Методология оценки состояния здоровья и оценка профессиональных рисков

     ГОУ ВПО «Казанский Государственный  медицинский университет» федерального агентства  по здравоохранению  и социальному  развитию

     Кафедра гигиены, медицины труда  с курсом мед. экологии

     Курс  гигиены труда 
 
 

     Реферат на тему:

     «Методология  оценки состояния  здоровья и оценка профессиональных рисков» 
 
 
 

     Выполнил: студент гр. 3607

     Халлимов  Н.И. 
 
 

Казань, 2010 

По определению  Г.Л. Апанасенко и Л.А. Поповой, "здоровье - это гармония, внутрисистемный порядок, обеспечивающий такой уровень энергетического потенциала, который позволяет человеку хорошо чувствовать себя и оптимально выполнять биологические и социальные функции".

"Третье состояние" - переходное между здоровьем  и болезнью состояние, ограничиваемое, с одной стороны, степенью снижения  резервов здоровья и возможностью развития вследствие этого патологического процесса при неизменных условиях жизнедеятельности, с другой - начальными признаками нарушения функций - манифестацией патологического процесса. Указанные границы могут быть количественно охарактеризованы соотвествующим уровнем здоровья. Резервы здоровья индивида во многом зависят от его физического состояния и образа жизни.

Н.М. Амосов (1987) обратил  внимание на то, что здоровье организма  определяется его количеством. Оценить  здоровье можно максимальной производительностью органов при сохранении качественных пределов их функций.

Методологической  основой для выявления критериев  соматического здоровья может быть рассмотрение живого организма как  термодинамической системы, устойчивость которой, в соответствии с законами термодинамики, зависит, прежде всего, от ее энергопотенциала. При этом отмечается важная закономерность: чем мощнее аппарат митохондрий, тем больший диапазон внешних воздействий клетка способна выдержать (Ф.З. Меерсон, 1981).

Г.Л. Апанасенко (1988, 2000) считает, что соматическое здоровье может оцениваться общей суммой энергопотенциала организма, показателем которого могут служить аэробные возможности, характеризующиеся величиной максимального потребления кислорода. В качестве важного показателя соматического здоровья автором предлагается отношение жизненной емкости к единице массы тела.

По мнению В.М. Дильмана, говорить о здоровье организма и  его норме вообще невозможно, так  как все индивидуальное развитие является отклонением от нормы. Норма  возникает лишь в 20 лет и длится около 5 лет, так как в этот период минимальна частота основных болезней человека.

При количественной оценке здоровья само понятие "нормы" теряет смысл. Если оно отражает среднестатистическую величину, то не может быть принято за исходную позицию, а рассматривается как средняя и довольно условная величина. При таком подходе не учитываются индивидуальные гено - и фенотипические особенности человека. Следует говорить об уровне здоровья индивида, который не должен сравниваться с уровнем здоровья других людей, а рассматривается в динамике относительно исходных для данного этапа обследования результатов конкретного человека.

Переход от здоровья к болезни не является внезапным. Между этими состояниями имеется  ряд переходных состояний, которые не вызывают у человека снижения социально-трудовой активности и субъективной потребности в медицинской помощи. Переходные стадии могут быть обусловлены различными факторами, связанными преимущественно с современным ритмом жизни, длительным воздействием гипокинезии, психоэмоциональных нагрузок, неудовлетворительных производственных, экологических, социально-бытовых условий и т. д., предъявляющих повышенные требования к регуляторным механизмам организма. Наряду с качественными показателями, определяющими состояние так называемого статического здоровья - норма покоя, все большее значение приобретает понятие "динамическое здоровье" - норма напряжения, которая определяется количественной характеристикой адаптационных возможностей организма.

"Третье состояние" (первое - здоровье, второе - болезнь) - это состояние, когда резервы нормального функционирования систем организма сдвинуты в сторону истощения. Оно характерно для "критических" возрастных периодов (полового созревания, пред- и послеродового, климактерического, старческого), для лиц, испытывающих десинхронозы, после приема алкоголя, никотина, имеющих нарушения питания, низкую двигательную активность, лишний вес и т д.

К находящимся в "третьем  состоянии" относятся лица, регулярно  потребляющие алкоголь, который отнимает у них часть здоровья, рабочего и творческого потенциала. Сюда же относится и большинство курящих. Десинхроноз, возникающий у работников ночных профессий, или работающих в разные смены, и при пересечении нескольких часовых поясов, пополняет ряд лиц, находящихся в "третьем состоянии". Есть и другие, особые, сопряженные с ограничениями жизнедеятельности человека, физиологические состояния: периоды полового созревания, климакса, предродовой и послеродовой периоды, старость.

Самый большой отряд людей, находящихся в "третьем состоянии", набирается в результате неправильного питания. Речь идет не только о классических недостаточностях (голодание, авитаминозы), а, прежде всего, о нарушениях, возникающих на фоне энергетически полноценного питания и связанных со скрытыми недостаточностями, дисбалансом основных веществ за счет обеднения рационов питания структурной информацией. Нарушения питания и других основ здорового образа жизни пополняют категории лиц в "третьем состоянии" за счет людей с излишней массой тела (их около половины всего населения) и, конечно, страдающих ожирением (их около четверти).

В современном мире человек осваивает для жизни  все новые и новые районы, делает это намного быстрее, чем в  прошлые века и не успевает адаптироваться к новым природно-климатическим условиям северных и тропических районов, к высокогорью и другим экстремальным условиям. Возникающие в этих условиях состояния описываются как "дезадаптационый метеоневроз", "адаптационная эйфория", "синдром отчужденности" и т. д. Действие различных неблагоприятных факторов выражается скорее в изменениях общего состояния, самочувствия, работоспособности, чем в заболеваемости, то есть. в проявлениях "третьего состояния".

Не следует рассматривать "третье состояние" как обязательную угрозу перехода в болезнь. Скорее, "третье состояние" - это подаренное природой человеку (в процессе эволюции) время для начала реализации механизмов восстановления резервных возможностей своих систем. Восстановление возможностей базируется на способности организма компенсировать снижение резервов за счет внутрисистемных и межсистемных взаимоотношений.

Итак, не вызывает сомнения, что в основе оценки здоровья должен лежать количественный подход, то есть количественная оценка материальных факторов - показателей функциональных систем организма.

Проблема измерения  здоровья издавна привлекает внимание ученых. Большинство существующих методов  основано на определении функциональных возможностей организма. Однако для  всесторонней оценки важно знать  не только объем работы, которую может выполнить человек (уровень работоспособности), но и насколько он хорошо себя чувствует (качество здоровья), а также его продолжительность жизни (количество здоровья).

К настоящему времени  создана целая система методов  и средств оценки, прогнозирования и динамического контроля за состоянием как отдельного человека, так и различных контингентов населения, цель которых - эффективное планирование, разработка и проведение мероприятий лечебно-оздоровительного или профилактического характера на этапах перехода от здоровья к болезни.

В зависимости от величины индекса здоровья, который рассчитывается по специальным алгоритмам, выделяют группы с очень низким, низким, средним, высоким и очень высоким показателями здоровья. По мере увеличения качества здоровья и перехода к группе с очень высоким уровнем здоровья риск смерти уменьшается в 30-50 раз. Если при очень низком здоровье в ближайшие восемь лет умирает каждый третий человек, то при очень высоком - лишь каждый сотый.

Для оценки качества здоровья предлагается метод трех шкал: физической, психической и социальной удовлетворенности. С их помощью достаточно просто измерить удовлетворенность человека своим здоровьем, которая выражается в стандартных количественных единицах (путем опроса, либо самозаполнения по стандартному опроснику).

Г.Л. Апанасенко предложил  шкалу соматического здоровья, выделяющую пять уровней здоровья: низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий, которые рассчитывают по показателям  массы тела, жизненной емкости легких, динамометрии кисти, частоты сердечных сокращений до и после дозированной нагрузки, артериального давления.

Использование шкалы  соматического здоровья показывает, что в безопасной зоне находится  лишь 5-8% жителей нашей страны. Возникает  необходимость в проведении комплекса мероприятий восстановления безопасного уровня здоровья у большинства населения.

Использование методов  оценки здоровья дает возможность по-новому подойти к определению здорового  образа жизни, основанного на совершенно иных принципах: индивидуальности критериев, личного выбора наиболее предпочтительных мер оздоровления, самоконтроля за их эффективностью.

Одним из новых методических подходов к решению задач контроля за количеством здоровья является диагностика "третьего состояния", называемая донозологической, которая получила распространение в практике массовых профилактических обследований населения (В.П. Казначеев, Р.М. Баевский, Г.Л. Апанасенко). Донозологическая диагностика основана на представлении о тесной связи между адаптационными возможностями организма и заболеваемостью, и позволяет выделить четыре группы лиц с разным уровнем адаптационных возможностей организма: 1) с удовлетворительной адаптацией к условиям окружающей среды; 2) с напряжением механизмов адаптации; 3) с неудовлетворительной адаптацией; 4) со срывом адаптации.

Эти уровни здоровья хорошо коррелируют с показателями заболеваемости (например, числом дней с временной утратой трудоспособности).

Р.М. Баевский предложил  в качестве критерия адаптационных  возможностей организма определять индекс функциональных изменений (ИФИ), для вычисления которого требуются лишь данные о частоте пульса, показатели артериального давления, роста, массы тела и возраста обследуемого.

Доврачебный скрининг, основанный на оценке ИФИ, при всей своей простоте обеспечивает системный подход к оценке функционального состояния системы кровообращения как индикатора адаптационных возможностей всего организма.

Системный подход предполагает определение структуры здоровья не только на морфофункциональном и психофизиологическом уровнях, но и на биоэнергетическом и информационном уровнях, что возможно при накоплении знаний, методов измерения (П.К. Анохин, 1975).

Целостная оценка здоровья подразумевает не только единство организма. Характер проявления показателей здоровья не может не зависеть от личностных качеств человека, осознанности поведения, приносящего укрепление или ущерб здоровью. Без учета личностных качеств все программы здоровья будут заранее обречены на неудачу. Поэтому в целостной оценке здоровья необходимо учитывать личностные особенности, которые могут быть представлены как уровень морально-волевых и ценностно-мотивационных установок (Э.М. Казин и др., 1994, 2000).

В связи с этим необходимо специальное изучение вопросов медицинской психологии, роли личности, мотиваций в реализации программы здоровья, необходима разработка методов оценки здоровья, единицы его измерения.

Изучение производственных рисков для здоровья лиц, работающих во вредных условиях труда, стало  актуальной задачей охраны и медицины труда только во второй половине ХХ в. Это является в первую очередь следствием технического прогресса, который позволил добиться таких конструктивных решений изменения технологических процессов, что воздействие техногенных факторов на состояние здоровья стало принципиально менее значительным.

Если ранее развитие профессиональных заболеваний у  представителей определенных специальностей при значительном стаже трудовой деятельности было неминуемо, то в настоящее  время профессиональные и производственно обусловленные заболевания развиваются в ограниченном числе случаев: у рабочих с индивидуальной предрасположенностью, не соблюдавших требования охраны труда, неграмотно использовавших средства индивидуальной защиты, игнорировавших требования защиты временем, имевших сопутствующие заболевания, потенцирующие эффект от профессиональных воздействий. В этих условиях принципиальной для охраны труда стала вероятность развития патологии в профессиональной популяции, которая связана и c понятием "производственный риск"

В Российской Федерации  оценка производственных рисков осуществляется в рамках аттестации рабочих мест по условиям труда, проведение которой  в соответствии со ст. 212 Трудового  кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ), является обязанностью работодателя. По результатам аттестации осуществляются мероприятия по снижению производственных рисков для работников.

В настоящее время  значение аттестации рабочих мест по условиям труда и на этой основе управления производственными рисками  существенно возросло. Это связано, во-первых, с определенным подъемом производства и появлением новых рабочих мест, а во-вторых, с объективным процессом интеграции России в Европейское сообщество и сближением законодательства об охране труда Российской Федерации и ЕС.

Саратовская область  в числе четырех регионов России принимала участие в проекте  Европейского союза "Сближение нормативной  правовой базы по охране труда и  безопасности", одним из направлений  которого является сближение законодательства и практики по аттестации рабочих мест в Российской Федерации с законодательством ЕС и международными стандартами в области оценки и управления рисками.

Процедуру оценки рисков необходимо организовывать и применять, для того чтобы помочь работодателям  или их представителям, контролирующим производимую работу:

• определить угрозы, имеющиеся в рабочем процессе, и оценить связанные с ними риски, чтобы, соблюдая требования существующего законодательства, определить, какие мероприятия необходимо осуществить для обеспечения безопасности и сохранности здоровья работников и других лиц;
• оценить риск, чтобы, основываясь на полученной информации, правильно организовать работу, выбрать необходимые для работы оборудование, химические вещества, материалы и т. п.;
• проверить, адекватны ли осуществляемые мероприятия по охране труда;
• определить приоритеты деятельности, если в результате оценки была установлена необходимость в дальнейших мероприятиях;
• показать работникам и их представителям, что все факторы, связанные с работой, приняты во внимание, а также приняты все необходимые меры для организации безопасного труда;
• обеспечить сохранение здоровья и повышение уровня безопасности работающих при помощи превентивных мероприятий, методов и приемов работы, которые были признаны необходимыми и внедрены после проведения оценки рисков.

Уровень риска на рабочем  месте необходимо оценивать каждый раз, когда происходят какие-либо изменения, влияющие на факторы риска, например: вводится новый технологический процесс, новое оборудование, сырье или материалы; изменяется организация труда или вводятся новые рабочие ситуации, в т. ч. перемещение рабочих мест в новые мастерские или другие помещения.

Для достижения наилучшего результата оценку риска работодатель должен проводить совместно с  работниками или их представителями. В процессе оценки необходимо консультироваться  с работниками и информировать  их о сделанных выводах и проводимых защитных мероприятиях.

Существенный момент, на который необходимо обращать внимание, - это возможное присутствие на рабочем месте командированных  работников сторонних организаций, обучающих образовательных учреждений, проходящих производственную практику (практические занятия), и др. лиц, участвующих в производственной деятельности организации.

Проводя оценку рисков, работодатель должен принимать во внимание существующие взаимосвязи между  работниками и работами, производимыми  на предприятии. При этом необходимо информировать арендаторов помещений и других работодателей или их работников, к которым это относится, о возможных рисках и необходимых мерах защиты.

Не следует забывать и о том, что присутствующие в  рабочих помещениях посетители, например студенты, командированные работники, пациенты больниц, могут не знать о существующих рисках и принимаемых мерах защиты. Именно поэтому многим предприятиям необходимо разработать и обеспечить ознакомление посетителей со специальными правилами, предназначенными для них.

Нет определенного закона, который регулирует методологию. Но все же существуют два принципа, о которых всегда надо помнить при оценке риска:

• необходимо учитывать все факторы риска и возможные угрозы;
• определив риск, нужно выяснить, возможно ли избавиться от него полностью. Если нет, то необходимо оценить возможные последствия.

Можно использовать самые  различные методы оценки риска (и  их комбинации) при условии, что они  содержат в себе необходимые элементы. Методы оценки рисков обычно разрабатывают  на основе:

• наблюдений за рабочей средой (например, условия труда работника - безопасность оборудования, запыленность и задымленность, температура, освещение, шум и т. д.);
• определения рабочих заданий (определить все задания, чтобы убедиться, что они включены в оценку риска);
• анализа рабочих заданий (оценка рисков, появляющихся в результате выполнения заданий работниками);
• наблюдений за происходящей работой (проверка соответствия проводимых работ предусмотренным требованиям, для того чтобы убедиться, не появятся ли какие-либо другие риски);
• характера труда (оценка возможных опасностей);
• внешних факторов, влияющих на рабочее место (например, климатические условия для работников, работающих на открытом воздухе);
• отчета о психологических, социальных и физических факторах, способствующих стрессу на рабочем месте, как они взаимодействуют между собой и с другими факторами организации труда и рабочей среды;
• условий организации труда (наличие регламентированных перерывов и др.). Сделанные наблюдения необходимо согласовать с критериями норм гигиены труда и другими нормативными актами в сфере охраны труда, принимая за основу:

а) правовые требования;  
б) действующие стандарты безопасности труда и технические регламенты, инструкции по охране труда, правила трудового распорядка, указания производителей и т. д.;  
в) принципы иерархии устранения рисков, такие как:

• избежание риска;
• замещение опасных рисков безопасными или менее опасными (например, замещение токсичных химических веществ веществами, менее вредными для здоровья);
• ликвидация рисков у самых их истоков;
• внедрение в первую очередь коллективных, а не индивидуальных средств защиты (например, при защите от дыма приоритет отдается оборудованию системы местной вытяжной вентиляции, а не использованию противогазов);
• применение передовых технологий и инноваций;
• повышение уровня безопасности.

КРИТЕРИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ  ОЦЕНКИ РИСКОВ

Выбор метода оценки рисков зависит от следующих факторов:

• характера рабочего места (например, постоянное или временное рабочее место);
• вида деятельности (например, работа на конвейере (выполнение многократно повторяющихся операций); работа, выполняемая в постоянно изменяющихся условиях (управление автомобилем); работа по техническому обслуживанию, выполняемая по мере возникновения необходимости);
• выполняемого задания (например, обработка данных, работа с токсичными химическими веществами, около электрораспределительного оборудования, в условиях замкнутого пространства и т. п.);
• степени технической сложности.

В некоторых случаях  один метод может охватить все рабочее место и существующие на нем риски. В других случаях для различных составляющих рабочего места может применяться несколько различных методов.

Некоторые действия, производимые на рабочем месте, необходимо оценивать отдельно, рассматривая работы, относящиеся к помещению в целом, например: мытье окон или установка светильников, выбор нового оборудования, обучение новых работников. В то же время, оценивая эти действия по отдельности, все же необходимо выяснить, не существует ли между ними взаимосвязь, которая может повлиять на оценку риска. В этих случаях оценка рисков большей частью основывается на исследовании рабочих операций. Однако к некоторым аспектам производственного процесса, таким как использование компьютерных технологий или особые условия эксплуатации, необходим более детальный подход.

Подробнее эти этапы  можно охарактеризовать так:

• общая оценка, когда риски хорошо известны, их можно легко определить и осуществить контрольные мероприятия;
• оценка рисков, на которые необходимо обратить более пристальное внимание.

Важно, чтобы независимо от того, какой метод будет принят, оценка рисков проводилась с привлечением работающих на данном рабочем месте. Чтобы риски были установлены, необходимо:

• использовать сведения об опасности, например об особенностях химических веществ, опасных частях оборудования и т. д.;
• применять знания об условиях труда и их негативном влиянии, которое может быть не предусмотрено.

Например, в случае если у группы работников или отдельного работника развиваются острые симптомы болезни, сначала необходимо определить риск и только после этого его оценивать.

При оценке риска, существующего  на рабочем месте, часто самый  быстрый и надежный способ получить информацию о том, что на самом  деле происходит, - это спросить у работников, выполняющих работу (используя опросные листы). Они знают последовательность выполнения действий, способы выполнения сложного задания, принимаемые защитные меры, а также наличие каких-либо проблем. Необходимо убедиться, что проводивший оценку риска -специалист по охране труда предприятия или привлеченный специалист - разговаривал с работниками, которые реально выполняют эту работу.

Необходимо обратить внимание на такие риски, которые  по своей природе трудноопределяемы. Это трудности, которые могут появиться в результате неправильной организации труда и которые люди обычно воспринимают как само собой разумеющееся или смиряются с ними. Затруднения может создавать способ, каким работодатель указывает на выполнение рабочего задания. Например, рабочие могут посчитать необоснованными работы, которые необходимо выполнить очень быстро, принудительные рабочие позы, которые могут вызвать острые боли и повторные растяжения.

Производя общую оценку, необходимо:

• определить риски, которые возможно уменьшить или устранить. Во многих случаях это сделать невозможно, но это всегда надо принимать во внимание;
• определить те риски, которые хорошо известны и по отношению к которым можно легко определить и осуществить контрольные мероприятия;
• обдумать действия, которые необходимы для более детальной оценки риска в случаях неординарных ситуаций в рабочем процессе (возможность аварии, пожара или взрыва). Так, например, детальную оценку необходимо проводить, если вверх и вниз по лестнице переносятся тяжелые грузы или если ручные инструменты используются для дробления камней.

Поскольку в Российской Федерации нет официальных нормативных  актов по градации рисков, полезно  воспользоваться документом ЕС"Руководство  по оценке риска на рабочем месте" (Guidance on risk assessment at work. Advisory committee for safety, hygiene and health protection at work, Draft Opinion Doc. 5196/94 PA. 1994).

В европейском документе  упомянуты следующие практические рекомендации при проведении процедуры  оценки рисков.

1. Обобщить самую  новую информацию. Особенно важно обратить внимание:

• на вредные и (или) опасные факторы, характерные для соответствующей рабочей среды;
• мероприятия по охране труда, необходимые для соблюдения соответствующих стандартов, законов и правил;
• мероприятия по охране труда, оказавшиеся очень ценными;
• соответствующие критерии для проведения оценки рисков, например надписи о соответствующем риске на этикетках;
• сообщения работников своим представителям, контролерам или работодателям о замеченных рисках.

2. Произвести осмотр на предмет выяснения, в связи с какими осознанными действиями могут возникнуть угрозы, характерные для соответствующей рабочей зоны (рабочего места или рабочей среды). Установить, где возникают угрозы, всегда ли и везде используются необходимые, предложенные или другие практические мероприятия по безопасности труда. Если необходимо, предложить дополнительные мероприятия.

Осмотр можно производить, сравнивая идеальную ситуацию с  фактически существующей и используя:

• проверочные списки, в которых отображены возможные опасности и форма соответствующих контрольных мероприятий;
• проверочные списки защитных мероприятий;
• инструкции по охране труда;
• листы данных по безопасности химических веществ, в т. ч. указания о проводимых контрольных мероприятиях;
• законы, стандарты, регламенты и правила.

3. Определить приоритеты. Требуется определить срочность  необходимых мероприятий и оценить,  какой из факторов риска может  создать угрозу (пожар, взрыв,  возможность отравления и т.  п.) и какой необходимо устранить  в первую очередь. К приоритетам следует отнести также и обязательные проверки здоровья.

4. Оценить, есть  ли необходимость привлекать  к оценке рисков других компетентных  специалистов. При этом лица, проводящие  оценку, всегда должны задавать  себе вопрос, достаточно ли у них способностей и знаний, чтобы правильно произвести оценку ситуации по защите здоровья и безопасности труда.