ЛФК при заболеваниях органов дыхания. 3

                                                    Введение. 

            Краткая история развития ЛФК.

     Физические  упражнения с целью лечения и  профилактики применялись в глубокой древности, за 2 тыс. лет до нашей  эры в Китае, Индии. В Древнем  Риме и Древней Греции физические упражнения и массаж были неотъемлемыми  в быту, военном деле, при лечении. Гиппократ (460-370 гг. до н. э.) описал применение физических упражнений и массажа  при болезнях сердца, легких, нарушениях обмена веществ и др. Ибн-Сина (Авиценна, 980-1037) ocветил в своих трудах методику применения физических упражнений для  больных и здоровых, подразделяя  нагрузкина ма лые и большие, сильные  и слабые, быстрые и медленные. В эпоху Возрождения (XIV-XVI вв.) физические упражнения пропагандировались как  средство для достижения гармонического развития.

     В России выдающиеся клиницисты, такие, как М. Я. Мудров (1776-1831), Н.И.Пирогов (1810-1881), С.П.Боткин (1831-1889), Г.А.Захарьин (1829-1897), А.А.Остроумов . (1844—1908), придавали важное значение применению физических упражнений в практике лечения.

     Труды П.Ф. Лесгафта (1837-1909), В. В. Гориневского (1857—1937) способствовали пониманию единства умственного и физического воспитания для более совершенного развития человека.

     Открытия  великих физиологов — И.М.Сеченова (1829-1922), лауреата Нобелевской премии И.П.Павлова (1849-1936), Н.Е.Введенского (1852-1922), обосновавших значение ЦНС для жизнедеятельности  организма, — повлияли на развитие нового подхода к всесторонней оценке больного человека. Лечение болезней уступает место лечению больного. В связи с этим в клинике  начинают шире распространяться идеи функциональной терапии и ЛФК, являясь  таким методом, нашла признание  и широкое применение.

     Впервые в период 1923-1924 гг. ЛФК. была введена  в санаториях и на курортах. В 1926 т. И. М. Саркизов-Серазини (1887-1964) возглавил  первую кафедру ЛФК в Московском институте физической культуры, где  получили подготовку будущие первые доктора и кандидаты наук (В. Н.Мошков, В. К. Добровольский, Д. А. Винокуров, К. Н. Прибылов и др.).

     Учебники  по лечебной физкультуре И. М. Саркизова-Сера-зини выдержали ряд изданий. Первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949) придавал важное значение лечебной физкультуре. По его инициативе в начале 30-х  годов в ряде научно-исследовательских  институтов открываются отделения, создаются кафедры лечебной физкультуры  в институтах усовершенствования врачей и некоторых медицинских вузах. Большая роль в организации врачебно-физ-культурной службы принадлежит Б.А.Ивановскому (1890-1941), с 1931 г. заведовавшему кафедрой врачебного контроля и лечебной физкультуры  Центрального института усовершенствования врачей.

     В 30-е и 40-е годы изданы монографии, руководства, пособия по лечебной физкультуре (В. В. Гориневская, Е.Ф. Древинг, М.А. Минкевич и др.).

     В годы Великой Отечественной войны  лечебная физкультура широко использовалась в госпиталях.

     В 50-е годы создаются врачебно-физкультурные  диспансеры для медицинского обеспечения  занимающихся физкультурой и спортом, организационно-методического руководства  по лечебной физкультуре. Во всех медицинских  вузах организуются кафедры лечебной физкультуры и врачебного контроля, в медицинских училищах проводятся занятия по лечебной физкультуре  и массажу.  

     В 1941 г. кафедру лечебной физкультуры  и врачебного контроля в Центральном  институте усовершенствования врачей и отделение лечебной физкультуры  в Институте физиотерапии — в  последующем в Центральном институте  курортологии и физиотерапии МЗ СССР — возглавил член-корреспондент  АМН СССР В. Н.Мошков. Плодотворная педагогическая и научная деятельность В. Н. Мошкова  нашла широкое признание в  стране и за рубежом, он является основоположником современной школы лечебной физкультуры, им написаны монографии по всем основным направлениям лечебной физкультуры, подготовлено большое число докторов и кандидатов наук, которые возглавили кафедры, отделения  в вузах и научно-исследовательских  институтах страны.

     В 60-90-е годы значительно увеличилось  число специалистов высокой квалификации, защитивших докторские и кандидатские диссертации (Э.Ф.Андреев, Н.М.Бадридзе, И. Б. Героева, Н. А. Гукасова, С. А. Гусарова, В. А. Егаиранов, О.Ф.Кузнецов, Б.А.Поляев, С.Д.Поляков, Н.Н.Прокопьев, В. А. Силуянова, 3. В. Сокова, О. В. Токарева, Н. В. Фокеева, С. В. Хрущев, А. В. Чоговадзе и многие другие).

     В настоящее время в Москве успешно  ведут подготовку специалистов и  научную работу кафедры в Российском государственном медицинском университете (зав. кафедрой Б. А. Поляев), Московском государственном медико-стоматологическом  университете (зав. кафедрой В.А.Епифанов), Российской медицинской академии последипломного  образования (зав. кафедрой К.П.Левченко) и других медицинских высших учебных  заведениях России.

     В ряде стран Европы принят термин кинезитерапия, а не лечебная физкультура. В связи  с проведением международных  конференций, научных контактов  с зарубежными специалистами, совместных исследований в России успешно функционирует  Ассоциация специалистов кинезитерапии  и спортивной медицины (президент  С.В. Хрущев). Ассоциация ежегодно проводит международные конференции по актуальным проблемам специальности.                                             
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. АФО органов дыхания.

            Дыхательная система состоит  из путей, проводящих  воздух  –  носовая

     полость, гортань, трахея и  бронхи и собственно дыхательной части –  легких.

     В носовой полости находится  орган  обоняния.  Перегородка,  переходящая  из

     хрящевой  и  костной частей, делит  ее  на  две   половины.  Стенки   носовой

     полости  и  носовая   перегородка,  покрытые  изнутри  слизистой  оболочкой,

     выстланы  мерцательным эпителием. Реснички мерцательного эпителия

     колеблются против  движения   вдыхаемого  воздуха,  удаляя  наружу,  вместе  со 

     слизью пылевые частицы и таким образом, очищая вдыхаемый воздух. В носовую 

            полость открывается воздухоносные  полости  соседних  костей  -  придаточные                                

     пазухи носа.  Пройдя  через   носовую  полость,  воздух  согревается,  увлажняется,

     очищается и попадает сначала в носоглотку, затем в ротовую часть глотки и  в

     гортанную часть. Из гортанной  части глотки воздух направляется  в  гортань,

     которая является еще и  органом  голосообразования.  Гортань   располагается

     в  передней  области  шеи,  где  заметны  контуры   гортанного   возвышения.

     Непосредственным  продолжением гортани является трахея. Длина ее от 9  до  12

     см., а диаметр около1,5 – 2 см. Слизистая  оболочка ее выстлана  мерцательным

     эпителием, имеет много желез. Из области  шеи  трахея  переходит  в   грудную

     полость и на уровне IV – V грудных  позвонков  делится  на  правый  и  левый

     главные бронхи. В области корней легких бронхи делятся сначала  на  долевые,

     а затем на сегментарные бронхи. Сегментарные бронхи продолжают  делиться  на

     более мелкие бронхи (каждый на два), образуя  бронхиальное дерево  правого  и

     левого  легких. Воздух свободно проходит через  дыхательные пути, т.к.  стенки

     дыхательной трубки не спадаются благодаря наличию  в  них  хрящевой  основы.

     Легкие  лежат в грудной полости по обеим сторонам от  сердца.  Каждое  легкое

     заключено в замкнутый тонкостенный  мешок,  образованный,  тонкой,  влажной,

     блестящей оболочкой – плеврой. Различают  два  листка  плевры,  без  перерыва

     переходящих один в другой:  пристеночный  и  легочный.  Между  ними  имеется

     щелевидная  плевральная  полость,  которая  содержит  небольшое   количество

     плевральной жидкости, играющей роль  смазки  при  непрерывно   совершающихся

     дыхательных движениях легких. При воспалении  легких,  туберкулезе  и   ряде

     других  заболеваний пристеночный листок  плевры  может  срастись  с  легочным

     листком,  образуя  спайки.  При  некоторых  болезненных   состояниях   между

     листками  плевры может  скапливаться  значительное  количество  жидкости  или

     воздуха, что ведет к сдавливанию легкового  и  нарушению его функций.  Легкое

     имеет конусовидную форму. Его нижняя  поверхность  вогнутая  и  прилежит   к

     диафрагме – мышце, отделяющей грудную  полость от брюшной. Верхушка легкого

     на 2-3 см. выступает над ключицей,  заходя  в  нижнюю  область  шеи.  Каждое

     легкое  бороздами делится на доли  –  левое  на  две,  правое  на  три.  Доли

     легкого состоят из  сегментов,  сегменты  –  из  долек,  в  которые   входят

     дольковые бронхи. Продолжая делится внутри дольки, бронхи переходят  сначала

     в  конечные,  а  затем  в  дыхательные  бронхиолы.   Дыхательные   бронхиомы

     образует  альвеолярные  ходы, на их  стенках  расположено множество  маленьких

     пузырьков  –  альвеол.  Стенки  альвеол  снаружи   оплетены   густой   сетью

     мельчайших  кровеносных сосудов – капилляров и  представляют  собой  мембрану

     толщиной  менее 1мкм,  через  которую  происходит  газообмен  между  кровью,

     протекающей через капилляры и  воздухом, вентилирующим  альвеолы.   Легочная

     артерия, разветвляясь  в легком соответственно  делению  бронхов  вплоть  до

     мельчайших  капилляров, приносит в  легкое  из  правового  желудочка   сердце

     бедную  кислородом  венозную  кровь.  Через  просвет  капилляра  одновременно

     могут пройти 1-2 эритроцита. В результате   газообмена  кислород  вдыхаемого

     воздуха  переходит  в   эритроциты,  а    углекислый   газ    переходит   из

     эритроцитов  в  альвеолярный  воздух.  Т.о.   венозная   кровь   обогащается

     кислородом   превращается   в  артериальную  и  по   двум   легочным   венам

     направляется  обратно в  левое   предсердие  сердца.  Этот  путь   называется

     малым кругом кровообращения.

        Процессы дыхания регулируются  центральной  нервной  системой.  Парный

     дыхательный центр состоит из двух частей –  центра  вдоха  и  центра  выдоха.

     Углекислота, накапливающаяся в  крови при  активном использовании    клетками

     кислорода, и молочная  кислота,  попадающая в кровь  в  больших  количествах

     при  интенсивной  мышечной  работе,   возбуждают  дыхательный  центр  мозга,

     вследствие  чего  частота  и  глубина  дыхания  увеличиваются.  В  регуляции

     дыхания большую роль играют  также блуждающие нервы.

           Особое значение  имеют воспринимающие  концевые  нервные   аппараты  –

     хеморецепторы, расположенные в стенках аорты  и в местах  разветвления  общих

     сонных  артерий.   Они  регистрируют  изменения  газового  состава  крови,  и

     посылают  соответствующие    сигналы    в   дыхательный   центр.   Повышение

     концентрации  углекислого газа, и  понижение  концентрации кислорода  в  крови

     приводят  к возбуждению дыхательного центра, учащению  дыхания  и  увеличению

     вентиляции  легких.  Понижение  концентрации   углекислого   газа   угнетает

     дыхательный центр, вентиляция легких уменьшается.

           Для  исследования дыхательной  функции легких измеряют  жизненную   емкость

     легких -  максимальный объем воздуха,  который  можно  с  усилием  выдохнуть

     после  самого  глубокого  вдоха.  Она   в  среднем  +3,5  л.,  а  у   хорошо

     тренированных лиц – до 6 л. Объем воздуха,  проходящий  через  легкие  за  1

     мин., называют минутным объемом дыхания. В  норме он равен 6-9 л. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.   Клинико-физиологическое обоснование применения средств ЛФК.

    Лечебное   действие   физических   упражнений   при   заболеваниях

    дыхательного   аппарата   основывается   прежде   всего    на    возможности

    произвольного регулирования глубины  и   частоты  дыхания,  его  задержки  и

    форсирования.  С  помощью   специальных    статистических   и   динамических

    дыхательных упражнений можно переводить   поверхностное  дыхание  на   более

    глубокое, удлинять или укорачивать   фазы  вдоха  и  выдоха,  улучшать  ритм

    дыхания, увеличивать вентиляцию легких.  Занятия  лечебной  гимнастикой  при

    рациональном   сочетании   общеукрепляющих    физических    упражнений    со

    специальными  дыхательными упражнениями и разными  фазами  дыхания                                     

    усиливают кровообращение  в легких  и  этим  способствуют  более  быстрому  и

    полному рассасыванию инфильтратов и экссудата   в  легких  и  в  плевральной

    полости,  предупреждению  образования  в  ней   спаек  и   других  включение

    лечебной  гимнастики  в   комплексное  лечение  острых  заболеваний  органов

    дыхания значительно увеличивает его  эффективность и сохраняет  у  больных  в

    дальнейшем  работоспособность. При хронических  заболеваниях легких с  помощью

    физических  упражнений можно  добиться  нормализации  нарушенной дыхательной

    функции. 
 

    Задачи  ЛФК: 1) улучшение дыхательной функции;

                      2) укрепление дыхательной  мускулатуры;

                      3) увеличение экскурсии грудной  клетки и диафрагмы;

                      4) способствовать растяжению плевральных  спаек и  очищению                   

                                 дыхательных

                          путей от    патологического секрета. 

          Противопоказания к назначению  лечебной гимнастики:

                    1) острая стадия болезни  (высокая   температура,

                        астматический приступ);

                    2) злокачественные новообразования  легких;

                    3) острые гнойные воспаления;

                    4) опасность возникновения кровотечения. 

    Конечным  проявлением заболеваний органов  дыхания становятся нарушения газообмена в легких и тканях. Патологические изменения функции дыхания могут  возникнуть вследствие:

    -ограничения  подвижности грудной клетки и  легких, которые могут быть причиной  поражения дыхательной мускулатуры  и иннервирующих ее нервов, а  также малоподвижного образа  жизни. Расстройства дыхания могут  быть связаны с поражением  плевры и накоплением жидкости (выпота), газа (пневмоторакс), крови  или гноя в плевральной полости,  плевральными спайками и швартами, деформациями грудной клетки  и позвоночника;

     -нарушений  проходимости дыхательных путей,  которые могут быть функциональными  (спазм гладкой мускулатуры бронхов)  и органическими (при воспалительных  процессах с обильной мокротой, при сужении, деформации или  сдавлении опухолями и рубцовыми сращениями трахеи и бронхов). Сужение верхних дыхательных путей приводит к инспираторной одышке;

     -уменьшения  дыхательной поверхности при  воспалительных процессах в легочной  ткани (пневмонии, абсцессах и  др.), разрастании соединительной  ткани в легких, ателектазах (спадение  участков легкого при закупорке  или сдавлении просвета воздухоносных  путей): быстрое уменьшение дыхательной  поверхности вызывает снижение  газообмена в легких, развитие  кислородного долга и плохо  переносится организмом;

    -ухудшения  эластичности легочной паренхимы,  которое наиболее выражено при  хроническом бронхите, хронической  пневмонии, бронхиальной астме,  а также при возрастных изменениях  тканей легких;

     -нарушения  диффузии газов в легких. Патологически  измененные альвеоло-капиллярные  мембраны становятся плохо проницаемыми  для кислорода; это наблюдается  при диффузном разрастании соединительной  ткани в легких после воспалительных  процессов, при длительном воздействии  различных вредных факторов на  производстве (пневмокониоз), при некоторых  формах туберкулеза легких, отеке  легкого;

     -нарушений  центральной регуляции дыхания  и кровообращения, которые могут  наступать при застойных явлениях  в малом круге кровообращения  и при изменениях состава крови  (уменьшении числа эритроцитов  и количества гемоглобина, нарушении  способности гемоглобина связывать  кислород и отдавать его тканям).

    Универсальными  проявлениями расстройства дыхания  служат гипервентиляция и гипоксия.

    При гипервентиляции  изменяются частота, ритм и характер дыхания. Гипервентиляция является наиболее подвижной компенсаторной реакцией при кислородном голодании (гипоксия). Она сопровождается мобилизацией кровообращения, в частности, увеличением  скорости тока крови и минутного  объема сердца, что ускоряет доставку кислорода к тканям и выведение  углекислоты. При заболеваниях легких встречаются различные виды гипоксий. Гипоксическая гипоксия, проявляющаяся  в уменьшении количества кислорода  в крови, обусловлена чаще всего  недостаточной вентиляцией легких или нарушением диффузии газов. Циркуляторная, или застойная, гипоксия встречается  при заболеваниях легких, когда недостаточность  газообмена становится следствием расстройства кровообращения. Анемическая гипоксия обусловлена понижением кислородной  емкости крови в связи с  уменьшением в ней гемоглобина.

     Средства  ЛФК (физические упражнения, массаж, ходьба, плавание, оздоровительный  бег, занятия на тренажерах, массаж  и др.), рефлекторно и гуморально  возбуждая дыхательные центры, способствуют  улучшению вентиляции и газообмена. Под влиянием лечебной гимнастики  и массажа повышается общий  тонус и улучшаются психологическое  состояние больного, функции центральной  нервной системы, улучшаются нервные  процессы в коре больших полушарий  головного мозга и взаимодействие  коры и подкорки; активизируются  защитные силы организма; создается  оптимальный фон для использования  всех лечебных факторов.

    Систематические физические упражнения, улучшая крово- и лимфообращение в легких и плевре, способствуют более быстрому рассасыванию экссудата. Структуры регенерирующих тканей приспосабливаются к функциональным требованиям. Атрофические и дегенеративные изменения могут частично подвергнуться  обратному развитию. Это касается в равной мере легочной ткани, дыхательной  мускулатуры, суставного аппарата, грудной  клетки и позвоночника.

    Физические  упражнения способствуют предупреждению ряда осложнений, которые могут развиться  в легких и в плевральной полости (спайки, абсцессы, эмфизема, склероз), и вторичных деформаций грудной  клетки. Существенным результатом трофического воздействия физических упражнений становится восстановление эластичности и подвижности легкого. Улучшение  оксигенации крови при выполнении дыхательных упражнений улучшает обменные процессы в органах и тканях.

    При любом  заболевании органов дыхания, вызывающем расстройства дыхательной функции, в порядке приспособления формируются  самопроизвольные компенсации. При  сочетании с различными условными  раздражителями они могут закрепляться. В ранний период заболевания, применяя упражнения с произвольно редким и глубоким дыханием, удается быстрее  сформировать рациональную компенсацию. Более совершенные компенсации  при заболеваниях с необратимыми изменениями в аппарате дыхания (эмфизема, пневмосклероз и др.) обеспечиваются с помощью упражнений, акцентирующих  отдельные фазы дыхания, обеспечивающих тренировку диафрагмального дыхания, укрепление дыхательной мускулатуры  и увеличение подвижности грудной  клетки. При выполнении физических упражнений мобилизуются вспомогательные  механизмы кровообращения, повышается утилизация кислорода тканями. Это  способствует борьбе с гипоксией.

    Физические  упражнения содействуют выведению  патологического содержимого (слизь, гной, продукты распада тканей) из воздухоносных  путей или легких.   

    Физические  упражнения могут способствовать нормализации нарушенной дыхательной функции. В  основе механизма нормализации лежит  перестройка патологически измененной регуляции функции органов внешнего дыхания. Восстанавливающийся при  регенерации концевой аппарат интерорецепторов создает предпосылки для нормализации рефлекторной регуляции дыхания. Путем  произвольного управления всеми  доступными компонентами дыхательного акта достигаются полное равномерное  дыхание, должное соотношение вдоха  и выдоха и акцент на выдохе, необходимая  глубина (уровень) дыхания, полноценное  расправление (ликвидация ателектазов) и равномерная вентиляция легких. Постепенно формируется произвольно  управляемый полноценный дыхательный  акт, закрепляющийся в процессе систематической  тренировки по механизму образования  условных рефлексов. Нормализация газообмена при этом происходит в результате воздействия не только на внешнее, но и на тканевое дыхание (повышение  окислительных процессов на периферии  и коэффициента утилизации кислорода  под влиянием физических упражнений).

    При заболевании  легких страдают все системы организма  и в первую очередь сердечно-сосудистая. Физические упражнения оказывают нормализующее  влияние на кровообращение. Они положительно воздействуют на динамику нервных процессов  в коре больших полушарий головного  мозга и на адаптацию организма  к различным физическим нагрузкам. 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Основы  методики лечебной физической культуры при заболеваниях органов дыхания.

    В занятиях лечебной физической культурой при  заболеваниях органов дыхания применяются  общетонизирующие и специальные (в  том числе дыхательные) упражнения.

    Общетонизирующие  упражнения, улучшая функцию всех органов и систем, оказывают активизирующее влияние и на дыхание. Для стимуляции функции дыхательного аппарата используются упражнения умеренной и большой  интенсивности. В случаях, когда  эта стимуляция не показана, применяются  упражнения малой интенсивности. Следует  учесть, что выполнение необычных  по координации физических упражнений может вызвать нарушение ритмичности  дыхания; правильное сочетание ритма  движений и дыхания при этом установится  лишь после многократных повторений движений. Выполнение упражнений в  быстром темпе приводит к увеличению частоты дыхания и легочной вентиляции, сопровождается усиленным вымыванием углекислоты (гипокапнией) и отрицательно влияет на работоспособность.

    Специальные упражнения укрепляют дыхательную  мускулатуру, увеличивают подвижность  грудной клетки и диафрагмы, способствуют растягиванию плевральных спаек, выведению  мокроты, уменьшению застойных явлений  в легких, совершенствуют механизм дыхания и. координации дыхания  и движений.

    Подбираются упражнения соответственно требованиям, предъявляемым клиническими данными. Например, для растягивания плевродиафрагмальных спаек в нижних отделах грудной' клетки применяются наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании  с глубоким вдохом; для растягивания спаек в боковых отделах грудной  клетки - наклоны туловища в здоровую сторону в сочетании с глубоким выдохом. Толчкообразный выдох и  дренажные исходные положения способствуют выведению из дыхательных путей  скопившейся мокроты и гноя. При  снижении эластичности легочной ткани  для улучшения легочной вентиляции применяются упражнения с удлиненным выдохом и способствующие увеличению подвижности грудной клетки и  диафрагмы.