Социальная работа с героиновыми наркоманами. Технология лечения и социальной реабилитации

СОЦИАЛЬНАЯ  РАБОТА С ГЕРОИНОВЫМИ  НАРКОМАНАМИ. ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ.

Одной из приоритетных задач современных специалистов по социальной работе в области наркологии является активное воздействие на больного уже в начале процесса лечения. Поэтому имеет смысл, в контексте социальной работы, объединить медицинский и послемедицинский этап работы и обозначить его медико-социальным этапом работы с героиновыми наркоманами, на котором медики и социальные работники должны действовать сплочённой командой. На этом этапе возникает проблема необходимости преодоления естественного психологического отчуждения, существующего между медицинским персоналом, традиционно исповедующим медикоцентрический подход, основанный на наборе формализованных профессиональных знаний, и специалистами по социальной работе, действующими другими методами. Сближение позиций возможно как с помощью специальных образовательных программ, обеспечивающих дополнительные профессиональные знания у социальных работников, так и через осознание медицинскими работниками всех нюансов социально-психологического состояния своих пациентов. Залогом эффективности социальной работы в решении проблем наркозависимости является постоянная связь лечебного процесса с деятельностью по коррекции социального статуса больного. Отсюда вытекает необходимость сближения позиций наркологов и социальных работников, прежде всего с помощью грамотной организации совместного лечебно-реабилитационного процесса, что должно быть закреплено в соответствующих нормативных документах, должностных инструкциях и положениях. Одной из основных целей специалистов по социальной работе в деле реабилитации героинозависимых становится помощь наркоману в осознании особенностей его болезни – он должен помочь человеку, попавшему в зависимость и его семье научится полноценно жить несмотря на эту болезнь, не испытывая чувства вины и обреченности.

Главный нарколог Минздрава РФ, профессор Н.Н. Иванец даёт следующее определение социальной реабилитации:«социальная реабилитация – это динамичная система деятельности, направленная на достижение полного или частичного восстановления личностного и социального статуса больного методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через его личность лечебно-восстановительных воздействий и мероприятий»[1]. Можно констатировать, что социальная реабилитация своей главной целью считает восстановление или формирование нормативного, личностного и социального статуса больного на основе раскрытия и развития его интеллектуального, нравственного, эмоционального и творческого потенциала.

Существует несколько  основных направлений совместной деятельности медицинских работников и специалистов по социальной работе для достижения поставленных целей:

·  формирование у больного осознанной стабильной мотивации или установки на окончательный отказ на потребление героина, на активное включение в реабилитационный процесс;

·  осуществление комплекса лечебно-психолого-терапевтических мероприятий, направленных на дезактуализацию влечения к героину, предотвращение рецидивов болезни;

·  редуцирование поведенческих, аффективных, интеллектуальных расстройств развившихся или усугубившихся в процессе болезни;

·  укрепление здоровья больного на основе обучения навыкам здорового образа жизни;

·  коррекция структуры личности больного для обеспечения позитивного личностного развития;

·  повышение уровня социального функционирования больного, формирование или восстановление позитивных семейных и средовых связей;

·  достижение реального материального самообеспечения пациента на основе закрепления навыков системной занятости, образовательно-профессиональной подготовки.

Для более эффективного воздействия на больного, на мой  взгляд, лечение и социальная реабилитация героиновых наркоманов должна проводится в учреждениях закрытого типа и в течение длительного периода времени (до двух лет). При этом они должны строиться на неукоснительном соблюдении следующих принципов:

1. Максимальная индивидуализация реабилитационных технологий: первая ступень – определение индивидуальных условий прохождения курса лечения и реабилитации каждого наркомана (стационарные, полустационарные или амбулаторные программы), клинических особенностей заболевания, социальных осложнений, вызванных употреблением героина, определение особенностей структуры личности, микросоциального окружения зависимого. Вторая ступень – анализ собранной информации, составление индивидуального профиля каждого наркомана и включение его в подходящую по этим параметрам программу реабилитации.
2. Комплексный подход к лечению и реабилитации. Наркологические заболевания у каждого конкретного зависимого состоят из одних и тех же составляющих (биологические и социально-психологические), но удельный вес этих составляющих различен. Одни больные – с биологической предрасположенностью к наркотической зависимости, а другие втягиваются в процесс злоупотребления под влиянием среды, то есть на первом месте у них стоят социально-психологические факторы. Но, тем не менее, независимо от преобладания тех или иных факторов, на всем протяжении реабилитационного воздействия оно должно быть комплексным, включая в себя медикаментозное, психотерапевтическое и социальное воздействие, причем продолжительность частей реабилитационного процесса у разных наркоманов разная.
3. О принципе добровольности следует сказать отдельно: по отношению к больным с героиновой зависимостью данный принцип может применяться условно, в зависимости от тяжести заболевания и социально-психологических особенностей индивида. В том случае, если пациент злостно уклоняется от самостоятельного обращения за медицинской помощью, ведёт асоциальный или антисоциальный образ жизни, грубо социально дезадаптирован, то о добровольности лечения и социальной реабилитации речи, на мой взгляд, идти не может. К сожалению, на сегодняшний день законодательная база, обеспечивающая принудительные меры медицинского характера, очень несовершенна. 
   Принцип добровольности должен безоговорочно соблюдаться в случае активного стремления пациента к сотрудничеству с медицинскими и социальными учреждениями. В большинстве стран мира, включая промышленно развитые страны западной демократии, традиционно осуществляется та или иная степень принуждения больного к обращению за помощью в соответствующие учреждения.

Проблему технологий реабилитационной работы с героиновыми  наркоманами, мы предлагаем рассматривать по следующей схеме:

I. Уровень воздействия

II. Основные мишени  воздействия

III. Тип терапии

IV. Основные методы  и средства воздействия

На  биологическом уровне воздействия основными мишенями воздействия являются:

·  перестройка нейромедиаторных систем, участвующих в формировании потребности в психоактивном веществе;

·  перестройка метаболических процессов, которые формируют влечение;

·  генетическая предрасположенность.

Тип терапии  на этом уровне – биологически ориентированное  воздействие, основными методом и средством которого является медикаментозное лечение, то есть использование препаратов, регулирующих нейромедиацию: нейролептики, антидепрессанты, нейропетиды, антиконвульсанты, блокаторы рецепторных систем, транквилизаторы, а также немедикаментозные методы – рефлексотерапия, электростимуляция.

На психическом уровне воздействия основной мишенью является патологическое влечение к наркотическому веществу. Тип применяемой терапии – «психотерапевтически ориентированное воздействие»[2]. Основные методы и средства в целом можно подразделить на две главные группы, различающиеся по характеру психотерапевтического воздействия:

·  методы, использующие преимущественно манипулятивные стратегии;

·  методы, использующие развивающие личность стратегии.

1.Методы  манипулятивного  характера адресованы главным образом к патологическим процессам; больной рассматривается как объект воздействий; цель воздействия – изменение поведения; патерналистское отношение к клиенту со стороны терапевта. К наиболее популярным методам этой группы можно отнести:

·  суггестивные методы (внушение), их цель воздействия – изменение поведения больного. Что касается современных методов суггестивной терапии, то все большей популярностью пользуется подход, основанный на особой методике введения в транс с помощью специальных приемов, обеспечивающих «присоединение» терапевта к больному и обратную связь.

·  гипнотерапия, которая очень широко распространилась в нашей стране. Основные проблемы, которые решаются с помощью гипнотерапии – формирование установок, повышение самооценки и уверенности в собственных силах, разрушение нежелательных стереотипов поведения.

·  поведенческие, такие как психодрама по Д. Морено. Будучи довольно трудоемкой техникой, она успешно применяется в лечении героиновых наркоманов в структуре комплексной психотерапевтической программы.

·  игровые методы (ситуационно-психологический тренинг). Собирается группа, определяются темы, разыгрываются роли. Обычно воспроизводится ситуация, которая так или иначе связана с употреблением наркотиков. При этом происходит тренировка отдельных умений, как например умения отказаться от наркотика, при этом могут использоваться видеозаписи для тренинга социальных навыков.

·  групповые дискуссионные методы – это психотерапевтическое воздействие в малых группах, функционирующих на основе клиентцентрированной терапии. Цель воздействия – выработка группового стиля мышления, улучшение коммуникаций, коррекция образа «Я» и повышение самооценки – все это реализуется за счет, безусловно, позитивного отношения к наркотически зависимому больному, искреннему его принятию и эмпатическому воздействию.

2. Методы развивающего  личность характера адресованы главным образом к нормативно-компенсаторным процессам; больной рассматривается как субъект воздействия; цель воздействия – рост личности, взаимоотношения терапевта и клиента партнерские:

·  гештальт-терапия (принцип «здесь и сейчас»). С помощью наркотиков больной стремится уйти от осознания самого себя и самовыражения, гештальт-терапия возвращает его к самому себе, преодолевая защиты, создающие препятствия для личностного развития и достижения зрелости. В результате у клиентов формируется более здоровое и приемлемое существование без наркотиков, то, как они более полно живут в настоящем.

·  экзистенциальная терапия – апелляция к высшим ценностным регуляторам и их активизация в процессе обсуждения таких проблем, как смерть, свобода, изоляция.

·  «терапия решения проблем» – методика, помогающая клиенту прояснить имеющиеся у него проблемы.

·  методика системной интервенции – формирование установок на получение помощи и лечения, заключается в подготовке и осуществлении воздействия на больного, по определенному набору правил, силами наиболее значимых лиц из его окружения.

Психотерапевтическая работа с героиновыми наркоманами – работа трудоёмкая и серьёзная. Самое главное, непременное условие успеха – чем активнее роль самого больного в этом процессе, тем значительнее будет результат. Во многом успех лечения и социальной реабилитации будет зависеть от скоординированности усилий и врача-нарколога, и специалиста по социальной работе, и самого клиента, а также от правильности выбора технологий лечебно-реабилитационной работы в каждом конкретном случае, от умения эти технологии рационально сочетать.

На социальном уровне воздействия основной мишенью является созависимость (под созависимостью понимают деформацию взаимоотношений и индивидуального поведения, ролевые сдвиги и искажение психоэмоционального состояния у членов социального окружения больного наркоманией – супругов, детей, родителей и других), тип терапии – социально-ориентированное воздействие. Основной методы и средства терапии:

·  группы само- и взаимопомощи, разработанная в их рамках программа «12 шагов». Ее плюсы: простые, но эффективные приемы поддержки; хорошо учитывает особенности психологического статуса больных с зависимостью; легко интегрируется с другими видами терапии; апеллирует к высшим духовным ценностям наркозависимых и активизирует их, они получают новые силы для борьбы со своим заболеванием.

Следует отметить, что, несмотря на «поголовное» лечение  героиновых наркоманов вышеуказанными методами, их эффективность остаётся низкой, а интегрированность больных  в эти программы минимальна. Из всего этого следует, что необходимо разрабатывать и внедрять новые инновационные программы социальной реабилитации или «реанимировать» программы, которые с успехом применялись в прошлом, но их использование, к сожалению, прекратилось во времена «расцвета демократии» в нашем государстве. Как пример можно привести развитую сеть лечебно-трудовых мастерских при лечебно-профилактических учреждениях. Трудовая терапия, как форма социальной реабилитации и реадаптации героиновых наркоманов, несомненно, эффективна, но она должна применяться по отношению к ним в зависимости от тяжести заболевания и социально-психологических особенностей больного.

Суммируя вышеизложенное, можно констатировать, что деятельность специалиста по социальной работе на медико-социальном этапе помощи героиновым наркоманам заключается в следующем:

·  решение организационных и терапевтических проблем в тесном взаимодействии с медицинским персоналом;

·  организация и участие в специальных психологических тренингах, способствующих ранней реадаптации и реабилитации пациентов;

·  организация семейной психотерапии и участие в ней;

·  организация и участие в различных программах реабилитации и реадаптации пациентов.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

НЕОБХОДИМОСТЬ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ В  НАРКОЛОГИИ

Злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими  психоактивными веществами (ПАВ) к настоящему времени охватило весь мир и приняло характер пандемии. Алкоголизм, наркомании, токсикомании поражают все новые регионы, все новые группы населения (дети, подростки, женщины и пожилые люди). Тревогу вызывает и устойчивая тенденция к росту всего спектра неблагоприятных медико-социальных последствий приема алкоголя и наркотиков.

При отдельных  видах наркоманий смертность на 700-1100 % превышает таковую в сопоставимых возрастных группах. В целом заболевания, связанные с зависимостью от психоактивных веществ, ежегодно дают около 10 % всех смертей и около 20 % всех госпитализаций, а частота совершения самоубийств больными алкоголизмом превышает таковую в общей популяции в 75 раз. С ростом числа лиц, потребляющих наркотики резко возросла и поражаемость людей ВИЧ-инфекцией.

В основе распространенности носителей ВИЧ-инфекции лежит внутривенное введение наркотиков общими для групп  шприцами и иглами. Установлено, что  в более чем 90 % всех выявляемых случаев  заражение ВИЧ среди наркоманов происходит именно по этой причине.

Сложившаяся эпидемиологическая ситуация диктует необходимость  изменения приоритетов как в  научных исследованиях, так и  в области практической наркологии. К сожалению, на сегодняшний день комплексная наркологическая помощь лицам, имеющим проблемы наркологического характера, находится на этапе своего становления, а научные и организационно-методические разработки несколько отстают от реальных потребностей практики.

Алкоголизм, наркомании, токсикомании приняли в нашей  стране характер глобального социального явления. Злоупотребление психоактивными веществами можно рассматривать как социально заразное заболевание, распространение которого происходит внутри социальных групп. Поэтому изолированное существование в среде больного алкоголизмом или наркоманией невозможно – рано или поздно вокруг него формируется группа, вовлекаемая в сферу потребления ПАВ.

Исходя из этого, нельзя рассматривать лечение на стадии сформировавшейся зависимости  как единственное средство борьбы с  распространением злоупотребления ПАВ. Такой подход не дает и не может дать положительного результата.

Основной акцент необходимо направить на меры первичной, превентивной профилактики, направленной на развитие условий, способствующих сохранению физического, личностного и социального здоровья и на предупреждение неблагоприятного воздействия на него факторов социальной и природной сферы. Первичная профилактика является массовой и наиболее эффективной. Она основывается на комплексном системном исследовании влияния условий и факторов социальной и природной среды на здоровье населения.

К мероприятиям первичной профилактики относятся  меры защиты, которые могут воздействовать либо на неблагоприятное влияние  наркопровоцирующих факторов, либо на повышение устойчивости организма человека к данным факторам.

Вторичная профилактика - предотвращение рецидивов после  лечения ранних форм алкоголизма  и наркомании. Третичная профилактика - реабилитация в тяжелых случаях  неоднократных рецидивов и безуспешного лечения.

Необходимость первичной профилактики признается сегодня и врачами, и специалистами социальной сферы, и педагогами. Однако организация и реализация различных форм профилактики химических зависимостей сталкивается с целым рядом трудностей. Будучи явлением комплексным, включающим в себя социальный, медицинский, психологический компоненты, наркомания оказалась в положении «дитяти», которое без глазу «при семи няньках». Имена этих «нянек» известны: здравоохранение, образование, правоохранительные органы, учреждения социальной защиты населения, служба занятости населения и семья. Однако несогласованность их усилий, а зачастую узковедомственные интересы и озабоченность честью мундира или просто неосведомленность приводят их к полной беспомощности в борьбе против распространяющегося явления – массовой алкоголизации и наркотизации общества.

В отношении  данных заболеваний репрезентируется общая социальная неудовлетворенность, страх перед неизвестным, а потому, пугающим, тревога за собственных  детей и родственников, эмоциональные  впечатления от криминальной статистки, культурно-исторические стереотипы. Все это приводит к резкой, со стороны общества, реакции отторжения и изгнания больного. В итоге больной алкоголизмом или наркоманией оказывается на краю общества, загнанный туда своими же друзьями, родителями, милицией, социальными службами, работодателями. Единственная среда, где его принимают без упреков, агрессии и отторжения и где он может хоть как-то функционировать, – это среда, в которой господствует культура потребления алкоголя, наркотиков и других ПАВ. Выдавливание наркомана из нормального общества приговаривает его к жизни в среде, которая в психологическом смысле разрушает его сильнее, чем наркотики, но вне которой наркоман уже не способен существовать.

В результате формируется особая наркотическая субкультура со своим специфическим образом жизни, системой ценностей, языком, атрибутами, стереотипами, установками, понятиями, мифами. Данная субкультура, втягивая в свою орбиту все новых и новых членов, выступает как мощный фактор приобщения к ПАВ.

Таким образом, социальный аспект проблемы заключается  в том, чтобы понять всю сложность  взаимоотношений между человеком, употребляющим ПАВ, и разными  уровнями его социального окружения. Социальная работа в наркологии находится  на начальном этапе своего развития. Еще не закончено формирование программ социальной реабилитации больных. Не до конца оформилась роль специалистов по социальной работе в общем процессе лечения и взаимодействия со специалистами смежных специальностей. При очевидной актуальности развития практики медико-социальной работы в наркологии, не менее актуальна разработка ее теоретических и организационно-методических основ.

Бурное развитие современного общества, стремительный  научно-технический прогресс ставит перед человечеством много новых задач, решение которых требует перестройки сознания, ломки уже привычного стиля и образа жизни, приспособления к быстро изменяющимся условиям существования.

Быстрые изменения  в социальной жизни ведут к  тому, что выработанные навыки деятельности, как индивидуальные, так и групповые, в той или иной мере теряют эффективность. Девальвация навыков ведет к увеличению разницы между сложившимися навыками и внешней реальностью, порождает ситуацию дезадаптации, внутреннего дискомфорта, напряженности – это означает существенное повышение внутренней готовности к изменению моделей своего поведения. Один из аспектов такого сдвига – повышение готовности выйти за пределы нормы, принять варианты отклоняющегося девиантного поведения. Девиантное поведение может рассматриваться как социальное отклонение, характеризуемое отступлением от существующих норм, их нарушением [2], то есть ненормальное поведение как социальное отклонение с точки зрения нормативно-значимого фактора.

Исходя из того, что девиантным (отклоняющимся) признается поведение, не соответствующее социальным нормам и ожиданиям, а они различны не только в разных обществах и в разное время, но и у различных групп в одном и том же обществе и в одно и то же время, (правовые нормы и «воровской закон», нормы взрослых и молодежные нормы, правила поведения богемы и т.д.), можно говорить, что понятие «общепринятой нормы» весьма относительно, а следовательно относительно релятивно и девиантное поведение.

Если девиантное поведение как поступок, не соответствующий общепринятым в данном обществе нормам и ожиданиям, является преимущественно предметом психологии, педагогики, медицины и психиатрии, то девиация как социальное явление, выражающееся в относительно массовых и устойчивых формах человеческой деятельности, не соответствующих официально установленным и фактически сложившимся в данном обществе нормам и ожиданиям, является в большей степени предметом социальных наук.

Алкоголизм, наркомании, токсикомании принадлежат к наиболее значимым социальным болезням. Алкоголь, наркотики, другие психоактивные вещества (ПАВ) – это исторически выявленные и социально закрепленные адаптогены, т.е. средства, участвующие в обеспечении адаптации, приспособления к условиям и требованиям жизни благодаря своему действию на психическое (психофизическое) состояние – настроение, эмоции, тонус, поведение. Именно в качестве социальных адаптогенов ПАВ включаются в механизмы индивидуального и массового (прежде всего группового) поведения, массовой культуры, занимая важное место в бытовых обычаях, традициях, формах коммуникации и досуга. [1]

Психобиологические  эффекты алкоголя и наркотиков обуславливают  не только их позитивную социальную роль, но и определяют многочисленные разнообразные  формы их негативного влияния  на индивидов и на социум в целом.

В индивидуальном плане мы имеем дело с закреплением роли конкретного ПАВ в качестве важного, а затем основного регулятора состояния, самочувствия, настроения, поведения. Это, в свою очередь, приводит к формированию психической, а затем  и физической зависимости от данного химического вещества, то есть к развитию наркологического заболевания.

Наркологические болезни – важнейшая группа (категория) социальных болезней. Их социальность многомерна. Они развиваются у  индивидуума как члена макросоциума и одновременно как члена микросоциума (семьи, дружеской группы, рабочего коллектива и так далее). В их генезе взаимодействует сочетание биологических, психологических и социальных факторов. Эти болезни возникают в рамках типичных для данного макросоциума алкогольных или наркотических традиций. В то же время они являются следствием наличия особых, более или менее прочно фиксированных, стабильных системных отношений с алкоголем, наркотиками, другими ПАВ в значимой для индивидуума микросоциальной группе – в семье, в бытовом (коммунальном, территориальном, дружеском) сообществе, в производственной, профессиональной, учебной группе. Речь идет о любой сформулированной системе межличностных отношений, характерных для определенного рода общения, трудовой или общественной деятельности и включающих в качестве существенно значимого элемента потребление алкоголя или других ПАВ – в виде «ритуалов» различных дружеских групп, компаний, рабочих тех или иных специальностей и т.д.

Алкоголизм и  наркомании – социальные болезни еще и потому, что от них страдает и больной как член общества и составляющих его структур, и само общество: в их динамике возникают разнообразные социальные (семейные, трудовые, криминальные) конфликты; обществу причиняется материальный ущерб; больной личностно и социально изменяется, меняя свой актуальный статус и социально деградирует – в семейном, трудовом плане, начинает вести асоциальный образ жизни или обнаруживает какие-либо антисоциальные формы поведения. Следовательно, ПАВ, играя определенную позитивную социальную роль – адаптивную, культурную, экономическую, – в то же время являются важнейшими негативными, деструктивными социальными факторами в психолого-поведенческой, демографической, экологической, экономической сферах, а также в сферах правопорядка и здравоохранения.

Следует также  подчеркнуть, что личностные адаптивные и эмоциональные реакции, фиксирующиеся  формы взаимоотношений и индивидуального  поведения, ролевые сдвиги у членов социального окружения больного трансформируются в систему прочных патологических связей между больными и его окружением, прежде всего - его семьей, которая принимает характер особой стойкой деформации поведения и психо-эмоционального состояния членов окружения – супругов, детей, родителей и других. Этот социально-психологический феномен носит название созависимости и требует специальных мер для его коррекции и устранения.

Таким образом, очерчивается широкий круг социальных проблем, с одной стороны, непосредственно  или опосредованно обуславливающих  массовое и индивидуальное злоупотребление алкоголем или наркотиками, формирование и течение наркотических заболеваний, а с другой стороны, обусловленных неадекватными в социальном плане отношениями с психоактивными веществами или различными негативными проявлениями и последствиями собственно наркологической патологии. Все эти проблемы требуют внимания со стороны общества и организации целенаправленной работы по их разрешению. Подчеркнём, что наркологические болезни социально значимы в плане отягощенности токсически обусловленной соматической патологией, процессами деградации личности и смертностью. В широком социальном контексте злоупотребление алкоголем, наркотиками, другими ПАВ чревато последствиями токсического опьянения (травмы, дорожно-транспортные происшествия, преступления, отравления и т.д.). С уровнем потребления ПАВ опосредованно (а иногда и прямо) связаны такие важнейшие социальные параметры, как демографические показатели, показатели общей и психической заболеваемости, уровня криминогенности, производительности труда, состояния семей.

Таким образом, потребление алкоголя, наркотиков, других ПАВ – «это системное биопсихосоциальное явление, суммарные массовые эффекты  которого (социальные, медицинские, экономические, криминальные) влияют на общественное благосостояние и национальную безопасность, различные их аспекты». [1]

О важности влияния  социально обусловленных факторов на возникновение и генез наркологических  заболеваний свидетельствует ряд  программ, появившихся в последнее  время в нашей стране. Это разнообразные  программы снижения вреда, религиозные организации («Армия спасения», протестантские ордена и т.д.). Основной их целью как раз и является эксплуатация социальной обусловленности и значимости наркозаболеваний. Хотя, по большому счёту, программы эти не имеют ничего общего с заявляемыми ими принципами социальности.