Психологические аспекты лечебного процесса. Плацебо эффект.

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская  государственная медицинская академия

Федерального  агентства по здравоохранению и  социальному развитию»

(ГОУ  ВПО ТюмГМА Росздрава)

       Кафедра медицинской психологии 
 
 
 
 
 
 

       Контрольная работа по медицинской психологии

 на  тему:

Психологические аспекты лечебного  процесса.     Плацебо эффект.

  Исполнитель:  студентка 4 курса, 

462 группы, заочного отделения

      факультета ВСО 

      Филиппова Наталья Сергеевна 
 
 

      Тюмень 2010

Определение понятия медицинской  психологии

Термин «медицинская (клиническая) психология» в разное время имел различные акценты, и, соответственно, разное понимание. Впервые понятие клинической психологии было предложено Лайтнером Уитмером в начале ХХ века, но собственно как понятие оно сформировалось лишь в 1946 году, когда Гельпах предложил под словосочетанием «клиническая психология» понимать психологию в соматической медицине. В 1970 году Шрамль впервые предложил рассматривать клиническую психологию как более широкое понятие – применение психологических знаний, техник и методов в широком клиническом поле: от консультационных бюро до больниц. Часто понятия «медицинская» и «клиническая» психология разделяются, причем первое подразумевает дисциплину, изучающую применение психологических знаний в клинике (близко к пониманию Гельпаха), а второе считается более широким. Во избежание путаницы мы будем использовать понятия «клиническая психология» и «медицинская психология» как взаимозаменяемые, а в качестве определения этой дисциплины приведем определение, предложенное У.Бауманном и М. Перре: Клиническая психология – частная психологическая дисциплина, предмет которой – психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств.

Психология  лечебного процесса

Под комплаенсом понимают согласие пациента следовать врачебным назначениям и рекомендациям. Другими словами, комплаенс – это склонность пациента к сотрудничеству.

Перечислим некоторые  способы достижения комплаенса:

• Поведенческий подход: адекватное выполнение пациентом рекомендаций врача необходимо подкреплять одобрением, положительными эмоциями.
• Упрощение лекарственных схем. Желательно (если возможно) уменьшить кратность приема препаратов и перейти к монотерапии. Идеальный вариант – одна таблетка один раз в сутки.
• Четкость инструкций. Рекомендации должны быть конкретными и не допускающими двойного толкования. Например: лекарство N необходимо принимать по 0,5 таблетки в 9.00, 14.00 и по одной таблетке в 22.00 (вместо «по полтаблетки два раза в день и целую на ночь»). Желательно инструкции подкреплять визуально – схемами, таблицами и пр.
• Нивелирование возможных побочных действий и опережающее информирование больного о возможных неприятностях. Неприятные побочные эффекты – частая причина несоблюдения режима приема препаратов, особенно если они (эффекты) становятся для пациента неожиданностью.

Если в лечебных целях необходимо изменить образ жизни больного и добиться сотрудничества в данном вопросе, могут быть полезными следующие принципы:  

• Обоснование необходимости перемен: изменение  образа жизни должно быть аргументировано  и признано пациентом обязательным.
• Использование естественного страха и тревоги, приведение наглядных примеров неблагоприятных исходов болезни.
• Удачный выбор времени для разговора. Полезнее обосновывать необходимость перемен в образе жизни, когда пациент испытывает выраженный дискомфорт в связи с расстройством нежели когда обострение миновало.
• Оценка готовности больного к переменам исходя из его личностных особенностей.
• Саногенное позитивное подкрепление: заключение соглашений, договоров, система штрафов и поощрений, предупреждение негативных последствий отмены негативных привычек, социальная поддержка.

Отказ от приема лекарственных препаратов

Лекарственные препараты способствуют формированию адекватного копинг- стиля. Установлено, что 40-60% пациентов отказываются от приема препаратов. Причины отказа:

• эмоционально-личностные (предрассудки в отношении медикаментозной терапии, ригидность установок и прочее)
• экономические (пациент не может позволить себе дорогостоящее лекарство)
• побочные действия

Соблюдение следующих  принципов поможет усилить согласие пациента на прием препаратов:

• Тщательно собранный лекарственно-психологический анамнез. Необходимо узнать, как реагировал пациент на назначение определенных лекарств в прошлом, всегда ли выполнял назначения и т.д.;
• Установление терапевтических отношений и коммуникаций;
• Использование эффекта начального лечения – акцентирование внимания на первых положительных изменениях в ходе медикаментозной терапии;
• Учет и использование невербальных и вербальных психологических факторов, связанных с препаратом .

Невербальные и вербальные психологические факторы, связанные с препаратом

Невербальные психологические факторы, связанные с лекарственным препаратом:

• цвет
• размер лекарственной формы
• форма лекарственной формы
• цена препарата

Невербальные  факторы могут вызывать иррациональные установки по отношению к препарату в связи с удобством/неудобством его приема (зависящим от формы и размера лекарственной формы), предубеждениями («внутривенное введение препарата эффективнее, чем внутреннее», хотя для многих препаратов это не так), бессознательной реакцией «нравится - не нравится». Слишком дешевый и доступный препарат может недооцениваться, в то время как дорогостоящий изначально может считаться эффективнее.

Вербальные психологические факторы:

• Репутация препарата у населения . Здесь имеет значение влияние микро- и макросоциального окружения.
• Текст-вкладыш в упаковке . Пациента могут насторожить побочные эффекты, описанные в инструкции или перечень заболеваний, при котором применяется данное лекарство.
• Название препарата . На бессознательном уровне название препарата может вызывать доверие или недоверии, нравиться не нравиться и т.д.

 Плацебо-терапия

Плацебо- («пустышка», «то, что приятно») вещество, не содержащее фармакологически активного начала. Плацебо-эффект часто имеет место и при применении фармакологически активного вещества, но по сути не связан с фармакодинамикой. Таким образом действие любого лекарственного препарата обусловлено собственно фармакологическим эффектом и плацебо-эффектом (психологическим эффектом).

Основные плацебо-синдромы:

• плацебо-чувствительность
• плацебо-резистентность

Отрицательный плацебо-эффект проявляется неприятными и нежелательными эффектами (тошнота, головные боли, ухудшение состояния) и связан:

• с воздействием на locus minoris resistencia
• с токсическим эффектом

Необходимые меры предупреждения:

• уменьшение дозы
• назначение корректора
• замена препарата

Признаки положительного плацебо- эффекта:

• исчезновение симптомов
• появление позитивных изменений в состоянии

Смешанный плацебо-эффект:

• исчезновение симптомов
• появление неприятных ощущений

В общей популяции 30% положительных плацебо-реакторов, 60% - смешанных, 10% - негативных плацебо-реакторов.

Противопоказания к плацебо-терапии:

• Риск суицида при глубокой тяжелой депрессии
• Шизофрения с продуктивной симптоматикой

Симптомы, наиболее подверженные плацебо-терапии:

• Нервная внутренняя дрожь
• Беспокойство
• Мысли о конце жизни
• Ощущение тупика
• Ощущение непонимания другими
• Трудности в принятии решения
• Отсутствие интереса
• Нарушения сна
• Головная боль
• Сниженное настроение

Личностные особенности плацебо-реакторов:

• Эмоциональная восприимчивость, лабильность - возможно достижение 
  высокой степени согласия
• Экстравертированность
• Напряженность, нестабильность, уныние.

Психологическая реабилитация

Психологическая реабилитация - область знаний и мероприятий, направленных на восстановление и коррекцию психосоциальной и трудовой реабилитации больных психическими расстройствами. Реабилитация - система государственных, психологических, педагогических, медицинских, юридических и др. мероприятий, направленных на предотвращение хронизации заболевания и формирования дефекта, и возвращение к жизни хронизированных и больных с дефектами. Реабилитация имеет разноплановый характер, воздействие оказывает на как можно большее количество поврежденных аспектов жизни больного.

Принципы реабилитации:

• Бригадный метод.
• Соучастие больного, партнерские отношения.
• Удовлетворенность больного.
• Отсутствие запретов.
• Групповая работа- психотерапия, собрания, советы, группы встреч, группы 
  родственников.
• Сочетание психосоциальных и биологических воздействий.
• Косвенная директивность.

Принципы терапии средой:

• образование дружественной открытой больничной среды;
• организация гибкого неизбежного ограничения свободы;
• структурирование и организация дня;
• предоставление возможности встреч в неформальных и терапевтических группах;
• предоставление регулярных отпусков и прогулок;
• мотивировка больных на самообслуживание;
• режим «открытых дверей»;
• организация (желательно самими больными) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения;
• организация терапевтического сообщества;
• демократическая выработка решений и распределение ответственности;
• участие больных в управлении;
• ясность терапевтических программ, ролей, лидерства;
• высокий уровень взаимодействия между персоналом и пациентами;
• малый размер отделений;
• позитивные ожидания персонала;
• высокий моральный уровень персонала;
• Практическая проблемная ориентация лечебного коллектива.

Психология медработника и медицинской среды

Негативные последствия медицинской практики для личности медработника:

• Разочарования, приводящие к депрессии самоуверенность, иллюзия всезнания
• Синдром эмоционального выгорания
• Профессиональные деформации – появление негативных характерологических особенностей медработника в результате профессиональной деятельности.

Виды деформации в медицинской среде:

• Потеря уважения к живым и мертвым
• Кощунственные сравнения
• Смешивание отношения к профессии и личности больного
• Бюрократия
• «Дикий авторитет»

Обязательные психологические качества медработника:

• эмпатичность
• быстрота
• настойчивость
• решительность
• тактичность
• у уверенность в себе
• терпеливость
• способность к саморефлексии

Психологические типы медсестры:

• Сестра-рутинер – медсестра, рутинно и обезличенно выполняющая свою повседневную работу.
• Сестра, играющая заученную роль – демонстрирует однотипное ролевое поведение.
• Сестра-«нервная» - тип медсестры, отличающийся повышенной раздражительностью и эмоциональной несдержанностью.
• Сестра -«гренадер». Отличаются мужественными чертами характера и строгостью по отношению к пациентам и коллегам.
• Сестра-«мать» - переживающая, опекающая, сочувствующая медсестра.
• Сестра-специалист . Это сестра, выполняющая специфическую работу (медсестра рентген-кабинета, операционная сестра), что позволяет ей чувствовать себя особенной и более компетентной по сравнению с коллегами.

Профессиональная тайна

Каждый медработник  обязан хранить молчание во всех случаях  и ситуациях по поводу любой медицинской  информации о больном. Это диктуется как врачебной этикой, так и законодательством. Исключения, когда врач может (но не обязан) нарушить молчание:

• предоставления сведений о больном с его согласия
• при разрешении вышестоящих органов
• при экстренных извещениях

Обстоятельства, вынуждающие медработника нарушить молчание:

• Редкость заболевания
• Успех лечения
• Известная личность больного
• Услуга людям, от которых зависит медработник
• Несдержанность медработника

Профессиональные ошибки

Ятропатогении - патологические состояния, возникшие у пациента вследствие диагностико-лечебных и профилактических мероприятий.

Сорогении - данные состояния возникли в результате действий медсестры.

Причины:

1. Профессиональные  ошибки медработника

• Дефекты организации медицинской помощи
• Органоцентрический подход
• Деформации личности медработника

Принципы самоотношения медработника:

• Признание своих недостатков
• Определение пределов возможностей
• Ограничение сферы ответственности
• Определение профессиональных притязаний
• Предоставление выбора себе

Психологические принципы взаимодействия при неопределенности:

• признание неопределенности
• письменное согласие больного
• предупреждение неадекватных мер (избыточного обследования, 
  надуманной ясности)
• обеспечение социальной эмоциональной поддержки
• использование полезной наличной информации
• постоянное внимание по отношению к больному
• конгруэнтное невербальное и лингвистическое оформление вероятностной информации .

Профессиональные ошибки:

• ошибки по неведению – ошибки в результате недостаточности профессиональных знаний и навыков.
• ошибки по недомыслию – неправильное использование имеющихся профессиональных знаний и навыков.
• деонтологические ошибки – ошибки в результате нарушения деонтологических принципов во взаимоотношениях с пациентом.

Ошибки необходимо отличать от плохих исходов, которые не зависят от действий медработника (подразумевается, что он всё сделал правильно).

Плохие исходы:

• неизбежные исходы
• побочные действия

Основные меры по предупреждению ошибок по недомыслию:

• Умение пользоваться когнитивными системами знаний
• Поддерживание интеллектуальной формы

Определение пределов своих интеллектуальных возможностей

Неадекватные реакции на совершенную ошибку:

• отрицание – непризнание самого факта ошибки
• оправдание – приведение аргументов, защищающих собственное неправильное решение или поведение
• отстранение – снятие личной ответственности за ошибку

Конструктивные реакции на совершенную ошибку:

• Признание ответственности
• Исправление ошибки
• Устранение последствий ошибки
• Анализ причин, выработка методов распознавания и предупреждения ошибки

Аспекты профессионального личностного роста медработника:  

• Воспитание когнитивного контроля;
• Формирование адекватного профессионального когнитивного стиля и когнитивных схем;
• Участие в тренингах по формированию коммуникативной компетентности;
• Участие в балинтовских группах;
• Выработка системного интегративного биопсихосоциального подхода к больному.

Правила этикета медработника по отношению к пациенту:

• Умение представиться
• Умение приветствовать
• Пожелание быстрого выздоровления
• Спокойное упорядоченное поведение
• Аккуратность в одежде
• Вежливость в обращении

Поведенческие негативные проявления медработника:

• халатность,
• механистичность,
• шаблонность
• официозность
• фамильярность
• чрезвычайная внимательность
• невнимательность
• поучения,
• нотации
• советы
• агрессия

Психологические принципы организации медицинской среды:

• Соблюдение лечебно-охранительного режима на всех этапах 
  передвижения больного
• Устранение медицинского лабиринта
• Создание психологически уютного интерьера
• Использование эффекта первого впечатления
• Распознавание реакции больного на медицинскую среду
• Соблюдение психофизиологического гигиенического режима (уровень шума, освещение, температурный режим)
• Правильная группировка и распределение больных
• Распознавание и предупреждение госпитализма
• Экскурсии больного по медучреждению
• Заблаговременная подготовка к выписке
• Общая линия поведения всех медработников по отношению к одному и тому же больному

Виды реакций на больничную среду:

• Защитная
• Защитно-обвинительная
• Агрессивная
• Принимающая

Амбивалентные стороны лечебно-профилактического режима:

1. Стремление поставить больного в зависимость от режима
2. Стремление к самостоятельности больного и апеллирование к ответственности больного за нарушение режима.

Базовая установка для предупреждения амбивалентности - защищающие партнерские отношения, основанные на доверии. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Эффект  плацебо 

Медицина использует огромную силу убеждений, называя их по-другому. Врачи предписывают убеждения  в форме плацебо. Плацебо часто в узком смысле определяется как «инертное вещество, которое действует благодаря ожиданиям пациента и неспособное действовать непосредственно на те условия, ради изменения которых оно выписывается». Но, как мы увидим, трудно разделить прямое и непрямое действие, а само плацебо может быть веществом, процедурой или словесным выражением. Все, что необходимо, — это его способность мобилизовать убеждения пациента, и тем самым его иммунную систему.

Эта глава посвящена  эффекту плацебо: как убеждения, ожидания и надежды — в самых разных обличьях — могут лечить болезнь и оказывать влияние на наше здоровье и иммунную систему.

Самое исследованное лекарство  

Какое из лекарств подверглось самому большому количеству строгих клинических испытаний? Плацебо. Это также наиболее часто  используемое лекарство на протяжении всей истории медицины. Плацебо оказалось так хорошо изученным, потому что все лекарства проходят дважды слепое испытание, в ходе которого проверяется их эффективность и побочные эффекты. Группе пациентов выдается либо испытуемое лекарство, либо инертное вещество — плацебо. «Плацебо» часто употребляется в качестве синонима «сахарной таблетки». Результаты фиксируются. Этот тест называется «дважды слепым», потому что ни испытатели, ни пациенты не знают, кто получает лекарство, а кто — плацебо. Пациенты не должны знать, потому что их ожидания влияют на результаты. Исследователи не должны знать, потому что их собственные убеждения и ожидания оказывают влияние на пациентов, склонных улавливать намеки в тоне голоса и жестах испытателя. В этом случае убеждения подобны инфекции.

Плацебо — это  пустой рецепт, в котором мы записываем свои убеждения и ожидания, незаполненный  чек на здоровье. Это может быть инертная таблетка. Это может быть прием у врача. Это может быть сильное лекарство, не имеющее прямого  действия на то заболевание, от которого оно выписано. Эффект плацебо переводит наши убеждения о лечении непосредственно и порой каким-то удивительным образом в материальную действительность. Он демонстрирует нашу природную способность восстанавливать здоровье. Он находится в явном противоречии с идеей о том, что болезнь сосредоточена только в теле.  

Еще один пенициллин?  

Хотя плацебо  оказывается эффективным в большом количестве случаев, медицинская подготовка и учебники не уделяют ему почти никакого внимания. К нему относятся как к любопытной странности на обочине медицины, а на самом деле плацебо находится прямо в ее центре. Аналогичное отношение сложилось к пенициллину. Пенициллин был первым антибиотиком и одним их самых полезных из всех когда-либо открытых лекарств. Попытки исследователей выращивать бактерии оканчивались неудачами, потому что вместе с бактериями развивался грибок пенициллина и загрязнял эксперименты. Это создавало помеху, потому что грибок убивал бактериальную культуру. Когда же исследователи прекратили попытки избавиться от него и заметили, наконец то, что он делает, они выделили из грибка феноменальное по своим свойствам лекарство, которое и привело к столь сильным преобразованиям в медицинской практике. Грибок оказался более важным, чем тот эксперимент, который он погубил.