Методы обследования больного с повреждениями челюстно лицевой части

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Реферат

На тему :« МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ ».

                                                                         Выполнил интерн

                                                                         3 группы: Кадиев А. А.

                                                      Проверила:

                                                                  к.м.н. Афанасьева

                                                             Ольга Юрьевна

Волгоград 2014

План

1. Вступление

2. Жалобы

3. Анамнез

4. Осмотр и Пальпация

5. Пальпация

6. Рентгенография

7. Пантомография

8.Компьютерная томография

9.Электромиография

10. Ультразвуковая остеометрия

11. Жевательная проба по  Гельману для определения жевательной мощности.

12. Мастикациография.

Жалобы

Жалобы могут носить специфический характер, присущий больным с переломами той или иной челюсти, а также могут быть общими для травмы различных костей лицевого скелета и мягких тканей.Характерными жалобами являются: изменение конфигурации лица за счет припухлости мягких тканей, изменение цвета кожи в этой области, кровотечение изо рта, носа или ушей, самопроизвольная боль в той или иной челюсти, усиливающаяся при попытке открывания рта, смыкания зубов и пережевывания пищи, потере зубов.

Больные жалуются на нарушение зрения, изменение чувствительности кожи(снижение или извращение) особенно в подглазничной, скуловой областях, нижней губы и подбородка. Нередко пациенты отмечают головную боль, головокружение, тошноту и рвоту, повышение температуры тела и общее плохое самочувствие.

Жалобы на боль при открывании рта и пережевывании пищи возникает у больных в том случае, когда происходит нарушение целости костной ткани (ее перелом). При этом возникает смещение отломков, их трение друг о друга, раздражение нервных окончаний в надкостнице и окружающих тканях. Кроме того, боль может возникать в случае развития травматического артрита и без перелома нижней челюсти.Припухлость мягких тканей беспокоит пациента из-за травматического отека, пропитывания кровью мягких тканей из поврежденных сосудов вследствие образования гематомы. При позднем обращении больного к врачу (спустя трое и более суток) припухание тканей может быть результатом развившегося острого гнойного воспалительного процесса (нагноившаяся гематома, травматический остеомиелит и др.).

Изменение цвета кожи лица происходит из-за разрыва кровеносных сосудов и пропитывания кровью рыхлой клетчатки и кожи или образования подкожной или глубже расположенной гематомы. Кровотечение изо рта или носа при переломе челюстей возникает вследствие разрыва слизистой оболочки, покрывающей сломанную кость. Кровотечение из уха обычно наблюдается при разрыве барабанной перепонки в случае травмы нижней стенки наружного слухового прохода при переломе мыщелкового отростка, переломе пирамиды височной кости и др. Это может быть признаком перелома основания черепа.

Жалобы на невозможность правильно сомкнуть зубы (нарушение прикуса) возникают в случае смещения отломков при переломе нижней (чаще) или верхней челюстей. Причинами смещения отломков являются: тяга жевательных мышц, прикрепляющихся к отломкам челюстей, вес отломка и мышц, к нему прикрепляющихся, а также кинетическая энергия удара, воздействовавшего на кость.

Нередко в результате травмы происходит вывих или перелом зуба, тогда пациента беспокоит отсутствие зуба (полный вывих) или его части (перелом коронки, корня), а также боль в области этого зуба.

Нарушение зрения (двоение в глазах, косоглазие, снижение остроты зрения) возможны у больных с переломом верхней челюсти по верхнему или реже - среднему типам. Эти симптомы могут отмечаться у пациентов с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и черепно-мозговой травмой. Нарушение чувствительности кожи в подглазничной, скуловой областях, онемение кожи нижней губы и подбородка нередко отмечается пострадавшими, что связано с ущемлением или разрывом ветвей тройничного нерва.

Анамнез

Анамнез больного с повреждением тканей челюстно-лицевой области имеет большое значение. История болезни, заполненная врачом, довольно часто является основополагающим и определящим юридическим документом в случае возникновения конфликтных ситуаций и необходимости проведения судебно-медицинской экспертизы.В клинической практике основные анамнестические данные должны содержать ответы как минимум на три следующих вопроса:

- Где произошла травма?

- Причины возникновения повреждений?

- Время нанесения травмы?

Место получения травмы играет роль в определении правовой ответственности того или иного субъекта. Так, если травма произошла на производстве или в пределах одного часа до начала и после окончания работы, оплата больничного листка производится с первого дня нетрудоспособности. Такая травма называется производственной. Кроме того, в случае получения травмы в условиях производства организация будет обязана оплачивать все расходы пострадавшего на необходимое медицинское и реабилитационное обслуживание. В случае инвалидизации сотрудник организации, по вине которой и на территории которой в рабочее время произошла травма, имеет право на дополнительные доплаты к имеющимся тарификационным сеткам пенсионного обеспечения (доплата за увечье).

Непроизводственная (бытовая) травма происходит вне рабочего времени пострадавшего. В настоящее время принят закон, по которому оплата дней нетрудоспособности в случае бытовой травмы, так же как и в случае производственной, производится с первого дня травмы. Однако оплата лекарств и реабилитационных мероприятий осуществляется за счет средств больного. Следует заметить, что расходы по лечению больного осуществляются из фондов бюджетного финансирования, а также обязательной и добровольной медицинской страховок. Нетрудоспособность вследствие травмы, полученной в состоянии алкогольного опьянения, не оплачивается государством.

Время, прошедшее с момента травмы (когда это произошло?) может играть решающее значение в выборе метода лечения или определении последующей тактики ведения больного. Так, например, если пострадавший обращается в лечебное учреждение в первые часы или сутки после травмы, первичная хирургическая обработка раны производится в самые благоприятные сроки и заканчивается наложением глухих швов, при этом могут быть выбраны любые методы остеосинтеза и т.д.При обращении пострадавшего в поздние сроки с момента нанесения ему травмы (двое и более суток) выбор методов остеосинтеза сужается, увеличивается комплекс препаратов антимикробного и противовоспалительного ряда, расширяются показания к удалению зубов, находящихся в щели. Поздние сроки обращения, а следовательно, и поздние сроки иммобилизации, потенциально могут приводить к развитию различных осложнений, таких как: травматические остеомиелит и синусит, замедленная консолидация, ложный сустав и др. Поэтому установление временного фактора весьма существенно для определения тактики лечения больного и прогноза возможного исхода травмы.

Нередко выяснить жалобы и собрать анамнез у пострадавшего с сочетанной травмой челюстно-лицевой области не удается (нахождение больного в бессознательном состоянии или в состоянии сильного алкогольного опьянения). В данной ситуации частичную или полную информацию об обстоятельствах травмы можно получить от сопровождающего медицинского персонала или родственников.

Осмотр и Пальпация

При осмотре лица пострадавшего в результате травмы обычно обращает на себя внимание припухлость мягких тканей в том или ином отделе челюстно-лицевой области за счет развития травматического отека и гематомы. Эти явления развиваются вслед за выходом из разрушенных тканей биологически активных веществ (гистамина, серотонина, брадикинина), которые усиливают проницаемость стенок капилляров и способствуют быстрому нарастанию отека. Он достигает максимума в конце третьих суток с момента травмы, и его выраженность зависит от объема поврежденных тканей и локализации повреждения тканей (так, например, при переломе верхней челюсти отек наиболее выражен). Кожа над отечными тканями в первые часы имеет нормальную окраску. На ней могут быть видны царапины, ссадины или раны. В более поздние сроки от момента травмы кожа постепенно приобретает синюшный или фиолетовый цвет, что свидетельствует о повреждении крупного сосуда и кровоизлиянии в подкожную клетчатку - образование гематомы (рис. 1). По прошествии 3 - 4 дней излившаяся кровь вследствие превращения гемоглобина в гемосидерин окрашивает ткани в зеленый, желто-зеленый и желтый цвета. Обычно на 3-5 сутки с момента травмы, если не проводится соответствующее лечение, возможно образование воспалительного инфильтрата с последующем развитием абсцесса или флегмоны в случае инфицирования тканей, при этом кожа над припухлостью становится розового или красного цвета, лоснится.Отек тканей средней зоны лица, что обуславливает его лунообразную форму, а также «симптом очков» (кровоизлияние в области верхнего и нижнего век и конъюнктивы) характерны для перелома верхней челюсти, а также основания черепа.

Кровотечение из носа через 1 - 2 дня после перелома может маскировать истечение ликвора (спинномозговой жидкости) из полости черепа при переломе его основания, разрыве твердой мозговой оболочки и слизистой оболочки носа. Ликвор плохо свертывается, поэтому при ликворее возможна восходящая инфекция и развитие воспалительного процесса в головном мозгу. Выявить ликворею достаточно сложно, поэтому для ее определения используют ряд приемов. В раннем периоде после травмы голову больного наклоняют вперед (вниз) и подносят салфетку или фильтровальную бумагу к носу, на которую падает несколько капель крови. Через несколько минут кровь свертывается, образуя пятно, которое окружено кольцом светло-желтого цвета при наличии ликвора в смеси с кровью. Это так называемый симптом медицинской салфетки или двойного пятна. В поздний период после травмы (5 и более суток) при наклоне головы больного вперед, при натуживании или сдавливании крупных вен шеи пальцами можно наблюдать выделение прозрачного ликвора из носа в виде капель или тонкой струйки. Этот секрет наносят на носовой платок, и если после высыхания платка он остается мягким, эта жидкость является ликвором, а если платок становится накрахмаленным (жестким), то это будет слизистое отделяемое из носа (симптом носового платка) Можно проводить тест на скрытый ликвор с помощью индифферентных красителей: эндолюмбально вводят 1 мл 1% раствора урнина, далее в наружные слуховые проходы и обе ноздри больного вставляют ватные тампоны, и если они через час окрашиваются в розовый цвет, то можно говорить о скрытой ликворее.

Кровотечение из уха у больного может наблюдаться при переломе челюстей, а также переломе основания черепа.

Может нарушаться чувствительность кожи в области верхней и нижней губ, подбородка, в подглазничной, скуловой и височной областях. Обычно это происходит из-за травмы подглазничного и скулового нервов - при переломе верхней челюсти, или нижнелуночкового - при повреждении нижней челюсти. Чувствительность кожи можно определить поочередным прикосновением острого и тупого концов инъекционной иглы.

При пальпации костей лица необходимо соблюдать определенную последовательность. Так, верхнюю челюсть ощупывают в области надпереносья, затем внутренний, верхний, наружный и нижний край орбиты (места прохождения щели перелома), скуловую дугу и кость. При обнаружении нарушения анатомической целости кости в этих участках в виде ступенек или углублений и боли можно предположить наличие перелома верхней челюсти или скуловой кости и дуги.

Нижнюю челюсть ощупывают по ходу ее основания, где наиболее часто выявляется нарушение непрерывности кости. Далее пальпируют задний край ветви и мыщелковый отросток. Важно определить степень подвижности (амплитуду) головки мыщелкового отростка, для чего указательные пальцы обеих рук помещают на кожу в области головок или вводят их в наружные слуховые проходы и прижимают к передней стенке. Далее просят больного перемещать нижнюю челюсть вверх-вниз и вправо-влево. При этом амплитуда движения головки на стороне перелома будет снижена (иногда довольно значительно).

Важным диагностическим признаком перелома челюсти является положительный симптом нагрузки, который характеризуется возникновением боли в области перелома при надавливании на отдаленные от него участки челюсти. Обычно в области нижней челюсти симптом нагрузки определяют, надавливая на подбородок, наружную поверхность углов нижней челюсти (по направлению друг к другу) и нижнюю поверхность угла нижней челюсти вверх (рис. 2).Смещение отломков и травма надкостницы при этом приводят к возникновению болевой реакции в месте локализации перелома. Волевую точку на лице больной показывает пальцем. Следует заметить, что симптом нагрузки иногда может быть положительным при травматическом артрите височно-нижнечелюстного сустава, что следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики. Для проведения симптома нагрузки в области верхней челюсти вторым и третьим пальцами правой руки надавливают на крючки крыловидных отростков или на последние моляры. Пациент при этом отмечает боль в области верхней челюсти.

Далее приступают к осмотру преддверия рта. Максимально разводят губы, щеки и определяют соотношение зубных рядов при сомкнутых челюстях, то есть - прикус. В случае перелома челюстей он нарушается из-за смещения образовавшихся отломков. При односторонних переломах нижней челюсти смещение отломков подчиняется следующему правилу: больший отломок опускается вниз и смещается в сторону перелома, меньший отломок - вверх и это зависит в основном от тяги жевательных мышц, собственного веса отломка и положения плоскости щели перелома. В случае травмы зубов (вывих, перелом) положение их коронки становится смещенным по отношению к окклюзионной плоскости, может отсутствовать коронка или ее часть или происходит полный вывих зуба. Перкуссия зубов, прилежащих к щели перелома, бывает болезненная вследствие развития травматического периодонтита. Однако иногда перкуссия зуба, расположенного кпереди от линии перелома, бывает безболезненной, что является диагностическим признаком повреждения n. alveolaris inferior.

На десне в области перелома возможен отек слизистой оболочки и гематома, распространяющиеся на свод преддверия рта. Иногда отмечается рваная рана, нарушение чувствительности слизистой оболочки губы и десны. Открывание рта в полном объеме обычно затрудненно, так как при этом смещаются отломки и возникает боль в области перелома. В полости рта иногда можно увидеть губчатую кость альвеолярной части заднего отломка нижней челюсти в случае значительного смещения фрагментов.Кровоизлияние в тканях подъязычной области, которое наблюдается только при нарушении целости кости, является ценным диагностическим признаком перелома нижней челюсти.

Кровоизлияние в слизистую оболочку твердого неба, смещение мягкого неба назад и касание язычком мягкого неба корня языка, а также сужение зева свидетельствует в пользу перелома верхней челюсти. Прямым доказательством перелома челюсти является обнаружение подвижности отломков. Для этого пальцами правой и левой рук фиксируют предполагаемые отломки и производят аккуратное их смещение (покачивание) в нескольких направлениях (рис. 4). В случае перелома происходит изменение величины промежутка между зубами, расположенными в щели перелома. Для определения подвижности отломков при переломе альвеолярного отростка верхней челюсти производят покачивание отломков двумя пальцами, наложенными на его вестибулярную и небную поверхности.

Рентгенография.

Это наиболее информативный и широко применяемый метод исследования при повреждении челюстно-лицевой области. В ряде случаев рентгенография может иметь доминирующее значение в постановке диагноза. Наиболее часто проводят внеротовые снимки с помощью дентальных или универсальных рентгеновских аппаратов.

Для рентгенографии нижней челюсти применяют различные укладки. При использовании дентального аппарата (И.А. Шехтер, Ю.И. Воробьев, М.В. Котельников, 1968) наиболее часто употребляются следующие:

1). Рентгенография угла и ветви нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется ветвь нижней челюсти с ее элементами: мыщелковый и венечный отростки, угол челюсти, моляры и премоляры.

2) Рентгенография тела нижней челюсти: на рентгенограмме хорошо определяется тело нижней челюсти в пределах клык-моляры.

3) Рентгенография подбородка: на рентгенограмме определяется костная ткань подбородочного отдела нижней челюсти в пределах от клыка до клыка.

4) Рентгенография височно-нижнечелюстного сустава: на рентгенограмме видны отделы височно-нижнечелюстного сустава.

Плоскости черепа: 1- срединная сагиттальная плоскость; 2 - плоскость физиологической горизонтали; 3 - фронтальная плоскость (плоскость ушной вертикали).

При использовании универсального рентгеновского аппарата (В.М. Соколов,1971; А.Н. Кишковский и соавт.,1987) эти укладки будут следующие: Для исследования нижней челюсти

1) Рентгенография черепа в носолобной проекции: на снимке хорошо определяется вся нижняя челюсть в прямой проекции, на которую наслаивается изображение шейного отдела позвоночника, кроме того, хорошо видны кости свода черепа, пирамиды височных костей, удовлетворительно видна верхняя челюсть, вход в глазницу, стенки полости носа, нижние отделы верхнечелюстных пазух.

2) Рентгенография нижней челюсти в косой проекции: на снимке хорошо определяется угол и ветвь нижней челюсти, нижние моляры. Иногда в вырезку нижней челюсти проецируется скуловая дуга прилежащей стороны. Эта проекция рекомендуется при переломе нижней челюсти в области ее ветви и тела, иногда - при переломе скуловой дуги соответствующей стороны.

Для исследования верхней челюсти, скуловых костей и носа.

1) Рентгенография черепа в передней полуаксиальной (подбородочной) проекции: на снимке хорошо определяется лицевой скелет (орбита, скуловые кости и дуги, полость носа, границы верхнечелюстной пазухи, удовлетворительно определяются контуры нижней челюсти). Эта проекция рекомендуется при диагностике переломов верхней челюсти, скуловой кости и дуги.

2) Рентгенография скуловой кости в тангенциальной проекции: на снимке хорошо определяются тело скуловой кости, скуловая дуга, передняя стенка верхнечелюстной пазухи. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома скуловой кости и скуловой дуги.

3) Рентгенография турецкого седла (снимок черепа в боковой проекции): на снимке хорошо определяются кости свода и основания черепа, турецкое седло, гипофизарная ямка, лицевой скелет (верхняя и нижняя челюсти в боковой проекции). Проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

4) Рентгенография крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей: на снимке хорошо определяются крылья основной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему типу.

5) Рентгенография глазниц в носоподбородочной проекции: на снимке хорошо определяется структура стенок глазницы, малое и большое крыло клиновидной кости, верхние глазничные щели. Эта проекция рекомендуется при диагностике перелома верхней челюсти по верхнему и среднему типам.

Пантомография.

С помощью этого метода можно на одной рентгенограмме отобразить одновременно две половины нижней челюсти. Костные структуры верхней челюсти визуализируются хуже (рис. 6). Данный метод исследования позволяет довольно точно диагностировать переломы нижней челюсти в области мыщелкового отростка, ветви, тела и подбородка.