Обязательное медицинское страхование. 9

Обязательное медицинское страхование.

ОМС - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

Для чего создано ОМС: 

• Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

• Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Каким правовым документом регулируется ОМС: 

• Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году.

• Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Как образуются территориальные фонды в РФ. 

• Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

• По состоянию на 1 января 2010 года  в систему обязательного медицинского страхования Российской Федерации входят 84 территориальных фонда обязательного медицинского страхования

Для чего нужен полис ОМС: 

• Скорая и неотложная медицинская помощь, при внезапных состояниях, заболеваниях, угрожающих жизни больного, несчастных случаев, отравлениях, травмах, родах.
• Первичная медико-социальная помощь – это все виды помощи на дому больным, инвалидам, престарелым.
• Диагностика, лечение и профилактика заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях, включая консультации специалистов, прививки, периодические мед. осмотры, дородовый и послеродовый патронаж.
• Восстановительное лечение- это реабилитация и динамическое  наблюдений детей, подростков, инвалидов, участников ВОВ и других военных действий.
• Стационарная медицинская помощь при травмах, отравлениях, ожогах,  инфекционных заболеваниях, при острых обострениях хронических заболеваний.

• Диагностика, лечение и профилактика заболевания в амбулаторно-поликлинических условиях, включая консультации специалистов, прививки, периодические мед. осмотры, дородовый и послеродовый патронаж.
• Восстановительное лечение- это реабилитация и динамическое  наблюдений детей, подростков, инвалидов, участников ВОВ и других военных действий.
• Стационарная медицинская помощь при травмах, отравлениях, ожогах,  инфекционных заболеваниях, при острых обострениях хронических заболеваний.

Численность граждан,  застрахованных по ОМС:  

   42,3 млн человек; в том числе

• 58,8 млн. работающих граждан,
• застрахованных 9 млн. работодателей, 
• 83,4 млн. неработающих граждан.

Выделяют 14 наиболее крупных страховых медицинских организацийна которых приходится свыше 72 % застрахованных, из которых:

• страховой компанией ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности застрахованных,
• СМК ОАО “РОСНО-МС“ – 15,7млн. человек (11,2%),
• “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ – 11,4 млн. человек  (8,2%).

Страхователями по ОМС выступают: 

• Для рабочего населения – работодатели;
• Для не работающего населения- местные органы исполнительной власти.

Как получить полис ОМС. 
Для неработающего населения: 

   Для граждан старше 14 лет:

• заявление на имя Страхователя (стандартного образца), заполненное гражданином;
• ксерокопия паспорта (страница с фото и страница с отметкой о постоянной регистрации в Санкт-Петербурге).
• Неработающим гражданам, имеющим трудовую книжку, нужно предъявить её для подтверждения факта увольнения. Если с момента увольнения прошло меньше месяца, то мы не сможем выдать страховой полис без предъявления трудовой книжки.

Для детей:

• заявление на имя Страхователя (стандартного образца), заполненное одним из родителей или опекуном свидетельства о рождении;
• Ф9 (постоянная регистрация в Санкт-Петербурге).

Для предприятий: 

• 1. Договор ОМС (обязательного медицинского страхования) — 2 экз.
• 2. Списки сотрудников по образцу (для организаций, зарегистрированных в Санкт-Петербурге) — 2 экз. К списку, состоящему из одного человека, нужно приложить ксерокопию паспорта. Список иностранных граждан подаётся отдельно.
• 3. Ксерокопия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического/физического лица.
• 4.Ксерокопия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц/индивидуальных предпринимателей.
• 6. Ксерокопия платежного поручения об уплате страховых взносов (ТФ ОМС и ФФ ОМС — за последний отчётный месяц).
• 7. Ксерокопия письма о расторжении договора ОМС с другой страховой компанией — для организаций, имеющих договор ОМС работающих граждан с другой страховой компанией, работающей в системе ОМС.

Знай: 

      Каждый гражданин, в отношении которого заключён договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, который имеет силу на всей территории РФ, а так же на территориях других стран, с которыми РФ имеет соглашения по медицинскому страхованию.

Нормативно-справочная информация в системе ОМС (ФЗ) 

• Федеральный закон от 24 июля 2009 года №212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" (в ред. от 16.10.2010 №272-ФЗ) 
• Федеральный закон от 18 июля 2009 г. № 185-ФЗ "О внесении изменений в статьи 2 и 9.1 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и статью 11 Федерального закона "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (принят ГД ФС РФ 24.06.2009)" 
• Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции от 22 декабря 2008 г. № 269-ФЗ)  
• Закон  Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции от 23 июля 2008 г. № 160-ФЗ) 
• Федеральный закон от 03 апреля 2008 г. № 37-ФЗ "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2006 год" 
•  Постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 г. № 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год" (вместе с "Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования","Положением о порядке Уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования") (в ред. Федерального закона от 05.08. 2000 № 118-ФЗ (ред. 24 марта 2001 г.))