Микробиология. Дизентерия

  План:

 I. Дизентерия.

1. Возбудители дизентерии - немного из истории, наше время, морфология. ____________________________________________3
2. Культивирование и биохимические свойства. ________________3
3. Антигенное строение и токсинообразование. ________________ 4
4. Классификация._________________________________________ 4
5. Резинстентность.________________________________________ 4
6. Патогенность для животных, патогенез заболевания у человека_______________________________________________ 5
7. Стадии развития заболевания, клиника, осложнения.____________________________________________ 7
8. Хроническая дизентерия._____________________________________________10
9. Диагностика, лечение, бактерионосительство шигелл, профилактика___________________________________________10

II. Возбудители брюшного тифа

   1. Возбудитель брюшного типа, немного из истории, морфология. _12

   2. Культивирование, токсинообразование.______________________12

   3. Антигеннаяструктура.  ____________________________________12

   4. Резистентность. __________________________________________13

   5. Патогенность для животных, патогенез заболевания.___________14

  6. Иммунитет; симптомы и течения заболевания; лечение и профилактика._______________________________________________16

III. Список литературы. _______________________________________21

I.Дизентерия - инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.

Немного из истории: Возбудитель дизентерии впервые описан в 1888г.        А. Шантемесом и Ф. Видалем, в 1891г.- А. Григорьевым, в 1898г. Подробно изучен  К. Шига - в 1900г. С. Флекснером и в 1915г. К. Зонне, затем были  открыты и изучены и другие возбудители дизентерии 

Шигеллы вызывают дизентерию от ( dys - дурное, плохое качество, enteron- кишечник)- острое инфекционное заболевание с поражением толстой кишки и общей интоксикацией. Возбудители относятся к роду Shigella , включающего несколько видов, подвидов и сероваров. Весь род получил название  в 1950г. В честь Японского   исследователь  К. Шига, открывшего первого возбудителя.

Наше время: Актуальность проблемы: дизентерия занимает ведущее место в группе кишечных инфекций, удельный вес дизентерии в структуре острых кишечных инфекций составляет от 54 до 75%. По данным ВОЗ от дизентерии в мире умирает около 1 млн. человек в год. На долю развивающихся стран приходится большая часть заболеваемости. В России заболеваемость находится на сравнительно высоком уровне. В Санкт-Петербурге дизентерия также преобладает над другими острым и кишечными инфекциями (по данным госэпиднадзора и больницы Боткина). По числу госпитализированных в стационар дизентерия занимает второе место после вирусных гепатитов. Составляет 22% в структуре инфекционной патологии, которая лечится в больнице Боткина. 
- решающим фактором является ухудшение социально-экономических условий. Санкт-Петербург по заболеваемости и смертности от дизентерии занимает 1-е место по России. 
- Отягощающим фактором является тяжелый  фон (алкоголизм, неправильное питание, иммунодефицит) 
- ошибки диагностики 
- поздняя обращаемость 
- недостаточная лекарственная обеспеченность 
Таким образом, дизентерия это не только медицинская проблема, но и социальная. 
Морфология. Дизентерийные палочки  мелкие, длинной от 2 ло 4 мкм, лишенные жгутиков, имеют на поверхности  короткие ворсинки-бахромки, грамотрицательные.

Культивирование и биохимические свойства. Дизентерийные бактерии являются факультативными анаэробами хорошо развиваются на обычных средах ,оптимальная температура роста 37 С   при 45С не растут. На дифференциально-диагностических средах образуют мелкие бесцветные прозрачные колонии. Колонии сходны  с колониями брюшного тифа; на бульоне вызывают помутнение среды.

Биохимическая активность дает возможность дифференцировать их по способности  сбраживать манит: маннитоотрицательные  (Sh.dysenteriae)  и маннитоположительные (остальные виды шигелл) Sh.dysenteriae ферментирует  глюкозу с образованием кислоты ,  не разжигают желатин, не продуцируют сероводород, шигеллы Флекснера, Бойда, Зоне- глюкозу, манит, мальтозу до кислоты. Sh.sonnei  могут медленно ферментировать лактозу без газообразования и склонны к диссоциации на твердых питательных средах: образуют S- и R-формы колоний.

Антигенное  строение и токсинообразование.    Шигеллы обладают                         О-соматическим антигеном, который обуславливает их антигенную разнородность. Идентификация шигелл проводится на основании антигенной структуры видов и сероваров. Шигеллы содержат эндотоксин, соответствующий  О-антигену и обладающий свойствами энтеротоксина. У всех шигелл имеется также термолабильный эндотоксин  или нейротоксин, оказывающий цитотоксическое действие. Sh.dysenteriae 1-го серовара, помимо эндотоксина, продуцирует экзотоксин, оказывающий нейротоксическое действие, особенно на вегетативную нервную систему. Они вызывают  наиболее тяжелую форму дизентерии.

Класификация. По международной классификации шигеллы подразделяются на четыре группы

Подгруппа А: 1-12 серовары - шигелла Григорьева-Шига 
Подгруппа В: шигелла Флекснера 
Подгруппа С: шигелла Бойда 
Подгруппа D: шигелла Зоне 
Патогенность шигелл определяется 4 основными факторами: способностью к адгезии, инвазии, токсинообразованию и внутриклеточному размножению. Она наиболее выражена у бактерий Григорьева-Шига (Sh. dysenteriae серовара 1), несколько менее - у шигелл Флекснера и еще меньше у других видов. Важным свойством шигелл является их способность быстро изменять свою чувствительность к различным антибактериальным средствам в зависимости от частоты их применения в том или ином регионе. В большинстве случаев лекарственная устойчивость передается шигеллам от бактерий желудочно-кишечного тракта генами трансмиссивных плазмид резистентности. Выраженная вирулентность (например, шигелл Флекснера 2а), наличие у отдельных штаммов трансмиссивной лекарственной устойчивости, особенно множественной, во многом обусловливает способность этих микроорганизмов вызывать массовые заболевания в виде крупных эпидемий, характеризующиеся тяжелым течением заболевания. Летальность в эпидемический период может достигать 2-7%.

Резинстентность. Во внешней среде невилика и неодинакова. Самые устойчивые Sh.Sonnei , менее устойчивые, Sh.dysenteriae.  Шигеллы быстро разрушаются в испражнениях следствии бактериального соперничества нормальной флоры кишечника и гибнут при антогоническом действии E.coli и гнилостных микробов. При температуре 56 С погибают  в течение часа, при действии прямых солнечных лучей – серез 10 мин, высушивание не выдерживают. В воде могут сохранять способность несколько дней , в почве- недели. Sh. Sonnei способны не только сохраняться в продуктах несколько дней, но и размножаться, особенно в молочных (сметана, творог),что обусловливает вспышки токсикоинфекций при употреблении таких продуктов.

Патогенность для животных: Дизентерия инфекция антропонозная, поэтому возможность воспроизвести экспериментальную инфекцию  ограниченна. В естественных условиях могут болеть обезьяны. Большой инфицирующей дозой у белых малышей вызывают интоксикацию. При необходимости  инфицировать  патогенные виды  шигелл проводят кератоконьюктивальную пробу: через 24 часа после нанесения  на скарифицированную роговицу глаза кролика свежевыделенной культуры развивается кератоконьюктивит. Сильное токсическое  действие оказывает  внутривенное  введение культуры. У зараженных животных появляются понос, парезы или паралич конечностей, затем наступают коллапс и смерть.

Патогенез заболевания  у человека: Заражение  происходит через ротовую полость,из ротовой полости возбудитель попадает в желудок. Входные ворота - желудочно-кишечный тракт - место вхождения и размножения микроба. В патогенезе дизентерии выделяют 2 фазы. 
ПЕРВАЯ ФАЗА: в этой огромное значение имеют факторы неспецифической резистентности: 
- соляная кислота желудка 
- лизоцим 
- целостность эпителия кишечной стенки 
- нормальное состояние кишечного биоценоза (дизентерийный микроб всегда является антагонистом нормальной флоры кишки) 
В одних случаях заражения заканчивается гибелью возбудителя в желудке и заболевание не возникает. В других случаях микробы транзитом проходят через кишечник и выделяются во внешнюю среду (транзиторное бактериовыделительство). В третьем случае развивается дизентерийный процесс: при проникновении микробов в такую кишку, где микробы в процессе жизнедеятельности продуцируют цито - и энтеротоксины. Обладая мобильностью, микробы проникают в эпителий слизистой преимущественно в дистальном отделе тонкой кишки, здесь микроб разрушается, выделяя эндотоксин. 
Развивается клиническая картина, которая в начале носит характер гастрита или гастроэнтерита и выраженность этих синдромов в начальном периоде в чем-то зависит от массивности дозы клеток: если количество микробных клеток велико (что возможно при пищевом пути инфицирования) и их много погибает то это сопровождается взрывом эндотоксинемии, следствием чего является: 
- короткий инкубационный период (может насчитывать несколько часов), 
- выраженность явлений общей интоксикации 
- преобладание клинических проявлений со стороны верхних отделов ЖКТ 
Это ранняя самолимитирующаяся фаза заболевания. Поражение желудка и тонкой кишки заканчивается, как правило, через 1-3 дня. При этом организм может совсем освободиться от бактерий, либо будет вовлечен толстый кишечник и развивается следующая фаза. 
ВТОРАЯ ФАЗА: поражение преимущественно дистального отдела толстой кишки. При иммуно- дефицитных состояниях может поражаться тотально вся толстая кишка. Благодаря своей энтеротропности шигеллы способны адсорбироваться на поверхности слизистой и проникать в эпителиальные клетки, преимущественно колоноциты, где размножаются при этом в клетках происходят необратимые деструктивные процессы и развивается очаговые поражения кишечника. В большинстве случаев поражение там и локализуется, но некоторые шигеллы могут проникать до собственного слизистого слоя, а при иммуно- дефицитных состояниях, инвазии высоковирулентными штаммами (Григорьева-Шига) может быть проникновение в лимфатические узлы и кровоток. Но в большинстве случаев генерализации процесса не наблюдается. Дизентерия - это типичный представитель местного процесса, который локализуется в кишке. 
Микробный фактор не является главным и определяющим в патогенезе. Ведущим фактором является токсический. Токсины шигелл обладают выраженным энтеротропным действием и приводят в первую очередь к местным нарушениям со стороны толстой кишки: 
- токсин действует на нервный аппарат кишки рефлекторно изменяет крово- и лимфо- обращение в ней 
- токсин действует на мейснеровские и ауэрбаховские сплетения что приводит к появлению болевого синдрома, учащенного стула. 
Синдромы при дизентерии со стороны толстой кишки: если изолированно спазмируются отдельные сегменты кишки вследствие сокращения циркулярных мышечных волокон то верхние отделы будут переполнены, нижние отделы будут запустевать, что клинически проявляется спастическими болями по ходу кишки, уменьшением количества каловых масс и появлением ложных позывов. Содержимое кишки представлено воспалительным экссудатом. При продольных спазмах наблюдаются очень мучительные, длительные тенезмы после акта дефекации. 
Кроме того, микробы проникают в энтероциты и через рибосомы нарушают нормальный синтез белка клетками. Следствием чего является некротизация эпителия, его слущивание и образование дефектов слизистой. 
Токсин оказывает и общее действие: развитие интоксикационного синдрома, крайне степенью выраженности которого является развитие инфекционно-токсического шока. С током крови токсины разносятся ко всем органам и тканям, и, прежде всего, поражают ЦНС что приводит к возникновению очагов возбуждения в центрах вегетативной иннервации в ганглиях брюшной полости и сегментах спинного мозга. Угнетается симпато-адреналовая система, развивается ваготония для которой свойственны: гипотония вплоть до коллапса, учащение дефекации. 
Страдает функция всех пищеварительных желез и почек. В организме страдают все виды обмена и, прежде всего, нарушается водно-электролитный обмен вследствие внешних потерь воды и электролитов вплоть до развития обезвоживания. Токсин блокирует клеточное дыхание, окислительное фосфорилирование, нарушается углеводный, белковый, жировой обмен. Вследствие развивающегося дисбактериоза страдает обмен витаминов. 
По данным прозектуры больницы Боткина у больных с тяжелыми формами дизентерии к 10-14 дню болезни полностью выключается функция толстой кишки как выделительного органа и уже к имеющемуся интоксикационному синдрому присоединяется интоксикация обусловленная токсином некротизированных тканей, который является следствием некробиотических изменений в стенке толстой кишки. У больных нарастает белковая недостаточность. Развивается местно-тканевая тромбопатия и инфарцирование кишки вследствие тромбоза капилляров питающих кишку. Следствием этого является токсическая дилятация кишки, ее парез вплоть до перфорации. Развивается вторичный иммунодефицит. 
Третий фактор в патогенезе - аллергический фактор. Циркуляция антигенов, токсинов шигелл в крови - все это вызывает антигенную перестройку в различных органах и развитие аутоиммунных реакций. Наиболее часто появляются антитела к клеткам толстой кишки (уже в первые дни болезни) и достигают максимального напряжения на второй неделе. Кроме того, развивается реакция ГЗТ с выходом гистамина, серотонина, ацетилхолина, что в свою очередь усугубляет микроциркуляцию кишки и усиливает воспалительную реакцию.Специфическая сенсибилизация к антигенам шигелл используется в постановке кожной пробы с диагностической целью. Чем выше аллергическая настройка организма, тем выше вероятность развития хронических форм инфекции и осложнений. 
 
Стадии развития изменения в кишке 
1. Катаральное воспаление: слизистая набухшая, гиперемирована, с подслизистыми кровоизлияниями. В ряде случаев подобные изменений можно видеть и на слизистой тонкой кишки. 
2. Фибринозно-некротическое воспаление: стенка кишки утолщена, слизистая некротизируется до подслизистого или даже мышечного слоя. Некротические массы покрывают стенку кишки ввиде грязно-серой или серо-зеленой пленки. В более легких случаях развивается крупозное воспаление, в более тяжелых - гангренозное. 
3. Стадия образования язв: к 8-10 дню болезни фолликулы нагнаиваются, вскрываются и образуются мелкие, но глубокие язвочки, а вот когда начинаются отторгаться фибризнозно-некротические массы, то образуются обширные язвы. 
4. Стадия заживления. Как правило, не имеет четких временных рамок, поскольку процессы репарации при дизентерии идут параллельно процессам повреждения и нет параллелизма между выраженностью клинических проявлений и глубиной патоморфологических изменений. 
В мейснеровском и ауэрбаховском сплетении выражены дистрофические и некробиотические изменений. Такие же изменения наблюдаются в ганглиозных клетках, солнечном сплетении, симпатических шейных узлах. 
 
Клиника: дизентерия относится к тем заболеваниям при которых возможен любой уровень инфекционного процесса: от транзиторного носительства и субклинического течения до инфекционно-токсического шока. Инкубационный период 2-3 дня, при пищевом пути может сокращаться до часов, при контактно-бытовом пути может удлиняться до 7 дней. 
В большинстве случаев заболевание начинается остро, иногда может быть продрома в виде недомогания, познабливания или головной боли. 
Рабочая классификация (рекомендована ЦНИИ эпидемиологии) 
1. Острая дизентерия. Продолжительность 1-4 недели. Может протекать в ввиде: 
- колитического варианта 
- гастроэнтероколитического 
- гастроэнтеритического 
- стертого течения 
По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая. 
2. Если процесс продолжается от 1.5 до 3-х месяцев, то говорят о затяжной форме. 
3. Хроническая дизентерия - если процесс продолжается от 3 мес. до 1-2 лет. Может протекать как скрытно, так и ввиде рецидивов. 
4. Бактерионосительство: 
- реконвалесцентное 
- транзиторное 
Наиболее характерна клиническая картина при колитическом варианте, которому свойственно 2 синдрома: 
1. Синдром интоксикации 
2. Синдром колита 
Заболевание, как правило, манифестируется появлением болей в животе и вслед за этим расстройством стула. Примерно у 20% больных заболевание может начинаться с общих проявлений - интоксикационного синдрома: лихорадка, головная боль и т.п. 
Максимальной выраженности клинические проявления достигают на 2-3 сутки болезни. Для этой формы дизентерии очень четко можно видеть что преобладают местные явления, над общими. 
Наиболее полно клиника представлена при среднетяжелой форме болезни: острое начало, повышение температуры с ознобом (до 38-39) и держится 2-3 дня. Жалобы на слабость, головную боль, снижение аппетита, кишечные расстройства наступают в первые 2-3 час от начала болезни: дискомфорт внизу живота, урчание, периодические схваткообразные боли внизу живота, частота дефекации от 10 до 20 раз в сутки. Испражнения в начале имеют каловый характер, позже появляется примесь слизи, крови, уменьшается объем каловых масс, они могут приобретать вид ректального плевка - слизь и кровь. Наблюдаются тенезмы, острые позывы на дефекацию. Кожа бледная, язык покрыт густым налетом. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, снижение АД, приглушение тонов сердца, при контакте живот болезнен. Наиболее характерным является спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации. 
Продолжительность интоксикации при среднетяжелой форме колитического варианта - 4-5 дней. Нормализация стула происходит к 8-10 дню болезни, на заболевание может затягиваться до 3-4 недель. 
Морфологические изменения восстанавливаются только через месяц после клинического выздоровления. В гемограмме: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, ускоренное СОЭ. 
Как говорил основатель кафедры Николай Константинович Розенберг: диагноз больного дизентерией находится в его горшке. Осмотр стула, иногда более ценен, чем осмотр больного. В кале слизь, кровь, иногда гной, при микроскопии признаки воспаления: эритроциты и лейкоциты до 30-40 в поле зрения. 
Легкая форма и тяжелая формы отличаются от среднетяжелой только количественными соотношениями. 
При легкой форме температура либо в пределах нормы, либо повышается до субфебрильной. Частота дефекации не превышает 10 раз в сутки. Стул, как правило, сохраняет каловый характер. Из патологических примесей чаще бывает слизь. Заболевание продолжается не более недели. 
Тяжелая форма отличается тяжелой, выраженной и продолжительной интоксикацией и тяжелым поражением кишки. Частота дефекации 35-40 раз в сутки. Очень резко выражены явления гемаколита. В настоящее время при тяжелой форме дизентерии выделяются 3 группы больных: 
1. Лица с выраженными явлениями общего токсикоза. При этой форме в первые 5-7 дней имеет место прямая угроза развития инфекционно-токсического шока. 
2. Больные переносящие тяжелую форму без тенденции к развитию шока, но с возможностью летального исхода от острой сердечно-сосудистой недостаточности на 2-3 неделе болезни. Чаще развивается при неадекватном исходно начатом лечении. 
3. Лица с длительно существующим (более 3-х месяцев) фибринозно-некротическим или флегмонозно-некротическим воспалением кишки. Погибают от полиорганной недостаточности и осложнений со стороны других органов. 
 
Гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты встречаются в 7-17% случаев. Чаще ассоциирутся с Shigella Sonnei (колитический чаще при поражении Shigella Flexneri) Для этих вариантов характерен короткий инкубационный период, внезапное бурное начало с одновременным развитием синдрома токсикоза и гастроэнтерита. Нередко осложняется аллергозом. Может отмечаться повторная рвота, профузный понос с обильными выделениями, диффузные боли в животе. 
При гастроэнтеритическом варианте симптомы колита отсутствуют на все протяжении. При гастроэнтероколитическом на 2-3 день на фоне гастроэнтерита появляются колитические симптомы: уменьшается количество каловых масс, появляется слизь, кровь, ложные позывы, и на первый план выходит клиника колита. 
Стертое течение встречается при всех вариантах дизентерии, как правило, ему свойственно минимальное количество клинических проявлений. Диагноз может быть поставлен только при лабораторном исследовании, а также обнаружении характерных изменений на стенке кишки при ректророманоскопии. 
Бактерионосительство. К субклиническому бактерионосительству относятся случаи сопутствующие кишечной дисфункции в течение 3 мес. При этом имеет место выделение шигелл с фекалиями. Реконвалесцентное бактерионосительство после клинического выздоровления. 
 
Осложнения. 
1. Инфекционно-токсический шок 
2. гиповолемический шок (обезвоживание) 
3. острая сердечная недостаточность 
4. токсическая дилатация толстой кишки 
5. перитонит 
6. кишечное кровотечение 
7. перфорация кишки и перитонит 
8. дисбактериоз 
Значительно реже встречается: 
1. Миокардит 
2. Тромбоэндокардит 
3. Реактивный полиартрит 
А также среди осложнений встречаются: трещины анального отверстия, геморрой, выпадение прямой кишки. 
К осложнениям дизентерии относят рецидив. 
 
Хроническая дизентерия. 
Продолжается более 3 месяцев и обусловлена присутствием в организме человека одного и того же возбудителя. Иммунитет нестойкий специфический. Поэтому, чтобы поставить диагноз хроническая дизентерия нужно выделить одного и того же возбудителя. Характера малая выраженность общих проявлений и полисимптоматика. Кишечные расстройства выражены меньше чем при острое форме, но вместе с тем значительной степени выраженности достигают обменные нарушения, анемизация больных, полигиповитаминоз, тяжелый дисбактериоз и истощение.

Иммунитет. После перенесенной дизентерии вырабатывается группоспецефический  иммунитет,который является весьма слабым и кратковременным.Поэтому возможны повторные и многократные заболевания,иногда переходящие в хроническую форму.

Диагностика. 
Диагноз дизентерии в типичном случае может быть поставлен по клиническим и эпидемиологическим данным, до получения результатов специальных исследований. 
Специальные методы диагностики: 
1. бактериологическая диагностика: исследование фекалий. 
2. Серологическая диагностика (РНГА, диагностический титр 1/200). Кровь нужно брать с 5-го дня максимальные титры на 2-й неделе болезни. Исследование проводится в динамике. 
3. Экспресс-методы при эпидемических вспышках: ИФА, РИФ, иммуноабсорбция. 
4. Аллергологический метод: проба с дизентерином имеет ограниченное применение, так как наличие общих антигенов у шигелл с другими микробами приводит к ложноположительным результатам. 
Неспецифические методы имеют вспомогательное значение, но могут установить этиологию: 
- копрологическое исследование (слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки) 
- ректророманоскопия

 
Лечение. Показания к госпитализации: 
1. клинические 
2. эпидемиологические.

Среди всех больных должны быть обязательно госпитализированы: 
- больные с тяжелым и среднетяжелым течением 
- ослабленные больные и больные с ослабленным преморбидным фоном 
- больные, относящиеся к группе декретированных лиц - “пищевики “, независимо от тяжести. 
- Если невозможно обеспечить на дому противоэпидемические мероприятия.                     В назначении режима руководствуются состоянием больного. В начале заболевания назначаются диета № 4 и обильное питье. Выбор других патогенетических лечебных средств и длительность их назначения определяются тяжестью течения заболевания. В случаях преобладания симптомов гастроэнтерита больным дизентерией в первую очередь проводят дезинтоксикационную терапию и восполнение утраченной жидкости: внутривенное вливание солевых растворов (квартосоль, трисоль, лактосоль, раствор Рингера—Лркка) в объеме 1,5—2 л. В случае продолжающихся рвоты и поноса количество жидкости увеличивается в зависимости от объема потерянной больным жидкости, который учитывает медицинская сестра. Для воздействия на возбудителя при тяжелом течении дизентерии используются антибиотики широкого спектра (тетрациклины, левомицетин) в сочетании с сульфаниламидами, например с фталазолом. При легких и среднетяжелых формах используются энтеро-септол, фуразолидон, фурадонин, интестопан. Кроме этиотропных средств, важное место занимают биологические препараты (вакцина, колибактерин, лактобактерин).

Бактерионосительство  шигелл. Продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес при отсутствии клинических симптомов болезни и нормальных данных ректороманоскопии является реконвалесцентным бактерионосительством. Транзиторное бактерионосительство - это однократное выделение шигелл у практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес.

Профилактика:

1.защита воды, пищевых продуктов, особенно молочных, от инфицирования возбудителями дизентерии.

2. ранняя лабораторная диагностика

3. Госпитализация  или изоляция больных на дому с соблюдением должного режима.

4. тщательная дезинфекционная  обработка очагов

5. полноценное лечение больных высокоэффективными антибиотиками, химиопрепаратами и иммунопрепаратами.

6. соблюдение санитарно-гигиенических режимов в детских учреждениях , в жилых и рабочих помещениях, на пищевых предприятиях,  в столовых и магазинах.

II.Возбудители брюшного тифа

Брюшной тиф - острое инфекционное эпидемическое заболевание, протекающее при явлениях интоксикации, лихорадки, сопровождающееся появлением сыпи, бактериемией и поражением лимфатического аппарата, преимущественно тонкого кишечника.

Современный брюшной тиф отличается  по клиническим проявлениям и  эпидемиологии от брюшного тифа прошлого. Наблюдается  более легкое  течение  заболевания, уменьшение числа токсических  форм, тяжелых осложнений  и как  следствие – резкое снижение летальности.  Все три микроорганизма; S. typhi, S paratyphi A   S. schottmuelleri,  вызывающие брюшной тиф, относятся к моно патогенным бактериям и являются причиной заболевания только у человека. Клинически брюшной  тиф протекает  одинаково, как и паратиты, так что точный диагноз можно поставить только по бактериологическим  данным.

Морфология: Возбудитель брюшного тифа (S. typhi) относится к семейству Enterobacteriaceae, роду Salmonella, виду Salmonella enterica, подвиду enterica, serovar typhi и морфологически не отличается от других сальмонелл. Это грамотрицательная подвижная палочка с перитрихиально расположенными жгутиками, спор и капсул не образует, хорошо растет на обычных питательных средах.

Культивирование: На  дифференциально-диогнастических средах ( Эндо, Левина) образуют прозрачные бесцветные колонии. Сальмонеллы обладают сахаролитическими свойствами: S. typhi  ферментирует глюкозу, мальтозу,

маннит до кислоты. При  разложении  белков образуется сероводород. Желатин не разжигает, индола не образуют, но восстанавливают нитраты в  нитриты,молоко не свертывают. В естественных условиях брюшнотифозные сальмонеллы встречаются в виде двух биохимических вариантов: ксилозоположительных  и ксилозоотрицательных. В процессе диссоциации сальмонеллы брюшного тифа переходят из S-формы в R-формы, причем этот переход сопровождается утратой соматического О-антигена, наиболее полноценного в имуногенном отношении.

Токсинообразование. Сальмонеллы брюшного тифа содержат в своем составе глюцидо-липидно-протеиновые комплексы. Эндотоксин  термостабилен, выдерживает температуру 120 градусов в течении 30 минут, характеризуется высокой специфичностью, выраженным токсическим свойством. Имеются исследования, подтверждающие наличие у брюшнотифозных  сальмонелл термолабильных веществ, инактивирующиеся под влиянием света, воздуха, тепла (80 С), энтеротропного токсина, фосфатазы и пирогенных субстанций.

Антигенная  структура. Брюшнотифозные сальмонеллы  обладают Н-, О- и Vi-антигенами, вызывающими в организме выработку Н-,О-, Vi-агглютининов; Н- агглютинины обусловливают крупнохлопчатую ,О- и Vi- агглютинины – мелкозерновую агглютинацию.

Ф.Эдрюс доказал, что  жгутиковый Н- антиген неоднороден; он состоит из двух фаз: первой, или специфической, фазы, агглютинирующейся специфической видовой сывороткой, и второй, или неспецифической, фазы, агглютинирующейся не только видовой, но и групповой сывороткой. Сальмонеллы, имеющие две фазы Н- антигена , называются двухфазными в отличие от монофазных , имеющих только специфический Н-антиген.

Антигены отличаются различной чувствительностью к  химическим веществам. О- антиген разрушается от действия формалина, но не изменяется под влиянием  слабых растворов фенола. Н- антиген , наоборот , не изменяется под влиянием формалина , но разрушается от воздействия фенола.

Vi- и О- антигены  расположены на поверхности бактериальной клетки. Наличие Vi- антигена препятствует агглютинации сальмонелл О- сыворотками, утрата Vi- антигена сопровождается восстановлением О – агглютинабельности. Брюшнотифозные сальмонеллы, содержащие Vi антиген, не агглютинируются О- сыворотками. Путем истощения Н- и О – антигенами  брюшнотифозных сывороток, полученных иммунизацией животных свежевыделенными сальмонеллами , можно получить Vi- агглютинирующую сыворотку.

Vi- антиген является лабильным веществом, он исчезает при выращивании микробов  в питательных средах при добавлении к  ним фенола , а также в условиях низкой температуры (20 С) или высокой (49 С) температуры, полностью разрушается от кипячения в течении 10 минут и действия фенола , частично изменяет от воздействия формалина и температуры 60 С в течении 30 мин.Антигенная структура сальмонелл подвержена изменчивости при переходе из S- в R- форму в результате мутации , а также фаговой конверсии.

Установлено, что содержание Vi- антигена в культурах вариабельно: одни штаммы содержат Vi- антиген в больших ,другие – в малых количествах. Ф. Кауфман все сальмонеллы , содержащие Vi- антиген, подразделяет на три группы.1) чистые V-формы с высоким содержанием Vi- антигена; 2)чистые W-формы , не содержащие Vi- антигена и агглютинирующиеся О- сывороткой ;3) промежуточные VW- формы; у паратифозных сальмонелл выявлены общие антигены с изоантигенами эритроцитов человека.

Брюшнотифозные, паратифозные сальмонеллы и возбудители токсикоинфекций на основании антигенной структуры и других признаков объединены в род Salmonella(название было дано в честь бактериолога Д Сальмона).

Ф. Кауфман и П.Уайт классифицировали тифо-паратифозные  сальмонеллы по антигенной структуре  на ряд групп и соматических О- антигенов, обозначение происходило прописными буквами латинского алфавита (A,B,C,D,E и. т. д.). Внутри  каждой О- группы  сальмонелл подразделяются  на серологические варианты  на основании различного строения  Н- антигенов, обозначенные латинскими буквами алфавита и цифрами . По отношению к Vi-фагу  у брюшнотифозных ,паратифозных А и B сальмонелл  установлены фаготипы. Сальмонелл, не содержащих  Vi- антигена, не типируются  Vi-фагами.

Резистентность.

Сальмонеллы довольно устойчивы  во внешней среде. В зависимости от условий ( температура, влажность, инсоляция и др.) они могут сохраняться до года. Возбудители брюшного тифа по чувствительности к типовым бактериофагам подразделяются на 78 стабильных фаговаров. Фаго типирование представляет удобную метку для установления эпидемиологической связи между заболеваниями и выявлением источника инфекции. Брюшнотифозные бактерии способны к L-трансформации, что, возможно, является результатом эволюционного приспособления возбудителя к выживанию в условиях иммунного организма. S. typhi умеренно устойчивы во внешней среде - в почве, воде могут сохраняться до 1-5 мес, в испражнениях - до 25 дней, на белье - до 2 недель, на пищевых продуктах - от нескольких дней до недель, особенно продолжительно - в молоке, мясном фарше, овощных салатах, где при температуре выше 18С они способны размножаться. При нагревании быстро погибают. Дезинфицирующие средства (лизол, хлорамин, фенол, сулема) в обычных концентрациях убивают возбудителя в течение нескольких минут.

Патогенность  для животных.

Животные в естественных условиях  брюшным тифом не болеют. Следовательно это заболевание является антропонозным. При парентеральном введении микробов у животного развиваются септицемия и интоксикация, при пероральном введении микробов заражение заболевания не происходит.

Патогенез заболевания.

Разработанная еще в 1924-1934 гг. Ш. Ашаром и В. Лаверне фазовая теория патогенеза брюшного тифа сохранилась в целом до настоящего времени. На ее основе выделяют следующие звенья патогенеза: внедрение возбудителя в организм, развитие лимфаденита, бактериемию, интоксикацию, паренхиматозную диффузию, выделение возбудителя из организма, формирование иммунитета и восстановление гомеостаза. Приведенная схема условна, поскольку экспериментально доказано, что, например, проникновение возбудителей в кровь происходит уже в пределах первых двух фаз. Следовательно, правильнее говорить о взаимообусловленных и часто совпадающих по времени звеньях патогенеза брюшного тифа. Для возникновения заболевания необходимо попадание в желудочно-кишечный тракт определенной инфицирующей дозы микробов-возбудителей.                            В исследованиях на добровольцах американские авторы [Hornick R. В.] установили, что она составляет от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, из просвета которой сальмонеллы проникают в солитарные фолликулы и пейеровы бляшки, вызывая лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, где они размножаются, и, прорвав лимфатический барьер, через грудной проток попадают в кровь. Возникает бактериемия, которая совпадает с первыми клиническими признаками брюшного тифа. В результате бактерицидного действия крови часть микробов гибнет с выделением эндотоксина. Такой же процесс происходит и в лимфатических узлах. Циркулирующий в крови эндотоксин вызывает интоксикацию организма различной интенсивности. Эндотоксин оказывает выраженное нейротропное действие с токсическим поражением нервных центров и развитием в них процессов торможения. Клинически это характеризуется инфекционно-токсической энцефалопатией, которая проявляется в своеобразной заторможенности больных, затуманенности сознания. При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus). Эндотоксин действует также на симпатические нервные окончания чревного нерва (в месте выделения) и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляются метеоризм, иногда понос. В пользу подобного механизма возникновения язвенных поражений тонкой кишки при брюшном тифе свидетельствуют факты образования сходных по морфологии язв у экспериментальных животных при введении брюшнотифозного эндотоксина в абдоминальные вегетативные узлы [Казанцев А. П., Матковский В. С., 1985]. Эндотоксин S. typhi поражает также костный мозг, что проявляется лейкопенией.

Поражение эндотоксином миокарда вызывает его дистрофические изменения, а в более тяжелых  случаях - токсический миокардит. При  тяжелом течении болезни может  развиться инфекционно-токсический шок. При этом происходит нарушение тонуса периферических сосудов (артериол и сфинктеров посткапиллярных венул). Возникает депонирование крови в периферическом русле, выход ее жидкой части в экстравазальное пространство. Развивается вначале относительная, а затем абсолютная гиповолемия с уменьшением венозного притока к сердцу. Нарастают гипоксия, метаболический ацидоз, нарушения водно-электролитного баланса. Течение и прогноз инфекционно-токсического шока во многом определяются сердечно-сосудистой недостаточностью, поражением почек ("шоковая почка"), легких ("шоковое легкое") и печени. В условиях длительной брюшнотифозной эндотоксемии происходит активация калликреинкининовой системы, что может способствовать развитию при брюшном тифе инфекционно-токсического шока, гемодинамических расстройств, функциональных и морфологических изменений внутренних органов, нарушений гемостаза.

Следовательно, в патогенезе брюшного тифа ведущую роль играет интоксикация эндотоксином. Однако большое  значение имеет и сам возбудитель. Сальмонеллы тифа разносятся током крови по всему организму и фиксируются в различных органах ("паренхиматозная диффузия микробами"), где они захватываются элементами мононуклеарно-фагоцитарной системы (МФС). В зависимости от функционального состояния МФС микробы в органах либо погибают, либо обусловливают различные очаговые поражения (менингиты, остеомиелиты, пиелиты, пневмонии, абсцессы).

Одновременно с диссеминацией  сальмонелл начинается очищение организма  путем выведения возбудителя различными органами выделения (почки, пищеварительные железы кишечника, слюнные, потовые железы, печень).

Наиболее интенсивно бактерии выводятся через печень, где основная масса их погибает, а остальные выделяются с желчью в просвет кишечника. Часть их выводится с испражнениями во внешнюю среду, а часть снова внедряется в лимфоидные образования тонкой кишки. Связанная с этим фактом гипотеза об аллергическом генезе формирования язв тонкой кишки сейчас представляется маловероятной, поскольку брюшному тифу не свойственны выраженные аллергические реакции, а изменения кишечника можно объяснить токсическим действием эндотоксина как на периферические вегетативные узлы и окончания, так и непосредственно на лимфатические образования кишечника.

Защитные реакции организма при брюшном тифе развиваются с начала возникновения инфекционного процесса. Уже на 4-5-й день болезни в крови можно обнаружить специфические антитела, относящиеся к IgM. Ко 2-3-й неделе заболевания специфический иммуногенез достигает наивысшего развития (преобладают О- антитела IgM). В это же время появляются IgG-антитела, титр которых в последующем нарастает, а антител IgM - снижается. Формирование клеточного иммунитета индуцируется антигенами сальмонелл тифа в меньшей степени, нежели гуморального, что является следствием глубокого дефицита общего пула Т-клеток и Т-хелперов, а также умеренного снижения Т- супрессоров. Циклическое течение брюшного тифа может проявляться пятью периодами патогенетических изменений в тонкой кишке, иногда поражается и толстая кишка. Первый период (1-я неделя болезни) характеризуется значительным набуханием групповых лимфатических фолликулов; второй (2-я неделя) сопровождается некрозом этих образований. Во время третьего периода происходит отторжение некротических масс и формирование язв. Четвертый (3-4-я недели) называют периодом чистых язв. В пятом периоде (5-6-я недели) происходит заживление язв. При лечении антибиотиками патогенетические изменения кишечника могут развиваться уже на фоне нормализации температуры тела.

Иммунитет:

Постинфекционный иммунитет  при брюшном тифе является строго специфичным и может длительно  сохраняться (15-20 лет). Однако в настоящее  время имеются наблюдения повторных  заболеваний брюшным тифом через  сравнительно короткие промежутки времени (1,5-2 года), что чаще всего связывают с нарушением иммуногенеза в результате антибиотикотерапии.

Симптомы и  течение.

Клиническая классификация  брюшного тифа подразумевает разделение его в зависимости от клинических  форм - типичная, атипичная (абортивная, стертая); степени тяжести - легкая, среднетяжелая, тяжелая; характера течения - циклическое, рецидивирующее; наличия осложнений - неосложненный, осложненный.

Инкубационный период длится чаще всего 9-14 дней (минимальный - 7 дней, максимальный - 25 дней), что зависит от количества попавших в организм микробов. При инфицировании больных большой дозой возбудителя (при пищевых вспышках) инкубационный период, как правило, короткий, а заболевание протекает более тяжело, чем при водном пути заражения.

В течении болезни выделяют следующие периоды:

• начальный;
• разгар болезни;
• угасание основных клинических проявлений;
• выздоровление.

В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается постепенно, иногда даже трудно установить день начала болезни. У больных развиваются выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, адинамия, умеренная головная боль, могут быть небольшие ознобы. С каждым днем эти явления усиливаются, повышается температура тела и к 4-7-му дню болезни она достигает максимума. Нарастает интоксикация, усиливаются головная боль и адинамия, понижается или исчезает аппетит, нарушается сон (сонливость днем, бессонница ночью). Стул обычно задержан, появляется метеоризм. К 7-9-му дню болезнь достигает полного развития.

При обследовании больного в начальный период заболевания выявляют преимущественно симптомы общей интоксикации без отчетливых признаков органных поражений. Наблюдается заторможенность больных, они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно. Лицо бледное, реже слегка гиперемировано, конъюнктивита и герпетической сыпи обычно не бывает. Кожа сухая, горячая. В некоторых случаях возможна гиперемия слизистой оболочки зева. Периферические лимфатические узлы, как правило, не увеличены, хотя у некоторых больных отмечаются увеличение и чувствительность заднешейных и подмышечных лимфатических узлов. Характерна относительная брадикардия, у некоторых больных наблюдаются дикротия пульса, приглушение тонов сердца (или только I тона на верхушке). Артериальное давление понижается.

Над легкими выслушивают  рассеянные сухие хрипы, что расценивают  как проявление специфического брюшнотифозного  бронхита. Пневмония в этот период выявляется в редких случаях. Язык обычно сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета. Живот умеренно вздут. Иногда отмечается укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки). При пальпации здесь определяются грубое урчание слепой кишки и повышение болевой чувствительности. С 3-5-го дня болезни увеличивается селезенка, а к концу 1-й недели можно выявить увеличение печени. Иногда брюшной тиф начинается в виде острого гастроэнтерита или энтерита без выраженной общей интоксикации, когда в первые дни беспокоят тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, разлитые боли в животе, а в последующем появляются характерные симптомы болезни.

К 7-8-му дню заболевания  наступает период разгара, когда  появляется ряд характерных признаков, облегчающих клиническую диагностику. Значительное усиление интоксикации проявляется в резкой заторможенности больных, помрачении сознания (инфекционно-токсическая энцефалопатия).

На коже появляется характерная  розеолезная экзантема. Элементов  сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. В течение лихорадочного периода может наблюдаться появление свежих розеол. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком. Сохраняются относительная брадикардия и дикротия пульса, еще более понижается артериальное давление. Тоны сердца становятся глухими. Примерно у 1/3 больных развивается миокардиодистрофия, а в некоторых случаях может возникнуть специфический инфекционно-токсический миокардит. В этот период на фоне бронхита может развиться пневмония. Она бывает обусловлена как самим возбудителем, так и присоединившейся вторичной флорой, чаще кокковой. Изменения со стороны органов пищеварения становятся еще более выраженными. Язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулигинозный язык), края и кончик языка свободны от налета. Живот значительно вздут, у некоторых больных стул задержан, у большинства наблюдается понос (стул энтеритного характера). Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеоцекальной области, а также симптом Падалки. Печень и селезенка в этом периоде всегда увеличены.