Лечение лучевой болезни на этапах эвакуации в разные периоды

1. Медицинская сортировка радиационных поражений.

Медицинская сортировка предусматривает  распределение пораженных на группы в зависимости от срочности и  объема лечебных мероприятий, назначения и очередности эвакуации, исходя из дозы и клинических данных. Медицинская сортировка является основой организации функционирования любого этапа медицинской службы в условиях перегрузки при массовом поступлении пораженных.

Сортировка производится с учетом:

• нуждаемости в специальной (санитарной) обработке;
• срочности и объема медицинской помощи на данном этапе эвакуации (внутрипунктовая сортировка);
• назначения, очередности, способа эвакуации, вида транспорта (эвакотранспортная сортировка).

Необходимость специальной (санитарной) обработки в связи с радиоактивным  загрязнением кожных покровов и одежды устанавливается на сортировочном  посту по результатам радиометрического контроля. Критерием является уровень загрязнения, при котором на расстоянии 1 - 1,5 см от поверхности тела мощность дозы >= 50 мР/ч.

Проведение общей санитарной обработки  в условиях массового поступления  пораженных не относится к категории  неотложных мероприятий медицинской  помощи. Лица с радиоактивным загрязнением кожных покровов и одежды опасности  для окружающих не представляют и  в изоляции не нуждаются.

Медицинская сортировка пораженных ионизирующим излучением, поступающих на этапы, будет  проводиться одновременно с сортировкой  раненых и обожженных. В связи  с перегруженностью этапов медицинской  эвакуации в условиях массовых поражений  и стремлением добиться излечения  максимального числа больных  целесообразна группировка радиационных поражений по прогнозу:

• абсолютно благоприятный прогноз (I степень тяжести, 100 - 200 рад);
• относительно благоприятный прогноз (II степень тяжести, 200 - 400 рад);
• сомнительный прогноз (III степень тяжести, 400 - 600 рад);
• неблагоприятный прогноз (IV степень тяжести, более 600 рад).

Группа пораженных II - III степени  тяжести требует максимальных по времени и объему затрат сил и  средств медицинской службы, позволяющих  снизить число погибших и потерявших трудоспособность.

Сортировка по срочности и объему помощи на этапе эвакуации (внутрипунктовая  сортировка) предусматривает выделение  следующих групп пораженных:

• нуждающихся в неотложной помощи;
• помощь которым может быть отсрочена;
• не нуждающихся в медицинской помощи и могущих выполнять свои служебные обязанности.

К категории лиц, нуждающихся в  неотложной помощи, относят больных  с острой лучевой болезнью (ОЛБ) III - IV степени тяжести в период первичной реакции (помощь при неукротимой рвоте, коллапсе) и II - III степени тяжести в период разгара при наличии тяжелых инфекционных осложнений и кровотечений.

К лицам, помощь которым может быть отсрочена, относят больных ОЛБ I - II степени тяжести в период первичной  реакции и IV степени тяжести в  период разгара. Последние нуждаются  только в ограниченной симптоматической терапии, направленной на облегчение страданий.

В латентный  период никто из пораженных в неотложной помощи не нуждается.

В случае комбинированных радиационных поражений срочность и объем  помощи на этапе определяются ведущим  фактором.

При комбинированных и сочетанных радиационных поражениях и при лучевой  болезни с местными радиационными  поражениями учитывают возможность  отягощения прогноза по сравнению с  чисто радиационными поражениями.

При эвакуационно-транспортной сортировке выделяются следующие потоки пораженных:

• с ОЛБ I степени тяжести - подлежат возвращению в строй или на место работы; при выявлении признаков разгара болезни они направляются в госпиталь для легко раненых или на амбулаторное наблюдение и лечение;
• с ОЛБ II - III степени тяжести - подлежат эвакуации в учреждения, обеспечивающие оказание специализированной медицинской помощи;
• в крайне тяжелой степени с неблагоприятным прогнозом требуют симптоматического лечения; эвакуация в условиях перегруженности этапов и недостатка транспортных средств может быть отсрочена.

Через 7 сут. показана повторная сортировка по клинико-лабораторным данным для  выделения группы пораженных, подлежащих лечению.

Для всех групп в период первичной  реакции эвакуация не является срочной.

В период разгара больные II - III степени  тяжести с выраженными инфекционными  осложнениями и кровоточивостью  нуждаются в первоочередной эвакуации  лежа, приспособленным или санитарным транспортом.

Эвакуация больных ОЛБ I - II степени  тяжести осуществляется в последнюю  очередь обычным транспортом, в  положении сидя.

В случае комбинированных и сочетанных радиационных поражений и при  наличии местных радиационных поражений  пострадавших следует направлять в  учреждения медицинской службы, обеспечивающие как специализированную хирургическую  помощь, так и терапевтическую  с учетом возможности отягощения прогноза. Очередность эвакуации определяется по ведущему поражению.

2. Основные принципы и объем лечебных мероприятий.

2.1 Лечение острой лучевой болезни, вызванной внешним относительно равномерным облучением.

2.1.1. Первичная реакция.

В случае выраженных диспептических расстройств проводят терапию противорвотными  средствами (дифенидол, этаперазин, атропин, аминазин, аэрон и др.). В крайне тяжелых случаях при длительной неукротимой рвоте и связанной  с ней гипохлоремии показано внутривенное введение 10% раствора хлорида натрия, физиологического раствора, а при  угрозе коллапса и понижении артериального  давления - внутривенное введение полиглюкина  в сочетании с мезатоном и  норадреналином. Могут быть также  использованы для лечения в этот период кордиамин, камфора, а при  явлениях сердечной недостаточности - коргликон или строфантин.

2.1.2. Скрытый период.

В этот период больной практически  в лечении не нуждается, можно  назначать седативные средства с  комплексом витаминов групп В, С, Р и др. В отдельных случаях  при крайне тяжелой (доза >= 600 рад) и тяжелой степени ОЛБ в  скрытый период (5 - 10-е сутки) при  наличии соответствующих возможностей может быть проведена трансплантация аллогенного костного мозга в  условиях специализированного отделения. При этом аллогенный костный мозг должен быть подобран по АВО-группе, резус-фактору  и типирован по HLA-антигенам. Количество клеток в трансплантате должно быть не менее 10 млрд.

2.1.3. Период разгара.

В этот период основные клинические  проявления обусловлены инфекционными  и геморрагическими осложнениями. Поэтому  больные требуют специального режима ведения. Он должен быть постельным, с  максимальной изоляцией больного. В  случае если у больного развивается  выраженный орофарингеальный синдром, его целесообразно перевести  на зондовый стол, полноценный по составу. Терапия в этот период направлена на купирование основных синдромов  заболевания. В связи с многочисленными  инфекционными осложнениями необходима планомерная массивная антибактериальная  терапия.

При II - III степени тяжести ОЛБ  во время госпитализации в преддверии агранулоцитоза и в течение его  необходимо стремиться к созданию асептического  режима: рассредоточение больных, отделение  их друг от друга пластиковыми перегородками  высотой 2 - 3 м; строгий режим для  персонала, облучение палат кварцем. С этой целью на уровне 2 - 3 м от пола подвешивают ультрафиолетовые лампы из расчета 1 Вт мощности лампы на 1 куб. м помещения. Ультрафиолетовое излучение не должно быть прямо направлено на больного или персонал. Персонал при входе в палату надевает марлевые маски на рот и нос, дополнительный халат, а также обувь, находящуюся на подстилке, смоченной 1% раствором хлорамина.

Профилактику агранулоцитарных инфекционных осложнений антибактериальными препаратами  начинают в сроки 8 - 15-е сутки в  зависимости от тяжести ОЛБ (II - III) или когда число лейкоцитов в  периферической крови снизится до 1000 в 1 мкл. С профилактической целью  используют бактерицидные антибиотики  с широким спектром действия (оксациллин и ампициллин по 0,5 г внутрь четыре раза в сутки; суточная доза каждого  препарата 2,0 г). Ампициллин может быть заменен канамицином, который вводят внутримышечно два раза в сутки  по 0,5 г.

Возможно введение других антибактериальных  препаратов (например, сульфаниламидов  пролонгированного действия). Однако последние не следует давать с  профилактической целью при ожидаемой  тяжелой цитопении (< 1000 лейкоцитов и < 100 - 500 гранулоцитов), так как  в этих условиях сульфаниламиды значительно  менее эффективны, чем бактерицидные  антибиотики.

Важным мероприятием, предупреждающим  инфекционные осложнения агранулоцитарной природы, является тщательный уход за полостью рта (гигиеническая обработка  растворами антисептиков и т.п.) в  преддверии и в период агранулоцитоза (< 1000 лейкоцитов в 1 мкл). К профилактическим мерам следует также отнести  максимально возможное сокращение парентеральных введений любых препаратов.

Профилактику инфекционных осложнений проводят до выхода больного из агранулоцитоза (увеличение числа лейкоцитов до 1000 - 2000 в 1 мкл). Возникновение инфекционного  осложнения (с видимыми очагами воспаления) или подъем температуры тела выше 38 °С в период агранулоцитоза требует  назначения максимальных терапевтических  доз бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия (бактериостатические  антибиотики, например тетрациклины, левомицетин, и сульфаниламидные препараты - малоэффективны в условиях выраженной нейтропении). Бактерицидные антибиотики назначают  эмпирически (без определения вида возбудителя), эффект оценивают по температуре, клиническим симптомам очага  воспаления и изменению общего статуса  больного. Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин), цефалоспорины (цепорин) и аминогликозиды (гентамицин, канамицин). В начале эмпирической терапии можно назначать оксациллин и ампициллин в более высоких  дозах, чем для профилактики инфекций (оксациллин до 8,0 - 12,0 г, ампициллин до 3,0 - 6,0 г в сутки). Эффект оценивают  по клиническим проявлениям в  течение ближайших 48 ч. В случае успеха продолжают вводить препараты в  полной дозе до выхода больного из агранулоцитоза. Если эффекта нет, необходимо заменить указанные антибиотики цепорином  (3,0 - 6,0 г в сутки) и гентамицином (120 - 180 мг в сутки). Замену производят эмпирически (без учета данных бактериологических исследований). Если эффекта нет, возможно добавление еще одного бактерицидного антибиотика, например карбенициллина (20 г в сутки). Введение всех антибиотиков для лечения инфекционных агранулоцитарных осложнений должно проводиться с регулярными интервалами, не превышающими 6 ч; антибиотики вводят парентерально (лучше внутривенно). В случае успеха продолжают введение препаратов до выхода больного из агранулоцитоза (в течение 7 - 10 сут.) или возникновения на данном антибиотическом режиме нового очага воспаления, что требует смены препаратов. При возможности проводят регулярные бактериологические исследования. Если выделен возбудитель инфекции, эмпирическая антибиотическая терапия может быть заменена целенаправленной (по чувствительности инфекционного агента к антибиотикам).

Для профилактики суперинфекции грибами  больные во время антибактериальной  терапии получают внутрь в обязательном порядке нистатин по 1,0 млн. 4 - 6 раз  в сутки.

Чем в меньшей степени выражена цитопения, тем менее активна  может быть эмпирическая антибактериальная  терапия. Можно ориентироваться  на следующие числа нейтрофилов  во время агранулоцитоза (< 100, 100 - 500, > 1000 в 1 мкл). Указанные выше дозы антибиотиков и правила их применения ориентированы  на лечение инфекционных осложнений при самом глубоком агранулоцитозе (нейтрофилов < 100 в 1 мкл).

Чем больше число гранулоцитов, тем  в большей мере может быть оправдано  применение бактериостатических препаратов и сульфаниламидов, а их парентеральное введение может быть заменено энтеральным.

При тяжелых стафилококковых поражениях рта и глотки, пневмонии, септицемии показано применение вместе с антибиотиками  антистафилококковой плазмы или  антистафилококкового гамма-глобулина.

Для борьбы с геморрагическим синдромом  могут быть использованы средства: восполняющие дефицит тромбоцитов (нативная или свежезаготовленная кровь  не более одного дня хранения, тромбоцитарная масса); усиливающие коагулирующие  свойства крови (Э-АКК, амбен, сухая  плазма, эригем); влияющие на сосудистую стенку (аскорутин), а также препараты  местного действия (гемостатическая  губка, сухой тромбин, фибринная  пленка и др.).

При развитии анемии и резком ухудшении  показателей крови необходимы гемотрансфузии одногруппной резус-совместимой крови. При этом предпочтение следует отдать компонентам крови (эритроцитарная масса, замороженные эритроциты), вливанию свежезаготовленной крови и прямым переливаниям крови. Для борьбы с  токсемией используют внутривенное капельное введение физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, гемодеза, полиглюкина и других жидкостей, иногда в сочетании с диуретиками, особенно при угрозе отека головного  мозга.

При выраженном желудочно-кишечном синдроме важно своевременно наладить специальное  питание (протертая пища) с добавлением  необходимых лекарственных препаратов. При особо тяжелых поражениях кишечника показано парентеральное питание с использованием внутривенного  введения белковых гидролизатов и жировых  эмульсий. Кроме этого, по мере необходимости  проводят терапию и другими симптоматическими  средствами: при явлениях недостаточности  сосудистой системы - мезатон, норадреналин, преднизолон; при сердечной недостаточности - коргликон, строфантин.

В период восстановления основное внимание уделяется нормализации функций  кроветворения и нервной системы. С этой целью могут быть назначены: анаболические гормоны (неробол, ретаболил); средства, стимулирующие ЦНС, типа секуринина; общеукрепляющие препараты; комплекс витаминов С, Р, А, группы В и др. Больной получает диету, богатую  белковыми продуктами, витаминами и  железом, и постепенно переводится  на общий двигательный режим.

2.2. Лечение местных радиационных поражений кожи.

Специальному лечению подлежат случаи с местными лучевыми поражениями II и выше степени тяжести. Показанием для начала лечения служит появление  вторичной (основной) эритемы (1 - 3-я  неделя).

Для уменьшения воспалительной реакции, снижения проницаемости сосудистых мембран и прерывания патологической импульсации проводят новокаиновые блокады с одновременным введением  гидрокортизона (0,25 - 05% раствор новокаина - 100 - 200 мл, гидрокортизон - 5 мг). Непосредственная техника выполнения блокад может  быть различной в зависимости  от локализации и распространения  поражений. Наиболее частый вариант: дистанционные  футлярные блокады (например, при  поражении кистей рук накладывают  футлярный блок на уровне плеча; при  поражении бедра выполняют паранефральную блокаду со стороны поражения). Появление  клинических признаков деструкции тканей служит сигналом к отмене этого  вида лечения.

Отек и нарастающие боли в  местах поражений являются показанием к применению препаратов антипротеолитического  действия - контрикала, трасилола, вводимых внутривенно капельно по 50000 - 100000 ед. с последующим вливанием кровезаменителей (гемодез, полиглюкин, неокомпенсан и  т.п.) ежедневно или через день в течение 10 - 15 сут. При этом предполагается дезинтоксицирующее, реологическое, гемодинамическое и диуретическое действие последних, особенно необходимое при обширных поражениях. Появление "раневой поверхности", т.е. момент образования обширных пузырей  и эрозий, служит показанием к применению антибиотиков широкого спектра действия. Местное лечение должно быть направлено прежде всего на предотвращение инфицирования  пораженных поверхностей. С этой целью  весьма эффективно лечение под повязками, которые постоянно орошаются раствором риванола 1:1000, возможны также повязки с синтомициновой или стрептоцидовой эмульсиями. В более поздние сроки, когда отчетливы признаки регенерации кожи, возможно применение мазей, содержащих стимуляторы регенерации (например, метилурациловая мазь, мазь и желе солкосерил или кортикостероиды).

Развивающиеся при воздействии  больших доз излучения нарушения  кровообращения в тканях обусловлены  парезом артериол и венул, образованием в них пристеночных тромбов, что  ведет к гипоксии тканей. На эти  механизмы направлено действие препаратов ангинина, продектина (по 1 таб. 3 - 4 раза в день), гливенола (по 1 капсуле 2 - 3 раза в день), солкосерила по 6 - 8 мл внутримышечно, ежедневно). Срок их назначения: начало выраженных деструктивных изменений. Заживление первичных лучевых язв  даже при условии комплексного лечения  затягивается на 2 - 3 мес. Безуспешность  консервативного комплексного лечения  является показанием к применению хирургического лечения.

Ампутация пораженного сегмента конечностей  выполняется по строгим показаниям: гангрена конечности, обширные некрозы  мягких тканей, сопровождающиеся тяжелой  общей интоксикацией и септическим  состоянием. По таким жизненным показаниям ампутация может быть проведена  и в период раннего восстановления кроветворения (т.е. на выходе больного из агранулоцитоза).

3.  Этапное лечение.

Этапное лечение предусматривает  такую организацию медицинской  помощи, при которой лечебный процесс  органически сочетается с медицинской  эвакуацией.

Существуют следующие виды медицинской  помощи: для военнослужащих - первая медицинская помощь, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная, специализированная медицинская помощь; для гражданских  лиц - первая медицинская, первая врачебная  и специализированная медицинская  помощь.

Объем медицинской помощи будет  меняться в зависимости от условий  боевой и медицинской обстановки. В условиях большой перегруженности  этапов медицинской эвакуации при  массовых санитарных потерях первая врачебная помощь будет оказываться  пораженным в основном по жизненным  показаниям.

Для обеспечения преемственности  в оказании помощи и лечении на всех этапах медицинской эвакуации  ведется необходимая документация. Первичным медицинским документом, фиксирующим диагноз заболевания, является первичная медицинская  карточка (карта пораженного). В нее  заносят диагноз в соответствии с терминологией, сведения об уровне доз и регистрируют выполненные  назначения.

Первичную медицинскую карточку (карту) заполняют, как правило, при оказании пораженному первой врачебной помощи, и она сопровождает его до лечебного  учреждения, где завершаются обследование и лечение. При госпитализации на пораженного заводят историю  болезни.

3.1. Основная схема этапного лечения пораженных ионизирующим излучением.

<*> В связи с отсутствием своевременной информации о дозе излучения и с трудностями определения степени тяжести острой лучевой болезни в ранние сроки помощь оказывается только по клиническим показаниям - признакам первичной реакции или разгара болезни.

Список используемой литературы.

1. http://www.bestpravo.ru/sssr/eh-normy/l5o.htm
2. http://www.eurolab.ua/diseases/1378/