Лечение кариеса в детском возрасте

ГБОУ ВПО АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

 

 

 

 

Кафедра стоматологии детского возраста

 

Заведующая кафедрой: к.м.н., доцент Сарап Л.Р.

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

 

 

Лечение кариеса в детском  возрасте

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                       Выполнил: интерн Антонов С.С.

Проверила: к.м.н.,доцент Жиленко  О.Г.

 

 

 

 

 

Барнаул,2013

Содержание

Актуальность…………………………………………………………………………3

Возрастные особенности  течения кариеса…………………………………………3

Особенности клинического течения кариеса временных зубов у детей………………………………………………………………………………….3

Особенности клинического течения  кариеса временных зубов на этапе формирования корня (ранний детский кариес)…………………………………………………….4

Особенности течения кариеса  временных зубов на этапе сформированного корня (4-6 лет)…………………………………………………………………………………...5

Особенности течения кариеса  временных зубов на этапе резорбции корня…...5

Клиническая картина кариеса у детей во временных зубах……………………..6

 

Особенности кариеса в  период формирования постоянных зубов……………..7

Особенности диагностики…………………………………………………….......10

Лечение начального кариеса………………………………………………………11

Лечение поверхностного кариеса…………………………………………………12

Лечение среднего кариеса…………………………………………………………13

Лечение глубокого кариеса………………………………………………………..13

Лечение молочных зубов…………………………………………………………..18

Общая патогенетическая терапия при множественном кариесе………………..21

 

Современные методы лечения……………………………………………………..23

Список использованной литературы………………………………………………24

 

 

В последние годы практическая стоматология показывает, что кариес у детей распространен уже к 4 годам,но может обнаруживаться даже у детей младше 2 лет.

Значительную проблему современной  стоматологии представляет ранний детский  кариес (РДК) – заболевание, возникновение  и развитие которого определяется биологическими, социальными и поведенческими факторами. На сегодняшний день под 8термином «ранний  детский кариес» понимают любое  кариозное поражение на любой  поверхности зуба, возникшее в  первые 3 года жизни ребенка. Эпидемиология, вопросы этиологии и патогенеза РДК, а также клиника и возможности  диагностики освещены в учебно-методическом пособии Н.В.Шаковец, Н.В.Ковальчук  Кариес зубов у детей раннего  возраста, 2011г.

 

Этот факт подтверждает, что наряду с актуальной проблемой  профилактики кариеса, его лечение  также является серьезной проблемой.

Современное лечение кариеса  должно быть комплексным

-использовании пломбирования,

- методов, повышающих резистентность тканей зуба за счет экзогенной стимуляции обмена веществ в них,

-гигиены полости рта,

-а также рациональное питание и использование противокариозных средств эндогенного происхождения.

Дети с компенсированной формой кариеса практически не нуждаются  в полном комплексе лечебных мероприятий. Лечение кариеса у них проводится путем устранения кариозных дефектов пломбами из различных пломбировочных материалов. Ребенка обучают гигиене полости рта, рассказывают родителям о роли сбалансированного питания.

Детям, имеющим 3 степень  активности кариеса – декомпенсированную форму, проводят полный комплекс лечебных мероприятий. В день осмотра и  диагностирования кариеса зубов в декомпенсированной форме врач-стоматолог пытается выяснить причину развития именно этой, наиболее тяжелой формы кариеса и тщательно собирает анамнез.

Для получения более полной информации он бывает вынужден обращаться

к педиатру за выпиской из истории  развития и болезни ребенка.

Назначение лечебного  питания и средств общеукрепляющего лечения производят после получения информации и рекомендаций педиатра.

 

Особенности клинического течения кариеса временных зубов у детей

Общие особенности  клинического течения хронического кариеса во временных зубах:

1. Медленное течение кариеса  во временных зубах встречается  реже, чем острое.

2. Распространение кариозного  процесса идет, в основном, в плоскостном  направлении.

3. Пораженные ткани твердые,  пигментированные, коричневого и  темно-коричневого цвета.

4. Типичны единичные поражения  зубов.

5. Кариозные полости чаще  локализуются на жевательных  или апроксимальных 

поверхностях.

6. Наблюдается у практически здоровых детей.

 

Острый кариес:

1. Встречается часто.

2. Быстрый переход одной  формы кариеса в другую и  неосложненного кариеса в 

осложненный.

3. Распространение кариозного  процесса идет в ширину и  глубину.

4. Пораженные ткани мягкие, влажные (светло-желтого, серовато-белого  оттенка), легко 

удаляются экскаватором.

5. Типично появление кариозных  полостей одновременно в нескольких  зубах.

6. Нередко у таких детей  обнаруживают несколько кариозных  полостей в одном зубе 

характерно поражение  «иммунных» зон.

7. В резцах, реже клыках  наблюдается циркулярный кариес, захватывающий вестибулярную, контактные  и небную поверхности зуба, что  может привести к отлому коронки  зуба.

8. Наблюдается у детей,  рожденных от матерей с токсикозами  беременности, находившихся на искусственном вскармливании, часто болеющих.

Особенности клинического течения кариеса временных зубов  на этапе формирования корня (ранний детский кариес):

1. острое и острейшее течение
2. поражение временных зубов в порядке их прорезывания (за исключением нижних временных резцов
3. множественные поражения зубов: появление дефектов одновременно в нескольких зубах,
4. поражение «иммунных» поверхностей: режущий край резцов, бугры моляров, оральная поверхность,
5. в пораженном зубе обнаруживается несколько кариозных полостей;
6. кариозные полости блюдцеобразной формы, без тенденции к ограничению, дентин

светло-желтый или  серый, влажный, снимается пластами;

7. распространение кариозного процесса по окружности зуба (циркулярно), что приводит к отлому коронки при малейшей травме;
8. быстрое вовлечение пульпы в воспалительный процесс при локализации кариозной

полости на апроксимальной поверхности.

 

 

 

 

 

Особенности течения  кариеса временных зубов на этапе  сформированного корня (4-6 лет):

1. преобладает острое течение (клинические проявления смотри выше). При неглубокой кариозной полости часто диагностируется пульпит или апикальный периодонтит.
2. хроническое течение кариеса встречается не часто и, как правило, у соматически

здоровых детей. При  хроническом течении кариозная  полость имеет широкое входное  отверстие, дентин кариозной полости  плотный, пигментированный. Поражается один или небольшое число зубов, кариозные полости локализуются на типичных для кариеса поверхностях, меловые пятна отсутствуют.

 

Особенности течения  кариеса временных зубов на этапе  резорбции корня:

1. кариозные полости локализуются преимущественно на апроксимальных поверхностях моляров;
2. у соматически здоровых детей с низкой и средней интенсивностью кариеса кариозный процесс имеет преимущественно хроническое течение;

острое течение кариеса  временных зубов на этапе резорбции  корня диагностируется редко и, как правило, у детей с соматической патологией.

3. в большинстве случаев диагностируют осложнения кариеса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клиническая картина  кариеса у детей во временных  зубах

 

В зависимости от периода  формирования постоянных зубов, клиническое  течение 

кариеса имеет свои особенности.

Особенности кариеса  в период формирования постоянных зубов.

Постоянные зубы прорезываются, как правило, в условиях кариесогенной  ситуации, которая ведет к ухудшению  созревания эмали, а также способствует ее деминерализации. Поэтому кариес постоянных зубов может проявиться сразу после прорезывания. Наиболее интенсивно кариозным процессом  поражаются первые постоянные моляры на первом году после прорезывания: в 68,2 % случаев кариес возникает в  течение первого года. Спустя 2 года распространенность кариеса постоянных зубов у детей в странах  СНГ достигает 86 % (Парпалей Е.А., 1989).

 

 

 

Клиническое течение кариеса  постоянных зубов в период минерализации  имеет ряд 

особенностей, обусловленных  морфологической «незрелостью»  твердых тканей зубов:

1. острое течение - кариозный процесс не имеет тенденций к ограничению,

распространяется преимущественно  в ширину без признаков пигментации; твердые ткани на дне и стенках, как правило, светлые, мягкие, легко  убираются экскаватором. Характерен быстрый переход одной стадии кариеса в другую (может составлять около 2-3 недель);

2. наиболее подвержены кариозному поражению окклюзионные поверхности моляров,контактные и вестибулярные поверхности резцов верхней челюсти, а также слепые ямки латеральных резцов;
3. апроксимальный кариес как фронтальных, так и жевательных зубов обычно не

развивается до полного установления плотных интерпроксимальных контактов;

4. в постоянных несформированных зубах рога пульпы располагаются ближе к

окклюзионной поверхности, чем в сформированных (могут доходить до эмалево-дентинной границы), поэтому  кариозная полость, расположенная  в пределах плащевого дентина, является глубокой. Поэтому после формирования боковых контактов моляров целесообразно  периодически делать рентгенографию с  целью раннего выявления возникающего кариеса;

5. при наличии кариозного поражения на дистальной поверхности второго временного моляра высокая вероятность поражения мезиальной поверхности первого постоянного моляра;
6. · в постоянных зубах кариесом наиболее часто поражаются следующие поверхности:

- мезиальная  и дистальная поверхности первых  моляров;

- мезиальная  поверхность второго моляра и  дистальная поверхность второго 

премоляра;

- дистальная  и мезиальная поверхности первого  премоляра верхней челюсти и 

мезиальная  поверхность второго премоляра  верхней челюсти;

           - дистальная поверхность клыков и мезиальная поверхность первого премоляра 

 

Виноградова Т.Ф. (1978) на основе клинического анализа динамики развития кариеса постоянных зубов у детей, с учетом количества кариозных зубов  и полостей, их локализации, прироста кариеса предложила классификацию, которая предусматривает 3 степени  активности кариеса: 11

· I степень активности кариеса (компенсированная) форма;

· II степень активности кариеса (субкомпенсированная) форма;

· III степень активности кариеса (декомпенсированная) форма.

Первую степень активности кариеса имеют около 51% детей. Эмаль  зубов у них блестящая, белая, плотная. Очаги деминерализованной эмали не выявляются. Скорость перехода одной формы кариеса в другую 13 месяцев.Преимущественно поражаются первые постоянные моляры с локализацией кариеса на жевательной поверхности зубов. У детей после 14 лет могут присоединиться поражения вторых постоянных моляров и премоляров. Характерны единичные поражения зубов.

Кариозный процесс протекает  медленно. Фиссуры пигментированные, плотные при зондировании, при  препарировании не податливы. Кариозные  полости пигментированные, края их сглажены, разрушенный дентин суховатый, плотный при зондировании. После обработки полости дно и стенки хотя и пигментированы, но плотные, болезненные при зондировании. При среднем кариесе кариозные полости пигментированы, края кариозных полостей плотные, сглаженные. Дентин желто-коричневый, коричневый, плотный при зондировании,легко высушивается.

Вторая степень активности кариеса встречается приблизительно у 25 % детей. Эмаль зубов у этих детей менее резистентна к  кариозному процессу, плотная, имеет  меловидный цвет, блеск сохраняется. Скорость перехода одной формы кариеса  в другую 7 месяцев. Кариес локализуется на жевательных поверхностях первых и вторых постоянных моляров, на апроксимальных поверхностях резцов и моляров. Отмечается относительно острое течение кариеса. Начальные формы кариеса характеризуются  наличием единичных участков тусклой  меловидной эмали, без пигментации; неправильной формы с неровными  контурами. Фиссуры имеют матовый  оттенок, зонд задерживается в 1-2 фиссурах одного зуба, определяется шероховатость. Зубы, как правило, покрыты зубным налетом, при среднем кариесе  края дефектов эмали светлые, хрупкие. Дентин светлый мягкий, легко удаляется  экскаватором. Кариозный процесс  распространяется в ширину. Глубокий кариес в постоянных зубах с незаконченным  периодом формирования практически  не встречается.

Третья степень активности кариеса встречается около 12 %. Эмаль  лишена блеска, меловидного цвета  с матовым оттенком. Течение кариозного процесса острое. Характерно симметричное поражение всех групп зубов, в  том числе клыков и нижних резцов с поражением иммунных поверхностей. Скорость перехода одной формы кариеса в другую составляет 3,3 месяца. При начальных формах кариеса наблюдаются меловидные пятна в области шеек моляров, резцов, премоляров. При зондировании наблюдается шероховатость.Пятна легко окрашиваются. Кариозные полости обширные с острыми, подрытыми краями. Дентин в большом количестве светлый, влажный, размягченный, убирается пластами. При

обработке кариозной полости  дно не становится более твердым, плохо высушивается. После раскрытия  пигментированных фиссур в них практически  в 100% случаев обнаруживается кариозная  полость.

Период законченной  минерализации эмали постоянных зубов

Спустя 6-7 лет после прорезывания заканчивается минерализация эмали  постоянных

зубов. Это соответствует  для 6-ых, 1-ых зубов - 12-13 годам; 2-ых - 14-15 годам, 4-ых - 15-16

годам; 5,3-их - 16-18 годам; 7-ых - 18-20 годам. В этом периоде эмаль  зуба имеет гомогенную структуру. Кислотоустойчивость  эмали зависит от ее структуры  и химического состава. В этот период корни постоянных зубов сформированы. Кариозный процесс протекает  как у взрослых.

 

 

 

 

Особенности диагностики

• Зондирование следует проводить с таким усилием, которое нужно приложить зондом для побеления ногтя. Не следует использовать острый металлический зонд, так как он может повредить поверхностный слой эмали и может застревать в глубоких здоровых фиссурах.
• можно использовать деревянную зубочистку, вставленную в держатель для кисточки. Ряд авторов отмечают, что с помощью зондирования можно выявить не более 24% случаев кариеса фиссур зубов

 

Критерии визуальной диагностики кариеса фиссур	Критерии гистологической диагностики кариеса фиссур
Отсутствие или незначительное изменение оптических свойств эмали после продолжительного (более 5 сек) высушивания	Отсутствие деминерализации эмали
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, которые едва видны на влажной поверхности, однако, хорошо определяются визуально после высушивания фиссуры	Деминерализация эмали, захватывающая  верхнюю треть ее  толщины
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, хорошо видимые визуально без высушивания фиссуры	Деминерализация захватывает всю толщину  эмали и верхнюю  треть дентина
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с локализованным разрушением поверхности эмали и/или изменение цвета подлежащего дентина сероватого оттенка	Деминерализация, ограничивающаяся средней третью дентина
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с наличием кариозной полости, достигающей дентина	Деминерализация, вовлекающая пульпарную треть дентина

• Существует ряд косвенных признаков апроксимального кариеса: изменение окраски эмали (меловидный ореол по периферии полости), наличие серой тени под интактной эмалью, застревание пищи или флосса между зубами, воспаление межзубного сосочка).
• Также для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях боковых зубов рекомендуется временная избирательная сепарация зубов. Для этого используется ортодонтический эластомерный сепаратор

 

Лечение начального кариеса

Лечение начального кариеса  как временных, так и постоянных зубов состоит в проведении местной  патогенетической терапии, направленной на повышение резистентности твердых  тканей зубов, осуществляемой путем  применения реминерализующих препаратов.

Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали  являются ионы Са, Р, F, то целесообразно в качестве основы реминерализующих средств применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленнотекущего процесса диффузии, то для процесса реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур.

Принцип ремтерапии состоит  в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью, предшествующей частичной кариозной деминерализации.

Причем основным условием для проведения реминерализующей терапии  является сохранение органического матрикса эмали.

Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или электрофоретически (что наиболее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в неразрушившихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов кальция, фосфора, фтора и оседание их постепенно ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита.

В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор глюконата кальция, 2-10% растворы подкисленного кальция фосфата, 3% раствор «Ремодента», 2% раствор  фторида натрия, гель, содержащий 1 % фтора в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН: 6,5-7,5 и 5,5

Гели могут использоваться как зубные пасты для вечерней чистки зубов в течение 20-30 дней (флюодент, эльмекс, флюокаль).

Рекомендуется сначала насытить очаг Са, Р, укрепив, таким образом  кристаллическою решетку, а затем  применять фтористые препараты, где фтор, замещая гидроксильные группы в кристаллах гидроксиапатита, образует фтораппатит, более прочное и более устойчивое к действию кислот образование. Кроме того, фтор ингибирует фермент углеводного обмена фосфоенолпируваткиназу, нарушая тем самым гликолиз и образование кислот цикла Кребса, в результате этого резко снижается интенсивность расщепления углеводов в полости рта, и как следствие, снижается и продукция молочной кислоты. Фториды нарушают адсорбцию микроорганизмов на поверхности зуба, адсорбируют альбумины и слюнные гликопротеины, в результате чего предотвращается рост зубной бляшки. И, наконец, при энтеральном и парентеральном введении фториды нормализуют белковый и минеральный обмен.

Предложены следующие  способы повышения эффективности  реминерализующих средств:

1. Перед проведением реминерализующей  терапии необходимо удалить все  зубные отложения, т.е. провести  гигиену полости рта. Тщательно  высушить апплицируемую поверхность  зубов. Все это способствует  оптимальному действию реминерализующего  раствора.

2. Электрофорез усиливает  проникновение минеральных элементов  в ткани зубов из ротовой  жидкости и реминерализующих  растворов.

3. Повышение температуры  реминерализующего раствора на 1°С  увеличивает преципитацию минералов  на поверхности эмали зубов  на 1 %.

4. Эффект апплицируемого  раствора будет выше, если перед  аппликацией обработать поверхность эмали зубов слабыми кислотами или ферментами.

5. Кариесстатический эффект  выражен у препаратов, соединяющих  фтор с оловом. Применение фторида  олова 2-, 4-, 10% дает более выраженный  эффект по сравнению с фторидом  натрия.

6. Изменение рН реминерализующего  раствора в кислую сторону  усиливает проникающую способность  препарата.

7. Концентрация раствора  также играет большую роль: чем  ниже концентрация  реминерализующего раствора, тем активнее идет обмен в кристалле гидроксиапатита.

Важной составной частью лечения очага деминерализации  является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого - не допустить образования и длительного существования зубного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кроме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания: уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.

Длительность курса реминерализации  зависит от течения очаговой деминерализации. При медленнотекущей деминерализации количество процедур - не менее 10, а при быстротекущей - более 10 процедур.

Однако эффективность  ремтерапии не всегда одинакова. Как  известно, процесс реминерализации эмали зубов имеет зависимость от состояния неспецифической резистентности организма.

У детей с неблагоприятной  резистентностью организма после последовательных аппликаций растворами глюконaта кальция и фтористого натрия в поверхностном слое пораженной эмали зубов кальций не накапливается. У детей с благоприятной резистентностью после реминерализации в поверхностном слое пораженной эмали зубов содержание кальция значительно увеличивается. После ремтерапии в виде повторных аппликаций глюконата кальция и фтористого натрия в поверхностном слое эмали зубов у детей вдвое увеличивается содержание фтора. Через 6 месяцев содержание фтора в поверхностном слое эмали зубов сохраняется на высоком уровне, а через 12 месяцев снижается до исходного состояния. Поэтому дети с неблагоприятным состоянием неспецифической резистентности организма требуют проведения дополнительных мер для воздействия на иммунологическое состояние организма.   

Кроме того, в настоящее  время для профилактики и для  лечения начальных форм кариеса  успешно применяется гелий-неоновый лазер (ГНЛ). Его свет способен активизировать ферментативную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхностного слоя эмали зуба, активизировать все защитные механизмы. ГНЛ используют после профессиональной гигиены полости рта. Луч лазера направляют между экватором и шейкой зуба в отдельности по 2-3 сек., последовательно с вестибулярной и оральной поверхности. Длительность 1 процедуры 60-90 сек. При компенсированной форме кариеса курс - 5 процедур (каждый день), при субкомпенсированной форме - 2 курса в год по 10 процедур, при декомпенсированной - 3 курса в год по 10 процедур.

 

Лечение поверхностного кариеса

Лечение поверхностного кариеса  у детей и подростков в большинстве  случаев не требует оперативного лечения. В таких случаях достаточно сошлифовать шероховатую поверхность и провести ее обработку средствами, усиливающими реминерализацию. В случаях острого кариеса при поражении апроксимальных поверхностей после предварительной реминерализации стенок и дна дефекта приходится формировать полость и восстанавливать форму зуба. Необходимо соблюдать осторожность при поверхностном фиссурном кариесе постоянных зубов у детей при незаконченной минерализации.    

Достаточно для ускорения  процесса минерализации использовать метод реминерализующей терапии.

 

Лечение среднего кариеса.

Лечение среднего кариеса  складывается из препарирования кариозной  полости при соблюдении общих  принципов и этапов препарирования, наложения изолирующей про кладки и пломбирования зубов.

Средний кариес в молочных зубах при остром течении нередко  трудно отдифференцировать от глубокого кариеса. Тонкий сдой дентина иногда настолько размягчен, что попытка удалить пораженный дентин может сопровождаться обнажением пульпы. Х.М.Сайффулина в таких случаях рекомендует для реминерализации дентина перед пломбированием на дне полости оставлять дентин, замешанный на 1 % растворе фтористого натрия на 3-10 дней.

В настоящее время в  качестве изолирующего подкладочного  материала с успехом применяются стеклоиномерные цементы (СИЦ), характеризующиеся уникальной способностью прочно связываться с дентином, обеспечивая надежную изоляцию дентинных трубочек от неблагоприятных воздействий с тканями зуба. Они биосовместимы, прочны, рентгеноконтрастны, обладают низкой растворимостью в полости рта, идеальным краевым прилеганием, цветостабильностью, эстетикой, а главное - способностью высвобождать ионы фтора, что снижает вероятность возникновения вторичного кариеса. Выделяющийся из массы стеклоиномера фтор диссоциирует в ткани зуба и таким образом повышает стойкость эмали зуба к процессу деминерализации.

Из них наиболее известны и часто употребляемы в качестве изолирующих прокладок следующие СИЦ:

·                                       Jonoseal («Vоco», Германия)

·                                       Aguа JonoBond («Voco», Германия)

·                                       Vitrebond

Стеклоиономерные цементы  для пломбирования молочных зубов:

·               компомер Dyrakt (Dentsply).

Особенностью лечения  острого среднего кариеса является применение лечебных подкладок и местная флюоризация после наложения постоянной пломбы.

 

Лечение глубокого  кариеса.

Лечение глубокого кариеса  должно включать патогенетическое влияние  на пульпу, что достигается применением  пластикостимулирующих средств  на дно полости, Т.е. лечебных прокладок. Они должны стимулировать репаративную функцию пульпы; обладать бактерицидным  и противовоспалительным действием  на пульпу; не раздражать пульпу зуба; обладать хорошей адгезией; быть пластичной; выдерживать давление после затвердевания.

При лечении глубокого  кариеса необходимо учитывать интенсивность  кариозного процесса, характер течения заболевания, толщину околопульпарного дентина, состояние пульпы зуба.

При препарировании глубокого  кариеса поступают несколько  иначе, чем в случае поверхностного кариеса.

Так как эмаль над кариозной  полостью бывает в различной степени  разрушена, часто нет необходимости  применять для препарирования боры, во избежание вскрытия рога пульпы формирование кариозной полости  следует производить с большой  осторожностью, прилагая минимальное  давление, особенно в области дна. Для удаления размягченного дентина  желательно использовать экскаваторы  различных размеров. Сначала убирают  подрытую эмаль, чтобы обеспечить широкий доступ в кариозную полость. Размягченный дентин можно удалять под непосредственным визуальным контролем опять-таки лучше всего экскаваторами и шаровидным бором, размер которого должен соответствовать размеру кариозной полости. Таким образом, можно избежать непроизвольного вскрытия пульповой камеры. Такое осложнение - ввиду сравнительной близости пульпы - встречается в молочных зубах не столь уж редко. Чаще всего оно происходит при лечении кариеса на контактных поверхностях резцов и на передней поверхности первых моляров, где рог пульпы доходит иногда почти до самой эмали. Так как вскрытие пульпы не всегда связано с сильным кровотечением и возникновением интенсивной боли, то это может остаться незамеченным и зуб подвергнется неправильному лечению. По этой причине следует всегда при лечении глубокого кариеса проводить тщательное зондирование дна кариозной полости. Вначале удаляют размягченный дентин со стенок полости, а затем осторожными движениями снимают размягченный дентин со дна кариозной полости.