Сахарный диабет, как угроза организму человека в целом. Особенности ухода за больными диабетом в условиях терапевтического стационара

ГОУ СПО (ССУЗ) Магнитогорский медицинский  колледж

имени П.Ф. Надеждина

Заочное обучение на цикле «Сестринское дело в терапии.

Общее усовершенствование» 
 
 
 
 
 

РЕФЕРАТ 
 

Тема: 

^{«Сахарный диабет, как угроза организму человека в целом.}

Особенности ухода за больными диабетом в условиях терапевтического стационара» 
 
 

Исполнитель:

Тарасенко Наталья Александровна 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2011

     План 

Введение……………………………………………………………………………...3 

1. Сахарный диабет, как угроза организма человека в целом….…………………3 

2. Особенности ухода за больными в условиях терапевтического стационара………………………………………….………………………………...6 

а) клинические  проявления………………………………………………………….6 

б) введение инсулина………………………………………………………………..8 

в) диабетические комы и их дифференциально - диагностические признаки…………………………………………………………………………….14 

г) первая помощь при диабетических комах……………………………………..16 

3. Неотложные мероприятия по постконтактной профилактике (ПКП) среди медицинских работников….……………………………..…………………….......19 

Заключение………………………………………………………………………….21 

Список  используемой литературы…………………………………………….......22 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 

     Сахарный  диабет - одна из наиболее серьезных  проблем современной мировой  медицины, что связано с огромной распространенностью заболевания (более 120 млн. человек в мире), а так  же с самой ранней из всех хронических  заболеваний инвалидизацией больных  и высокой их смертностью (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных  новообразований). Эти факторы приводят к большим материальным затратам и человеческим усилиям направленным на лечение сахарного диабета, первичную  и вторичную профилактику, оказание помощи инвалидам. Экономический ущерб  очень значителен в связи с  ранней инвалидизацией и смертностью  больных с сахарным диабетом, частой временной нетрудоспособностью, дорогостоящим  лечением поздних осложнений диабета, частой обращаемостью больных за помощью к врачу-диабетологу и  частыми госпитализациями при некомпенсированном сахарном диабете, нерациональном использовании  лекарственных средств из-за недостаточного контроля за заболеванием и  отсутствием  индивидуального подхода. Одна из основных задач современной диабетологии - поиск путей оптимизации медицинской  и экономической (финансовой) эффективности  терапевтического подхода. 

1. Сахарный диабет, как угроза организму в целом 

     Сахарный  диабет (синонимы: сахарная болезнь, сахарное мочеизнурение) - эндокринное заболевание, обусловленное недостатком в организме гормонов инсулина или его низкой биологической активностью; характеризуется нарушением всех видов обмена веществ, поражением крупных и мелких кровеносных сосудов и проявлением гипергликемией.

     В развитии заболевания существенную роль играют наследственная предрасположенность и воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды. 

Сахарный диабет

МКБ-10 E10. -E14. 

МКБ-9 250 

MedlinePlus 001214 

eMedicine med/546   emerg/134 

MeSH C18.452.394.750 

     Рисунок 1. Символ, утвержденный ООН для обозначения  диабета. 

     Инсулин образуется в бета-клетках Лангерганса поджелудочной железы в виде предшественника –проинсулина, который практически не обладает гормональной активностью. Под действием специфического протеолитического фермента от проинсулина отщепляется С-пептид, в результате чего образуется молекула активного инсулина. Нарушение процесса превращения проинсулина в инсулин является одним из механизмов развития сахарного диабета.

     Выделяют  инсулинозависимый (тип1) и инсулиннезависимый (тип2) сахарный диабет. Сахарный диабет «тип 1» встречается сравнительно редко (чаще им болеют дети и подростки), поскольку его возникновение связано с генетически обусловленным разрушением бета-клеток и снижением на этой выработки инсулина. Диабетом «тип 2» страдают до 85% всех больных сахарным диабетом, преимущественно лица старше 50 лет (особенно женщины). Для больных сахарным диабетом этого типа характерна избыток ноя, масса тела: более 70% таких больных страдают ожирением.

     Выделяют  сахарный диабет, возникающий при  ряде заболеваний и патологических состояний, например при болезни  Иценко-Кушенга, диффузном токсическом  зобефеохромоцитоме, акромегалии.

     К сахарному диабету могут привести панкреатит и некоторые другие заболевания поджелудочной железы. Ряд наследственных болезней сопровождается сахарным диабетом. Вызвать сахарный диабет может длительный и бесконтрольный прием препаратов кортистероидов в больших дозах, гормональных противозачаточных и мочегонных средств.

     В группу лиц, имеющих достоверный  риск развития сахарного диабета, входят, например, люди, у которых оба  родителя больны сахарным диабетом, женщины, у которых в период беременности выявлялось нарушение толерантности (устойчивости) к глюкозе или родившие ребенка (при рождении) более 4500г.

     Выраженному диабету предшествует период нарушенной толерантности к глюкозе, во время  которого отсутствуют его клинические  признаки, концентрации глюкозы в  крови натощак соответствует  норме.

     Однако  при пробе на толерантность к  глюкозе выявляется чрезмерное (по сравнению с нормой) повышение ее концентрации в крови через 1-2ч. после нагрузки глюкозой. Пробу поводят натощак: берут кровь на сахар, потом дают выпить стакан воды, в которой растворено 75г. глюкозы, после чего через 30мин, 1ч. и 2ч. определяют содержание глюкозы в крови.

     Нормальным  является содержание глюкозы менее 5,5ммоль/л. натощак и 11,1ммоль/л. через 2ч. после нагрузки.

     Установлено, что сахарный диабет развивается  у 9-10% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе, которую констатируют при гликемии 7,8-11,1ммоль/л. через 2ч. после нагрузки. 
 

2. Особенности ухода за больными в условиях терапевтического стационара. 

     а) Клинические проявления заболевания.

     Определяются степенью недостаточности инсулина. Характерными симптомами являются жажда (полидипсия), сухость во рту, потеря веса (или ожирение), слабость и повышенное выделение мочи (полиурия). Количество мочи, выделенной за сутки больным, может достигать 6л. и более. Наблюдается значительное снижение работоспособности.

     При легком течении болезни клиническая  картина диабета выражена нерезко, диабетическая ретинопатия может быть выявлена только с помощью чувствительных специфических методов. Компенсация достигается диетой, без лекарственного лечения.

     При диабете средней тяжести кетоацидоз отмечают очень редко (иногда он развивается  после тяжелого стресса или резкого  нарушения диеты), диабетическая ретинопатия диагностируется при осмотре глазного дна, однако, на функцию зрения она не влияет, развивается поражение мелких сосудов почек (микроангионефропатия), которое на этой стадии болезни редко оказывает влияние на функцию почек. Компенсация достигается назначением сахаропонижающих (противодиабетических) лекарственных средств или инсулина обычно в дозе до 60ЕД в день.

     При тяжелом течении болезни часто  развивается кетоацидоз, вплоть до кетоацидотической комы. Выраженная диабетическая ретинопатия ведет к нарушению функции зрения, микроангионефропатия-к почечной недостаточности. Компенсация часто невозможна, используемые дозы инсулина нередко превышают 60ЕД в день.

     При декомпенсации сахарного диабета у больных отмечают усиление жажды, полиурию, сухость кожи, медленное заживление ран, склонность к гнойничковым и грибковым заболеваниям кожи. Часто наблюдаются гингивит и пародонтит. Развивается мышечная атрофия, связанная с диабетической полиневропатией и расстройством кровообращения.

     Обменные  нарушения могут способствовать возникновению остеопороза и  остиолиза. При длительном течении  заболевания нередко развиваются  нарушения половой функции: импотенция у мужчин и нарушения менструального цикла у женщин.

     Поражение крупных кровеносных сосудов (макроангиопатия). При декомпенсированном сахорном выражается в прогрессирующем атеросклерозе крупных артерий, хронической ишемической болезни сердца, облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, одним из первых симптомов которого является перемежающаяся хромота.

     Диабетическая ретинопатия сопровождается снижением  остроты зрения иногда вплоть до полной слепоты, микроангионефропатия приводит к острой почечной недостаточности. У больных сахарным диабетом чаще развивается катаракта, нередко возникает глаукома.

     Исследование  мочи на глюкозурический профиль.

     Цель: диагностика сахарного диабета.

     Оснащение: 0,5-1-литровая чистая стеклянная банка  с крышкой, банка вместимостью 200 мл, направление-этикетка в клиническую  лабораторию.

     Подготовка  к процедуре:

     1. Объяснить пациенту ход процедуры. Обеспечить пациента письменной информацией, если он имеет трудности в обучении;

     2. Объяснить пациенту, что он должен соблюдать: обычный водно-пищевой и двигательный режим, не принимать диуретики (мочегонные средства). Физическая нагрузка, и другие отрицательные факторы влияют на результат анализа;

     3. Обучить пациента правилам подготовки посуды для сбора мочи. Для этого надо подготовить 3 чистых стеклянных банки с крышками, емкостью примерно 500мл, с указанием времени сбора мочи: 8—14, 14-22, 22-8 часов следующего дня;

     Подготовить 3 чистых, стеклянных банки с крышками, емкостью 200мл для транспортировки мочи в лабораторию. Емкость банок зависит от количества суточной мочи (диуреза).

     Выполнение  процедуры:

     1. В 8.00ч. опорожнить мочевой пузырь;

     2. Опорожнять мочевой пузырь с 8ч. до 14.00ч. в первую емкость, с 14.00ч. до 22.00ч. - во вторую, с 22.00ч. до 8.00ч. следующего дня - в третью емкость. Емкости для сбора мочи хранятся в прохладном месте;

     3. Определить количество мочи в каждой емкости и записать результат на бланке направления;

     4. Перемешать последовательно мочу в больших емкостях, отлить в емкости по 200мл. В условиях стационара: моча может быть доставлена в больших емкостях.

     Окончание процедуры:

     Объяснить пациенту, что утром он или его  близкие родственники должны принести три емкости с мочой в клиническую  лабораторию, на направлении-этикетке которых указано количество мочи за временной промежуток. В условиях стационара: доставить в лабораторию емкости, плотно закрытые крышками с этикетками-направлениями.

     б) Введение инсулина.

     Лечение сахарного диабета направлено устранение нарушения обмена веществ, вызванных  недостаточностью инсулина. В зависимости от типа сахарного диабета больным назначают введение инсулина или прием внутрь препаратов обладающих сахаропонижающим действием. Больные должны соблюдать диету, качественный и количественный состав которой также зависит от типа сахарного диабета.

     Лечение инсулином проводится всем больным  сахарным диабетом первого типа. При диабете первого типа показаниями к назначению инсулина являются отсутствие эффекта от применения сахаропонижающих лекарственных средств, кетоацидоз и прекоматозное состояние, длительные инфекционные заболевания (туберкулез, хронический пиелонефрит), а также печеночная и почечная недостаточность.

     Инсулин назначает врач, инсулинотерапию  проводят под контролем содержания глюкозы в крови и моче. Препараты  инсулина по характеру и продолжительности  действия делятся на три основные группы: препараты короткого, промежуточного и продленного (пролонгированного) действия. Когда больной получает одну инъекцию инсулина в сутки, приходится комбинировать препараты инсулина различной продолжительности действия. Однако применение препаратов инсулина продленного действия не всегда позволяет  добиться компенсации диабета. Поэтому  нередко больные сахарным диабетом первого типа нуждаются в дробном введении простого инсулина 3-4 раза в день или в двух подкожных инъекциях препарата инсулина промежуточного действия перед завтраком и ужином в сочетании с препаратом инсулина короткого действия.

     Цель: введение точной дозы инсулина для  снижения уровня глюкозы в крови.

     Оснащение: флакончик с раствором инсулина, содержащий в 1мл 40ЕД (80ЕД или 100ЕД); спирт 70°; стерильные: лоток, пинцет, ватные шарики, одноразовые инсулиновые шприцы.

     Подготовка  к процедуре:

     1. Убедиться, что нет противопоказаний к применению данного инсулина.

     Противопоказания: гипогликемическая кома, аллергическая  реакция на данный инсулин.

     2. Убедиться в пригодности инсулина для подкожного введения. Прочитать надпись на флаконе: название, дозу, срок годности, провести визуальный контроль качества флакончика с инсулином.

     3. Подогреть флакончик с инсулином до температуры тела 36—37°С в водяной бане. Можно подержать флакончик в руке 3-5минут.

     4. Взять инсулиновый шприц в упаковке, проверить годность, герметичность упаковки, вскрыть пакет. Определить цену деления шприца.

     5. Вскрыть крышку флакончика, прикрывающую резиновую пробку. Дальнейшие действия требуют соблюдения правил асептики.

     6. Протереть резиновую пробку ватными шариками со спиртом двукратно, отставить флакончик в сторону, дать высохнуть спирту. Попадание спирта в раствор инсулина приводит к его инактивации.

     7. Помочь пациенту занять удобное положение.

     8. Набрать в шприц заданную дозу инсулина в ЕД из флакончика и дополнительно набрать 1-2 ЕД инсулина, надеть колпачок, положить в лоток. Дополнительные 1-2 ЕД набираются для того, чтобы не уменьшить дозу при выпускании воздуха из шприца перед инъекцией.

     Выполнение  процедуры:

     1. Обработать место инъекции последовательно двумя ватными тампонами, смоченными спиртом: вначале большую зону, затем непосредственно место инъекции. Дать коже высохнуть. Места для подкожных инъекций:

     а) верхняя наружная поверхность плеча;

     б) верхняя наружная поверхность бедра;

     в) подлопаточная область;

     г) передняя брюшная стенка.

     Нельзя  делать инъекции инсулина в одно и  то же место.

     2. Снять колпачок со шприца, выпустить воздух;

     3. Взять кожу в складку 1 и 2 пальцами левой руки. Определить толщину подкожно жирового слоя в складке;

     4. Вести быстрым движением иглу под углом 30-45° в середину подкожножирового слоя на длину иглы, держа ее срезом вверх. Угол введения инсулина можно изменить в зависимости от толщины подкожно жирового слоя (до 90°);

     5. Освободить левую руку, отпустив складку;

     6. Ввести медленно инсулин; 

-             

     в) Диабетические комы и их дифференциально - диагностические признаки.

     К наиболее частым осложнениям инсулинотерапии  относятся гипогликемические состояния, возникающие в период максимального  действия инсулина в тех случаях, когда больной не соблюдает диету  или испытывает повышенную физическую нагрузку. Одним из осложнений инсулинотерапии  является аллергия на инсулин, при которой  больной должен быть госпитализирован для лечения в специализированное эндокринологическое отделение. Аллергические  реакции могут быть местными (покраснение, боль и отек в местах введения инсулина) и общими, характеризующимися разной степенью тяжести, вплоть до анафилактического  шока Другое осложнение инсулинотерапии  – липодистрофия, проявляется образованием «провалов» или «ям» в местах инъекций инсулина, что требует специального лечения. Кетоацидотическая диабетическая кома возникает при острой недостаточности инсулина и связанной с ней резким снижением использования организмом глюкозы, усилением образования кетоновых тел и накоплениях в крови.

     Причиной  декомпенсации диабета может  быть необоснованное снижение или отмена сахароснижающих средств, нарушение диеты, присоединение инфекции. Концентрация глюкозы в крови повышается до 27,8-38,9 ммоль/л (500-700мг/100мл) и более.

     Обнаруживается  выраженная гликозурия; выделение больших количеств жидкости приводит к обезвоживанию организма, которое проявляется сухостью кожи и слизистых оболочек, гипотензией, тахикардией. С мочой из организма выводится много ионов натрия, калия, фосфора и минеральных веществ, что ведет к нарушению баланса электролитов и минерального обмена в целом. Наблюдается сдвиг кислотно-основного равновесия в кислую сторону (ацидов); связанная с ним тяжелая интоксикация и нарушение функций ЦНС является основной причиной диабетической комы.

     Диабетическая кома развивается постепенно, ей предшествуют появление общей слабости, вялости, исчезновение аппетита, возникновение сильной жажды, полиурия, головная боль, тошнота, нередко рвота, боль в животе. Если не принять необходимых мер, эти явления нарастают, больные становятся апатичными, в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, кожа и видимые слизистые оболочки становятся сухими, язык покрывается серовато-белым налетом. Пульс учащается, артериальное давление начинает снижаться. При прогрессировании патологического процесса больной впадает в сопорозное состояние(не реагируют на словесные раздражения). При нарастании комы полностью исчезают сознание и реакция на любые раздражители.

     Гипогликемическая кома возникает в результате резкого снижения уровня сахара в крови (гипогликемии) и чаще обусловлена нарушением режима питания, усиленной физической нагрузкой передозировкой инсулина. Кома клинически выражается в появлении у больного профузного пота, дрожание конечностей, чувства голода, беспокойства, раздражительности, немотивированного поведения судорог, возможна потеря сознания. Обычно развивается при понижении концентрации глюкозы в крови до 3,3ммоль/л (ниже 60 мг/л).

     Гиперосмолярная кома встречается сравнительно редко. Она развивается обычно у больных, возраст которых превышает 50 лет. Гиперосмолярная кома отличается отсутствием кетоциадоза (и, соответственно, запаха ацетона), более высоким содержанием глюкозы в крови, чем при кетоацидотической коме (выше 44,5 ммоль/л, или 800 мг/100 мл), более выраженная сухость кожи и видимых слизистых оболочек. Характерны патологические рефлексы, нистагм, судороги, эпилептиформные припадки, парез конечностей. Основными причинами развития комы являются повышение концентрации электролитов в крови в связи обезвоживанием организма, гипергликемия и как результат повышение осмолярной концентрации плазмы крови. Кома развивается не только при сахарном диабете, но и при других заболеваниях. Сопровождающихся обезвоживанием организма, а также после длительного и бесконтрольного приема мочегонных средств глюкокортикоидов и др.

     Лакциадотическая  кома у больных сахарным диабетом , обусловлена накоплением в крови молочной кислоты и чаще возникает у больных старше 50 лет на фоне сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, пониженного снабжения тканей кислородом и как следствие этого накопление в тканях молочной кислоты. Основной причиной развития комы является сдвиг кислотно-основного равновесия в кислую сторону; обезвоживание, как правило, при этом виде комы не наблюдается. Ацидоз вызывает нарушение микроциркуляции, развитие сосудистого коллапса.

     Клинически  отмечаются помрачение сознания (от сонливости до полной потери сознания), нарушение  дыхания и появления дыхания  Куссмауля, снижение артериального давления, очень маленькое количество выделяемой мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия). Запаха изо рта у больных обычно не бывает, ацетон в моче не определяется. Концентрация глюкозы в крови соответствует норме или слегка повышена. Следует помнить, что лактационная, кома чаще встречается у больных, получающих сахаропонижающих препаратов из групп бигуанитов (фенформин, буформин).

     г) Первая помощь при диабетических  комах.

     Помощь  при гипогликемической коме

     Цель: пациент отметит улучшение общего состояния, связанного с резким снижением  сахара в крови (пациент страдает сахарным диабетом).

     Пациент в сознании: дать сладкий чай, ложку  меда, сахара и покормить по желанию.

     Пациент без сознания: доложить врачу и  по его назначению ввести в/в 20мл 20%-ной  глюкозы с целью выведения  из состояния гипогликемии..

     После появления сознания: покормить пациента; объяснить пациенту или его родственникам, что максимальный эффект от введения дозы простого инсулина быстрого действия наступит через 15-30 минут после введения;

     - провести беседу о необходимости приема пищи после введения инсулина быстрого действия;

     - предложить пациенту или родственникам  записать таблицу содержания  хлебных единиц (ХЕ) в продуктах  питания;

     - обучить пациента или его родственников  вводить инсулин подкожно и  соблюдать правила введения.

     Помощь  при гипергликемической коме

     Цель: пациент отметит улучшение общего состояния из-за уменьшения ацидоза  и снижения уровня глюкозы в крови.

     1. Срочно вызвать врача;

     2. Приготовить и ввести по назначению врача инсулин, изотонический раствор хлорида натрия с целью уменьшения ацидоза и сахара в крови;

     3. Наблюдать за общим состоянием пациента, осуществлять контроль за пульсом, АД;

     4. Обеспечить уход за кожей и слизистыми с целью профилактики вторичной инфекции;

     5. Осуществить транспортировку пациента в реанимационное отделение для дальнейшего лечения и коррекции уровня глюкозы в крови.

     Важную  роль играет обучение больного основным приемам контроля за своим состоянием. Необходимо, чтобы и члены семьи  больного имели представление об этом заболевании, могли в случае необходимости (развитие коматозного  или предкоматозного состояния) помочь больному.

     Прогноз при хорошо организованном лечении и наблюдении за больным для жизни благоприятный. При наличии сосудистых поражений почек и глаз прогноз неблагоприятен для трудовой деятельности и серьезен для жизни. Все больные сахарным диабетом находятся на постоянном диспансерном наблюдении у эндокринолога.