Концепция нового общественного здравоохранения

ВЫСШАЯ ШКОЛА  ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК

Реферат

КОНЦЕПЦИЯ НОВОГО ОБЩЕСТВЕННОГО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Мамаев  М. 1маг

20.12.2012

 

 

 

 

Введение

    Концепции общественного  здравоохранения со временем  меняются и должны подвергаться  анализу и обновлению. Подход  к организации здравоохранения  зависит от господствующего мировоззрения.  Вместе с изменениями задач,  разработкой новых технологий  и изменением стоимости медицинских  услуг меняется подход к оценке  деятельности систем здравоохранения,  услугам, управлению и уровню  подготовки специалистов и их  готовности к будущим изменениям.        

     Здравоохранение  как мультидисциплинарная область  привлекает для

решения своих задач самые  разные сферы: образование, управление и средства массовой информации, которые влияют на благополучие отдельного человека и общины в целом. Однако оно представляет нечто большее, чем сумма этих компонентов. Здравоохранение включает элементы политики и искусства управления системой здравоохранных мер, а также умение согласовывать деятельность различных общественных и частных служб.

 

Новое общественное здравоохранение - комплексная научная дисциплина

включает разные виды индивидуальной, групповой и государственной деятельности направленной на уменьшение бремени болезней и улучшение здоровья. Новое здравоохранение пытается воздействовать на патогенные факторы социальной и природной среды, чтобы уменьшить или устранить их разрушительное воздействие на человека.

 

Основа  для  разработки принципов Нового общественного  здравоохранения.

В 1946 г. Устав ВОЗ определил  здоровье как «состояние полного  физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или других дефектов».

В 1977 г. ВОЗ расширила определение  здоровья, дополнив его понятием

«социальной и  экономической продуктивности индивида, и поставила задачу

достижения к 2000 г. состояния здоровья населения  всего мира, при котором народы смогут вести продуктивную в социальном и экономическом смысле жизнь».

Разработаны три основные программы (1984-1989, 1990-1995 и 1996-2001 гг.), являющиеся основой национальной и международной деятельности по охране здоровья. В 1995 г., учитывая, что в развивающихся странах меняются демографические, политические и экономические условия, а в развитых странах – потребности систем здравоохранения, ВОЗ призвала весь мир принять обязательство «добиться значительного прогресса на пути к улучшению здоровья и обеспечить соответствующее развитие медицинских служб». Были определены следующие задачи:

- превратить проблемы  здравоохранения и условий жизни  в аспект политического

мировоззрения;

- обеспечить больным общедоступную  медицинскую помощь;

- активизировать деятельность  в области охраны здоровья;

- заняться профилактикой  и контролем отдельных болезней.

 

Социально-экономический  статус и здоровье

Здоровье отдельных людей  и целых популяций определяется не только их

генетическими свойствами, воздействием патогенных факторов и  доступностью медицинской помощи.

Три главных  составляющих социально-экономического статуса: образование,

род занятий и уровень  доходов - оказывают косвенное влияние  на

здоровье, определяя образ  и условия жизни разных слоев  населения.

Различные исследования социально-экономического статуса и здоровья

связывают неравенство в  области состояния здоровья с  характером труда,

уровнем образования и  доходов. Другие факторы, влияющие на здоровье,

- это рискованное поведение,  социально-психологические стрессы,

факторы, связанные с условиями  труда (воздействие токсических  элементов),

отсутствие самоконтроля и неадекватные системы поддержки  в семье или

общине.

Главной целью Нового общественного здравоохранения является предостав-

ление медицинского обслуживания всем нуждающимся. Финансирование,

снабжение и управление службами здравоохранения непосредственно  влияют

на здоровье отдельного человека и общество в целом. Место работы,

социальное обеспечение, образование, уровень семейных доходов, расходов,

условия жизни, бездомность - все эти аспекты имеют отношение  к

состоянию здоровья населения. Распределение доходов в богатой

стране создает огромный разрыв между богатым меньшинством и

большинством, принадлежащим  к низшему, с экономической точки  зрения,

классу. Поэтому задача Нового общественного здравоохранения -

эффективно управлять  системами здравоохранения и  защищать право всех

социальных групп на получение  высококачественного медицинского

обслуживания.

 

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА  ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

Укрепление и  охрана здоровья - это комплекс законодательных, социальных и экологических мер, направленных на устранение или ограничение факторов риска, болезней, травматизма и смерти на уровне индивида, социальной группы и общества в целом.

Первичная профилактика - меры, предотвращающие возникновение болезни, или программы здорового образа жизни.

Вторичная профилактика - выявление и эффективное лечение ранних стадий болезни для предотвращения ее развития и возникновения серьезных осложнений.

Третичная профилактика - предотвращение осложнений и инвалидности или нежелательных последствий, восстановление оптимальных функций организма после перенесенного заболевания.

Методы профилактики

Когда цель - профилактика болезни - определена, следующим шагом

будет выяснение стратегии  ее достижения и промежуточных тактических

целей. Это определяет методы и необходимые меры действия. В  области

укрепления и охраны здоровья существуют три категории методов: первичная, вторичная и третичная профилактика.

Укрепление и охрана здоровья

Укрепление и охрана здоровья - основное направление Нового

общественного здравоохранения, цель которого - создание оптимальных

условий для улучшения  индивидуального и общественного  здоровья. Новое

общественное здравоохранение  проводит мероприятия по снижению

влияния болезнетворных агентов  и факторов, которые наносят ущерб.

 

Связь между основными компонентами системы  здравоохранения

Для того чтобы как можно  полнее обеспечить решение задачи охраны и

улучшения здоровья населения, Новое общественное здравоохранение  в

единой структуре объединяет профилактическую и лечебную медицину, а

также социальные и экологические  программы как взаимосвязанные

элементы единой системы. Эта интеграция функций влияет на распределение

ресурсов, поэтому управление и планирование деятельности различных  служб должны исходить из комплексной модели (т.е. Нового общественного

здравоохранения).

 

Определение здравоохранения  как сферы деятельности

Сам процесс смены определений  здравоохранения как сферы деятельности

помогает понять эволюцию нового здравоохранения. Классическое опреде-

ление общественного здравоохранения (Уинслоу, 1920) таково:

«Наука и искусство  предотвращения болезни, продления  жизни и охраны

здоровья, обеспечения состояния  оптимальной жизнедеятельности  за счет

организованных усилий общества в следующих направлениях:

- оздоровление окружающей  среды, санитарный контроль,

- контроль массовых инфекций,

- просвещение населения  в вопросах здоровья и гигиены,

- организация медицинской  помощи и ухода за пожилыми, ранняя диагнос

тика и предотвращение опасных болезней, развитие социальных услуг,

обеспечение каждому достойного уровня жизни для поддержания  здоровья,

распределение социальных благ таким образом, чтобы каждый гражданин  смог

реализовать свое право на здоровье и долголетие».

 

 

 

 

 

 

Функциональное  единство служб системы здравоохранения

 

Учреждения, входящие в систему  здравоохранения, возникали на различных

этапах развития общества и обслуживали различные направления. Каждая

структурная единица имеет  свою иерархию и систему финансирования. Иногда отдельные структуры вынуждены  бороться за ассигнования, поскольку  ресурсы, предназначенные на здравоохранение, ограничены.

 

Цели системы  здравоохранения и пути их достижения

Определение целей общественного  здравоохранения и пути их достижения

включают как прямые методы, например, иммунизация детей, обеспечение

населения информацией и  средствами регулирования рождаемости, ранняя

диагностика и лечение, так  и косвенные - защита отдельного человека

через воздействие на общину, например, повышение норм контроля

состояния окружающей среды, обеспечение поставки чистой воды, очистка

сточных вод, улучшение качества продуктов питания и т.п.

Иногда прямой и косвенный  методы совмещаются. Например, делая

прививку одному человеку, который, несомненно, выигрывает от нее, можно

косвенным образом уменьшить  риск заболеваемости и для его  неиммунизи-

рованных сограждан. Для  снижения заболеваемости и смертности от диареи

достаточно обеспечить население  чистой водой, а также вести санитарно-

просветительскую работу по вопросам личной гигиены, а матерей  научить

применять метод оральной регидратации при детской диарее. Таким образом,

деятельность общественного  здравоохранения направлена на индивида, семью, общину, т.е., в конечном счете, на всю нацию.

В системе контроля инфекционных заболеваний единицей защиты является

как индивид, так и вся  группа риска, причем выявление каждого  носителя

болезни чрезвычайно важно  для предотвращения распространения  инфекции.

С другой стороны, основой  контроля неинфекционных болезней, для  которых не существует массовых вакцин, становятся знания, установки и поведение людей, рискующих заболеть. Здесь речь идет не о единичных случаях, а о социальном контексте, который может быть направлен на расширение ареала болезни или на его свертывание. Первостепенную важность приобретает также качество медицинского обслуживания, доступного любому члену общества. Иногда косвенные пути достижения целей здравоохранения оказываются более эффективными, чем раньше. Для уничтожения оспы не было необходимости делать прививки каждому жителю планеты, однако надо было иммунизировать достаточное число людей, чтобы в итоге резко снизить циркуляцию возбудителя. На следующем этапе борьбы стали выявлять отдельные случаи и иммунизировать всех, с кем контактировали эти больные, чтобы не допустить передачи заболевания. В конце концов для полного контроля над заболеванием необходимо ставить задачу иммунизации всего населения.

Стратегия борьбы с неинфекционными  заболеваниями также предполагает

гибкое сочетание прямых и косвенных методов воздействия. Прямые меры

состоят, например, в непосредственном обследовании врачом отдельного

пациента и рекомендациях  о средствах профилактики заболеваний  сердечно-

сосудистой системы. Сюда также относятся раннее выявление  у индивида

факторов риска, которые  могут быть ограничены, - запрет курения  в

общественных местах для  ликвидации пассивного курения и  др. Косвенные

меры могут состоять в  законодательном ограничении рекламы  и продажи

табачных изделий; установлении нормативов максимально допустимой

жирности мяса; требовании указывать калорийность продуктов  на упаковке и

регулировании цен.

В современном здравоохранении  залог успеха профилактических программ

состоит в возможности  повлиять на образ жизни индивида, ибо большинство

факторов риска «встроены» в его повседневную жизнь. Влияние  на поведение человека - очень трудная задача, и, пожалуй, единственный реальный путь добиться отклика состоит в том, чтобы понять, как то или иное рискповедение включено в систему личных потребностей, и попытаться помочь индивиду переосмыслить эти потребности. Какая-то часть риск-поведения связана с незнанием, поэтому соответствующая информация может быть очень полезна. Однако часто это знание не останавливает человека от саморазрушительного поведения, потому что вредные привычки выполняют какие-то другие важные социально-психологические функции

(классическим примером  является курение, о вреде которого  сегодня знают

все). Индивид может определять свои нужды иначе, чем общество или  система здравоохранения (скажем, возможность расслабления с помощью курения для него важнее, чем риск заболеть раком легких). Женщины с трудом отказываются от курения, если считают, что курение снижает аппетит.

«Худоба - это красота» - такой  социальный стереотип действует  сильнее,

чем информация о вреде  курения. Только кропотливое изучение мнения

конкретных людей о  месте здоровья в социальных приоритетах  может

помочь общественному  здравоохранению повлиять на поведение  в сторону

уменьшения факторов риска.

Общественное здравоохранение  сравнивает распространенность среди

различных групп населения  определенных факторов и ставит для  себя

соответствующие цели - снизить  или уничтожить те или иные факторы

риска возникновения данного  заболевания. Затем общественное

здравоохранение определяет пути вмешательства в естественную

эпидемиологию болезни и  разрабатывает программу по снижению

заболеваемости или даже уничтожению болезни. Индивиды и  общины могут

считать, что здоровье не является их главной целью. Потребности  общины

могут не совпадать с потребностями  отдельных лиц в силу политических

или экологических противоречий. Иерархия потребностей - это

гармоническое сочетание  индивидуальных и общественных потребностей.

 

 

 

Селективный подход к первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

 

Концепция селективности  первичной медико-санитарной помощи сложилась в 60-е гг., главным образом, она применима к сложной эпидемиологической

ситуации развивающихся  стран. Необходимо было выбрать приоритетные

направления медицинских  вмешательств, которые были бы максимально

эффективны для здоровья населения в условиях дефицита материальных и

людских ресурсов здравоохранения. С тех пор данное понятие используют в

смысле важности выбора приоритетных направлений ПМСП, когда ресурсы

здравоохранения ограничены. Это понятие универсально для  всех секторов

медицинской системы, поскольку  на приоритетные цели всегда выделяют

больше средств в процессе распределения.

Термин «селективный подход к первичной медико-санитарной помощи»

определяет существование  национальных приоритетов, которые  базируются не на популярных данных о заболеваемости и смертности, а на условиях, имеющих эпидемиологическое значение, для которых введение превентивных мер может иметь решающее значение. При планировании расходов здравоохранения всегда принимаются во внимание прямые и косвенные факторы, влияющие на выбор того или иного мероприятия, которое будет подлежать финансированию.

Даже при приеме решений  о задачах первичной медико-санитарной помощи

прежде всего обсуждается  источник финансирования. В общественном

здравоохранении процесс  принятия решений еще более прост: естественно, что страна с ограниченными финансовыми ресурсами и высокой рождаемостью будет помещать свой капитал в мероприятия, связанные со здоровьем матери и ребенка, а не в гериатрический уход.

Концепция селективности  является важным элементом микроэкономики здравоохранения. В менее развитых странах существует система приоритетов  ПМСП, признанная всеми международными организациями. Она включает такие меры, как йодирование поваренной соли, применение оральной регидратации для лечения кишечных инфекций, обогащение детского питания витамином А, расширение программы иммунизации

и другие недорогие и технически несложные меры, которые, тем не менее, могут спасти сотни тысяч жизней. В развитых странах цель охраны

здоровья -меры по предотвращению транспортного, производственного  и

бытового травматизма, а  также снижение распространенности факторов

риска сердечнососудистых болезней.

 

Менеджмент в  системе здравоохранения

По мере научного и технологического развития растет уровень и качество

медицинского обслуживания и значение общественного здравоохранения, все более меняется отношение общества к охране здоровья как к одной из

областей обязательной деятельности и правительства и общественности.

Проблема эффективного управления ресурсами здравоохранения становится

частью общественной ответственности. В развитых странах все чаще

раздаются требования, чтобы  правительство несло ответственность  за

предоставление услуг  в области здравоохранения, и  это становится политическим требованием  многих партий. Все это включает финансирование и управление службами здравоохранения, как и экономика, планирование и менеджмент становятся частью Нового общественного здравоохранения.

Медицинская политика и разработка конкретных программ всегда

предполагают определение  задач и приоритетов, поскольку  в условиях

ограниченных ресурсов развитие одного направления неизбежно происходит

в ущерб другим. Определение  приоритетов, в свою очередь, зависит  от оценки состояния здоровья населения и его наиболее проблемных аспектов.

Политическая  экономика и здоровье

Социальные и этические  проблемы на макроуровне являются элементом

государственной политики, от которой зависят приоритетность и уровень

финансирования тех или  иных программ. Затраты на развитие здравоохра-

нения являются неотъемлемой частью социально-экономического курса  любого правительства, поэтому важно понять, какая роль отведена здоровью в различных политических программах. Правительства являются главными

поставщиками финансовых фондов и структурами, регулирующими  развитие

медицинских служб и систем оплаты за медицинское обслуживание. Они

также играют центральную  роль в пропаганде здравоохранных мероприятий

и осведомлении общественности об экологических факторах, влияющих на

заболеваемость и смертность населения.

Либеральные социально-демократические  концепции (и основанные на

них правительственные структуры) считают право на здоровье неотъемлемым правом каждого гражданина. Государство берет на себя значительную часть финансирования здравоохранения и обеспечивает широкий доступ населения к основным медицинским услугам. Оно также берет на себя ответственность за охрану окружающей среды и укрепление других факторов здоровья.

Финансирование здравоохранения  осуществляется через налогообложение  и

обязательное медицинское  страхование работающих, а поставщиками

медицинских услуг могут  быть как государственные, так и  частные учреждения и врачи. Подобные системы выделяют обычно 6-10% своего валового национального продукта (ВНП) на нужды здравоохранения, причем

около 80% всех расходов, связанных  с медициной и здоровьем, прямо  или

косвенно покрываются  государством.

В социалистических странах  все граждане имеют равные права  на

медицинское обслуживание. Государство непосредственно организует все

стороны здравоохранной деятельности. Система характеризуется централи-

зацией всех функций, и  лишь небольшая оперативная свобода  предоставлена

местным органам. Такая система  существовала в республиках бывшего

Советского Союза и  странах Восточной Европы, ее во многом переняли

развивающиеся страны (особенно те, что находились под влиянием коммуни-

стической идеологии). В этих странах, как правило, затрачивается  не

более 4% ВНП на нужды здравоохранения (исключением является Куба). В

90-х гг., с введением  рыночной экономики, эти страны  ведут борьбу с

ухудшением здоровья населения  и осуществляют трудный переход  от

строго централизованной системы здравоохранения к децентрализованной, с

распределением власти и  ответственности.

Во многих постиндустриальных странах преобладающим направлением в

организации здравоохранения  стал неоконсерватизм, т. е. вера в регулиру-

ющую силу свободного рынка, индивидуализм и отказ от либеральных  и

социалистических идей. Это  означает, что каждый человек несет  полную

ответственность за свое (и  только свое) здоровье, претендуя при  этом на

максимально высокий уровень  медицинского обслуживания.

Частью этой идеологии  стала свобода действия рыночных механизмов, т. е.

конкурентная борьба за источники  финансирования и обеспечения медицин-

ских услуг, оплачиваемых потребителем лично или через  системы частного

медицинского страхования, при этом цены на медицинские услуги определяются в значительной степени  готовностью и способностью потребителя  платить за эти услуги. В соответствии с этим подходом пациент (т.е. потребитель) выберет лучшее обслуживание, и, если будет удовлетворен своим выбором, успех ждет того медицинского работника или лечебное заведение, которые окажутся способными наилучшим образом удовлетворить потребности потребителя. В чистом виде при этом подходе государство не должно играть никакой роли в обеспечении и финансировании медицинских услуг, кроме тех, которые имеют отношение к охране здоровья населения в целом и заботе о создании здоровой окружающей среды, без вмешательства в процесс индивидуального выбора. Государство обеспечивает наличие медицинских

работников удовлетворительного  уровня подготовки и позволяет рыночным

механизмам определять цены и распределение медицинских  услуг при

минимальном контроле со своей  стороны. Частные лица и группы имеют

право организовывать медицинские  службы по своему выбору. В Соединенных Штатах Америки 85% населения охвачено тем или иным видом частных или государственных систем медицинского страхования.

Модификация рыночных отношений  в области здравоохранения очень  важна

для общества, которое ищет пути обеспечения высокого качества медицинского обслуживания всего населения и стремится к ограничению стоимости медицинских услуг. Свободный рынок существенным образом контролируется, ограничивается обеспечение различных служб, например, количество больничных коек, число специалистов в разных областях, в обязательном порядке вводятся такие системы оплаты, при которых достигается сокращение сроков пребывания в больнице. Тем не менее медицинское обслуживание в соответствии с принципами свободного рынка является крайне дорогостоящим, поскольку оно приводит к росту степени использования высокотехнологичных методик и служб,а также стимулирует инфляцию и доходов медицинских работников, и бюджета медицинских организаций. В 1994 г. в США общие государственные затраты на

здравоохранение составляли 13,7% от валового национального продукта (ВНП), самого высокого в мире, при этом имелись серьезные недостатки в

медицинском обеспечении  людей, имеющих неполную медицинскую  страховку или не имеющих ее вовсе (приблизительно 30% населения), в то же время Канада, тратящая всего 10% от ВНП (следующая по уровню затрат система здравоохранения), добилась всеобщего медицинского страхования, осуществляемого под общественным контролем государства. После поражения национальной программы в области здравоохранения, предложенной президентом Клинтоном в 1995 г., консервативный конгресс добился принятия требований по управляемому медицинскому обеспечению (Managed Care) для членов систем медицинского обслуживания престарелых и малоимущих (Medicare и Medicaid), пытаясь ограничить рост стоимости медицинских услуг, одновременно защищая финансируемую частным медицинским страхованием систему оплаты медицинского обслуживания в соответствии с принципом отдельной платы за каждую медицинскую услугу.

 

Здоровье и  развитие

 

Здоровое население является мощным фактором социально-экономического

развития: здоровые люди стремятся  получить образование, продуктивнее

работают и пытаются приумножить  собственное и общественное благососто-

яние. Однако, несмотря на это, многие правительства по традиции относятся

к затратам на здравоохранение  как к непродуктивным и вынужденным.

Классическая политэкономия - как буржуазная, так и марксистская - видела

в медицине лишь трату общественных ресурсов, которые могли бы использо-

ваться на цели развития материального производства. Следствия  подобной

концепции можно наблюдать  и сегодня, когда расходы на здравоохранение

получают наиболее низкий приоритет в бюджетах развивающихся  стран, а

потенциальный вклад здравоохранения  в экономику рассматривается  только с точки зрения создания новых рабочих мест и роста доходов в частном

медицинском секторе.

Социально ориентированный  подход рассматривает вложения в  здравоохра-

нение и образование как  сохранение и развитие «человеческого капитала» -в

качестве долгосрочных вложений в экономику страны. На основе

социальной ориентированности  политики общества в области здравоохра-

нения в большинстве индустриально  развитых стран сложились государст-

венные системы финансирования медицинского обеспечения, представленные различными формами медицинского страхования.

Своеобразной вехой стал подготовленный в 1993 г. Мировым банком

документ, в котором сформулирован  новый подход в экономике, согласно

которому здравоохранение, вместе с образованием и социальным развитием,

является существенным фактором экономического развития. И хотя многие

деятели здравоохранения  и прежде указывали на важность медицинского

обеспечения для улучшения  социальной и экономической ситуации, признание такого подхода ведущим Мировым банком развития внушает надежду на то, что это станет поворотным пунктом в политике инвестиций в развивающиеся страны, и здравоохранение окажется той областью, на развитие которой можно будет получать целевые ссуды.

 

Реформирование  систем

Необходимость реформы медицинской  системы осознается во многих странах. Мотивами ее проведения может служить  стремление сдержать

рост цен на медицинские  услуги или сделать их доступными той части населения, которая не в состоянии их оплачивать в полном объеме. Эти две черты характерны для некоторых развитых стран, не имеющих общенациональной системы здравоохранения.

В некоторых случаях медицинская  система не успевает адаптироваться к

быстрым изменениям в медицинской  науке и технологии и к новым  взглядам

на профилактику. Это также  делает необходимой реформу, которая  привела бы практику в соответствие с современными стандартами медицинской науки и здравоохранения. Например, если система здравоохранения не в состоянии обеспечить иммунизацию, по меньшей мере, 95% детей, - это знак глубокого неблагополучия, требующий пересмотра тактики, поскольку это грозит вспышками инфекционных болезней в недалеком будущем.