Психосоматические расстройства у детей

Оглавление

Введение

Психосоматические расстройства у детей и подростков, являются важной проблемой практического здравоохранения. Неумение распознать эту патологию часто приводит к тому, что истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых проявлений болезни. Возникновение и дальнейшее развитие психосоматических нарушений приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды, что требует максимально ранней диагностики и лечения этих расстройств, которые нередко как бы взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявления основного заболевания (соматического или психического). Это препятствует адекватному лечению и в значительной мере ухудшает прогноз.

До недавнего  времени проблема психосоматических расстройств в детской практике не обсуждалась и не анализировались, хотя эта группа нарушений представляет собой значительную часть соматической патологии у детей.

Термин "психосоматика" включает в себя 2 понятия.

С одной стороны, сюда относится группа расстройств, в клинической картине и динамике которых важное место занимают как телесно-органные дисфункции, так и психопатологические проявления.

С другой стороны, под "психосоматикой" понимается не столько группа болезненных состояний, сколько определенный методологический подход или образ научного мышления в медицине. Основу указанного подхода составляет исследование характера взаимосвязи меду психическими и соматическими сдвигами.

В современном  понимании психосоматическая медицина рассматривается как метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. Такой принцип, опирающийся на единство телесного и душевного, является основой медицины.

Психосоматические расстройства - это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах.

1. Предпосылки психосоматических расстройств у детей.

Возникновение психосоматической концепции в  медицине связано с именем психиатра  Зигмунда Фрейда. Его теория конверсии  эмоционального конфликта на соматическую функцию содержит следующие положения:

I. Связь психического, телесного и биологического.

II. Существует  психический патогенный агент-аффект, аффективный конфликт.

III. Существует  механизм, связующий 2 реальности, - психическую и телесную, механизм  символической конверсии, означающий  наличие связи между аффективным конфликтом и клиническими симптомами (И. В. Козлова. Синдром раздраженного кишечника как психосоматическая проблема. Саратов. 2002.)

Зигмунд Фрейд  считал, что развитие всех стадий личности определяет сексуальное развитие, а  его стадии связаны со смещением эрогенных зон - тех частей тела, стимуляция которых вызывает удовольствие.

- I стадия - оральная (до 1 года). Эрогенная зона - слизистая  рта и губ. Удовольствие от  еды, сосание пальца приводит  к удовлетворению "Оно". При  ограничениях развивается "Я". Могут формироваться ненасытность, жадность, требовательность, неудовлетворенность всем предлагаемым.

- II стадия - анальная (1-3 года). Эрогенная зона - слизистая  кишечника. Ребенок приучается  к опрятности, учится соблюдать  нормы общества. Формируется "Сверх-Я" - совесть, внутренняя цензура. Развиваются аккуратность, накопительство, пунктуальность, скрытность, агрессивность.

- III стадия - фаллическая  (3-5 лет). Пассивная сексуальная стадия, когда сексуальность направляется  не только на себя, но и на близких взрослых: у мальчиков развивается привязанность к матери (эдипов комплекс), у девочек - к отцу (комплекс Электры), преодоление которых ведет к интенсивному формированию "Сверх-Я". Зарождаются самонаблюдение, благоразумие.

- IV стадия - латентная (5-12 лет). Детские сексуальные переживания вытесняются интересом к школе, общению с друзьями.

- V стадия - генитальная  (12-18 лет). Биологическое "Оно"  усиливает активность. Подростки  борются с его агрессивными  импульсами, используя механизмы  психологической защиты.

В процессе роста  и развития в условиях постоянно  меняющихся социальной среды и деятельности происходит качественное преобразование личности.

Преобразование  личности перерастает социальную ситуацию и ведет к ее взрыву-кризису. Кризисы - переломные моменты, точки на кривой детского развития, отделяющие один возраст от другого.

Отечественный психолог Л. С. Выготский выделял  возрастную периодизацию:

- кризис новорожденности  - младенческий возраст (2 месяца - 1 год) - кризис 1 года;

- раннее детство (1-5 лет) - кризис 3 лет;

- дошкольный  возраст (3-7 лет) - кризис 7 лет;

- школьный возраст  (8-13 лет) - кризис 13 лет;

- пубертатный  возраст (14-17 лет) - кризис 17 лет.

Кризисы длятся при благоприятном стечении обстоятельств  сравнительно недолго (несколько месяцев) и представляют стадии, в ходе которых происходят значительные сдвиги в развитии и резко меняются психологические черты ребенка.

Кризис новорожденности - промежуточный период между внутриутробным и внеутробным образом жизни - ребенок отдален от матери физически, но связан с ней физиологически, находится в состоянии негармоничности, у новорожденных отсутствуют поведение, ориентировка.

Кризис первого  года. К году ребенок становится независимым от матери, разрушается  ситуация "Мы", постепенно наступает психологическое отделение от матери.

Кризис 3 лет. У  ребенка интенсивно развиваются  психологические функции, появляются зачатки самосознания: по пересмотру системы социальных отношений, кризис выделения своего "Я" (по Д. Б. Эльконину).

Ребенок отделяется от взрослых, пытается установить с ними новые, более глубокие отношения. "Я сам" - центральное новообразование этого возрастного периода.

Кризис 7 лет. Потери непосредственности, манерничание (ребенок  что-то из себя строит, душа закрыта), появление  симптома "горькой конфеты" (ребенок не показывает, что ему плохо). Дошкольник замыкается, становится неуправляемым, возникает внутренняя жизнь. Это период рождения социального "Я" (по Божовичу Л. И.).

Игра вытесняется  на второй план другой деятельностью - учебой в школе, но формальный переход к учению запаздывает, что вызывает эмоционально-личностный дискомфорт, негативное поведение. В этом возрасте нередко развитие явления школьной дезадаптации - образование неадекватных механизмов приспособления ребенка к школе в форме нарушений школьной дисциплины или поведения, конфликтных отношений, психогенных заболеваний и реакций повышенного уровня тревожности, искажений в личностном развитии - кризис препубертатного возраста (периода).

Пубертатный период характеризуется интенсивным физическим и половым развитием. На первый план в этом периоде выступают общение и отрицание взрослых.

У подростков часто  возникают реакции компенсации, которые проявляются в том, что  ребенок пытается устранить у  себя свои слабости:

- реакция эмансипации: стремление вырваться из-под опеки взрослых; невосприятие, отрицание критики;

- реакция группирования  со сверстниками - группы формируются  по интересам, с постоянным  лидером;

- реакция движения: хобби, увлечения;

- реакция гиперсексуальности - повышенный интерес к проблеме взаимоотношения полов.

Подросток познает  себя, что приводит к формированию физического "Я" - представления  о собственной привлекательности, мыслительного "Я" - представления  о своем уме, способностях, поведенческого "Я".

Юность (14-17 лет) - переход от физической зрелости к зрелости социальной, включение во "взрослую" жизнь, усвоение норм и правил, существующих в обществе. Это пора выработки взглядов и убеждений, формирования мировоззрения, стремление к самосознанию, самовоспитанию и самосовершенствованию.

Юность - период стабилизации личности, но в то же время  проявлений юношеского максимализма в  оценках, страстности в отстаивании  своей точки зрения.

Таким образом, каждый возрастной период в жизни  ребенка имеет свои особенности, последствия которых могут стать фоном для развития психосоматических расстройств.

В свою очередь, хронические заболевания у ребенка - это тяжелая психическая травма не только для него самого, но и для  всей семьи. Психологическая реакция  больного и членов семьи проходит ряд последовательных стадий.

Шок и неверие. Наблюдаются регрессивное поведение, необоснованные страхи, отрицание болезни; продолжительность стадии - от нескольких недель до нескольких месяцев.

Протест и страдание. Возможны чувство вины, депрессия, гнев, печаль, оплакивание утраченного здоровья и разбитых надежд. Дети младшего возраста нередко воспринимают болезнь как наказание за плохое поведение, ожесточаются при столкновении с вызванными ею ограничениями или лечением. Подростки боятся стать беспомощными или "не такими, как все", винят во всем родителей или врачей.

Восстановление. На этой стадии ребенок смиряется  с ограничениями, которые вызывает заболевание. Нормализуются поведение  и взаимоотношения с окружающими; появляется вера в свои силы. Отрицание болезни сочетается с построением планов на будущее. Семья тоже приспосабливается- к новым условиям. Тем не менее дети с хроническими заболеваниями чаще, чем здоровые, страдают эмоциональными расстройствами. Психогенные расстройства у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, и имеют более выраженный соматический характер, обусловленный еще несовершенной центральной нервной регуляцией вегетативных функций.

Фиксация симптомов  осуществляется за счет условно-рефлекторного  механизма.

Особенностью  детского возраста являются естественная эмоциональная и волевая лабильность, проявляющаяся в виде непоседливости и взбалмошности. Иногда имеет место враждебное и упрямое отношение детей ко взрослым. Так как дети являются более эмоциональными, они более открыто проявляют страх и агрессивность, более внушаемы.

2. Психопатологические  проявления соматизированной депрессии  у детей.

Расстройства  ритма сна и бодрствования.

Расстройства  сна рассматриваются как компенсаторное или адаптационное изменение  в ответ на заболевание, психологические проблемы [4].

20-30% родителей  жалуются на расстройства сна  у своих детей.

А. Ц. Гольбин (1979 г.) разделяет феномены патологического  сна у детей на:

- стереотипии,  связанные со сном;

- пароксизмальные  явления во сне;

- статические феномены сна;

- сложные поведенческие  и психические феномены;

- нарушения  в цикле сон-бодрствование.

К стереотипиям, связанным со сном, относятся:

- качания, представляющие  собой ритмические маятникообразные  движения головой и туловищем  различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5-2 в секунду. Качания, как правило, возникают до года с пиком манифестации в 6 месяцев и могут исчезнуть в любом возрасте;

- под биениями  понимают стереотипии, при которых  ребенок бьется головой о подушку,  приподнимаясь на вытянутых руках. Чаще биения возникают у детей в возрасте 1 года;

- движения типа "челнока" заключаются в  раскачивании ребенка в передне-заднем  направлении в положении "на  четвереньках", в возрасте 1,5-3 лет;

- под феноменом  "складывания" понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения "лежа на спине" в положение "сидя". Это редкое оригинальное расстройство сна выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило, аллергическими) заболеваниями, гиперреактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющих отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни;

- сосание пальца  встречается у 80% детей, при  этом у 78% оно ассоциировано  с расстройствами сна. Наиболее  часто возникает у грудных детей до 9 месяцев в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками, формирование самосознания;

- мастурбация  как осознанная самостимуляция  для получения сексуального возбуждения  является естественным этапом  развития ребенка. Это явление  встречается почти у всех мальчиков  и у 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формированию самосознания, возникновению сексуальных перверсий.

В развитии стереотипий  существенную роль играют нарушения  взаимоотношений ребенка с родителями, ведущим среди которых является повышенное внимание со стороны родителей  к ребенку (без элементов гиперопеки).

Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют:

- вздрагивания, которые являются условно-патологическим  феноменом сна, тогда как вздрагивания  в период засыпания относятся  к физиологическим движениям,  которые особенно часто встречаются  в подростковом периоде;

- бруксизм - скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет;

- астматические приступы  во сне - их пик приходится  на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет, 10-13 лет). Особенностью  таких приступов является их  исчезновение при бодрствовании. Эти приступы обусловлены изменениями биоритма сон-бодрствование: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм). Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы, однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа;

- к никталгиям относят  приступы различной локализации  во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;

- ночные страхи представляют  собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими, а при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа - от 30 с до 5 мин.;

- носовые кровотечения  отмечаются преимущественно у  девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет;

- приступообразные рвоты  во сне характерны для детей  2-8 лет и, как правило, сопровождают  ночные страхи, астматические приступы, никталгии.

К сложным поведенческим  и психическим феноменам относятся  снохождение, сноговорение и кошмарные  сновидения.

Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) - это форма поведения во сне, которая  включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость  произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5-10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством ("амбулаторный автоматизм"). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.

Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.

Сноговорения встречаются  почти у всех детей и проявляются в различной форме - от нечленораздельных звуков до монологов и песен.

Кошмарные сновидения встречаются  в возрастные периоды 3-7 лет и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных  переживаний, при этом часто они носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения.

Дифференциальные отличия  ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3. В категорию  нарушений в цикле сон-бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

Этиология расстройств  сна [4]

I. Особые условия  засыпания: дети привыкают засыпать  в определенных условиях и  в дальнейшем не могут без  них обойтись. Примерами могут  служить укачивание, кормление, сосание  соски, без которых проснувшийся  ребенок не может уснуть. Другой пример - засыпание в кровати родителей: проснувшись в собственной кроватке, ребенок не может заснуть из-за непривычной обстановки.

II. Неправильный  режим дня (нерегулярный сон  в дневные часы, отсутствие четкого  времени отхода ко сну и  пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.

III. Сон может  нарушаться из-за недостаточно  строгого или непоследовательного  ограничения активности ребенка  при отходе ко сну.

Расстройства  пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной  реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.

Нарушения бодрствования  проявляются неодолимым желанием спать  в необычное время, феноменом  парадоксальной сонливости (возбуждение  или капризы ребенка при засыпании).

Нарколепсия характеризуется  дневной сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15-17 лет, реже до пубертатного периода.

Клинические особенности:

- дневная сонливость  в основном проявляется, когда  больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);

- каталепсия - внезапное  снижение мышечного тонуса при  пробуждении или волнении;

- гипнагогические  галлюцинации - зрительные или слуховые  галлюцинации, возникающие в момент  засыпания или пробуждения;

- сонный паралич - паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).

Полный набор  симптомов встречается примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются  дневная сонливость и каталепсия.

Астения.

Астения (астенический синдром, астенические состояния; является симптомом ряда заболеваний, развивается при длительной интоксикации, заболеваниях внутренних органов.

Характеризуется появлением при малейшем эмоциональном  и физическом напряжении (или даже в покое) сердцебиения, слабости, ощущения жара или холода, потливости, головокружения, ребенок становится раздражительным, капризным. Эти симптомы более длительные и стойкие, чем при астеническом неврозе. Настроение подавленное, появляются слезливость, снижение работоспособности, обидчивость, вспыльчивость, необязательность, бурные реакции на незначительные изменения внешней среды (яркий свет, громкий разговор).

3. Болевой синдром.

Боль - центральное  понятие в медицине. Диагностика  этого состояния представляет сложности  в детской практике ввиду особенностей психологии детей и представлений у них о боли. В 95% случаев рецидивирующие боли у детей имеют психогенный характер.

Ниже приведена  эволюция представлений детей о  боли в зависимости от возраста (по P. G. McGrath, L. McAlpine, 1993 г.).

Представления детей о боли

Возраст Представления о боли

0-3 месяца Боль не осознает, возможно, запоминает, ответ на боль рефлекторный

3-6 месяцев Ответ на боль сопровождается реакциями неудовольствия и раздражения

6-18 месяцев Развитие боязни боли, представления о локализации боли, появление слов, обозначающих боль

18-24 месяца Использование понятия "ранить", возникновение бессознательной "копирующей" стратегии поведения при боли

24-36 месяцев Развитие описания боли и соотнесения ее с внешними вызывающими боль причинами

3-5 лет Возникновение основных показателей интенсивности боли, более подробное ее описание, использование эмоциональных характеристик боли ("беспокоящая", "безумная")

5-7 лет Возникновение дифференцированных уровней в оценке боли, использование сознательной "копирующей" стратегии поведения при боли

7-10 лет Возможность объяснить причину при боли

Старше 11 лет Возможность оценить боль

Так как боль представляет собой психосенсорный феномен, то значение психологической  диагностики особенно велико.

Головная боль

Головная боль - симптом многочисленных заболеваний.

I группа - головные  боли органического характера:  травма черепа, воспалительные заболевания  (менингиты, энцефалиты, полиомиелиты), геморрагии, опухоли.

II группа - головные  боли органического характера, не связанные с непосредственным поражением головного мозга (тонзиллит, пневмония, ОРВИ, синуситы, отиты, патология органов зрения).

III группа - головные  боли функционального характера  (при стрессе, сосудистой дистонии, вазомоторная головная боль, мышечные головные боли, мигрень).

Головная боль вазомоторного происхождения у  старших детей появляется после  умственного или физического  напряжения, волнения, перемены погоды. Носит тупой характер, иногда пульсирующая, диффузная, без типичной локализации. Длительность - от нескольких часов до нескольких дней или недель. У детей младшего возраста вазомоторная головная боль менее выражена, но носит более генерализованный характер. Ей предшествуют тошнота, рвота, фотофобия (светобоязнь), бледность кожи, потливость, отек век, изменения настроения.

Мышечная головная боль возникает вследствие сокращения мышц. Носит рецидивирующий характер. Начинается с болей в мышцах шеи, плеч, затылке, далее распространяется к лобной области - голова "стянута  бинтом". Продолжительность таких болей - от нескольких дней до нескольких недель. Иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением. Мигрень также встречается в детском возрасте.

Этиология головной боли

Выделяют следующие  этиологические факторы возникновения  мигрени:

- наследственные;

- эндокринные  (у девочек-подростков до, во время  или после менструации - "менструальная  мигрень");

- мигрень, связанная  с эпилепсией;

- провоцирующим  фактором в развитии мигрени  может быть аллергия.

Клиника характеризуется  наличием приступообразных головных болей, чаще односторонних, со светлыми промежутками, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Головная боль органического происхождения всегда появляется в раннем периоде развития органической патологии, возникает по утрам, часто сочетается с рвотой, не купируется анальгетиками. При инфекционном поражении головная боль интенсивная диффузная, постоянная, может сопровождаться тошнотой, рвотой, судорогами.

Посттравматическая  головная боль возникает непосредственно  после травмы, сопровождается головокружением, повышенной чувствительностью к шуму, нарушением сна. Характер и локализация такой боли зависят от вида и локализации травмы. Головная боль при синуситах появляется утром, днем уменьшается; при патологии органа зрения возникает после нескольких часов занятий.

Диагностика

Учитывают клиническую  картину. Из клинико-инструментальных методов исследования используют рентгенографию черепа и придаточных пазух, исследование глазного дна, остроты зрения, ЭЭГ, РЭГ, компьютерную томографию головного мозга.

Дискинезии.

Дискинезия - нарушение  двигательной функции пищевода, желудка, кишечника, желчного пузыря. Дети с  дискинезиями отличаются следующими психологическими чертами:

- повышенной  тревожностью;

- повышенной  агрессивностью, направленной у  одних вовне, у других - на себя;

- истероидно-демонстративными  чертами.

Моторные нарушения - один из важнейших способов выражения  эмоций (П. К. Анохин); усугубляют нарушения  двигательной функции эмоциональные  и психические переживания. Дискинезии клинически проявляются болевым синдромом в проекции органа, диспепсией (тошнота, рвота, отрыжка - при дискинезиях пищевода, желудка; при дискинезии желчевыводящих путей - отрыжка горьким, рвота желчью; при дискинезии кишечника - запоры или поносы). Для дискинезии пищевода также характерна дисфагия (затруднение при проглатывании пищи, попытки разными способами протолкнуть пищу). Дифференцируют дискинезии от органических поражений желудочно-кишечного тракта (воспалительных, эрозивно-язвенных, опухолевых процессов) с помощью лабораторных и инструментальных методов исследований (рентгеноскопических, эндоскопических и т. д.).