Современные принципы терапии эпилепсии

Современные принципы терапии  эпилепсии

Выполнила Евсеева Е.А., 531»В»

Многие медицинские вопросы лечения эпилепсии не имеют однозначного ответа. Прежде всего это касается назначения противоэпилептических средств, т. е. определения, кого лечить. По мнению В.А.Карлова, принятие решения о начале лечения и, как следствие, о длительном приеме противоэпилептических средств — трудная задача. Здесь возможны две ошибки: 1) нельзя оставлять больного с приcтупами без «защиты» антиконвульсантами, поскольку это приведет к прогрессированию эпилептического процесса; 2) необоснованное назначение этих препаратов вызывает опасные побочные действия. В обоих случаях может наступить ухудшение качества жизни и нарушение основного деонтологического принципа лечения — «не навреди».

Бытует мнение, что антиэпилептические препараты следует назначать только после установления точного диагноза эпилепсии, а профилактическое ее лечение является абсурдным. Первая часть этого утверждения, несомненно, правильная, однако в ряде случаев начало лечения может быть запоздалым. Это объясняется трудностью ранней диагностики эпилепсии, которая, с одной стороны, может первоначально проявляться в виде разнообразных и, казалось бы, «безобидных» пароксизмов, не укладывающихся ни в какие классификационные схемы, с другой — даже типичные генерализованные тонико-клонические припадки нередко являются следствием преходящих экзогенных вредностей или текущего церебрального процесса, требующего особого подхода к лечению. Примером тому могут быть трудности дифференциальной диагностики у детей припадков с вегетативно-висцеральными проявлениями и соматической патологии, абсансов и липотимий, ночных припадков с нарушением психических функций и ночных страхов, ночных кошмаров. В подобных случаях диагностика эпилепсии проводится в два этапа. Первоначально речь идет об установлении природы припадков, т.е. вычленении из большого числа разнообразных приступов тех пароксизмальных состояний, которые имеют церебральное происхождение. Второй этап — дифференциальная диагностика припадков и обоснование эпилепсии как болезни, имеющей свои характерные особенности.

Вторичная профилактика эпилепсии широко применяется в практической медицине. Она состоит в назначении антиконвульсантов при фебрильных судорогах (по современной терминологии: фебрильных припадках) большой продолжительности (свыше 10 мин) и частой повторяемости и при других признаках развития эпилепсии — органическая церебральная симптоматика, эпилептические либо другие изменения на ЭЭГ, особенно височной локализации, наследственная отягощенность по эпилепсии. Угроза развития эпилепсии может возникнуть при некоторых других пароксизмальных состояниях у детей, особенно раннего возраста: атипично протекающие обмороки и ночные страхи, продолжительные респираторные аффективные припадки при наличии указанных выше и других угрожающих по эпилепсии состояний. В этих случаях показано назначение антиконвульсантов.

Следует учитывать, что не имеют отношения к эпилепсии такие пароксизмальные состояния у детей, как беттолепсия, кивательный спазм, доброкачественные пароксизмальные головокружения, большинство гипнических припадков и других феноменов во сне — вздрагивания при засыпании, единичные миоклонии во сне, сомнамбулизм, бруксизм, сноговорение и т.д.

В связи с новой трактовкой термина «эпилептическая энцефалопатия» была установлена возможность длительного бессудорожного эпилептического состояния. Примером тому является приобретенная эпилептическая афазия (синдром Ландау—Клеффнера), когда при эпилептиформных изменениях на ЭЭГ происходит прогрессирующее нарушение речи, что требует назначения антиконвульсантов еще до возникновения припадков. Такая тактика, по-видимому, правильная, но возникает опасение, что лечение начнут проводить только по данным энцефалографического исследования, как порой случается во врачебной практике. В одной из своих работ Владимир Алексеевич Карлов приводит известный афоризм: «Лечить надо больного, а не электроэнцефалограмму». К сожалению, в некоторых публикациях прослеживается обратный подход, который может быстро применяться в практике, — ведь легче записать ЭЭГ, чем клинически обследовать больного. 
 

Эпилепсия - заболевание, требующее длительной, многолетней (не менее 2 лет после прекращения припадков) терапии. Эта терапия имеет принципиальное значение для здоровья больного, качества жизни; ее эффект в большинстве случаев очевиден (Е.И. Гусев и соавт., 1997; J.Cramer, 1994; O.Devinsky, 1996). Среди пациентов имеется значительное число детей и пожилых людей, что делает крайне важным применение препаратов с небольшим количеством побочных явлений, отсутствием токсического влияния на другие органы и минимальным взаимодействием с другими препаратами. Практически все противоэпилептические средства оказывают тормозящее воздействие на активность мозга: одни - посредством снижения возбуждения в коре, другие - путем усиления процессов ингибирования в мозге. Данные свойства противоэпилептических препаратов чрезвычайно "деликатны". В детском возрасте с его уникальными интеллектуальными и социальными особенностями необходимо учитывать эти особенности действия антиэпилептических средств. Идеальный препарат должен лишь подавлять избыточное возбуждение в мозге, не оказывая при этом влияния на нормальный баланс между процессами возбуждения и торможения в коре. Однако, в настоящее время такая "волшебная пуля" отсутствует. Фармакотерапия эпилепсии представляет собой некий компромисс между противоэпилептической защитой и угнетением общей активности мозга. Процесс лечения требует знаний свойств конкретного препарата и особенностей его действия в определенный возрастной период. (P.Wolf, 1997).

   Целью лечения эпилепсии является предотвращение развития приступов применением антиэпилептических препаратов (АЭП) с обеспечением постоянной адекватной их концентрации в крови (E.Perucca, 1995; S. Shorvon и соавт., 1996; S. Ried, 1998; P. Wolf, 1994), нормальный ход процессов мышления (или нормального развития интеллекта у ребенка) и без отрицательных системных эффектов (Т.Р. Харрисон,1997) Если данной цели достичь не удается, необходимой задачей является снижение частоты приступов и/или тяжести клинических проявлений до возможного минимума. (P. Wolf, 1997). 

 Терминология 
 

 Существующая до сих пор нечеткость терминологии приводит иногда к такого рода представлениям, что, воздействуя на припадок, мы тем самым будто бы не оказываем влияния на болезнь. Клинические же наблюдения и лабораторное изучение больных давно опровергли такую точку зрения. О том, что снимая припадок, мы воздействуем и на саму болезнь, писали  еще А.М. Раппопорт и Д.Д.Федотов (1959). Многолетние исследования  уже давно доказали, что индивидуализированное и правильно организованное лечение меняет течение болезненного процесса и часто приводит к стойким терапевтическим ремиссиям с полным прекращением приступов и улучшением общего и психического состояния больных.

 Таким образом, есть все основания считать термин   «противоэпилептические» средства наиболее правильным.  
 
 

 Немного истории  

 До появления современных антиэпилептических препаратов ремиссии эпилепсии отмечались лишь в 30%, что соответствует частоте спонтанных ремиссий при эпилепсии, которая составляет 35-57% (А.Б. Гехт, 2001).

 Однако, еще в эру брома в 1898 г. В.М. Бехтерев предложил микстуру, включающую бромиды, наперстянку, горицвет и кодеин. Это была первая или одна из первых попыток создать лекарство от эпилепсии. Микстура Бехтерева в соответствии с существовавшими тогда представлениями о патогенезе эпилепсии содержала средства, снижающие активность коры большого мозга (бромид натрия) и регулирующие вазомоторные реакции, а также препарат, "облегчающий тоску и ослабляющий раздражительность" (кодеин). В.М. Бехтерев писал: "За многие годы своей практики я не видел собственно ни одного случая эпилепсии, где бы систематически проведенное лечение вышеназванной смесью не оказало бы своего благотворного влияния в том или ином отношении".

 Синтетическая избирательная  противоэпилептическая терапия берет начало с 1912 г., когда были открыты противоэпилептические свойства фенобарбитала, которые были обнаружены при назначении препарата в качестве снотворного средства больным эпилепсией   (Hauptmann, 1912). Фенобарбитал получил распространение во все мире вследствие достаточной эффективности и дешевизны. В то же время в развитых странах его применение значительно ограничено из-за выраженных побочных эффектов.