Консультирование клиента, пережившего утрату

СОДЕРЖАНИЕ 
 

ВВЕДЕНИЕ

       Определение горя, острого горя или синдрома утраты – это вызванные утратой близких людей сильные переживания и эмоции. При этом утраты могут быть как временными, связанными с разлукой, так и постоянными, вызванные смертью близкого человека, реальными или воображаемыми, физическими или психологическими.

       Горе  является механизмом переживания боли утраты и обретения чувства полноценности  жизни и равновесия. При переживании  утраты преобладает печаль, при этом человек ощущает и страх, гнев, вину, стыд. Первые и самые важные отношения формируются в самые  ранние годы. Именно тогда появляется привязанность к тем людям, которые  ухаживают и заботятся о человеке. Обычно эти люди – родители. Затем  человек ищет еще кого-либо, кто  сможет его полюбить и понять, расходует  на это физическую и эмоциональную  энергию. В связи с этим после  смерти близких у человека возникает  чувство обездоленности, как будто кто-то «отрезал» часть.

       Переживание горя - естественное состояние человека, поэтому обычно подверженным ему  людям профессиональная помощь не нужна. Являясь неотъемлемыми составляющими  жизни, утраты все же способны нарушить ощущения безопасности и контроля. А, следовательно, процессы переживания  могут переходить в болезни, так  как человек иногда как бы застревает в определенных стадиях синдрома утраты. Происходит усиление характерных  для данного этапа симптомов, они сохраняются в течение  длительного времени. Комплекс симптомов  может соответствовать посттравматическим стрессовым расстройствам или другим тревожным расстройствам. Поэтому  следует различать осложненное  и «нормальное» горе.

       В данной работе мы рассмотрим особенности  психологического консультирования при  переживании утраты.

       ГЛ.1 Синдром утраты как процесс. Стадии и задачи горя

       Синдром утраты (иногда его принято называть «острое горе») – это сильные  эмоции, переживаемые в результате утраты близкого, любимого человека. Утрата может быть временной (разлука) или  постоянной (смерть), реальной или воображаемой, физической или психологической. [7] Горе – это также процесс, при помощи которого человек работает с болью утраты, вновь обретая чувство равновесия и полноты жизни. Хотя преобладающей эмоцией при утрате является печаль, тут также присутствуют эмоции страха, гнева, вины и стыда.

       Существует  ряд теорий, объясняющих, почему люди испытывают такие сильные эмоции после тяжелой утраты. Психодинамическая  модель, разработанная на основе трудов 3. Фрейда и его последователей, является одной из самых влиятельных в  объяснении последствий тяжелой  утраты. Согласно данной модели, формирование первых и наиболее важных отношений  происходит в первые годы жизни, когда  возникает привязанность к людям, которые обеспечивают уход и заботу, чаще всего к родителям. Позднее  человек тратит свою эмоциональную  и физическую энергию на попытки найти еще кого-то, кто может его понять, дать то, чего ему не хватало в детстве, установить близкие отношения. Поэтому когда умирает кто-то близкий, человек чувствует себя обездоленным. В эмоциональном смысле он чувствует, что как бы «отрезали» часть его.

       Горе  утраты характеризуется следующими проявлениями [12]:

       1. На первый план выступает физическое  страдание в виде периодических приступов длительностью от нескольких минут до часа со спазмами в горле, припадками удушья, учащенным дыханием и постоянной потребностью вздохнуть. Впоследствии постоянные вздохи сохраняются длительное время, и вновь особенно заметны, если человек вспоминает или рассказывает о своем страдании. Ощущается чувство пустоты в животе, потеря аппетита, мышечной силы; малейшее движение становится крайне тягостным и почти невозможным, от незначительной физической нагрузки возникает полнейшее изнеможение. На фоне этих телесных признаков человек испытывает психическое страдание в виде эмоционального напряжения или душевной боли. Отмечаются изменения ясности сознания: возникает легкое чувство нереальности и ощущение, что эмоциональное расстояние, отделяющее человека от других людей, увеличилось.

       2. Поглощенность образом утраченного. На фоне чувства нереальности могут возникать зрительные, слуховые или сочетанные иллюзии. Переживающие горе сообщают, что слышат шаги умершего, встречают его мимолетный образ в толпе, узнают знакомые запахи и т.д. Такие состояния отличаются сильной эмоциональной вовлеченностью, под влиянием которой может утрачиваться грань между переживанием и реальностью.

       3. Чувство вины. Горюющий пытается  отыскать в предшествующих утрате  событиях и поступках то, чего  он не сделал для умершего. Малейшие оплошности, невнимание, упущения, ошибки преувеличиваются и способствуют развитию идей самообвинения.

       4. Враждебные реакции. В отношениях  с людьми снижается или исчезает  симпатия, утрачивается обычная  теплота и естественность, нередко  человек говорит о происходящем  с раздражением или злостью,  выражает желание, чтобы его  не беспокоили. Враждебность иногда  возникает спонтанно и необъяснима  для горюющих. Некоторые принимают ее за начало безумия. Другие стараются контролировать вспышки гнева, что удается далеко не всегда. Постоянные попытки держать себя в узде приводят к особой манерно-натянутой форме общения.

       5. Утрата прежних естественных  моделей поведения. В поступках  отмечается торопливость, суетливость,  человек становится непоседливым или совершает хаотические действия в поисках какого-либо занятия, но оказывается совершенно неспособным к простейшей организованной деятельности. Со временем он как бы вновь осваивает круг повседневных дел. Горюющим очень часто приходится как бы заново «учиться» их делать, превозмогая переживание отсутствия смысла какого-либо действия после случившегося.

       6. Идентификация с утратой. В  высказываниях и поступках человека  появляются черты поведения умершего  или признаки его предсмертного  заболевания. Как правило, идентификация  с утратой становится следствием  поглощенности образом умершего.

       Во  времени состоянию горя свойственна  динамика, прохождение ряда этапов, когда человек осуществляет «работу  горя»[10]. Цель «работы горя» состоит в том, чтобы пережить его, стать независимым от утраты, приспособиться к изменившейся жизни и найти новые отношения с людьми и миром.

       Начальная стадия горя – шок и оцепенение. Шок от перенесенной утраты и отказ  поверить в реальность происшедшего могут длиться до нескольких недель, в среднем 7–9 дней. Физическое состояние  человека, переживающего горе, ухудшается: обычны утрата аппетита, сексуального влечения, мышечная слабость, замедленность  реакций. Происходящее переживается как  нереальное. Человек в состоянии  шока может делать что-то действительно  необходимое, связанное с организацией похорон, или же его активность может  быть беспорядочной. Бывает и полная отрешенность от происходящего, бездеятельность. Чувства по поводу происшедшего почти  не выражаются; человек в состоянии  шока может казаться безразличным ко всему. Оцепенение – наиболее яркая  черта этого состояния. 

       Следующая стадия горя – стадия поиска – характеризуется  стремлением вернуть умершего и  отрицанием безвозвратности утраты. Человеку, понесшему утрату, часто  кажется, что он видит умершего в  толпе на улице, слышит ею шаги в  соседней комнате и т. п. Поскольку большинство людей, даже испытывая очень глубокое горе, сохраняют связь с реальностью, подобные иллюзии могут пугать, вызывать мысли о сумасшествии. С другой стороны, сильна вера в чудо, не исчезает надежда каким-то образом вернуть умершего, и скорбящий «встречает» его или ведет себя так, как будто бы тот вот-вот появится.

       Переход от стадии шока к стадии поиска постепенный; особенности состояния и поведения, характерные для этой стадии, можно  заметить на 5–12-й день после смерти близкого. Некоторые последствия  шока могут проявляться еще довольно долго.

       Третья  стадия – острого горя – длится до 6–7 недель с момента утраты. Сохраняются  и поначалу могут усиливаться  физические симптомы: затрудненное дыхание, мышечная слабость, физическая усталость  даже при отсутствии реальной активности, повышенная истощаемость, ощущение пустоты  в желудке, стеснения в груди, комок в горле, повышенная чувствительность к запахам, снижение или необычное  усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна. В это время  человеку бывает трудно удержать свое внимание во внешнем мире, реальность как бы покрыта прозрачной кисеей, вуалью, сквозь которую сплошь и  рядом пробиваются ощущения присутствия умершего.

       Это период наибольших страданий, острой душевной боли. Появляется множество тяжелых, иногда странных и пугающих мыслей и чувств. Это ощущения пустоты  и бессмысленности, отчаяние, чувство  брошенности, одиночества, злость, вина, страх и тревога, беспомощность. Типичны необыкновенная поглощенность образом умершего и его идеализация, особенно к концу фазы, подчеркивание необычайных достоинств, избегание воспоминаний о его плохих чертах и поступках. Горе накладывает отпечаток и на отношения с окружающими, может наблюдаться утрата теплоты, раздражительность, желание уединиться. Изменяется повседневная деятельность. Человеку трудно бывает сконцентрироваться на том, что он делает, трудно довести дело до конца, а сложно организованная деятельность может на какое-то время стать и вовсе недоступной. Порой возникает бессознательное отождествление с умершим, проявляющееся в невольном подражании его походке, жестам, мимике.

       Работа  по переживанию горя становится ведущей  деятельностью. Это самый тяжелый  период. Основным переживанием выступает чувство вины.

       Стадию  острого горя считают критической  в отношении дальнейшего переживания  потери. Человек постепенно «уходит» от умершего и с болью переживает действительное отдаление его образа. Разрыв старой связи с умершим и создание образа памяти, образа прошлого и связи с ним – основное содержание «работы горя» в этот период.

       Через 3–4 месяца начинается цикл «хороших и  плохих» дней. Повышается раздражительность и снижается фрустрационная толерантность. Возможны проявления вербальной и физической агрессии, рост соматических проблем, особенно простудного и инфекционного характера, из-за подавленности иммунной системы.

       С наступлением шестимесячного срока  начинается депрессия. Особенно тягостны праздники, дни рождения, годовщины («Новый год впервые без него», «весна впервые без него», «день  рождения») или события повседневной жизни («обидели, некому пожаловаться», «на его имя пришло письмо»).

       Четвертая стадия синдрома утраты – стадия восстановления – наступает дней через 40 после  события и продолжается примерно год. В этот период восстанавливаются  физиологические функции, профессиональная деятельность. Человек постепенно примиряется с фактом утраты. Он по-прежнему переживает горе, но эти переживания уже приобретают характер отдельных приступов, вначале частых, потом все более редких. Человек уже живет нормальной жизнью и вдруг вновь возвращается в состояние тоски, скорби, испытывает ощущение бессмысленности своей жизни без ушедшего. Часто такие приступы связаны с праздниками, какими-то памятными событиями и вообще – с любыми ситуациями, которые могут ассоциироваться с умершим. Годовщина смерти символически ограничивает период горя. Многие культуры и религии отводят на траур именно один год, ведь за год человек проходит определенный жизненный цикл, маркерами которого служат традиционные даты и события.

       За  этот период утрата постепенно входит в жизнь. Человеку приходится решать множество новых задач, и эти  практические задачи переплетаются  с переживанием потери. Он очень  часто сверяет свои поступки с  нравственными нормами умершего, с тем, «что бы он сказал». Постепенно появляется все больше воспоминаний, освобожденных от боли, чувства вины, обиды. На этой фазе человек как бы получает возможность отвлечься от прошлого и обращается к будущему – начинает планировать свою жизнь без умершего.

       Приблизительно  через год наступает последняя  стадия переживания утраты – завершающая. Боль становится терпимей, и человек, переживший утрату близкого, понемногу возвращается к прежней жизни. В этот период происходит «эмоциональное прощание» с умершим, осознание того, что нет необходимости наполнять болью утраты всю жизнь. Из словарного запаса исчезают слова «тяжелая утрата» и «горе». Создать в памяти образ ушедшего из жизни, найти для него смысл и постоянное место в потоке жизни – вот основная цель психологической работы на данной стадии. И тогда человек, понесший утрату, сможет любить тех, кто живет рядом с ним, создавать новые смыслы, не отвергая тех, что были связаны с умершим: они останутся в прошлом.

       Хотя  сама последовательность (шок –  переживание – принятие) типична  и, следовательно, предсказуема, эти  этапы не следуют строго один за другим и часто перекрывают друг друга. Переживание горя представляет собой индивидуальный процесс, и  характерные признаки этапов могут  сосуществовать в различных сочетаниях, создавая уникальные возможности для позитивных изменений.

       Горе  – это естественный процесс, и  человек в большинстве случаев  переживает его без профессиональной помощи. Хотя потери и являются неотъемлемой частью жизни, тяжелые утраты нарушают личные границы и разрушают иллюзии  контроля и безопасности. Поэтому  процесс переживания горя может  трансформироваться в развитие болезни: человек как бы «застревает» на определенной стадии синдрома утраты. Чаще всего  такие остановки происходят на острой стадии усиливаются и сохраняются в течение длительного времени симптомы, характерные для этого периода, их комплекс соответствует посттравматическому стрессовому расстройству либо другому тревожному расстройству. [2] Поэтому различают «нормальное» и патологическое (осложненное) горе.

       К типичным симптомам потери обычно относятся следующие проявления: нарушение сна; анорексия или потеря (приобретение) веса; раздражительность; сложности с концентрацией внимания; потеря интереса к новостям, работе, друзьям, церкви и т.д.; подавленность; апатия и отчуждение; стремление к уединению; плач; самобичевание; суицидальные мысли; соматические симптомы; чувство усталости; применение медикаментов – снотворных и (или) успокоительных; галлюцинации, отождествление с умершим или ощущение его присутствия.

       В последнее время широкое распространение  получил новый взгляд на работу с  синдромом утраты, предложенный Дж. Ворденом. Концепция Вордена, хотя и не единственная, сейчас остается самой популярной среди людей, работающих с утратой. [11]Она очень удобна для диагностики и работы с актуальным горем, а также если приходится иметь дело с чувством утраты, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому поводу.

       Предложен вариант описания реакции утраты не по стадиям или фазам, а через  четыре задачи, которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении процесса. Эти задачи, по сути, схожи с теми, которые решает ребенок по мере взросления и отделения  от матери.

       Хотя  формы течения синдрома утраты и  их проявления очень индивидуальны, однако неизменность содержания процесса позволяет выделить те универсальные  шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни, и на выполнение которых должно быть, направлено внимание терапевта. Задачи утраты неизменны, поскольку  обусловлены самим процессом, а  формы и способы их решения индивидуальны и зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи утраты решаются субъектом последовательно. Если задачи не будут решены, горе не будет развиваться дальше и стремиться к завершению, следовательно, могут возникнуть проблемы в связи с этим даже через много лет. Реакция утраты может блокироваться на любой из стадий, и за этим может стоять разный уровень патологии. Остановка реакции на этапе решения каждой из задач имеет определенную симптоматику.

       Первая  задача – признание факта потери. Когда кто-то умирает, даже в случае ожидаемой смерти, нормально возникновение  чувства, будто ничего не случилось. Поэтому, прежде всего, нужно признать факт утраты, осознать, что любимый  человек умер, он ушел и никогда  не вернется.

       Отрицание факта потери может варьировать  от легкого расстройства до тяжелых  психотических форм, когда человек  проводит несколько дней в квартире с умершим, прежде чем замечает, что тот умер.

       Способ избежать осознания потери – отрицание необратимости утраты. Вариант этого поведения – увлечение спиритизмом. Иррациональная надежда вновь воссоединиться с умершим нормальна в первые недели после потери, когда поведение направлено на восстановление связи, но если эта надежда становится устойчивой – это ненормально. У религиозных людей такое поведение выглядит немного иначе, поскольку у них другая картина мира. Тогда нормой будет критичное отношение горюющего к происходящему, он понимает, что в этой жизни уже никогда не будет вместе с покойным и воссоединится с ним, только прожив свою жизнь в этом мире так, как ее должен прожить добрый христианин или добропорядочный мусульманин. Это ожидание воссоединения после смерти не нужно разрушать, поскольку оно входит в нормальную картину мира глубоко религиозных людей.

       Вторая  задача горя состоит в том, чтобы  пережить боль потери. Имеется в  виду, что нужно пережить все сложные  чувства, которые сопутствуют утрате. Реакции боли индивидуальны, и не все испытывают боль одинаковой силы. Боль утраты ощущается не всегда, иногда утрата переживается как апатия, отсутствие чувств, но она должна обязательно быть проработана.

       Следующая задача, с которой должен справиться горюющий, это организация окружения, где ощущается отсутствие усопшего. Когда человек теряет близкого, он теряет не только объект, которому адресованы чувства и от которого чувства  получаются, он лишается определенного  уклада жизни. Умерший близкий участвовал в быту, требовал выполнения каких-то действий или определенного поведения, исполнения каких-либо ролей, брал на себя часть обязанностей. И это уходит вместе с ним. Эта пустота должна быть восполнена, и жизнь необходимо организовать на новый лад.

       Кроме утраты объекта, некоторые люди одновременно переживают чувство утраты себя, собственного Я. Недавно проведенные исследования показали, что женщины, определяющие свою идентичность через взаимодействия с близкими или заботу о других, потеряв объект заботы, переживают чувство утраты себя. Работа с таким клиентом охватывает намного больше задач, чем просто выработка новых навыков и умения справляться с новыми ролями.

       Последняя, четвертая, задача – это выстроить  новое отношение к умершему и продолжать жить. Решение этой четвертой задачи не предполагает ни забвения, ни отсутствия эмоций, а только их перестройку Эмоциональное отношение к умершему должно перемениться таким образом, чтобы появилась возможность продолжать жить, вступать в новые эмоционально насыщенные отношения.

       Признаком того, что эта задача не решается, горе не стихает и не завершается  период траура, часто бывает ощущение, что «жизнь стоит на месте», «после его смерти я не живу», нарастает  беспокойство. Завершением выполнения этой задачи можно считать возникновение  убеждения, что можно любить другого  человека – любовь к усопшему не стала от этого меньше, но после  смерти, например, мужа можно любить другого мужчину. Что можно чтить память погибшего друга, но при этом быть готовым к тому, что в жизни могут появиться новые друзья.

       Утрата близкого человека случается не только при его смерти. Развод представляет собой аналогичную ситуацию и порождает схожую динамику переживаний. Развод – это смерть отношений, вызывающая самые разнообразные, но почти всегда болезненные чувства.

       Для описания развода часто пользуются классификацией Кюблер-Росс [11]:

       1. Стадия отрицания. Первоначально  реальность происшедшего отрицается. Обычно человек затрачивает на  близкие отношения много времени,  энергии и чувств, поэтому сразу  смириться с разводом трудно. На этой стадии ситуация развода  воспринимается с выраженной  защитой, посредством механизма  рационализации обесцениваются  брачные отношения: «Ничего такого  не случилось», «Все хорошо», «Наконец пришло освобождение» и т. п.

       2. Стадия озлобленности. На этой  стадии от душевной боли защищаются  озлобленностью по отношению  к партнеру. Нередко манипулируют  детьми, пытаясь привлечь их на свою сторону.

       3. Стадия переговоров. Третья стадия  самая сложная. Предпринимаются  попытки восстановить брак, и  используется множество манипуляций  по отношению друг к другу,  включая сексуальные отношения,  угрозу беременности или беременность. Иногда прибегают к давлению  на партнера при помощи окружающих.

       4. Стадия депрессии. Угнетенное  настроение наступает, когда отрицание,  агрессивность и переговоры не  приносят никаких результатов.  Человек чувствует себя неудачником,  снижается уровень самооценки, он  начинает сторониться других  людей, не доверять им. Нередко  испытанное во время развода  чувство отвержения и депрессия  довольно долгое время мешают  заводить новые интимные отношения.

       5. Стадия адаптации. Диапазон проблем,  возникающих после развода, довольно  широк – от финансовых до ухода за детьми. В разрешении проблем существенное место занимает умение жить без супруга (мужа или жены) и преодолевать одиночество. Неизбежна определенная ломка социальных отношений – приходится привыкать одному (одной) ходить на концерты, в гости. Важно здоровым и приемлемым путем удовлетворять сексуальную потребность. 

       ГЛ.2 Консультирование клиента, пережившего утрату

       Профессиональная  задача психолога заключается в  том, чтобы помочь клиенту по-настоящему пережить утрату, совершить работу горя, а не в том, чтобы притупить  остроту душевных переживаний. Процесс  скорби, оплакивания не является какой-то неадекватной реакцией, от которой надо уберечь человека, с гуманистических позиций он приемлем и необходим. Это очень тяжелая психическая нагрузка, заставляющая страдать. Психотерапевт способен доставить облегчение, однако такое вмешательство не всегда уместно. Скорбь нельзя приостанавливать, она должна продолжаться столько, сколько необходимо. [2]

       Еще одна цель консультации и терапии  – это позволить пережившему утрату выразить целый ряд чувств, мыслей и действий.

       Важно признать, что консультации являются только частью процесса «работы горя», что большая ее часть совершается  в естественных взаимоотношениях с  окружающими. Важно не мешать этому процессу.

       Этапы психологической помощи выстраиваются  в соответствии с этапами переживания  горя [2].

       Помощь  на стадии шока. Необходимо присутствовать рядом с человеком, понесшим утрату, не оставлять его одного, заботиться о нем. Выражать свою заботу и внимание лучше через прикосновения. Именно таким образом люди выражают свое участие, когда слова им неподвластны. Даже простое пожатие руки лучше, чем холодная изоляция. Страдающий человек всегда вправе не принять  руку, так же как и другое участие, но предлагать помощь необходимо.

       Помощь  на стадии острого горя. Следует  говорить об умершем, причине смерти и чувствах в связи с происшедшим. Спрашивать об умершем, слушать воспоминания о нем, рассказы о его жизни, даже если они неоднократно повторяются. Вопросы: «На кого он был похож?», «Можно ли увидеть его фотографии?», «Что он любил делать?», «Что вы сейчас вспоминаете о нем?» вовсе не бестактны, они позволяют скорбящему выговориться.

       Если  перенесший потерю человек как бы замирает, ничего не говорит, глядя  в пространство, не стоит пытаться его разговорить, во что бы то ни стало заполнить тишину словами. Необходимо быть готовыми продолжить разговор, когда тот возвратится к реальности. Не всегда нужно знать, в какие воспоминания погружается человек, о чем он думает. Главное – создать вокруг него атмосферу присутствия и понимания.

       В случае внезапной или насильственной смерти необходимо неоднократно обсуждать  все мельчайшие детали, до тех пор, пока они не утратят своего устрашающего, травматического характера, – только тогда человек, потерявший близкого, сможет оплакивать его.

       Необходимо  дать возможность выплакаться, не стараясь непременно утешать. При этом не следует  всем своим видом постоянно подчеркивать сочувственное отношение, подчеркивать особый статус страдающего человека.

       Постепенно (ближе к концу этого периода) следует приобщать скорбящего к повседневной деятельности.

       Помощь  на стадии восстановления. Надо помогать заново включиться в жизнь, планировать будущее. Поскольку человек может неоднократно возвращаться к переживаниям острого периода, необходимо давать ему возможность вновь и вновь говорить об умершем. Полезными в этот период могут быть и какие-либо просьбы о помощи со стороны друзей, близких, выполнение которых поможет пережившему утрату «встряхнуться»; иногда эффективны даже упреки в безразличии, невнимании к близким, напоминания об обязанностях.

       Помощь  профессионала, прежде всею, необходима человеку, горе которого приобрело  патологический характер, либо когда  велик риск, что оно может стать  таковым. В этом случае используется весь комплекс методов, пригодных для  кризисной помощи, терапии психологических  травм и посттравматического  стресса. Психологическая помощь может  потребоваться и через годы, прошедшие  после утраты, в тех случаях, когда  «работа горя» не была завершена.

       Проблемы, разрешаемые в процессе консультирования, индивидуальны. Некоторые люди просто не понимают, что с ними происходит; в этом случае даже простые объяснения психологии горя могут помочь уменьшить  страх и напряжение. Человек может  отрицать переживание горя, поскольку  считает, что это показывает его  слабость. Клиенты, обратившиеся за помощью  в период острой стадии, требуют  от психолога спасения, что может  стать своего рода западней для профессионала, который в такой ситуации просто обречен испытывать чувство вины. Обычно на острой стадии горя человек жаждет, прежде всего, облегчения страданий, так как боль утраты и другие переживания могут быть невыносимыми. Парадокс состоит в том, что в этот период психолог должен помогать в переживании боли, необходимом для заживления травмы, а не избегать и не отрицать ее, что делает кризисную помощь очень сложной проблемой, в том числе и для консультанта, поскольку он может оказаться мишенью для выражения агрессии со стороны клиента.