Ирина Эланс

Автор который поможет с любыми образовательными и учебными заданиями

Поведенческая терапия

ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Современная поведенческая психотерапия, как уже говорилось в обзоре основных направлений психотерапии, не ограничивается приложением принципов и процедур классического и оперантного обусловливания к лечению клинических проблем. Различные подходы в поведенческой терапии отличаются степенью использования когнитивных концепций и процедур. На одном конце континуума процедур поведенческой терапии находится функциональный анализ поведения, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом поведении и отвергает все промежуточные когнитивные процессы : на другом конце - теория социального научения и когнитивная модификация поведения, которые опираются на когнитивные теории.

Поведенческая терапия (называемая также " модификация поведения")- это лечение, которое использует принципы научения для изменения поведения и мышления. Рассмотрим различные виды научения в их значении для терапии.

КЛАССИЧЕСКОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Основы классического обусловливания были созданы в начале века И.П.Павловым. В опытах И.П. Павлова условный стимул (звонок) сочетается с безусловным стимулом (кормление собаки), между ними устанавливается связь таким образом, что прежде нейтральный условный стимул (звонок) теперь вызывает условную реакцию (выделение слюны). Прекрасным примером классического обусловливания является эксперимент J.B. Watson. В 1918 году J.B.Watson начал лабораторные эксперименты с детьми, показывая, что опыт научения в детстве имеет длительный эффект. В одном опыте он сначала показал, что девятимесячный мальчик Альберт не боялся белой крысы, кролика и других белых объектов. Затем Watson ударял по стальному бруску рядом с головой Альберта каждый раз, когда появлялась белая крыса. После нескольких ударов Альберт при виде крысы начал вздрагивать, плакать и пытаться отползти. Подобным же образом он реагировал, когда Watson показывал ему другие белые объекты. В этом опыте Watson использовал классическое обусловливание: сочетая громкий звук (безусловный стимул) с предъявлением крысы (условный стимул), он вызывал новую реакцию - условную реакцию страха - на прежде нейтральное животное.

Этот опыт демонстрирует также феномен, открытый И.П.Павловым и называемый "генерализацией стимулов". Суть его состоит в том, что если развилась условная реакция, то ее будут вызывать также стимулы, похожие на условный. Watson продемонстрировал, что ребенка можно приучить бояться того, что прежде представлялось безобидным, и этот страх будет распространяться на похожие объекты. Маленький Альберт стал испытывать страх ко всем меховым игрушкам. Из своих опытов он сделал вывод, что дети научаются всему, в том числе фобиями. Другое понятие, пришедшее из лаборатории И.П.Павлова и имеющее отношение к поведенческой терапии, - это "различение стимулов" (или "стимульная дискриминация"). Благодаря этому процессу люди научаются различать похожие стимулы. Плач ребенка становится условным стимулом для матери: ее условная реакция может выражаться в том, что она просыпается от глубокого сна при малейшем волнении ребенка, но та же мать может глубоко спать, когда плачет чужой ребенокИ еще один феномен, открытый И.П.Павловым и используемый в поведенческих процедурах. Условный стимул продолжает вызывать условную реакцию только в том случае, если хотя бы периодически появляется безусловный стимул. Если же условный стимул не подкрепляется безусловным, то сила условной реакции начинает уменьшаться. Постепенное исчезновение условной реакции в результате устранения связи между условным и безусловным стимулами называется "угасанием".

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ, ИЛИ ОПЕРАНТНОЕ, ОБУСЛОВЛИВАНИЕ

Не все виды научения можно объяснить классическим обусловливанием. При классическом обусловливании условный и безусловный стимулы предшествуют условной реакции. Но условные связи могут также возникать между реакциями и стимулами, которые следуют за ними, другими словами, между поведением и его последствиями. Например, собака научается "служить", чтобы получить угощение; ребенок научается говорить "пожалуйста", чтобы получить конфетку. Эти реакции являются инструментами для получения какой-то награды. Инструментальное обусловливание - это процедура научения, при которой реакции приводят к награждению или желаемому эффекту.

Принципы инструментального научения открыл американский психолог Е.Thorndike примерно в то время, когда И.П.Павлов проводил эксперименты в России. Животное, обычно голодная кошка, помещалась в специальную клетку, названную "загад кой", и должна была научиться какой-то реакции - например, наступить на маленький рычаг для того, чтобы открыть дверь и выйти наружу. Когда кошке это удавалось, она награждалась пищей и вновь возвращалась в ящик. После нескольких проб кошка спокойно подходила к рычагу, нажимала на него лапой, выходила через открытую дверь и ела.

Формирование реакции происходило путем проб и ошибок, как результат выбора нужного эталона поведения и последующего его закрепления. Научение, согласно Thorndike, управляется ЗАКОНОМ ЭФФЕКТА. Согласно этому закону, поведение контролируется его результатами и последствиями. Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, удовлетворению, закрепляется, и наоборот: не приводящее к положительному результату стирается или ослабляется.

Спустя несколько десятилетий после опубликований работ Thorndike другой американский психолог, B.Skinner, развил идеи Thorndike . Skinner подчеркивал, что при инструментальном обусловливании животное оперирует со средой, производит какое-нибудь движение, воздействует на среду. Поэтому процесс научения этим реакциям он назвал ОПЕРАНТНЫМ ОБУСЛОВЛИВАНИЕМ.Для изучения оперантного обусловливания Skinner изобрел экспериментальную камеру, получившую название "скиннеровского ящика". Камера полностью контролируется. Она звуко- и светонепроницаема, в ней поддерживается постоянная температура. Она содержит приспособление, которым животное может оперировать, чтобы получить вознаграждение. Например, крыса, нажимая на рычаг, получает пищу из тонкой трубочки. Скиннеровский ящик позволил изучать отношения между реакцией и ее последствиями и анализировать, как эти последствия влияют на поведение.Оперантное обусловливание подчеркивает, что поведение есть функция его последствий. Поведение усиливается позитивным или негативным подкреплением: оно ослабляется наказанием.ПОЗИТИВНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ - это предъявление стимулов, которые усиливают реакцию. Иными словами, это - награждение. Примером может служить учитель, который хвалит ребенка за прилежную учебу.НЕГАТИВНОЕ ПОДКРЕПЛЕНИЕ - это процесс усиления поведения путем изъятия, удаления негативных стимулов, таких, как боль, скука, избыток тепла или холода и т.п. Примером может служить прием таблетки анальгина при головной боли. Другой пример: пациент, испытывающий страх в метро, может избежать этого переживания, оставшись дома.

НАКАЗАНИЕ. И позитивное и негативное подкрепление усиливает частоту реакции. Наказание уменьшает частоту реакции. Часто путают наказание и негативное подкрепление, они совершенно различны. Подкрепление усиливает поведение, а наказание ослабляет его. Если ток выключается, когда крыса нажимает на рычаг,- это негативное подкрепление; оно увеличивает вероятность того, что крыса нажмет на педаль, когда ток снова включает. Но если ток включается, когда крыса нажимает на рычаг, то это наказание; менее вероятно, что крыса снова нажмет на рычаг.ДИСКРИМИНАЦИОННОЕ НАУЧЕНИЕ имеет место тогда, когда реакция награждается (или наказывается) в одной ситуации, но не награждается (не наказывается) в другой. В таком случае говорят, что реакция (поведение) находится под "контролем стимула". Этот процесс особенно важен в объяснении гибкости поведения в различных социальных ситуациях. Дискриминация (различие) стимулов позволяет научиться тому, что является подходящим (подкрепляемым) и неподходящим (неподкрепляемым) в данной ситуации. Например, ворчливая жена вряд ли будет бранить мужа в присутствии гостей.ГЕНЕРАЛИЗАЦИЯ состоит в том, что поведение обнаруживается в иных ситуациях, а не только тех, в которых оно было приобретено. Например, терапевт может помочь пациенту стать более уверенным и экспрессивным во время терапии. Но цель терапии в том, чтобы пациент стал более уверенным в реальных жизненных ситуациях, другими словами, очень важно, чтобы произошла генерализация.При сравнении классических и оперантных условных рефлексов видно, что, во-первых, классическое обусловливание требует повторного парного предъявления нейтрального стимула(звонка) и стимула, вызывающего врожденную, безусловную реакцию (пища). Обеспечение такого предъявления достигается участием эксперементатора. В эксперементах же с оперантным обусловливанием животное само осуществляет перебор стереотипов поведения - и выбор стереотипа, приводящего к достижению результата, протекает активнее. Во-вторых, оперантные рефлексы контролируются их результатом; в эксперементах же с классическим обусловливанием появление условной реакции контролируется предъявлением предшествующего стимула. В реальной жизни большая часть обучения осуществляется по законам формирования оперантных условных рефлексов.

СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ

Научение у людей в большинстве случаев имеет место тогда, когда они находятся с другими людьми. И в большинстве случаев научение следует принципам инструментального и классического обусловливания. Согласно традиционным взглядам на обусловливание, для того чтобы произошло научение, организм должен иметь непосредственный, личный опыт с сочетаниями стимулов или с последствиями реакций (поведения). Теоретики же социального научения утверждают, что также учатся на опыте других, посредством процессов, известных как "викарное обусловливание" и "викарное научения" (или моделирование).Викарное обусловливание может быть классическим и инструментальном. Посредством викарного классического обусловливания, например, на основе поведения какого-либо человека у нас может возникнуть и закрепиться эмоциональная реакция на определенный стимул. Скажем, ваш друг восхищается каким-то писателем. Его эмоция может действовать как безусловный стимул, который вызывает подобную реакцию у вас (безусловную реакцию). Так как имя писателя сочетается с безусловным стимулом, то оно может стать для вас условным стимулом. И хотя вы сами не читали книг этого писателя, его имя вызывает у вас положительную эмоциональную реакцию (условную реакцию).

Викарное инструментальное обусловливание демонстрируют опыты Albert Bandura. Маленьким детям был показан короткий фильм с участием мужчины и большой надувной куклы. Мужчина бил куклу кулаком по лицу, молотком по голове, пинал ее, бросал в нее различные предметы. Но финалы в этом фильме были различными. Одни дети смотрели фильм с окончанием, в котором агрессивного героя фильма другой мужчина назвал "чемпионом" и угощал сладостями и напитками; другие дети смотрели, как "героя" ругали и называли "плохим человеком", и, наконец, третьи дети смотрели фильм, в котором не было ни награждения, ни наказания героя. После фильма каждому ребенку было позволено одному поиграть с куклой. Было обнаружено, что имитация агрессивной модели поведения была наибольшей у детей, которые наблюдали награждение. Таким образом, подкрепление, которые дети видели в фильме, но непосредственно не переживали, влияло на их поведение.

Опыты с куклой показали, что научение может осуществляться не только посредством прямого обусловливания, но также и посредством викарного (замещающего) обусловливания. Викарное научение - это способность обучаться новому поведению, наблюдая поведение других.

Bandura также показал, что дети научаются и имитируют поведение взрослых, даже если оно не сопровождается награждением. В одном эксперименте детям показали фильм, в котором мужчина или сидел спокойно рядом с куклой, или с неистовством набрасывался на нее. Потом детей оставляли одних в комнате с куклой. Те дети, которые наблюдали агрессивное поведение, были более агрессивны. Более того, они в точности повторяли те формы агрессивного поведения, которые они видели, то есть научения возможно без подкрепления. (Следовательно, закон эффекта Thorndike не является универсальным).

ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Поведенческую терапию характеризуют два основных положения, которые отличают ее от других терапевтических подходов (G.Terence Wilson,1989). Первое положение: в основе поведенческой терапии лежит модель научения - психологическая модель, которая фундаментально отличается от психодинамической,- квазинозологической,- модели психического заболевания. Второе положение: приверженность научному методу.

Из этих двух основных положений вытекает следующее:

1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как болезни или как симптомы болезни с точки зрения поведенческой терапии, представляют собой непатологические "проблемы жизни". К таким проблемам относятся прежде всего тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.

2. Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.

3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. Отличительным признаком поведенческой диагностики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.

4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделение в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.

5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально к различным проблемам у различных индивидов.

6. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) не существенно для реализации поведенческих изменений; успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.

7. Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом эксперементально-клиниченской психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтические методы и концепции можно оценить экспериментально.

ЦЕЛИ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения. Коррективный опыт научения предполагает приобретение новых умений совладения (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов. В современной поведенческой терапии этот коррективной опыт научения вызывает большие изменения в когнитивной, аффективной и поведенческой сферах функционирования, а не ограничивается модификацией узкого диапазона паттернов ответных реакций в открытом поведении.

Коррективный опыт научения является результатом широкого диапазона различных поведенческих стратегий, которые осуществляются как в ходе лечебных сеансов, так и между сеансами терапии. Одной из отличительных черт поведенческого подхода является высокая активность пациента в реальной жизни между терапевтическими сеансами. Пациентам предлагается, например, практиковать релаксационный тренинг, контролировать ежедневное потребление калорий, совершать различные самоутверждающие действия, сталкиваться с ситуациями, вызывающими тревогу, воздерживаться от выполнения навязчивых ритуалов. Однако поведенческая терапия не является односторонним процессом влияния терапевта на пациента, направленным на вызов изменений в его убеждениях и поведении. Терапия предполагает динамическое воздействие между терапевтом и пациентом. Решающим фактором терапии является мотивация пациента. Сопротивление изменению и отсутствие мотивации являются причинами неудачного лечения.

Цели психологической помощи:

s обеспечение условий для научения, т.е. помощь в овладении новым поведением;

S формирование новых социальных умений;

S преодоление вредных привычек;

S овладение навыками саморегуляции и др.

Роли и функции консультанта:

S выполнение четко фиксированной роли учителя (наставника);

S принятие на себя роли модели, образца для подражания.

Ожидания от клиента:

S желание сотрудничать с психологом;

S активность;

*/ готовность ставить цели и добиваться их, экспериментируя с новым поведением;

•/ желание применять новые формы поведения в повседневной жизни.

Главная задача психолога-бихевиориста — помочь изменению неэффективного, неадаптивного поведения клиента. Психолог вместе с клиентом пытается вмешаться в жизненные условия последнего с целью их изменения. Бихевиоральный анализ основан на следующих конструкциях:

/. Установление отношений между психологом и клиентом. Психологи-бихевиористы демонстрируют высокий уровень эмпатии, внутренней гармоничности и способности к контакту, а также теплоту и уважение к клиенту. Они отличаются внутренней силой, умением устанавливать раппорт, взаимопонимание, тщательно выстраивать структуру интервью, объяснять клиенту основные технические приемы и их смысл, вследствие чего клиент принимает активное участие в процессе консультирования.

2. Определение проблемы через операционализацию поведения. Психолог-бихевиорист в наиболее организованной (по сравнению с другими направлениями) форме занимается сбором информации о клиенте. Общее представление о проблеме клиента в терминах бихевиоризма — это знание того, как клиент себя ведет. Жизнь последнего рассматривается как цепь отдельных поступков. Психолог работает с «тем, что есть», что можно уви-

деть в реальном поведении клиента, и что можно изменить благодаря научному планированию.

Пример. Клиент жалуется на то, что он боится, испытывает чувство страха. В психодинамическом подходе необходимо найти корни страха в прошлом, в гуманистическом — изменить представления клиента о мире. В бихевиоралъном консультировании психолог ставит задачу определить, что конкретно делает клиент, когда чувствует страх.

Психолог: Вы сказали, что чувствуете страх. Расскажите конкретнее, что Вы при этом делаете?

Клиент: Бывает, что я не хочу выходить из дома. Иногда ощущаю безысходность.

Психолог: А что происходит с Вашим телом?

Клиент: Иногда меня бьет дрожь... Бывает, мне так страшно, что я не могу уснуть, не сплю целую ночь. Прислушиваюсь к каждому скрипу, все время страшно напряжен.

Эти два вопроса пояснили для психолога поведение, связанное со страхом. Нежелание выходить из дома, дрожь, бессонница, напряжение — эти «операции» можно увидеть, измерить, сосчитать. Неясным остается «ощущение безысходности»-, т.е. требуется операционализация предложения «Иногда ощущаю безысходность

Психолог: Вы говорили, что иногда ощущаете безысходность. Могли бы Вы подробнее рассказать об этом?

Клиент: Я не могу пошевелить рукой, не могу заниматься делами, у меня совсем нет энергии. Иногда я плачу от собственного бессилия.

Психолог: Значит, безысходность для Вас — это скованность, бездействие, слезы... Вы, кажется, так говорили?

Таким образом, психолог связывает расплывчатое чувство страха клиента с более конкретными действиями — операциями.

Целью операционализации поведения является перевод неясных слов в объективные действия, которые можно наблюдать — операции. Ключом к операционализации служит следующий вопрос: «Могу ли я видеть, чувствовать, осязать понятия, которые употребляет мой клиент?»

3. Понимание всего контекста проблемы через функцио
нальный анализ. Второй задачей психолога-бихевиориста являет
ся установление понимания того, как клиент ведет себя в «естес
твенном окружении». В рамках бихевиоризма анализ проводится
по трехступенчатой модели:

предыстория;
результирующий поступок;
последствия такого поведения.

Устанавливая причинно-следственные связи, психолог приходит к пониманию последовательности событий, лежащих в основе поведения клиента, т.е. к пониманию функциональной картины, исходя из которой он разрабатывает программу изменения картины событий. Цель любого функционального анализа — разобраться в системе поощрений клиента, таких как внимание, одобрение, деньги, еда, материальные ценности, привязанность, признание. Нельзя забывать о наказаниях, одним из которых является игнорирование человека.

4. Установление социально важных целей для клиента. На
этой стадии психолог вместе с клиентом вырабатывают конкрет
ные и достижимые цели. Нужно строить конкретные планы на бу
дущее, ставить определенные задачи: научиться плавать, изучить
иностранный язык, найти работу. Психолог-бихевиорист не будет
использовать в своей работе такое широкое понятие, как страх, а
разобьет его на наблюдаемые, конкретные единицы поведения и
будет учить клиента поступать так, чтобы его жизнь стала более
успешной и счастливой.

Психолог акцентирует внимание на конкретных действиях и поступках. Клиент должен делать что-то конкретное: видимое, слышимое, ощущаемое.

ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

1. ТРЕВОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ. Клинические исследования в различных странах показали, что поведенческая терапия эффективна при лечении фобических расстройств, более того, поведенческая терапия является лечением выбора при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (понятие "экспозиция" объединяет все техники, основанные на предъявлении объекта страха); дополнительно при некоторых агорафобических нарушениях используются когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное реструктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.). Большинство пациентов вылечивается, и это подтверждается катамнестическими сведениями длительностью от пяти до десяти лет. Терапевтические неудачи отмечаются от 10 до 40 % при агорафобии (G.T. Wilson, 1989).

2. СЕКСУАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстройствах, так как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример - двухнедельная программа лечения сексуальных дисфункций (Masters i Johnson, 1970,1979)

3. МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ И СУПРУЖЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. Тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения используется в широком диапазоне межличностных проблем - от ограничения социально-поведенческого репертуара до социофобии. Поведенческая супружеская терапия (Jacobson i Margolin,1979) - метод обучения партнеров позитивным и продуктивным способам достижения желаемых поведенческих изменений друг в друге.

4. ХРОНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. Поведенческая терапия неэффективна при острых психических расстройствах. Поведенческие процедуры (преимущественно талонная система) являются методом выбора у пациентов с выраженными изменениями личности и низким уровнем самообслуживания (Paul i Lentz, 1977)

5. ДЕТСКАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ. С самого начала возникновения поведенческой терапии ее методы используются при лечении различных видов нарушений в детском возрасте. Сюда относятся нарушения поведения, агрессивность, делинквентность. Талонное подкрепление широко используется при лечении гиперактивного поведения. Успех поведенческой терапии в улучшении успеваемости гиперактивных детей приводит к убеждению, что поведенческая терапия должна дополнять широко распространенную медикаментозную терапию для контроля гиперактивности, или даже являеться альтернативной лекарственной терапии в некоторых случаях (O` Leary, 1980)

Общепризнано, что аутизм является особенно тяжелым расстройством детского возраста с плохим прогнозом. Традиционные психологические методы лечения и фармакотерапия оказались неэффективными. Поведенческие же методы достигли здесь заметного успеха. По сообщению Lovaas интенсивное длительное поведенческое лечение аутистичных детей в 47% случаев приводит к нормальному интеллектуальному и поведенческому функционированию. Другие 40% обнаруживали легкое отставание и направлялись в школы для детей с речевыми задержками. В контрольной группе аутистичных детей только 2% достигли нормального функционирования. Эти результаты являются самыми лучшими, полученными когда-либо при лечении аутистичных детей.

Энурез оказался одной из наиболее курабельных проблем при лечении методами поведенческой терапии.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Чаще всего поведенческая терапия является краткосрочной, но и терапия, длящаяся от 25 до 50 занятий, - обычное явление. Возможно и более длительное лечение.

В типичных случаях поведенческий терапевт заключает контракт с пациентом на проведение лечения длительностью от двух до трех месяцев ( приблизительно 8-12 занятий) и в конце этого лечения оценивает его. Отсутствие улучшения является поводом для терапевта пересмотреть, точно ли им концептуализирована проблема пациента, использует ли он подходящие техники или нужно применить другие, нет ли каких-то личных проблем у него как терапевта, не будет ли передача больного другому терапевту или использование другой формы лечения более полезными. При завершении лечения терапевт обычно избегает внезапного его прекращения. Имеет место постепенное сокращение числа занятий от одного раза в неделю до одного раза в две недели, до одного раза в месяц и т.д. Кроме того, постепенно уменьшается активность терапевта, занятия могут быть короче, чем прежде, иногда это могут быть контакты с пациентом по телефону.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Систематическая десенсибилизация

Систематическая десенсибилизация представляет собой постепенное преодоление привычек к реакциям невротической тревоги. У пациента вызывают физиологическое состояние, несовместимое с тревогой, обычно релаксацию, после чего подвергают его действию раздражителя, вызывающего слабую тревогу. После привыкания к слабому раздражителю сила его увеличивается, пока на чрезвычайно сильный раздражитель пациент не научится реагировать как на слабый, с последующим полным исчезновением тревоги. Метод сходен с техникой кормления кошек в присутствии вызывающих тревогу раздражителей возрастающей интенсивности. Систематическая десенсибилизация полезна при лечении неврозов, не связанных с межличностным взаимодействием, при которых тренинг ассертивного поведения эффекта не дает; в частности, речь идет о фобиях или о тех пациентах, у которых одно только присутствие другого человека вызывает страх.

Десенсибилизация предполагает обучение пациента релаксации по Джекобсону (Jacobson, 1938) на протяжении 6-7 занятий, перемежающихся с практикой в домашних условиях по 15 минут два раза в день. Вначале расслабляются мышцы рук, затем головы и лица (вторая и третья сессия), шеи и плеч (четвертая сессия), спины, живота и груди (пятая сессия) и, наконец, нижних конечностей (шестая сессия).

Одновременно с тренингом релаксации создается иерархия тревоги. «Иерархия тревоги представляет собой перечень вызывающих тревогу раздражителей, ранжированных в соответствии с выраженностью вызываемой ими тревоги» (Wolpe, 1990, р. 160). Иерархия строится на основе анамнеза пациента, его результатов по личностному опроснику Уиллоби и опроснику страха, а также исходя из тестов, включая домашнюю работу пациента по составлению перечня всех ситуаций, мыслей или чувств, которые его как-либо пугают или беспокоят. Разные страхи группируются по темам. Раздражители или ситуации не обязательно пережить лично, достаточно мысленно их представить. Базовые объективные страхи сюда не включаются и, естественно, не подлежат воздействию десенсибилизации.

Эти темы являются общими и должны разрабатываться применительно к конкретным ситуациями, которые вошли в иерархию. У этих ситуаций может быть ряд особенностей, в частности размер помещения и длительность пребывания в случае клаустрофобии. Иерархия должна быть сформирована так, чтобы пациент ранжировал пункты соответственно выраженности тревоги с использованием шкалы от 0 до 100. Ниже приведен пример иерархии (со значениями по шкале субъективных единиц дистресса) для высокотревожной пациентки в ситуации экзамена (Wolpe, 1990, р. 167).

1. По дороге в университет в день экзамена (95).

2. При ответах на экзаменационные вопросы (90).

3. Пребывание за дверьми помещения, где проходит экзамен (80).

4. Ожидание результатов экзамена (70).

5. Знакомство с содержанием экзаменационного билета (60).

6. В ночь накануне экзамена (50).

7. За день до экзамена (40).

8. За два дня до экзамена (30).

9. За три дня до экзамена (20).

10. За четыре дня до экзамена (15).

11. За неделю до экзамена (10).

12. За две недели до экзамена (5).

Если пациенту не удается достичь адекватной релаксации, могут быть использованы лекарственные препараты (диазепам или кодеин), кислородные коктейли, гипноз (примерно в 10% случаев) или создание успокаивающих мысленных образов. Когда пациент достаточно расслабился, психотерапевт описывает и предлагает ему представить нейтральную сцену. Далее начинается собственно процедура десенсибилизации: пациенту предлагают вообразить наименее тревожную сцену из иерархии (например, пункт 12 в приведенной выше иерархии) и поднять палец, когда удастся ее представить достаточно четко; психотерапевт позволяет мысленному образу сохраняться в течение нескольких секунд (от 5 до 7), прерывая пациента словами «Остановите сцену», затем просит пациента оценить степень возникшей тревоги (используя шкалу от 0 до 100). После этого применяется релаксация продолжительностью 10-30 секунд, причем количество предъявляемых сцен варьирует в зависимости от особенностей пациента. Как правило, сессии обычно длятся 15-30 минут и назначаются один-два раза в неделю.

Поведенческая терапия 📙 Реферат → 🆔 196964