Методы обследования гинекологических больных

РЗ «Евпаторийский медицинский колледж»

РЕФЕРАТ

По гинекологии

Тема:

«Методы обследования гинекологических больных»

Подготовил

студент группы 2-3

Радченко Дмитрий

Евпатория 2012г.

Методы обследования гинекологических больных

1.1. Анамнез  и осмотр

Схема сбора анамнеза гинекологических больных;

•             основная жалоба; дополнительные жалобы;

•                           перенесенные заболевания;

•                           менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;

•                           гинекологические заболевания и операции на половых органах;

•                           семейный анамнез;

образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

•              история настоящего заболевания.

Общение с больными — неотъемлемая часть работы врача. Уме­ние вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на воп­росы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.

Независимо от стиля общения больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне. Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более рав­ноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, они требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложне­ниях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

При осмотре определяют тип телосложения;

•      женский;

•      мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз);

•      евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Значительные отклонения типа телосложения дают представ­ление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормо­нальной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро-и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т.д.), характер­ные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.

Оволосение и состояние кожных покровов: избыточное оволосе­ние, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.

Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, сим­метричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутрен­них квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или нали­чие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Ко­ричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разраста­ния в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленова­тое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появ­ление молока или молозива при надавливании на ареол в сочетании с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз галактореи-аменореи — одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо ис­ключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.

Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) — соотношения массы тела к квадрату длины тела:

ИМТ =   Масса тела (кг) . Длина тела (м2)

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20—26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о вы­сокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной по­лости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают пе­ристальтику кишечника.

Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (то­нус, мышечная зашита, диастаз прямых мышц живота), болезнен­ные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, сле­дует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом крес­ле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие воло­сяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обиль­ная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, уве­личение расстояния между основанием клитора и наружным от­верстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный син­дром. Обращают также внимание на зияние половой щели; преложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводит­ся женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распозна­вание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроко­нечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных обра­зований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование проводят после извлечении зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку мат­ки, отмечаю! любые объемные образования и анатомические измене­ния. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смеща­ют матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвиж­ность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание на объемные образования

Ректовагинальное иссле­дование обязательно в постменопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придат­ков матки. Некоторые авторы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения со­путствующих заболеваний прямой кишки. При рек­тальном исследовании определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состоя­ние мышц тазового дна, исключают объемные образования: внутренние геморроидальные узлы, опухоль.

1.2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

1.2.1. Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для опреде­ления функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности.

•              Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй
фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует.

                     Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками, Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10-12 см.

•              Кариопикнотический индекс (КПИ) — соотношение ороговеваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в первой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы — 25—30%.

• Базальная температура (температура в прямой кишке) за­висит от фазы менструального цикла. При овуляторном цик­ле с полноценной первой и второй фазами базальная темпе­ратура повышается на 0,5°С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр тер­морегуляции. При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8—10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается моно­фазной.

Точным методом оценки функции яичников остается гистологи­ческое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2-3 дня до начала менстру­ации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.

1.2.2. Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия — прижизненное взятие небольшого объема ткани для мик­роскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии используют зксцизионную (иссечение кусочка ткани), прицельную (под визу­альным контролем с помощью кольпоскопа или гистероскопа) и пункшюнную биопсию.

Биопсию чаше всего выполняют при подозрении на злокачественную опухоль шейки матки, наружных половых органов, влагалища и т.д.

Цитологическая диагностика. Цитологи­ческому исследованию подвергают клетки, полученные в мазках из шейки матки, пунктате (объемные образования малого таза, жидкость из позади маточного про­странства) или аспирате из полости матки. Патологический промесс диагностируют по морфологическим особенностям клеток, ко­личественному соотношению отдельных клеточных групп, расположению клеточных элементов в препарате.

Цитологические исследования являются скрининг-методом при массовых профи­лактических осмотрах женского населения, в первую очередь в группах повышенного риска.

1.3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.3.1. Эндоскопические методы

Кольпоскопия — детальный осмотр влагалищной части шейки матки, стенок влагалища и вульвы через оптическую систему линз с увеличением в 6—28 раз. При кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболоч­ки, границу плоского эпителия, покрывающего шейку, и цилинд­рического эпителия цервикального канала.

При расширенной кольпоскопии перед осмотром шейку матки обрабатывают 3% раствором уксусной кислоты, которая вызывает кратковременный отек эпителия, набухание клеток шиловидного слоя, сокращение подэпителиальных сосудов и уменьшение крово­снабжения. После детального осмотра проводят пробу Шиллера — шейку смазывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия шейки в темно-коричневый цвет; истонченные (атрофичные) и патологически измененные клетки при дисплазии шеечного эпителия не прокрашиваются. Таким об­разом выявляются зоны патологически измененного эпителия и обозначаются участки для биопсии шейки матки.

Кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследо­вание влагалищной части шейки матки. Производится контраст­ным люминесцентным кольпомикроскопом или кольпомикроскопом Hamou (тип гистероскопа).

Гистероскопия — осмотр с помощью оптических систем внут­ренней поверхности матки. Гистероскопия бывает диагностичес­кой и операционной. Диагностическая гистероскопия в настоящее время является методом выбора для диагностики всех видов внутриматочной патологии.

Показания к диагностической гистероскопии:

•        нарушения менструального цикла в различные периоды жиз­ни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопау-зальный);

•        кровяные выделения в постменопаузе

•        подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехий, задержавшиеся остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки;

•       уточнение места расположения внутриматочного контрацеп­тива или его фрагментов;

•       бесплодие;

•       невынашивание беременности;

•       контрольное исследование полости матки после операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы;

•       оценка эффективности гормонотерапии и контроль ее прове­дения;

•              осложненное течение послеродового периода.
Противопоказания для гистероскопии те же, что и для любого

внутриматочного вмешательства: общие инфекционные заболева­ния (грипп, ангина, пневмония, острый тромбофлебит, пиелонеф­рит и т.д.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалища; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки; профузное маточное кровотечение.

После визуального определения характера внутриматочной па­тологии диагностическая гистероскопия может перейти в опера­тивную либо сразу же, либо отсрочено в случае необходимости предварительной подготовки.

По сложности гистероскопические операции разделяются на про­стые и сложные.

Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно находящегося в полости матки ВМК, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон­кой внутриматочной перегородки, трубная стерилизация, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацен­тарной ткани и плодного яйца.

Сложные операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перего­родки, миомэктомия, резекция (аблация) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия.

Возможные осложнения диагностической и оперативной гисте­роскопии:

•        анестезиологические;

•        осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия);

•        воздушная эмболия;

•              хирургические (перфорация матки, кровотечение).

Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при со­блюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, тех­ники манипуляций и операций.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Лапаро­скопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства.

Показания для лапароскопии

Показания к плановой лапароскопии:

•       бесплодие (трубно-перитонеальное);

•       синдром поликистозных яичников;

•       опухоли и опухолевидные образования яичников;

•       миома матки;

•       генитальный эндометриоз;

•       пороки развития внутренних половых органов;

•       боли внизу живота неясной этиологии;

•       опущение и выпадение матки и влагалища;

•       стрессовое недержание мочи;

•       стерилизация.

Показания к экстренной лапароскопии:

•       внематочная беременность;

•       апоплексия яичника;

•       острые воспалительные заболевания придатков матки;

•       подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного об­разования или опухоли яичника, а также перекрут субсероз­ной миомы;

•       дифференциальная диагностика острой хирургической и ги­некологической патологии.

Абсолютные противопоказания к лапароскопии:

•       геморрагический шок;

•       заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;

•       некорригируемая коагулопатия;

•       заболевания, при которых недопустимо положение Тренде-ленбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга, скользящая грыжа пищеводного от­верстия диафрагмы и т.д.);

•       острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность;

•       рак яичника и маточной трубы (исключение составляет лапа­роскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

Относительные противопоказания к лапароскопии:

•       поливалентная аллергия;

•       разлитой перитонит;

•       выраженный спаечный процесс после перенесенных опера­ций на органах брюшной полости и малого таза;

•       беременность поздних сроков (более 16—18 нед);

•       миома матки больших размеров (более 16 нед беременности);

•       большие размеры истинной опухоли яичника (диаметр более 14 см);

•       подозрение на злокачественные новообразования придатков матки.

Противопоказания к плановым лапароскопическим вмешательствам:

•       имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;

•       подострое воспаление придатков матки;

•       III—IV степень чистоты влагалища;

•       неадекватно проведенное обследование и лечение супружес­кой пары к моменту предполагаемого эндоскопического об­следования по поводу бесплодия.

Осложнения лапароскопии могут быть:

1)   анестезиологические

2)   связанные с выполнением манипуляции:

-  перфорация органов брюшной полости иглой Вереша;

-  эмфизема сальника, подкожной и ретроперитонеальной клет­чатки;

-  газовая эмболия;

-  эмфизема средостения;

-  ранение магистральных сосудов;

-  повреждения желудочно-кишечного тракта и мочевой сис­темы с последующим развитием перитонита.

Частота и структура осложнений связаны с квалификацией хи­рурга и характером выполняемых вмешательств.

Профилактика осложнений в лапароскопической гинекологии: тщательный учет абсолютных и относительных противопоказаний; опыт хирурга-эндоскописта, соответствующий сложности хирурги­ческого вмешательства.

1.3.2.              Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — неинвазивный инстру­ментальный метод исследования, используемый в гинекологии для диагностики заболеваний и опухолей матки, придатков, выявления аномалий развития матки. Новейшие модели ультразвуковых аппа­ратов позволяют наблюдать за ростом фолликула, овуляцией, реги­стрируют толщину эндометрия и выявляют его гиперплазию и по­липы. С помощью УЗИ установлены нормальные размеры матки и яичников у женщин, девушек и девочек.

В гинекологии УЗИ проводят абдоминальными и влагалищны­ми датчиками. Применение влагалищных датчиков позволяет по­лучить более информативные данные о состоянии эндометрия, миометрия, структуре яичников.

1.3.3.              Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования до настоящего време­ни широко используются в гинекологии.

Гистеросальпингография используется для установления прохо­димости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в матке и в области малого таза. Используют водорастворимые контрастные вещества (веротраст, уротраст, верографин и т.д.). Исследование целесообразно проводить на 5—7-й день менструального цикла, что уменьшает частоту ложноотрицательных результатов.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется в диагностике нейроэндокринных заболеваний. Рентгенологическое исследование формы, размеров и контуров турецкого седла — кос­тного ложа гипофиза — применяют для диагностики опухоли гипо­физа. Признаки опухоли гипофиза: остеопороз или истончение сте­нок турецкого седла, симптом двойных контуров. При подозрении на опухоль гипофиза по данным рентгеновского исследования про­водят компьютерную томографию черепа.

Компьютерная томография (КТ) — вариант рентгеновского ис­следования, позволяющий получить продольное изображение ис­следуемой области, срезы в сагиттальной и фронтальной или в любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, количественную информацию о плотности определенного слоя, позволяя, таким образом, судить о характере поражения. Полу­чаемые изображения структур не накладываются друг на друга, и КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина па­тологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0.5-1 см.

В гинекологии КТ не получила такого широкого применения, как в невропатологии и нейрохирургии. КТ области турецкого седла остается основным методом дифференциальной диагностики фун­кциональной гиперпролактинемии и пролактинсекретируюшей аденомы гипофиза.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более информа­тивный метод диагностики в гинекологии, чем КТ. В настоящее время используется для дифференциальной диагностики патоло­гических образований в малом тазу при сомнительных данных УЗИ.

1.3.4. Цитогенетические исследования

Цитогенетические исследования проводят генетики. Показания: различные формы отсутствия и задержки полового развития, ано­малии развития половых органов, первичная аменорея, привычное невынашивание беременности малых сроков, бесплодие, наруше­ние строения наружных половых органов.

Патологические состояния репродуктивной системы могут быть обусловлены хромосомными аномалиями, генными мутациями и наследственной предрасположенностью к заболеванию.

Маркерами хромосомных аномалий являются множественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение количества X-хроматина (полового хромати­на). Половой хроматин определяют в ядрах клеток поверхност­ного эпителия в соскобе слизистой оболочки внутренней поверх­ности щеки. Для выявления хромосомных аномалий можно также определять Y-хроматин в клетках слизистой оболочки щеки. При Y-хромосоме в кариотипе Y-хроматин обнаруживается почти во всех ядрах клеток. Определение полового хроматина использует­ся в качестве скрининг-теста. Окончательный диагноз хромосом­ных аномалий можно установить только на основании определе­ния кариотипа.

Показаниями к исследованию кариотипа являются прежде всего отклонения в количестве полового хроматина, низкий рост, мно­жественные, нередко стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития в семейном анамнезе, множе­ственные уродства или самопроизвольные выкидыши в ранние сроки беременности.

Определение кариотипа служит непременной частью обследова­ния больных с дисгенезией гонад. Выявление у них Y-хромосомы или ее участка указывает на присутствие элементов тестикулярной ткани в дисгенетичнои гонаде и, следовательно, на высокий риск (до 30%) злокачественного роста.

1.3.5.              Зондирование матки

К инвазивным методам диагностики относится зон­дирование матки, которое проводится с целью установления положения и направления полости матки, ее длины. Противопоказано при подозрении на беремен­ность желанную. Осуществ­ляется зондирование матки в условиях малой операционной.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производится в стационаре в случаях, когда необходимо выяснить наличие или отсутствие свободной жидкости (кровь, серозный, гной) в полости малого таза.

1.3.7.              Аспирационная биопсия

Аспирационная биопсия выполняется для получения ткани для микроскопического исследования. Сущность ее заключается в том, что из полости матки отсасывается содержимое с помощью наконечника, помещенного на шприц.

Обследование детей с гинекологическими заболе­ваниями

Обследование детей с гинекологическими заболева­ниями во многом отличается от обследования взрослых женщин как психологичес­ким подходом, так и мето­дикой.

Большая часть детей, осо­бенно те, которые впервые обращаются к гинекологу, испытывают определенную тревогу, страх, неловкость и неудобство в связи с пред­стоящим обследованием. При встрече с девочкой и ее родственни­ками еще до начала обследования врач должен установить психо­логический контакт, успокоить, добиться расположения и доверия девочки. Предварительную беседу с матерью лучше проводить в отсутствие ребенка, дать матери возможность рассказать о разви­тии заболевания у дочери, после чего задать дополнительные воп­росы ей, а затем уже девочке.

Общее обследование девочек проводится по методике, приня­той в педиатрии. Обследование начинают с выяснения жалоб, анам­неза жизни и заболевания. Необходимо обратить внимание на воз­раст, здоровье родителей, течение беременности и родов у матери, относящихся к обследуемой девочке, тщательно выяснить перене­сенные ребенком заболевания в период новорожденности, раннем и более позднем возрасте. Расспрашивают об общей реакции орга­низма девочки на ранее перенесенные заболевания (температура, сон, аппетит, повеление и т. д.). Это может дать некоторое пред­ставление о реактивности организма. Выясняют также условия быта, питания, режим дня, поведение в коллективе, взаимоотношения со сверстниками.

Затем необходимо подробно остановиться на периоде становле­ния менструальной функции девочки, выяснить характер выделе­ний из влагалища, не связанных с менструациями.

Объективное обследование девочки с гинекологическим заболе­ванием следует начинать с определения основных показателей физического развития в соответствии с возрастом (рост, масса тела, окружность грудной клетки, размеры таза), затем проводят общий осмотр по органам и системам, отмечают степень полового разви­тия, состояние кожи, характер оволосения, развитие подкожной жировой клетчатки и молочных желез.

Специальное обследование включает в себя оценку развития вторичных половых признаков; осмотр, пальпацию и перкуссию живота, при подозрении на беременность — аускультацию сердце­биения плода; осмотр наружных половых органов, девственной плевы и заднепроходного отверстия; вагиноскопию; ректально-абдоминальное исследование. При подозрении на инородное тело влагалища сначала делают ректально-абдоминальное исследова­ние, а затем вагиноскопию.