Конъюнктивит и кератит - болезни глаз

Министерство здравоохранения  Украины

Харьковский национальный медицинский  университет

Кафедра Офтальмологии 

Реферат на тему:

 «Конъюнктивит и кератит - болезни глаз»

Подготовил:

Студент 4 курса,

2 мед. факультета,

13 группы,

Березудского В.П.

Харьков

2001

Анатомия конъюнктивы

Конъюнкти́ва, или соединительная оболочка (лат. Conjunctiva) — тонкая прозрачная ткань, покрывающая глаз снаружи.

Главная функция конъюнктивы состоит  в секреции слизистой и жидкой части слезной жидкости, которая смачивает и смазывает глаз. По краю век граничит с кожей, на задней поверхности продолжается в эпителий роговицы. Содержит добавочные слёзные, или конъюктивные, железы. Её толщина у человека 0,05-1 мм, площадь одного глаза 16 кв.см.

Образование: многослойный цилиндрический эпителий.

Она начинается на краю века (верхнем  и нижнем) и переходит в заднюю, прилегающую к глазному яблоку поверхность  века. Эта часть конъюнктивы называется конъюнктивой века (tunica conjunctiva palpebrarum). Конъюнктивальный переход верхнего века действует как мягкое полотенце и распределяет слезную жидкость при ее закрывании по роговице, не повреждая последнюю. В глубине глазной полости конъюнктива меняет свое направление и переходит в переднюю поверхность глазного яблока в направлении роговицы, слабо соединяясь со склерой. Эта часть называется конъюнктивой глазного яблока (tunica conjunctiva bulbi).

Пространство, ограниченное двумя  частями конъюнктивы, называется конъюнктивальным мешком (saccus conjunctivae). Его задняя часть в глубине глазной полости называется сводом конъюнктивы (fornix conjunctivae), различают верхний и нижний своды конъюнктивы, соответственно по верхнему и нижнему веку.

Конъюнктива у медиального (носового) угла глаза образует дополнительную складку, которая называется полулунной складкой, или третьим веком. У  человека она очень маленькая. У  некоторых млекопитающих она  настолько велика, что может покрывать  весь глаз. У рептилий, птиц и акул третье веко прозрачное и может служить  в качестве «защитных очков» перед  глазом.

В конъюнктиве содержатся дополнительные слезные железы. С медиального угла глаза конъюнктива утолщена до слёзного мясца (caruncula lacrimalis). Здесь содержатся две слезные точки (puncta lacrimalia), от которых берут начало два (верхний и нижний) слезных канальца, которые проводят слезную жидкость в носовую полость.

Конечные ветви кровеносных  сосудов конъюнктивы в области лимба образуют сетку и участвуют в кровоснабжении роговицы. При воспалении роговицы сосуды из сетки могут врастать в роговицу, снижая ее прозрачность.

Конъюнктивит

Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивы), вызванное, чаще всего, аллергической реакцией или инфекцией (вирусной, реже бактериальной).

Различают:

1.аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

2.энтеровирусный;

3.герпетический;

4.бактериальный;

5.хламидийный; 

6.аллергический;

острый и хронический конъюнктивит. У взрослых 85 % случаев конъюнктивита вызваны аденовирусами и лишь 15 % — бактериями; у детей бактериальный и аденовирусный конъюнктивиты встречаются с одинаковой частотой.

Варианты

Блефароконъюнктивит — cочетание конъюнктивита с блефаритом (воспаление век).

Кератоконъюнктивит — cочетание конъюнктивита с кератитом (воспаление роговицы).

Эписклерит — воспалительный процесс, который проходит так же, как конъюнктивит, но без выделений из глаз и слезотечения.

Этиология, патогенез

аденовирусный конъюнктивит — вирус передаётся воздушно-капельным путём. Заболевание возникает в виде эпидемических вспышек преимущественно в детских коллективах (детских садах, школах).

острый конъюнктивит — возбудители: палочка Моракса — Аксенфельда, пневмококки, гонококки, стрептококки, стафилококки.В основном, происходит экзогенное заражение конъюнктивы, возможна аутоинфекция. Предрасполагающими факторами могут служить охлаждение или перегревание организма, общее ослабление, микротравмыконъюнктивы, миопия, астигматизм, перенесённые инфекции. Конъюнктивит Коха-Уикса (острый эпидемический конъюнктивит) передаётся через загрязнённые руки больного и инфицированные предметы, даёт эпидемические вспышки и наблюдается в основном летом среди детей, проживающих в странах жаркого климата. Конъюнктивит, вызываемый гонококком (бленнорейный конъюнктивит), возникает у новорождённых при прохождении головки через родовые пути матери, страдающей гонореей. В отличие от острых конъюнктивитов конъюнктивит, вызываемый палочкой Моракса — Аксенфельда, отличается подострым или хроническим течением и преимущественной локализацией в углах глазной щели.

хронический конъюнктивит — длительно действующие раздражения конъюнктивы (пыль, дым, химические примеси в воздухе), авитаминоз, расстройства обмена веществ, хронические поражения носа и слёзных путей, аметропии.

аллергический конъюнктивит — это аллергическое воспаление конъюнктивы глаз, которое проявляется покраснением глаз, отечностью век, зудом, слезотечением, светобоязнью.

Симптомы

В общих случаях отёк век, отёк и гиперемия конъюнктивы, светобоязнь, слезотечение, покраснение белка глаза.

При аллергическом конъюнктивите пациенты, как правило, испытывают сильный зуд глаз, иногда боль в глазах, часто возникает незначительный отек век. При переходе в хроническую форму сохраняются только такие симптомы как зуд и раздражение глаз.

Вирусные конъюнктивиты, чаще всего, связаны с инфекцией верхних дыхательных путей (аденовирусной или герпетической), могут появляться при обычной простуде и/или боли в горле. Симптомы: слезотечение и непостоянный зуд. Обычно такие конъюнктивиты начинаются на одном глазу, затем инфекция переходит на другой глаз. В случае аденовирусного конъюнктивита поражению глаз предшествует и сопутствует поражение верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, увеличение предушных лимфатических узлов (чаще у детей). Отмечаются умеренный блефароспазм, скудное негнойное отделяемое. Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов или плёнок (чаще у детей).

Бактериальные конъюнктивиты. Вызываются пиогенными (производящими гной) бактериями. Первый симптом — вязкие, непрозрачные, серые или желтоватые выделения из глаз, из-за которых веки могут слипаться, особенно после сна. Однако выделение не главный признак бактериального конъюнктивита. Например, такие бактерии как Chlamidia trachomatis или Moraxella могут вызывать неэкссудативные, но постоянные конъюнктивиты без выраженной гиперемии конъюнктивы. У некоторых пациентов бактериальные конъюнктивиты проявляются лишь чувством инородного тела в глазу. Еще один симптом, отличающий бактериальный конъюнктивит, — сухость инфицированного глаза и кожи вокруг. Острые пиогенные инфекции могут вызывать боль. Как и вирусные конъюнктивиты, бактериальные, чаще всего поражают лишь один глаз, но затем легко могут перейти и на другой. Обычно симптомы появляются лишь на третий день после заражения.

Конъюнктивиты, вызванные  отравляющими и токсическими веществами. Основной симптом — раздражение и боль в глазу, при перемещении взгляда вниз или вверх. Выделения и зуд, как правило, отсутствуют. Это единственная группа конъюнктивитов, которая может сопровождаться сильной болью.

В случае острого конъюнктивита отмечается чувство рези в глазах, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Для бленнорейного конъюнктивита характерно вначале серозно-кровянистое, а спустя 3-4 дня обильное гнойное отделяемое. Возможно образование инфильтратов, язв роговицы. При конъюнктивите Коха-Уикса множественные мелкие кровоизлияния в конъюнктиве склеры и её отёк в виде треугольных возвышений в пределах глазной щели. Конъюнктивит Моракса-Аксенфельда отличается подострым или хроническим течением и преимущественной локализацией в углах глазной щели.

В случае хронического конъюнктивита отмечается зуд, жжение, ощущение «песка за веками», усталость глаз.

По данным последних исследований, большему риску длительного повреждения  зрения при заболевании конъюнктивитом подвержены люди с голубыми глазами, которые значительно чувствительнее к свету.

Диагностика

Диагноз конъюнктивита устанавливают  на основании характерной клинической  картины. Для определения причины  возникновения имеют значение такие  данные как, например, контакт с аллергеном, зависимость от солнечного света, особенности  течения (например, сезонность, наличие  недомогания). Наиболее информативны бактериоскопическое и бактериологическое исследования мазков и отделяемого конъюнктивы с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, а также цитологическое исследование соскобов с конъюнктивы.

При выявлении конъюнктивитов специфической этиологии может  потребоваться консультация инфекциониста, венеролога, фтизиатра; при аллергической форме заболевания – аллерголога; при вирусной – отоларинголога.

Из специальных офтальмологических методов обследования при конъюнктивите  используется биомикроскопия глаза, флюоресцеиновая инстилляционная проба и др.

Дифференциальная диагностика  конъюнктивита проводится с эписклеритом и склеритом, кератитом, увеитами (иритом, иридоциклитом, хориоидитом), острым приступом глаукомы, инородным телом глаза, каналикулярной обструкцией при дакриоцистите.

Лечение

Как правило, конъюнктивиты заразны  и, хотя причину бывает довольно сложно выявить, всем больным рекомендуется  тщательно мыть руки и соблюдать  другие правила личной гигиены, чтобы  не заразить окружающих. Адекватную терапию  назначает врач-офтальмолог.

Вирусные конъюнктивиты. Для снятия симптомов вирусного конъюнктивита используются теплые компрессы и капли искусственной слезы. Специфическим противовирусным препаратом для лечения вирусных конъюнктивитов являются глазные капли, содержащие рекомбинантный интерферон типа альфа 2. При присоединении вторичной бактериальной инфекции назначаются капли, содержащие антибиотики. При конъюнктивите, вызванном вирусом герпеса (герпетический конъюнктивит), назначаются средства, содержащие ацикловир и капли офтальмоферона.

Бактериальные конъюнктивиты. Бактериальные конъюнктивиты не всегда требуют лечения и могут пройти сами по себе. Однако капли для глаз или глазные мази, содержащие антибиотики, позволяют значительно ускорить этот процесс. Антибактериальные средства (местно) назначают только при конъюнктивите с обильным гнойным отделяемым и в отсутствие характерных симптомов аденовирусной инфекции (увеличения лимфоузлов и появления фолликулов на конъюнктиве).^[1]

Аллергические конъюнктивиты возникают при контакте с аллергеном у людей, при повышенной чувствительности организма к аллергену. Для лечения аллергического конъюнктивита используют антигистаминные препараты в форме капель для глаз и таблеток. Такие капли для глаз эффективны для снятия зуда, но могут вызвать покраснение глаз, отечность век. Такие капли в отличие от антигистаминных таблеток воздействуют быстрее и меньше способствуют сухости глаз. Побочные эффекты при применении антигистаминных препаратов: слабая боль и жжение глаз, головные боли, бессонница. Помимо этого уменьшить дискомфорт помогают капли искусственной слезы. В сложных случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Некоторым пациентам с постоянным аллергическим конъюнктивитом так же выписывают стероидные капли для глаз. Кроме того, для лечения конъюнктивитов аллергической природы выписывают комбинированные глазные капли, содержащие димедрол, метацель (искусственная слеза) и интерферон альфа 2.

При конъюнктивите не следует трогать  глаза руками, больным важно соблюдать  правила личной гигиены, тщательно  мыть руки и пользоваться только своим  полотенцем, чтобы не заразить других членов семьи. Вирусные конъюнктивиты, как правило, проходят в течение 3 недель. Однако процесс лечения  может занимать и более месяца

Анатомия роговицы

Роговица представляет собой по форме выпукло-вогнутую линзу, которая составляет 1/5-1/6 часть наружной (фиброзной) оболочки глаза. В отличие от основной части фиброзной оболочки (склеры) она прозрачна, благодаря чему свет проходит внутрь глаза и достигает сетчатки. Место перехода роговицы в склеру (тонкая полоска шириной до 1 мм) называется лимб.

Толщина оболочки различна в  разных отделах: В центре она тоньше (около 500 мкм), к периферии происходит утолщение (до 750 мкм). Радиус кривизны составляет в среднем 7.7 мм, горизонтальный диаметр – 11 мм, преломляющая сила – около 41 дптр.

Роговица имеет 5 слоев:

1.Передний (покровный) эпителий  – наружный слой из нескольких (5-6) слоев эпителиальных клеток, способных к быстрой регенерации.  Он защищает роговицу от неблагоприятного  воздействия внешней среды, через  него проходит газо- и теплообмен, клетки эпителия «выравнивают»  поверхность роговицы, что важно  для оптической функции.

2.Боуменова мембрана –  слой, расположенный под покровным  эпителием. Эта оболочка достаточно  прочна и поддерживает форму  роговицы, противодействует внешним  механическим воздействиям.

3.Строма (основное вещество)–  самый толстый слой роговицы (9/10), представленный пластинами коллагеновых  волокон, обеспечивающий прочность.  В строме, помимо волокон, находятся  различные клетки: фиброциты, кератоциты и лейкоциты.

4.Десцеметова оболочка  – слой из коллагенободобных фибрилл, расположенный под стромой. Он достаточно стоек к инфекционным и термическим воздействиям.

5.Задний эпителий (эндотелий)  – внутренний слой, представленный  одним слоем клеток шестигранной  формы. Этот слой играет роль  «насоса», который обеспечивает  транспорт необходимых веществ  из внутриглазной жидкости в  роговицу и обратно. При нарушении  заднего эпителия происходит  отек основного вещества роговицы, вызванный поступающей внутриглазной  жидкостью.

Иннервация и кровоснабжение:

Роговица не имеет кровеносных  сосудов, и все обменные процессы происходят через внутриглазную  и слезную жидкость, а так же сосуды, которые расположены вокруг неё.

Отсутствие кровеносных  сосудов позволяет с успехом  выполнять операции по пересадке роговицы.

Иннервация осуществляется чувствительными (тактильная, болевая  и температурная чувствительность), вегетативными и трофическими нервами.

При нарушении иннервации роговицы в ней развиваются дистрофические процессы.

Кератит — воспаление роговицы глаза, проявляющееся преимущественно её помутнением, изъязвлением, болью и покраснением глаза. Может иметь травматическое или инфекционное (грипп, туберкулёз и др.) происхождение. Наблюдаются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, уменьшение прозрачности и блеска роговицы с последующим её изъязвлением и развитием тяжелых осложнений. Возможный исход кератита —бельмо, снижение зрения.

Типы

При поверхностном кератите поражается верхний слой роговицы. Поверхностный  кератит может возникнуть как  осложнение после конъюнктивита, дакриоцистита. После поверхностного кератита рубцы  на роговице, как правило, не остаются.

При глубоком кератите идет воспаление внутренних слоев роговицы. В этом случае на роговице остаются шрамы, которые  в случае появления на зрительной оси могут снижать остроту  зрения. Чтобы избежать этого при  глубоком кератите иногда локально используются стероидные капли для глаз.

Виды

Весенний кератоконъюнктивит. Причина воспаления и изъязвления роговицы — тяжелая аллергическая реакция.

Бактериальный кератит. Бактериальная инфекция роговицы может возникнуть в результате травмы или ношения контактных линз. Как правило, бактериальные кератиты вызывают такие бактерии как Staphylococcus aureus и синегнойная палочка (часто у тех, кто носит контактные линзы).

Одной из самых серьёзных инфекций, вызывающих бактериальный кератит, является амёбная инфекция (амёбные кератиты). Обычно она встречается у людей, которые носят контактные линзы. Как правило, заболевание вызывает простейшее Acanthamoeba. В долгосрочной перспективе амебный кератит может привести к слепоте.

Грибковый кератит. Вызывается паразитическими грибками. Заболевание  сопровождается выраженным корнеальным синдромом, болью и смешанной гиперемией глаза. При этом типе кератита изъязвляются, как правило, как поверхностные, так и глубокие слои роговицы, вплоть до ее перфорации. В воспалительный процесс нередко вовлекается сосудистая оболочка. Часто грибковые кератиты приводят к появлению бельма и существенному снижению зрения.Диагностика грибкового кератита часто затруднена, что приводит к ошибкам в лечении.

Вирусный кератит. Вызывается вирусами, в 70 % случаев вирусом герпеса.

Герпетический кератит. Возникает  в результате заражения вирусом  простого или опоясывающего герпеса (Herpes zoster).

После герпетического кератита часто  остаются так называемые «дендритные  язвы», заболевание может носить рецидивирующий характер. Герпетический  кератит может быть поверхностным  или глубоким. Поверхностная форма  имеет вид точечных помутнений, протекает  без выраженной клиники — такая форма встречается редко. Глубокие формы захватывают внутренние слои роговицы, сопровождаются обширной язвой и формированием грубого бельма.

Онхоцеркозный кератит. В развитии онхоцеркозного кератита ведущую роль играют аллергические реакции. Различают поражения переднего и заднего отделов глаз. Экссудативно-пролиферативный процесс заканчивается склерозом оболочек глаз.

Ранним признаком онхоцеркозного кератита является конъюнктивально-роговичный синдром: зуд, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Характерны гиперемия и отек конъюнктивы с образованием валика вокруг лимба (лимбит). Часто это заболевание приводит к значительному снижению зрения или слепоте.

Ползучая язва роговицы. Возникает чаще всего после поверхностных  травм роговицы мелкими инородными телами. Развитию процесса способствует дакриоцистит (гнойное воспаление слезного мешка). Течение обычно тяжелое. При  отсутствии своевременного лечения  возможны осложнения вплоть до прободения роговицы.

Фотокератит — воспаление роговицы, возникающее вследствие ожога роговицы и конъюнктивы в результате интенсивного воздействия ультрафиолетового излучения (естественного — при долгом пребывании на солнце, или искусственного — от сварочного аппарата).

Неязвенный кератит. При такой форме наблюдается отек эпителия без изъязвления роговицы. Как правило, возникает в результате попадания в глаз грамм-отрицательных бактерий (чаще всего через контактные линзы).

Естественно, такое разнообразие кератитов должно вызывать самую  разную клиническую картину. Однако есть триада признаков, которые характерны для любого из кератитов. Вместе они  составляют роговичный синдром. Итак, для любого кератита характерны светобоязнь, слезотечение и блефароспазм. У многих пациентов дополнительно есть еще и ощущение присутствия инородного тела под веком.

Данный симптомокомплекс достаточно специфичен и позволяет предположить диагноз уже по виду больного.

Дополнительно отмечается еще  целый ряд симптомов.

Отсутствие блеска роговицы.

Снижение прозрачности роговицы.

Слущивание эпителия с поверхности роговицы.

Перикорнеальная инъекция сосудов. Появляется в результате раздражения сосудов сети, окружающей роговицу.

Возможно разрастание  сосудов в самой роговице (в  норме сосуды в роговице отсутствуют) с нарушением ее прозрачности.

Изменение формы  роговицы (нарушается ее сферичность, как следствие рубцевания на месте  расположения крупных дефектов).

Наличие язвы или  эрозии на поверхности роговицы.

Гипопион – наличие гноя в передней камере глаза.

Диагностика

Диагноз кератит  можно поставить, лишь увидев больного. Такие люди обычно прячут глаза за солнечными очками, стремятся закрыть  глаза, прикрывают глаза платком. Все  это проявления триады симптомов, описанной  выше.

 Первым делом необходимо собрать тщательный анамнез, расспросить о том, были ли повреждения глаза, какие сопутствующие заболевания есть у данного больного.

 Наружный осмотр. Осматриваются невооруженным взглядом область глаз, сами  глазные яблоки. Пальпируются подозрительные участки (по возможности).

 Офтальмоскопия. Осматривается область глаз, придаточный аппарат глаза. Оценивается рефлекс глазного дна. Если кератит сопровождается помутнением роговицы, то рефлекс глазного дна ослаблен. Можно определить точную локализацию непрозрачных участков.

 При подозрении на эндогенный характер процесса необходимо обследовать пациента на наличие сопутствующей патологии (сифилис, туберкулез и т.д.).

 Микроскопия глазных соскобов и культуральное исследование – позволяют выявить возбудителя кератита.

 Биомикроскопия – позволяет оценить состояние структур передней камеры глаза (рельеф, прозрачность, глубину поражения).

Лечение

Лечение зависит от причины кератита. В любом случае на время заболевания  рекомендуется прекратить использование  контактных линз.

Инфекционные кератиты, как правило, требуют антибактериальной, противогрибковой или противовирусной терапии. Обычно при кератитах назначают глазные капли, таблетки, или даже внутривенные инъекции препаратов. При герпетических и других вирусных кератитах используются глазные капли Офтальмоферон, содержащие интерферон альфа- 2, димедрол, борную кислоту, метацель (искусственная слеза). Так же используются такие капли как Тобрекс, а для защиты от воспаления Индокаллир и гель Корнегель.

При бактериальных инфекциях показаны антибактериальные средства, например, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин. При этом использование стероидных препаратов не рекомендуется, так как они могут привести к обострению заболевания, серьёзному изъязвлению и перфорации роговицы.

При первых признаках кератита следует  как можно быстрее обратиться к офтальмологу. Поскольку в результате некоторых инфекции могут появляться шрамы на роговице и снижением  зрения или перфорацией роговицы, проникновением инфекции вглубь, что  может привести даже к слепоте. При  правильной терапии кератиты успешно  поддаются лечению, без серьёзного снижения зрения.

Очень хороший результат в лечении  кератита нетравматической природы  дает применение раствора бетадина: начинали 1:10, потом 1:5

Список использованной литературы:  

1. Аксенфельд Т. руководство по глазным болезням – М. – Л., 1939

2. Ковалевский Е.И. Глазные болезни: [Учебник для педиотрических факультетов медицинских институтов]. – 2-е. изд. – М.: Медицина, 1986.
3. Орехова В.А., Лашковская Т.А., Швейбак М.П. Руководство по глазным болезням  – 3-е изд. – Мн.: Вышэйшая школа, 1999.
4. «Глазные заболевания: катаракта, глаукома, сетчатка глаза, косоглазие, близорукость и др. Причины, лечение, профилактика, самопомощь, советы читателей.» – Мн.: издательство «Газетный мир», 2005.