Серцева недостатність

Міністерство  охорони здоров’я України

Національний  медичний університет імені О.О.Богомольця 
 
 
 
 
 
 

Реферат на тему:

«Серцева  недостатність»

з патологічної фізіології 
 
 

                                           Виконала:

                                                                            студентка ІІ курсу групи Ф-4А

                                                                           фармацевтичного факультету

                                                                  заочної форми навчання

 Київ - 2011

План

1. Недостатність серця визначення, класифікація.

2. Види перевантаження серця, їх етіологія.

3. Внутрішньосерцеві механізми компенсації підвищеного навантаження на           серце та їх характеристика, стадії компенсаторної гіперфункції серця за Меєрсоном.

4. Гостра і хронічна серцева недостатність етіологія і патогенез. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Недостатність серця  визначення, класифікація

       Недостатність серця розвивається в разі невідповідності  навантаження на серце його здатності  виконувати роботу, яка визначається кількістю крові, що надходить до серця, опором вигнанню крові в аорті  та легеневому стовбурі. Отже, недостатність  серця виникає тоді, коли серце  не може за наявного опору перекачати в артерії всю кров, що надійшла венами.

       Патофізіологічні варіанти недостатності серця.

       1. Недостатність серця від перевантаження, що розвивається під час хвороб, які спричинюють збільшення опору  серцевому викиду або припливу  крові до певного відділу серця,  наприклад у разі вади серця,  гіпертензії у судинах великого  або малого кола кровообігу, артеріовенозних  фістулах або в разі виконання  надмірної фізичної роботи. У  цих випадках на серце з  нормальною скоротливою здатністю  лягає надмірне навантаження.

       2. Недостатність серця через ушкодження  міокарда, спричинене інфекцією,  інтоксикацією, гіпоксією, авітамінозом, порушенням вінцевого кровообігу, втомою, деякими спадковими дефектами  обміну. У таких випадках недостатність  розвивається навіть за нормального  чи зменшеного навантаження на  серце.

       3. Змішана форма недостатності  серця, що виникає в разі  поєднання ушкодження міокарда  та його перевантаження, наприклад  під час ревматизму, коли спостерігається  комбінація запального ушкодження  міокарда й порушення клапанного  апарату серця. Такий варіант  недостатності серця виникає  і в тих випадках, коли внаслідок  дистрофічних змін або загибелі частини м’язових волокон серця на решту припадає підвищене навантаження. 
 
 
 
 
 

2. Види перевантаження серця, їх етіологія

       Підвищене навантаження на серце може бути наслідком  збільшення кількості крові, що припливає, або посилення опору крові, що відтікає. Перше спостерігається  під час фізичної роботи або вад  серця, що супроводжуються недостатністю  клапанного апарату. За таких вад  під час діастоли в порожнину  серця надходить не лише та кров, яка припливає нормальними шляхами, а й та, яка внаслідок неповного  замикання клапанів викинута з порожнини  під час систоли. Те саме спостерігається  й у разі вроджених дефектів перегородок  серця. В іншому випадку причиною підвищеного навантаження на серце  є звуження (стеноз) вихідного отвору з порожнини серця (наприклад, отвору легеневого стовбура або аорти, передсердно-шлуночкового отвору). Збільшення опору відтоку крові виникає також унаслідок артеріальної гіпертензії, генералізованого атеросклерозу, пневмосклерозу.

       В експерименті різні види порушення  діяльності серця вивчають шляхом створення  штучної вади клапанів або звуження великих відвідних судин —  аорти й легеневого стовбура.

       Серце здатне швидко пристосовуватися до підвищеного  навантаження й, виконуючи підвищену  роботу, компенсувати можливі розлади  кровообігу. При цьому, залежно від  виду навантаження, спрацьовує той  чи інший механізм компенсації. 
 
 
 
 
 
 
 

       3. Внутрішньосерцеві механізми компенсації підвищеного навантаження на серце та їх характеристика, стадії компенсаторної гіперфункції серця за Меєрсоном

       У разі перевантаження об’ємом крові спрацьовує гетерометричний механізм компенсації (Франка—Старлінга). Під час діастоли підвищується кровонаповнення порожнин (або однієї порожнини) серця, що зумовлює збільшене розтягнення м’язових волокон. Наслідком такого розтягнення є посилене скорочення серця під час  систоли.  Цей механізм зумовлений властивостями клітин міокарда. У відомих межах навантаження існує лінійна залежність між кількістю крові, що надходить, і силою скорочення серця. Проте якщо ступінь розтягнення м’язового волокна перевищує допустимі межі, то сила скорочення зменшується. Зменшення напруження відбувається в разі розтягнення сегмента міокарда понад 25 % його вихідної довжини, що відповідає  збільшенню  об’єму порожнини лівого  шлуночка приблизно на 100 %. За допустимих перевантажень лінійні розміри серця збільшуються не більше, ніж на 15—20 %. Розширення порожнин серця при цьому супроводжується збільшенням ударного об’єму і називається тоногенною дилатацією.

       За  підвищеного опору відтоку крові  спрацьовує гомеометричний механізм компенсації. В цьому випадку довжина м’язового волокна серця збільшується не так різко, але підвищуються тиск і напруження, що виникли внаслідок скорочення м’яза в кінці діастоли. Сила скорочень серця збільшується не відразу, а поступово з кожним наступним скороченням серця, доки не сягне рівня, потрібного для збереження сталості хвилинного об’єму серця. У відомих межах навантаження потужність, що розвивається під час скорочення серця, лінійно пов’язана з величиною опору відтоку крові. В разі виходу за ці межі сила скорочення серця зменшується.

       У разі однакового збільшення зовнішньої роботи серця, розрахованого за добутком хвилинного об’єму серця на середній систолічний тиск в аорті, споживання кисню серцем зміниться неоднаково, залежно від того, чим зумовлене зростання роботи — збільшенням надходження крові до серця або збільшенням аортального опору. Якщо робота подвоїлася за рахунок збільшення вдвічі хвилинного об’єму серця, то споживання кисню зростає лише на одну чверть, якщо ж робота подвоїлася за рахунок збільшення вдвічі опору відтоку крові, то споживання кисню міокардом збільшується на 200 %. Це пояснюється тим, що за гомеометричним механізмом компенсації для подолання підвищеного опору відтоку крові потрібне значне підвищення систолічного тиску, якого можна досягти шляхом збільшення величини і швидкості напруження м’язового волокна. А саме фаза ізометричного напруження є найбільш енергоємною і визначає витрату АТФ і споживання кисню міокардом.

       Гетерометричний механізм компенсації є економічнішим за гомеометричний, чим, можливо, і пояснюється більш сприятливий перебіг тих патологічних процесів, що супроводжуються розвитком механізму Франка—Старлінга, наприклад, недостатності клапанів порівняно зі стенозом отвору.

       Компенсаторним  механізмом, що забезпечує сталість хвилинного об’єму серця, також може бути прискорення скорочень серця — тахікардія. Вона може виникати як за рахунок прямого впливу підвищеного тиску крові в порожнині правого передсердя на водія ритму — пазухо-передсердний вузол, так і за рахунок нервових і гуморальних екстракардіальних впливів. З енергетичного погляду це найменш вигідний механізм компенсації, оскільки він супроводжується, по-перше, витрачанням великої кількості кисню, по-друге, значним скороченням діастоли — періоду відновлення і відпочинку міокарда і, по-третє, погіршанням гемодинамічної характеристики серця: під час діастоли шлуночки не встигають заповнюватися кров’ю, систола стає менш повноцінною, оскільки за цим неможлива мобілізація гетерометричного механізму компенсації.

       Механізми компенсації під час перевантаження серця можна продемонструвати на ізольованому, позбавленому регуляторних зв’язків з організмом серці. Вони зумовлені властивостями серцевого м’яза, його провідної системи і певною мірою функцією внутрішньосерцевої нервової системи. Остання представлена нейронами, розміщеними в серці до рівня передсердно-шлуночкової перегородки, які утворюють рефлекторні дуги в межах серця.

       На  внутрішньосерцеві механізми регуляції впливають позасерцеві — нервові й гуморальні механізми. Серед них особлива роль належить симпатичній частині автономної нервової системи, її медіаторам норадреналіну й адреналіну. Перший виділяється нервовими закінченнями, другий — клітинами мозкової речовини надниркових залоз. Ці медіатори (катехоламіни) взаємодіють з рецепторами на поверхні серцевого міоциту. Рецептори симпатичної нервової системи поділяють на два класи: а- і в-рецептори, кожен з яких поділяється на підкласи: а, а₂; в_1, в₂. Внутрішньоклітинні ефекти стимуляції рецепторів зумовлені підвищеним вмістом цАМФ, збільшенням активності цАМФ-залежної протеїнкінази, зміною потоків йонів Са і зв’язування Са²⁺ клітинними структурами. В разі збудження симпатичної нервової системи значно збільшуються сила і швидкість скорочень серця, зменшується об’єм залишкової крові в порожнинах серця за рахунок повнішого вигнання крові під час систоли (при звичайному навантаженні приблизно половина крові в шлуночку залишається в кінці систоли), збільшується частота скорочень серця. У разі підвищення тонусу симпатичних нервів і виділення великої кількості катехоламінів ефективніше компенсується перевантаження за рахунок внутрішньосерцевих регуляторних механізмів.

       Якщо  навантаження на серце надмірне, компенсаторні  механізми не справляються з ним, розвивається гостра недостатність серця.

       Гіпертрофія міокарда. Тривале велике навантаження на серцевий м’яз супроводжується збільшенням навантаження на одиницю м’язової маси і потребує більшої інтенсивності функціонування її структур. У відповідь на таке навантаження активізується генетичний апарат м’язових і сполучнотканинних клітин. Так, у піддослідної тварини через кілька годин після звуження аорти в клітинах серця виявляються ознаки посилення функції ядра, збільшення синтезу РНК і кількості рибосом. Під кінець першої доби посилюється синтез білків, що спричинює швидке збільшення об’єму м’язового волокна, його гіпертрофію і, як правило, супроводжується гіпертрофією того відділу серця, на який припадає збільшене навантаження. При цьому збільшується об’єм кожного серцевого м’язового волокна на тлі збільшення загальної кількості волокон. За рахунок гіпертрофії міокарда навантаження на одиницю м’язової маси знижується до нормального рівня.

       У разі зменшення навантаження, наприклад  після ліквідації стенозу, відновлення  клапанів, маса міокарда зменшується  до норми. Це вказує на те, що інтенсивність  синтезу білків у клітинах міокарда значною мірою регулюється рівнем навантаження. Крім того, цей процес контролюється механізмами нервово-гуморальної  регуляції.

       Гіпертрофія міокарда — явище пристосувальне, спрямоване на виконання підвищеної роботи без істотного збільшення навантаження на одиницю м’язової маси серця. Гіпертрофія міокарда у спортсменів дозволяє серцю виконувати дуже велику роботу. При цьому змінюється і нервова регуляція серця, що значно розширює діапазон його адаптації та можливості переносити значні навантаження.

       Під час експериментального відтворення  розриву клапана або звуження аорти гостро збільшується навантаження і змінюється гемодинаміка. Це може спостерігатися і в людини, наприклад, під час травматичного ушкодження клапанного апарату, гострого перевантаження серця, гіпертензивного кризу.

Збільшення  маси серця відбувається здебільшого за рахунок стовщення кожного м’язового волокна, що супроводжується зміною співвідношення внутрішньоклітинних структур. Об’єм клітини при цьому збільшується пропорційно кубу лінійних розмірів, а поверхня — пропорційно їхньому квадрату, що зумовлює зменшення клітинної поверхні на одиницю маси клітини. Виникають умови для погіршання постачання м’язового волокна, особливо його центральних відділів.

       У разі гіпертрофії збільшення об’єму клітини перевищує збільшення об’єму ядра. Здатність ядра високодиференційованої клітини до поділу різко обмежується. Відносне зменшення ядра може спричинити порушення синтезу білків і погіршання пластичного забезпечення клітини.

       У процесі розвитку гіпертрофії маса мітохондрій спочатку збільшується швидше, ніж маса скоротливих білків, створюючи умови для достатнього  енергетичного забезпечення і повної компенсації функції серця. Проте  в подальшому, в міру ускладнення  процесу, збільшення маси мітохондрій  починає відставати від росту  маси цитоплазми. Мітохондрії починають  зазнавати граничного навантаження, в них розвиваються деструктивні зміни, знижується ефективність їхньої роботи, порушується окисне фосфорилювання. Це спричинює погіршання енергетичного забезпечення гіпертрофованої клітини.

       Збільшення  маси м’язових волокон серця часто не супроводжується адекватним збільшенням капілярної сітки, особливо у випадках швидкого розвитку гіпертрофії серця. Під час навантаження погіршується судинне забезпечення гіпертрофованого міокарда.

       У гіпертрофованому серці порушена структура  вставних дисків і 2-ліній, внаслідок  чого змінюється електрична активність міокарда, погіршується координованість  скорочення серця в цілому.

       Спостерігається посилене функціонування внутрішньо- і позасерцевих нервових елементів. Проте ріст нервових елементів відстає від росту маси скоротливого апарату міокарда. Відбувається виснаження нервових клітин; порушуються трофічні впливи, зменшується вміст норадреналіну в міокарді, що спричинює погіршання скоротливих властивостей, утруднення мобілізації його резервів. Отже, порушується і регуляторне забезпечення серця.

       Гіпертрофоване  серце за рахунок збільшення маси скоротливого й енергозабезпечувального апарату здатне тривалий час виконувати значно більшу роботу, ніж здорове, зберігаючи при цьому нормальний метаболізм. Проте здатність пристосовуватися до зміни навантаження, діапазон адаптаційних можливостей у гіпертрофованого серця обмежені. Зменшений функціональний резерв. Незбалансованість внутрішньоклітинних і тканинних структур зумовлює більшу вразливість гіпертрофованого серця в разі впливу несприятливих факторів.

       Тривале інтенсивне навантаження на серцеве м’язове волокно призводить до виснаження його функції. Причиною може бути розлад скоротливої функції м’язового волокна внаслідок зменшеного утворення енергії мітохондріями і порушення використання енергії скоротливим апаратом. У разі тривалої гіперфункції серця провідним є порушення використання енергії. Одночасно зі зменшенням скоротливої функції утруднюється розслаблення м’язового волокна, виникають локальні м’язові контрактури, а в подальшому -дистрофія і загибель серцевих міоцитів.

       Збільшене навантаження нерівномірно розподіляється між різними групами м’язових волокон. Ті волокна, що інтенсивніше функціонують, швидше виснажуються, гинуть і заміщуються сполучною тканиною, а решта бере на себе навантаження, яке все зростає. Заміщення ж серцевих міоцитів сполучнотканинними елементами спричинює стиснення сусідніх клітин, зміни механічних властивостей серця, подальше погіршання дифузії, поглиблення порушень обміну.

       Дистрофічні зміни серцевого м’яза супроводжуються розширенням порожнин серця, зменшенням сили скорочень серця - виникає міогенна дилатація серця, за якої збільшується об’єм крові, що лишається під час систоли в порожнинах серця, переповнюються вени. Підвищений тиск крові в порожнині правого передсердя і в отворах порожнистих вен прямо (впливом на пазухо-передсердний вузол) і рефлекторно (рефлекс Бейнбріджа) зумовлює тахікардію, яка ускладнює порушення обміну в міокарді.

       Значення  гіпертрофії міокарда, з одного боку, це досить досконалий пристосувальний  механізм, який забезпечує протягом тривалого  часу виконання серцем підвищеної роботи в нормальних і патологічних умовах, з другого — особливості структури і функції гіпертрофованого серця є передумовою для розвитку патології.

       За  динамікою змін обміну, структури  і функції міокарда у фазі компенсаторної гіперфункції серця виділяють три  основні стадії                   (Ф.З. Меєрсон).

       1. Аварійна стадія розвивається  безпосередньо після підвищення  навантаження; характеризується поєднанням  патологічних змін у міокарді (зникнення глікогену, зниження  рівня креатинфосфату, зменшення вмісту внутрішньоклітинного калію і підвищення вмісту натрію, мобілізація гліколізу, накопичення лактату) з мобілізацією резервів міокарда та організму в цілому. На цій стадії підвищені навантаження на одиницю маси міокарда та інтенсивність функціонування структури (ІФС), відбувається швидке, протягом тижнів, збільшення маси серця за рахунок посиленого синтезу білків і стовщення м’язових волокон.

       2.Стадія  завершення гіпертрофії та відносно  стійкої гіперфункції. На цій  стадії маса міокарда збільшена на 100 - 120 % і більше не зростає, ІФС нормалізувалася. Патологічні зміни в обміні та структурі міокарда не виявляються, споживання кисню, утворення енергії, вміст макроергічних сполук не відрізняються від норми. Нормалізувалася гемодинаміка. Гіпертрофоване серце пристосувалося до нових умов навантаження і протягом тривалого часу компенсує його.

       3.Стадія  поступового виснаження і прогресуючого  кардіосклерозу; характеризується  глибокими обмінними і структурними  змінами в енерготворних і скоротливих елементах міокарда. Частина м’язових волокон гине і заміщується сполучною тканиною, ІФС зростає. Порушується регуляторний апарат серця. Прогресуюче виснаження компенсаторних механізмів призводить до розвитку хронічної недостатності серця, а в подальшому — до недостатності кровообігу. 
 

       4. Гостра і хронічна  серцева недостатність етіологія і патогенез

       Гостра  недостатність серця. В серцевому м’язі виникають зміни у вигляді внутрішньоклітинного накопичення йонів натрію і кальцію, порушення синтезу макроергічних сполук, закиснення внутрішньоклітинного середовища з подальшим порушенням процесів скорочення і розслаблення серцевого м’язового волокна. Це зумовлює зниження сили і швидкості скорочення серцевого м’яза, збільшення залишкового систолічного об’єму і діастолічного тиску, розширення порожнин серця. Гостра недостатність серця супроводжується серйозними порушеннями — підвищенням венозного тиску, зменшенням хвилинного об’єму серця, гіпоксією тканин. У серцевому м’язі поряд з обмінними можуть виникати й структурні зміни, через які навіть у разі зменшення подальшого навантаження функція серця може не нормалізуватися.

       Гостра  недостатність серця розвивається також під час фібриляції шлуночків, пароксизмальної тахікардії, інфаркту міокарда, міокардиту, тромбозу клапанного отвору, емболії легеневої артерії, тампонади серця. При цьому спостерігається недостатнє наповнення кров’ю артеріальної системи, що зумовлює ішемію головного мозку з тяжкими змінами його функції, які нагадують картину шоку і нерідко супроводжуються втратою свідомості та судомами.

       У разі тривалого перевантаження серця, наприклад під час вади клапанів, гіпертензивної хвороби, розвиваються довготермінові механізми компенсації у вигляді специфічних обмінних і структурних змін у міокарді, що зумовлює збільшення маси серця, посилює його функцію.

       Хронічна, або застійна, недостатність серця  розвивається поступово, переважно  внаслідок метаболічних порушень у  міокарді за тривалої гіперфункції серця  або різних видів ураження міокарда. Через недостатність викиду крові  із серця зменшується кровонаповнення  органів на шляхах відтоку. Водночас унаслідок нездатності серця  перекачати всю кров, що надходить  до нього, розвивається застій на шляхах припливу крові, тобто у венах, скупчується  значна кількість крові.

       У разі порушення роботи здебільшого  одного шлуночка серця недостатність  кровообігу набуває деяких специфічних  ознак і отримує назву відповідно недостатності за лівошлуночковим або правошлуночковим типом. У першому випадку застій крові спостерігається у венах малого кола кровообігу, що може призвести до набряку легень, у другому — у венах великого кола, за яким збільшується печінка, з’являються набряки на ногах, асцит.

       Порушення скоротливої функції міокарда не відразу спричинює розвиток недостатності  кровообігу. Як пристосувальний механізм спочатку рефлекторно знижується периферичний опір в артеріолах великого кола кровообігу, що полегшує приплив крові до більшості  органів. Рефлекторно звужуються артеріоли  в малому колі кровообігу, внаслідок  чого зменшується приплив крові  до лівого передсердя і водночас знижується тиск у системі легеневих капілярів. Останнє є механізмом захисту  легеневих капілярів від переповнення кров’ю і запобігає розвиткові набряку легень.

       Характерною є певна послідовність розладу  функції різних відділів серця. Так, декомпенсація функції сильного лівого шлуночка швидко зумовлює порушення  функції лівого передсердя, застій крові в малому колі кровообігу, звуження легеневих артеріол. Потім  дещо слабший правий шлуночок змушений долати підвищений опір у малому колі, що призводить до його декомпенсації та розвитку недостатності за правошлуночковим типом.

       Гемодинамічні показники під час хронічної недостатності серця змінюються таким чином: зменшується  хвилинний  об’єм  серця  (з 5-5,6  до 3-4 л/хв); у 2-4 рази сповільнюється швидкість течії крові; артеріальний тиск змінюється мало, венозний тиск підвищується; капіляри і посткапілярні вени розширюються, кровотік у них сповільнюється, тиск підвищується.

       Виникають патологічні зміни в інших  органах і системах. Сповільнення течії крові в судинах великого кола кровообігу і порушення кровообігу в легенях зумовлюють збільшення кількості відновленого гемоглобіну  в крові. Внаслідок цього шкіра  і слизова оболонка набувають  характерного синюшного кольору (ціаноз). Тканинам не вистачає кисню. Гіпоксія супроводжується накопиченням недоокиснених продуктів обміну і СО₂ — розвивається ацидоз. Ацидоз і гіпоксія зумовлюють порушення регуляції дихання, виникає задишка. Щоб компенсувати гіпоксію, стимулюється еритроцитогіоез, збільшується загальний об’єм циркулюючої крові і відносний вміст клітин крові, що, проте, спричинює підвищення в’язкості крові й погіршує гемодинамічні її властивості.

       Внаслідок підвищення тиску у венозних ділянках капілярів та ацидозу в тканинах розвивається набряк, який, у свою чергу, посилює гіпоксію, оскільки при цьому  збільшується дифузійний шлях від капіляра до клітини. Розвитку застійного набряку  сприяють загальні порушення обміну води й електролітів (затримання в  організмі натрію і води) внаслідок  порушення діяльності системи ренін-ангіотензин-альдостерон, а також виділення натрійуретичного гормону (пептиду) передсердями. Механізми, які еволюційно виникли для забезпечення достатнього вмісту в організмі солей і рідини в разі загрози зневоднення чи втрати крові, у випадку недостатності серця діють шкідливо. У хворих з недостатністю серця надлишок вживаної солі не виводиться нирками, як це відбувається в здорової людини, а затримується в організмі разом з еквівалентною кількістю води. Порушення живлення тканин за тривалої недостатності кровообігу спричинює глибокий і необоротний розлад внутрішньоклітинного метаболізму, що супроводжується порушенням синтезу білків, в тому числі дихальних ферментів, розвитком гіпоксії гістотоксичного типу. Ці явища характерні для термінальної фази недостатності кровообігу. У поєднанні зі значним порушенням функції травного каналу прогресуюча недостатність кровообігу призводить до тяжкого виснаження організму — серцевої кахексії.

       Недостатність серця в разі ушкодження міокарда. Ушкодження серцевого м’яза може бути запального або дистрофічного характеру, наслідком генетичних дефектів, інфекції, інтоксикації, імунопатологічних процесів, хвороб, що зумовлюють гіпоксію міокарда або призводять до порушення білкового, ліпідного, мінерального і вітамінного обміну.

При цьому  може порушуватись утворення макроергічних фосфатів у серцевих міоцитах або використання їхньої енергії. Процеси першого роду виникають у разі недостатнього надходження кисню в серцевий міоцит, зменшення вмісту його в крові або ішемії, а також при порушенні надходження субстратів окиснення, функціонування мітохондрій, системи креатинкіна - за-креатинфосфат; другого роду — внаслідок ушкодження білків міофібрил, саркоплазматичної сітки і розладу обміну основних йонів кальцію, калію, натрію.

       Одним з механізмів ушкодження серцевого  міоциту може бути порушення його мембранних структур внаслідок перекисного окиснення ліпідів, що входять до їхнього складу, вільними радикалами і гідропероксидами. Підвищення ж рівня вільнорадикального окиснення, у свою чергу, може виникнути в разі порушення окисного метаболізму в серцевому міоциті або внаслідок недостатності антиоксидантних систем. Насамперед порушуються функції специфічних мембранних насосів К-АТФаза, Са-АТФаза), поступово збільшується проникність мембрани, потім відбувається ушкодження фосфоліпідів у ній і виникнення дефектів. Порушення мембрани призводить до зміни потоків йонів натрію, калію, хлору і води, що, у свою чергу, зумовлює набухання клітини, а також значне надходження йонів кальцію з розвитком токсичних ефектів цього катіона.