверхностей коронок).

Препарирование заканчивается на уровне десны или даже над десной, что предотвращает развитие заболеваний пародонта.

Технология изготовления прессуемого колпачка отличается от аналогов возможностью экономии времени изготовления и вспомогательных материалов, ввиду того, что прессуемые керамические таблетки имеют один универсальный оттенок, что позволяет прессовать в одной опоке несколько реставраций разных оттенков одновременно.

Температура прессования каркасного материала составляет от 900 до 920 градусов Цельсия.

Вкладки, изготовленные таким методом, максимально эстетичны, имеют оптимальное краевое прилегание, идеально восстанавливают анатомическую форму зуба и не вызывают аллергических реакций, так как изготовлены из биосовместимого материала. Недостатком этих вкладок является их хрупкость, что нужно учитывать с вкладкой, как в лаборатории, так и при фиксации в полости рта пациента. Следует также предупредить пациен­та, что поверхностный слой краски таких вкладок стирается. Причем это происходит не только в процессе обработ­ки и полировки вкладки, но и с течением вре­мени под действием обычной стираемости.

Изготовление прессо­ванной керамической вкладки

по системе IPS Empress или ОРС

Рис. 14. Моделирова­ние восковой компози­ции. Справа. Восковую компо­зицию помещают в кюве­ту, как и при изготовлении золотых вкладок.

Рис. 15. Прессован­ная вкладка. Прессованная вкладка представляет собой моно­хромный блок, покрытый поверхностным слоем краски. Прозрачность ке­рамики и эффект «хамеле­она» обеспечивает превос­ходную эстетичность та­ких вкладок. Справа. Прессованные вкладки обладают отлич­ным прилеганием.

Рис. 16. Обработка прессованной керами­ческой вкладки после фиксации. Цельнокерамические вкладки фиксируют по ад­гезивной методике.

Припасовка

После удаления временной реставрации зубы тщательно очищают при помощи поли­ровочной пасты, не содержащей фтор (на­пример, Pellex), или мелкодисперсного по­рошка.

Перед наложением коффердама проверя­ют соответствие цвета зуба и реставрации. При этом поверхность зуба и вкладки должна быть влажной.

Затем вкладку помещают в полость. Проксимальные контакты проверяют при помощи флоссов. Следует соблюдать осто­рожность, чтобы не повредить вкладку. Кон­тактный пункт корректируют в лаборатории на второй рабочей модели и, если временная реставрация хорошо прилегала к стенкам по­лости, этот процесс обычно не представляет особых трудностей. Если контактный пункт слишком «слабый», вкладку отправляют в ла­бораторию для коррекции. Если он, наобо­рот, слишком плотный, его слегка ослабляют белым камнем для полировки керамики.