Медецинское страхование

Говоря о современном  пенсионном обеспечении медицинских  работников, следует более подробно сказать о медиках, которые заняты на работах, включенных в Список № 1 и № 2. Их права на досрочную пенсию закреплены п.п. 1 и 2 п. 1 ст. 27 Федерального закона "О трудовых пенсиях в РФ". Лица, имеющие право на данный вид пенсии, делятся на несколько групп:

1) Медицинские работники,  чья работа связана с радиацией  (врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты, средний медицинский персонал рентгеновских отделений и т.д.). Они составляют наиболее многочисленную группу.2) Медицинский персонал, чья работа сопряжена с возможностью заражения различными инфекционными заболеваниями (работники противочумных учреждений; работники, непосредственно обслуживающие больных, в туберкулезных и инфекционных учреждениях; медицинские и фармацевтические работники, заразившиеся при исполнении служебных обязанностей вирусом иммунодефицита человека (Список № 2);3) лица, работающие в психиатрических (психоневрологических) лечебно-профилактических учреждениях и отделениях домов ребенка, в домах - интернатах для психических больных, детских домах - интернатах для умственно отсталых детей системы социального обеспечения;4) врачи, средний и младший медицинский персонал, работающий в ожоговых и гнойных отделениях, в отделениях и кабинетах химиотерапии онкологических учреждений (подразделений), отделениях подземных больницах, расположенных в отработанных соляных шахтах; младший медицинский персонал в детских онкологических отделениях;5) младшие медицинские сестры (санитарки) патологоанатомических отделений, прозекторских, моргов. 

Можно выделить несколько  различий между досрочными трудовыми  пенсиями по старости, назначаемыми по нормам ст. 27 Федерального закона 

"О трудовых  пенсиях в РФ", и досрочными  трудовыми пенсиями, предусмотренными  в ст. 28 данного закона. 

Во-первых, различаются  условия назначения пенсии (для пенсионного  обеспечения в соответствии со ст. 27 необходимо достижение определенного  возраста). 

Во-вторых, действие ст. 27 распространяется только на лиц, полностью выработавших по состоянию  на 1 января 2002 г. необходимый стаж или  его половину. Остальные работники  будут пользоваться пенсионными  правами в рамках профессиональных пенсионных систем в соответствии со специальным законом, который в  настоящее время еще не принят. 

В-третьих, в ст. 27 отсутствуют указания на форму собственности  организации - работодателя. 

Уже сегодня можно  сказать о предстоящем увеличении тарифов страховых взносов, уплачиваемых за лиц, работающих во вредных, тяжелых  и опасных условиях труда. Для  медицинских учреждений, в основном финансируемых из бюджетов различных  уровней, это потребует увеличения расходов на их содержание, что может  в целом отрицательно отразиться на стоимости медицинских услуг  в нашей стране. 

В соответствии с  проектом федерального закона "Об обязательных профессиональных пенсионных системах в РФ" размер обязательной профессиональной пенсии рассчитывается Пенсионным Фондом РФ или негосударственным пенсионным фондом исходя из суммы пенсионных накоплений, сформированных в пользу застрахованного лица, включая суммы  уплаченных пеней, и фактической  продолжительности льготного пенсионного  периода. Последний равняется периоду с момента возникновения права на обязательную профессиональную пенсию у застрахованного до достижения им общеустановленного пенсионного возраста. Учитывая повышенный размер страховых взносов, вносимых за данные категории работников, можно 

заключить, что размер их пенсии будет выше, чем у лиц, предусмотренных в ст. 28 Федерального закона "О трудовых пенсиях в  РФ". 

Существующий порядок  компенсации профессионального  риска медицинских работников в  общей системе обязательного  пенсионного страхования не может  оцениваться однозначно. С одной  стороны, дополнительная компенсация  профессионального риска, производимая в рамках общей системы, малоэффективна по причине низкого уровня заработной платы медицинских работников. Такая  ситуация также нарушает принцип  справедливости, выражающийся в равенстве  всех плательщиков страховых взносов  и эквивалентности страхового возмещения уплаченным страховым взносам. С  другой стороны, проявление всеми членами  общества солидарности с работниками, подвергающимися повышенной опасности  в связи с медицинской деятельностью, можно признать обоснованным с социально-экономической  точки зрения. Социальная обоснованность выражается в данном случае в том, что деятельность медицинских работников затрагивает жизненно важные интересы всего населения Российской Федерации. Установление дополнительных страховых  взносов, уплачиваемых за медицинских  работников, приведет к увеличению затрат на содержание учреждений здравоохранения, что отрицательно скажется на стоимости  медицинских услуг в стране. 

В соответствии с  основными принципами социального  страхования профессиональный риск в общей системе компенсировать нельзя. Необходимо введение дополнительных страховых взносов. Но на практике это  довольно трудно реализовать. Если медицинские  учреждения в результате реформы.здравоохранения получат больше экономической свободы, то у них будет возможность уплачивать дополнительные страховые взносы. При существующем порядке финансирования учреждений здравоохранения, возможно, следует сохранить в течение определенного периода компенсацию 

профессионального риска медицинских работников на условиях, предусмотренных действующим  законодательством. 

Поскольку сфера  платного медицинского обслуживания расширяется, у медицинских учреждений появляются ресурсы, которые необходимо направлять на совершенствование условий труда  медицинских работников (в том  числе и посредством дополнительного  профессионального страхования). Это  будет способствовать улучшению  качества оказываемой медицинской  помощи. Направление части средств  лечебных учреждений, полученных от оказания платных медицинских услуг, на улучшение  условий труда медицинских работников следует закрепить в качестве рекомендации в Отраслевом тарифном соглашении по учреждениям здравоохранения  РФ на 2002 - 2004 годы1.

1 Отраслевое тарифное  соглашение по учреждениям здравоохранения  РФ на 2002 - 2004 годы. Законодательство  России. Федеральный выпуск. 2003. №11. 

Выбор варианта компенсации  профессионального риска медицинских  работников в рамках пенсионного  страхования зависит от различных  критериев (минимизация финансовых затрат, простота организационного обеспечения  и т.д.). Однако основополагающим должен стать принцип наибольшей эффективности  данной компенсации именно для работника. В зависимости от этого и должен быть определен вариант дополнительной защиты медицинских работников, необходимость  которой безусловна. 

§ 2. Утрата медицинскими работниками трудоспособности как  страховой случай в системе социального  страхования 

В научной литературе понятие "нетрудоспособность" исследовано  достаточно подробно. Есть все основания  согласиться с авторами, которые  выделяют различные виды нетрудоспособности (по возрасту, по состоянию здоровья и др.)1. Критерием классификации  является причина, которой обусловлена  неспособность индивида осуществлять трудовую деятельность. Трудоспособность можно разделить на общую и профессиональную. Под профессиональной трудоспособностью понимается способность работника к выполнению трудовой деятельности по определенной специальности, профессии или должности. Профессиональная трудоспособность может быть утрачена как полностью, так и частично (невозможность продолжать работу на прежних условиях). 

В данном параграфе  будут рассмотрены вопросы компенсации  профессионального риска медицинских  работников при утрате профессиональной трудоспособности по состоянию здоровья. Отметим, что компенсация профессионального  риска медицинских работников в  случае утраты трудоспособности, возможна только при условии выполнения работы по трудовому или гражданско-правовому договору. Возможность причинения вреда здоровью врача (среднего медицинского работника) при выполнении профессионального долга или осуществлении индивидуальной профессиональной деятельности существующими моделями защиты от профессионального риска не охватывается.

1 См., например: Азарова Е.Г., Козлов А.Е. Личность и социальное обеспечение в СССР. М.: Наука, 1983. С. 71. 

В соответствии с  действующим законодательством  компенсация утраты трудоспособности в рассматриваемом контексте  возможна в рамках обязательного  пенсионного страхования (посредством  назначения трудовой 

пенсии по инвалидности) и обязательного социального  страхования от несчастных случаев  на производстве и профессиональных заболеваний. 

В соответствии со ст. 8 Федерального закона "О трудовых пенсиях в РФ" пенсия по инвалидности устанавливается в случае наступления  инвалидности при наличии ограничения  способности к трудовой деятельности III, II и I степени. Инвалидность - это  нарушение здоровья со стойким расстройством  функций организма. При этом причина  данного расстройства не имеет решающего  значения. 

В обязательном социальном страховании от несчастных случаев  на производстве и профессиональных заболеваний компенсируется как  временная, так и стойкая утрата трудоспособности, которая была вызвана  профессиональной деятельностью работника, то есть компенсируется профессиональный риск. 

Можно выделить и  другие различия, обусловленные особенностями  указанных видов социального  страхования. Во-первых, в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний законодателем установлена  дифференциация тарифов страховых  взносов в зависимости от степени  профессионального риска. Во-вторых, различаются также размер страхового обеспечения и период его предоставления. 

В соответствии с  действующим законодательством  установление трудового увечья или  профессионального заболевания  в качестве причин инвалидности не влечет за собой каких-либо льгот  для работника с точки зрения условий назначения пенсии. Ранее  инвалидам вследствие трудового  увечья или профессионального заболевания  в отличие от других категорий  инвалидов пенсия назначалась независимо от продолжительности общего трудового  стажа. Законодатель при предоставлении компенсации в общей системе  компенсировал профессиональные риски  на льготных условиях. Сегодня трудовая пенсия по инвалидности назначается  независимо от причин 

инвалидности, продолжительности  страхового стажа застрахованного  лица, продолжения инвалидом трудовой деятельности, а также от того, наступила  ли инвалидность в период работы, до поступления на работу или после  прекращения работы. Таким образом, даже если инвалидность вызвана реализацией  профессионального риска, застрахованные лица получают компенсацию на общих  основаниях. 

В настоящее время  компенсация профессионального  риска лиц, которые стали инвалидами по причине трудового увечья или  профессионального заболевания, установлена  в системе обязательного социального  страхования от несчастных случаев  на производстве и профессиональных заболеваний. 

Несмотря на то, что  пенсия по инвалидности может быть обусловлена профессиональной деятельностью, в большей степени именно обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний учитывает повышенную опасность, которой подвергаются работники. 

Данный вид обязательного  социального страхования предусматривает  защиту лиц, осуществляющих профессиональную деятельность. Однако в отличие от системы обязательного пенсионного страхования условия компенсации профессионального риска представителей различных профессий мало чем отличаются от друг от друга. В связи с этим возникает вопрос о возможности специальной защиты профессиональных категорий (в том числе и медицинских работников), чья трудовая деятельность связана с повышенным риском для жизни и здоровья. Результаты реализации профессионального риска могут быть различны. Например, нельзя сравнивать аллергию, возникшую вследствие трудовой деятельности, и заражение ВИЧ-инфекцией или гепатитом С. Общая система социального страхования призвана обеспечивать защиту лицам, подверженным рискам примерно в равной степени. 

В отношении медицинских  работников законодательство развивалось  по пути установления дополнительных способов компенсации повышенного  профессионального риска с помощью  иных форм социальной защиты. 

Так, ст. 64 Основ законодательства об охране здоровья граждан предусматривает  обязательное государственное личное страхование медицинских и фармацевтических работников государственной и муниципальной  системы здравоохранения, работа которых  связана с угрозой жизни и  здоровью. Кроме того, существуют специальные  нормативные акты, устанавливающие  дополнительную защиту медицинских  работников отдельных специальностей. Эффективность их действия будет  проанализирована ниже. 

Применительно к  медицинским работникам в системе  обязательного социального страхования  от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний  необходимо исследовать специфику  несчастных случаев и профессиональных заболеваний, возникновение которых  является основанием для предоставления страхового обеспечения в рамках данной системы. Представляет интерес  также сравнительный анализ условий  компенсации профессионального  риска медицинских работников в  общей системе и условий, предусмотренных  специальными нормативными актами. 

Рассмотрим компенсацию  профессионального риска в системе  обязательного социального страхования  от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. 

"Состояние условий  и охраны труда, уровень производственного  травматизма и профессиональной  заболеваемости работников здравоохранения  - серьезная социально-экономическая  проблема отрасли, 

непосредственно влияющая на профессиональную деятельность работающих"1. 

Специалисты в области  медицины труда отмечают, что вредные  условия труда оказывают существенное влияние на состояние здоровья работников. Это выражается не только в профессиональной, но и общей заболеваемости, инвалидности, а также смертности лиц трудоспособного  возраста . 

В рассматриваемой  системе социального страхования  страховым случаем является несчастный случай или профессиональное заболевание, приведшие к повреждению здоровья. 

Несчастный случай на производстве в законодательстве определен как событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при  исполнении им обязанностей по трудовому  договору и в иных случаях, как  на территории страхователя, так и  за ее пределами, либо во время следования к месту работы на транспорте, предоставленным  страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного  на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть (ст. 3 Федерального закона от 24 июля 1998 г.).

2 Измеров Н.Ф. Как оценить здоровье // Социальная защита. 1997. № 8. С. 27. 

Результатом несчастного  случая на производстве является увечье или иное повреждение здоровья работника. Ранее последствие несчастного  случая на производстве определяли как  трудовое увечье, под которым Г.С. Симоненко понимает повреждение  здоровья, повлекшее наступление нетрудоспособности или смерти в результате мгновенного или кратковременного внешнего воздействия вредоносного фактора на организм работника во время выполнения им трудовых обязанностей, а также при 

других обстоятельствах, которые по действующему законодательству считаются связанными с работой2. 

Более общее определение  сформулировал Е.И. Астрахан. Он предлагал под трудовым увечьем понимать повреждение здоровья в результате несчастного случая, произошедшего в связи с выполнением трудовых, государственных или общественных обязанностей либо долга гражданина СССР3. 

Е.И. Астрахан выделял три вида несчастных случаев в зависимости от их связи с осуществлением трудовой деятельности. Трудовое увечье могло быть получено:

1) непосредственно  в процессе труда;2) не непосредственно  в процессе труда, но в связи  с трудовой деятельностью на  данном предприятии или в учреждении;3) вне связи с трудовой деятельностью  на данном предприятии или  в учреждении, но при условиях приравненных в силу действующего законодательства к увечью, связанному с работой. 

Отметим, что эта  точка зрения сложилась в советский  период, и поэтому не охватывает выполнение работы по гражданско-правовому  договору или индивидуальную трудовую деятельность. Понимая трудовую деятельность, о которой говорил Е.И. Астрахан, более широко с учетом новых форм деятельности, можно сделать вывод, что профессиональным рискам в узком смысле лица подвержены только при непосредственном выполнении специфических для их профессиональной деятельности функций (непосредственно в процессе труда). В остальных случаях работники подвергаются общим профессиональным рискам. , 

Н.В. Антипьева справедливо  отмечает, что круг обстоятельств, перечисленных  в легальном определении и  рассматриваемых как несчастные 

страховые случаи, значительно  уже, чем перечень событий, следствием которых может быть трудовое увечье1. 

В ст. 227 Трудового  кодекса РФ предусмотрено, что расследованию  и учету подлежат как несчастные случае на производстве повреждения (острое отравление, тепловой удар, ожог, обморожение  и т.д.), если они произошли не только в рабочее время на территории организации или вне ее, но и  в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды перед началом и после окончания работы, или при выполнении работ в сверхурочное время, выходные и нерабочие праздничные дни; при следовании к месту работы или с работы на транспорте, предоставленном работодателем, либо на личном транспорте в случае использования указанного транспорта в производственных целях по распоряжению работодателя либо по соглашению сторон трудового договора; при следовании к месту служебной командировки и обратно и т.д. 

В Трудовом кодексе  РФ также уточнено, что несчастный случай на производстве является страховым  случаем, если он произошел с работником, подлежащим обязательному социальному  страхованию от несчастных случаев  на производстве и профзаболеваний. 

В качестве примеров несчастных случаев с медицинскими работниками можно назвать нападение  наркоманов, психически больных людей, падения в операционных, повреждения  спины при подъеме и перемещении  тяжелых больных, порезы инструментом и стеклом, уколы иглами и др. По данным Минздрава РФ увеличилось  количество несчастных случаев со смертельным  исходом в результате хулиганских  и агрессивных действий, совершенных  в отношении медицинских работников при исполнении ими своих служебных обязанностей. Всего за 2002 год погибло 13 медицинских и иных работников учреждений здравоохранения. 

Анализ актов расследования  несчастных случаев на производстве государственного учреждения здравоохранения "Омская клиническая психиатрическая  больница" показывает, что основными  причинами подобных происшествий является болезненное состояние пациентов ("возбужденное состояние больного", "неадекватное поведение психически больного", "резко измененное состояние  больного"). Однако в некоторых  случаях отмечается и недостаточная  бдительность медицинского персонала ("доступное хранение инвентаря"). 

Приведенная ниже таблица  свидетельствует о достаточно высоком  уровне травматизма медицинских  работников. Таблица № I4.

2 Конвенция МОТ  № 121 "О пособиях в случаях  производственного травматизма" (1964 г.). Законодательство России: общероссийская  справочная правовая система.  Федеральный выпуск. 2004. № 1. 

Основанием возникновения  права на страховое обеспечение  может стать и профессиональное заболевание. В Конвенции МОТ  № 121 "О пособиях в случаях производственного  травматизма" (1964 г.) предусмотрено, что каждый член организации устанавливает  перечень заболеваний, которые будут  рассматриваться как профессиональные, включает в свое 

законодательство  общее определение профессионального  заболевания, которое будет достаточно широким. В Российской Федерации под профессиональным заболеванием понимается хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности. 

Профессиональное  заболевание должно устанавливаться  в качестве причины нетрудоспособности или инвалидности, если воздействие  производственного фактора явилось  безусловным и единственным этиологическим моментом заболевания. 

Минздрав РФ (приказ от 14 марта 1996 г.5) разграничил понятия  острого и хронического заболевания. Острое профессиональное заболевание (отравление) развивается внезапно, после однократного (в течение  не более одной рабочей смены) воздействия вредных и опасных  производственных факторов, интенсивность  которых значительно превышает  предельно допустимые концентрации или предельно допустимый уровень. 

К хроническим профессиональным заболеваниям (отравлениям) относятся  заболевания, которые возникли в  результате длительного воздействия  вредных опасных веществ и  производственных факторов. 

Развитие профессиональных заболеваний возможно через длительный срок после прекращения работы в  контакте с вредным, опасным производственным фактором.

2 Постановление  Правительства РФ от 15 декабря  2000 г. "Об утверждении положения  о расследовании и учете профессиональных  заболеваний" // Рос. газ. 2001. 12 января. 

Ранее действующее  законодательство не предусматривало  расследования профессиональных заболеваний. В настоящее время действует  утвержденное Правительством РФ положение  о расследовании и учете профессиональных заболеваний (постановление от 15 декабря 2000 г. ).