Обязательное медицинское страхование. 2

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ  МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ЭКОНОМИКИ И  УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ

КАФЕДРА ЭКОНОМИКИ И МЕНЕДЖМЕНТА

ДИСЦИПЛИНА: СТРАХОВОЕ ДЕЛО

Реферат

"Обязательное медицинское страхование"

КУРСК – 2013

Содержание

   Введение 3

1.Основные  понятия и принципы обязательного  медицинского страхования 4

2. Субъекты  и участники обязательного медицинского  страхования 6

3. Финансовое  обеспечение обязательного медицинского  страхования 14

4. Показатели  деятельности территориальных фондов  обязательного медицинского страхования  и страховых медицинских организаций 16

Заключение 20

Список литературы 21

Введение

Обязательное  медицинское страхование Медицинское  страхование является одним из самых  распространенных видов страхования  в мире. Это связано с тем, что  в своей деятельности человек  повсюду и всегда подвергает свое здоровье различным опасностям, угрожающим не только ему самому, но и его  близким, опасностям, непредвидимым  по источнику своего возникновения  и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно  подвергается тому или иному риску.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи и является формой социальной защиты интересов населения  в охране здоровья. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной  политики в области ОМС граждан  созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают граждане РФ, страхователи, страховые медицинские организации и медицинские учреждения.

1.Основные понятия и принципы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское  страхование - вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и (или) базовой программы обязательного  медицинского страхования.

Объект обязательного  медицинского страхования - страховой  риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления  расходов на оплату оказываемой застрахованному  лицу медицинской помощи.

Страховой случай - совершившееся  событие (заболевание, травма, иное состояние  здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется  страховое обеспечение по обязательному  медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному  лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и  целевым назначением которых  является обеспечение прав застрахованного  лица на получение страхового обеспечения.

Застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование [5].

Базовая программа обязательного  медицинского страхования - составная  часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа  обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной  программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам  медицинской помощи, определяющая права  застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и  соответствующая единым требованиям  базовой программы обязательного  медицинского страхования.

Основными принципами осуществления  обязательного медицинского страхования  являются:

1) обеспечение за счет  средств обязательного медицинского  страхования гарантий бесплатного  оказания застрахованному лицу  медицинской помощи при наступлении  страхового случая в рамках  территориальной программы обязательного  медицинского страхования и базовой  программы обязательного медицинского  страхования;

2) устойчивость финансовой  системы обязательного медицинского  страхования, обеспечиваемая на  основе эквивалентности страхового  обеспечения средствам обязательного  медицинского страхования;

3) обязательность уплаты  страхователями страховых взносов  на обязательное медицинское  страхование в размерах, установленных  федеральными законами;

4) государственная гарантия  соблюдения прав застрахованных  лиц на исполнение обязательств  по обязательному медицинскому  страхованию в рамках базовой  программы обязательного медицинского  страхования независимо от финансового  положения страховщика;

5) создание условий для  обеспечения доступности и качества  медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства  субъектов обязательного медицинского  страхования и участников обязательного  медицинского страхования в органах  управления обязательного медицинского  страхования.

2. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Оно осуществляется в соответствии с федеральным законом от 29 ноября 2010 г.  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В системе ОМС выделяют субъектов и участников обязательного  медицинского страхования.

Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

Участниками обязательного  медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации  [5].

Застрахованными лицами являются:

- все граждане России;

- постоянно или временно проживающие в России иностранные граждане, лица без гражданства, за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей в соответствии с законом «О правовом положении иностранных граждан в РФ»;

- лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с законом «О беженцах».

Застрахованные лица имеют  право на:

1) бесплатное оказание  им медицинской помощи медицинскими  организациями при наступлении  страхового случая на всей  территории Российской Федерации  в объеме, установленном базовой  программой обязательного медицинского  страхования, на территории субъекта  Российской Федерации, в котором  выдан полис обязательного медицинского  страхования, в объеме, установленном  территориальной программой обязательного  медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской  организации путем подачи заявления  в порядке, установленном правилами  обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской  организации, в которой ранее  был застрахован гражданин, один  раз в течение календарного  года не позднее 1 ноября либо  чаще в случае изменения места  жительства или прекращения действия  договора о финансовом обеспечении  обязательного медицинского страхования  в порядке, установленном правилами  обязательного медицинского страхования,  путем подачи заявления во  вновь выбранную страховую медицинскую  организацию;

4) выбор медицинской организации  из медицинских организаций, участвующих  в реализации территориальной  программы обязательного медицинского  страхования в соответствии с  законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем  подачи заявления лично или  через своего представителя на  имя руководителя медицинской  организации в соответствии с  законодательством Российской Федерации;

6) получение от территориального  фонда, страховой медицинской  организации и медицинских организаций  достоверной информации о видах,  качестве и об условиях предоставления  медицинской помощи;

7) защиту персональных  данных, необходимых для ведения  персонифицированного учета в  сфере обязательного медицинского  страхования;

8) возмещение страховой  медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением  или ненадлежащим исполнением  ею обязанностей по организации  предоставления медицинской помощи;

9) возмещение медицинской  организацией ущерба, причиненного  в связи с неисполнением или  ненадлежащим исполнением ею  обязанностей по организации  и оказанию медицинской помощи;

10) защиту прав и законных  интересов в сфере обязательного  медицинского страхования [5].

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного  медицинского страхования при  обращении за медицинской помощью,  за исключением случаев оказания  экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую  медицинскую организацию лично  или через своего представителя  заявление о выборе страховой  медицинской организации в соответствии  с правилами обязательного медицинского  страхования;

3) уведомить страховую  медицинскую организацию об изменении  фамилии, имени, отчества, данных  документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение  одного месяца со дня, когда  эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой  медицинской организации по новому  месту жительства в течение  одного месяца в случае изменения  места жительства и отсутствия  страховой медицинской организации,  в которой ранее был застрахован  гражданин.

Обязательное медицинское  страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации  рождения осуществляется страховой  медицинской организацией, в которой  застрахованы их матери или другие законные представители. После дня  государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой  медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия  либо приобретшим дееспособность в  полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия  либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными  представителями), путем подачи заявления  в страховую медицинскую организацию  из числа включенных в реестр страховых  медицинских организаций, который  размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой  медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя  обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации  непосредственно в выбранную  им страховую медицинскую организацию  или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном  правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом  не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее [5].

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают:

• для неработающего населения — органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации;

• для работающего населения — организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования [1].

Права страхователя:

-участие во всех видах  медицинского страхования;

-свободный выбор страховой  медицинской организации;

-контроль выполнения  условий договора ОМС.

Обязанности страхователя

-зарегистрироваться в  качестве страхователя в Территориальном  фонде ОМС;

-заключить договора ОМС  со страховыми медицинскими организациями  в отношении граждан, подлежащих  страхованию;

-вносить страховые взносы  в установленном порядке;

-принимать меры по  устранению неблагоприятных факторов  воздействия на здоровье граждан  (в пределах своей компетенции);

-предоставлять страховой  медицинской организации информацию  о показателях здоровья граждан,  подлежащих страхованию.

За нарушение обязанности  зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС  влечет наложение административного  штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей.  За нарушение  установленных законодательством  РФ о страховых взносах сроков представления расчета по начисленным  и уплаченным страховым взносам  в органы государственных внебюджетных фондов, осуществляющие контроль за уплатой страховых взносов, влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от трехсот до пятисот рублей.

Страховщиком по обязательному  медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного  медицинского страхования.

Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим  Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования [5].

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая  лицензию на право осуществления медицинского страхования. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Договор медицинского страхования представляет собой  соглашение между страхователем  и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования. В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного, права, обязанности, ответственность сторон. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан [4].

Полис ОМС удостоверяет право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ при наступлении страхового случая. Программа обязательного медицинского страхования определяет минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину:

• обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

• диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

• осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

• стационарную помощь.

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объем и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранения [3].

В России создаются Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, основные задачи которых состоят в обеспечении:

• реализации закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

• всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

• финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Основными функциями Территориального фонда являются:

• аккумуляция финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан;

• осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховщиками, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

• накопление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

• накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

• разработка правил обязательного медицинского страхования граждан на соответствующей территории;

• осуществление совместно с органами Государственной налоговой службы Российской Федерации контроля за своевременным и полным поступлением в Территориальный фонд страховых взносов;

• контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование;

• организация банка данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в Территориальный фонд;

• согласование совместно с органами исполнительной власти тарификации стоимости медицинской помощи по осуществлению территориальной программы обязательного медицинского страхования населения;

• внесение предложений о страховых тарифах, взносах на обязательное медицинское страхование и согласование тарифов на медицинские и иные услуги по страхованию;

• осуществление взаимодействия с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и другими территориальными фондами и предоставление Федеральному фонду обязательного медицинского страхования информации о финансовых ресурсах;

• осуществление мероприятий по организации обязательного медицинского страхования.

3. Финансовое обеспечение обязательного  медицинского страхования

Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется за счет:

1) доходов от уплаты:

- страховых взносов на  обязательное медицинское страхование;

- недоимок по взносам,  налоговым платежам;

- начисленных пеней и  штрафов;

2) средств федерального  бюджета, передаваемых в бюджет  Федерального фонда в случаях,  установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих  доходов в связи с установлением  пониженных тарифов страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование;

3) средств бюджетов субъектов  Российской Федерации, передаваемых  в бюджеты территориальных фондов  в соответствии с законодательством  Российской Федерации и законодательством  субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения  временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных  законодательством Российской Федерации  [5].

В соответствии с Федеральным  законом от 24.04.09 №212-ФЗ «О страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования  Российской Федерации, Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования» с 1 января 2012 года тариф страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование работающего населения  установлен  в размере 5,1 процента к фонду оплаты труда. Страховые  взносы в фонды ОМС обязаны  платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и  организационно-правовых форм деятельности. Контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные представительства.

Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование  неработающего населения устанавливаются  федеральным законом. Годовой объем  бюджетных ассигнований, предусмотренных  бюджетом субъекта Российской Федерации  на обязательное медицинское страхование  неработающего населения, не может  быть меньше произведения численности  неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом [5].

В течение расчетного периода  уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего  населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет Федерального фонда. Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское  страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете  субъекта Российской Федерации. Ежемесячный  обязательный платеж подлежит уплате в срок не позднее 20-го числа текущего календарного месяца.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования в целях  финансового обеспечения базовой  программы ОМС на территории РФ предоставляет  Территориальному фонду субвенции. Общий объем субвенций, предоставляемых  бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения  базовой программы обязательного  медицинского страхования и других показателей.

Территориальный фонд ОМС  направляет часть средств в страховую медицинскую организацию для целевого финансового обеспечения ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС.

Страховая медицинская организация  направляет медицинской организации  целевые средства на оплату медицинской  помощи по договорам на оказание и  оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены  территориальной программой обязательного  медицинского страхования [1].

4. Показатели  деятельности территориальных фондов  обязательного медицинского страхования  и страховых медицинских организаций

В настоящее время в  Российской Федерации созданы как  самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и 84 территориальных  фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования как составной  части государственного социального  страхования.