Цементы для временного и постоянного пломбирования зубов

Цементы для временного и  постоянного пломбирования  зубов. 
 

Постоянные  пломбировочные материалы.

Постоянные пломбы устанавливаются, когда зуб удается  вылечить за один раз. Предназначение постоянных пломбировочных материалов - восстановление анатомической формы  и функции зуба.

Материалы для  постоянного пломбирования должны  обладать необходимыми требованиями:

*твердостью и  устойчивостью к механическим  факторам (к жеванию), к давлению  и трению;

*химической стойкостью  к растворяющему действию слюны  и пищевых растворителей; 

*пластичностью при  формировании пломбы для легкого  ввода в обработанную кариозную  полость; 

*сохранением объема  и формы; 

*отсутствием вредного  влияния как на ткани зуба, слизистую оболочку полости рта,  так и на организм в целом; 

*низкой теплопроводностью  ( чтобы избежать термическое раздражение пульпы);

*имеют хорошие  адгезивные свойства, т.е. хорошую  прилипаемость к твердым тканям зуба и плотную прилегаемость к краям полости;

*цвет подбирается с соответствием цвету естественной эмали зуба. 

 К таким материалам  для постоянных пломб относятся: 

Компомеры. Этот материал ближе всего соответствует вышеуказанным требованиям.

Компомеры (гласиозиты) — реставрационные материалы, представляющие собой композитно-иономерные составы. С химической точки зрения компомер — это комбинация кислотных групп стеклоиономерных полимеров и фотополимеризуемых групп композитных смол (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2007).

По заявлению фирм-производителей, компомеры сочетают в себе положительные свойства композитов и стеклоиономеров.

Одной из главных  особенностей стеклоиономерных цементов является их способность обеспечить продолжительное выделение фторидов, которые могут защищать прилежащие к пломбе ткани зуба от кариеса. Полимерные композитные материалы не обладают свойством выделять фториды в течение продолжительного периода времени. Добавление фторида олова к полимерному композиту обеспечивает выделение фторида лишь в течение несколько недель, но затем оно прекращается. Первоначальный выход фторида, происходит непосредственно из поверхностного слоя пломбы и его источник быстро истощается, так как фтористое соединение не может диффундировать через матрицу полимера с достаточной скоростью, чтобы поддержать необходимую скорость поступления этого вещества.

Модифицированные  поли кислотам и полимерные композиты, обычно называемые компомерами, являются фактически полимерными композитными материалами, которые были модифицированы таким образом, чтобы получить возможность высвобождать значительные количества фторида в течение длительного периода времени. Для того чтобы достичь этого, некоторые технологии изготовления стеклоиономерных цементов были использованы при изготовлении модифицированных полимерных композитов.

Состав.

Материал основан  на полимерной композиции, отверждаемой по механизму радикальной полимеризации, активируемым голубым светом в присутствии  камфорохинона. Однако, есть целый ряд важных различий при сравнении его с полимерным композитами.

Одно из различий состоит в присутствии стекла, которое сходно по составу с фторсодержащими  стеклами, используемыми в стеклоиономерных цементах. Это алюмофторсиликатное стекло подвергается воздействию кислотой и является источником ионов фтора. Однако этого одного будет недостаточно, так как необходимы некоторые средства, для того, чтобы фторид был выделен из стекла. Для этого требуются ионы водорода, способные растворять стекло таким же образом, как это происходит в процессе отверждения стеклоиономерных цементов. В качестве источника ионов водорода используется специально полученный полимеризационноспособный мономер с карбоксильными группами, который сополимеризуется с таким диметакрилатным мономером, каким является УДМА (Рис. 2.2.26). В качестве альтернативы можно использовать сополимер метакрилированной поликарбоновой кислоты, применявшейся в некоторых модифицированных полимером стеклоиономерных цементах (см. раздел 2.3.).

Последним ингредиентом, необходимым для обеспечения  высвобождения фторида, является вода. Она не присутствует в исходных материалах, но появляется в результате поглощения материалом из среды полости рта. Сорбция воды обусловливает кислотноосновную реакцию между стеклом и карбоксильными группами сополимера, она обеспечивает механизм медленного, но постоянного высвобождения фторида, что до этого было невозможно с полимерными композитами.

Чтобы облегчить  диффузию воды в материал через матрицу  и одновременно диффузии ионов фторида  из матрицы, некоторым из используемых полимеров матрицы придают более  гидрофильные характеристики, чем у обычно используемых в полимерных композитах (например, добавляя диметакрилат глицерин).

И хотя компомеры имеют обе реакции — и радикальной полимеризации и кислотно-основную, только первая из них запускает процесс отверждения этих материалов. Назначение кислотно-основной реакции обеспечить высвобождение ионов фторида в течение продолжительного периода.

Клиническое значение.

Следует подчеркнуть, что хотя компомер и может рассматриваться как гибрид полимерного композита и стеклоиономерного цемента, он существенно отличается от модифицированного полимером стеклоиономерного цемента.

Исходным материалом для компомера служит полимерный композит, в то время как для модифицированного полимером стеклоиономерного цемента исходным материалом служит стекл оио но мерн ой цемент. Таким образом, существует спектр материалов от стеклоиономерного цемента до полимерных композитов, что и приведено в Таблице 2.2.9.

Свойства.

Высвобождение фторида.

Как было отмечено, материалы, относящиеся к классу компомеров, обладают способностью высвобождать фторид в течение продолжительного периода времени. Однако по сравнению со стеклоиономерными цементами и модифицированными полимером стеклоиономерными цементами компомеры имеют более низкую способность высвобождения фторида. Количественно высвобождение фторида подвержено высокой вариабельностью от одного продукта к другому; оптимальное высвобождение фторида, необходимое для создания антикариесогенных условий вокруг краев реставрации еще должно быть определено. Кроме того, местные условия могут иметь существенное влияние на количество высвобождаемого фторида, так как некоторые материалы в кислой окружающей среде будут более подвержены растворению, чем дру-

Все высвобождающие фторид пломбировочные материалы выдают достаточно высокие количества фторида  в первые несколько недель, но постепенно его количество становится все меньше и меньше. Неизвестно, будет ли достаточным  для обеспечения защиты от кариозной  атаки убывающее количество высвобождаемого  фторида в течение ряда лет  экспозиции пломбы в среде полости  рта. Было показано, что стеклоиономерные цементы имеют способность вторично поглощать фторид из среды полости рта и высвобождать его на более поздней стадии. Таким образом реставрация может действовать как резервуар фторида, который регулярно восполняется при использовании местных фторсодержащих средств. Это может быть очень важным качеством для долгосрочного противокариозного действия стеклоиономерных цементов, и чего, как было показано, невозможно достичь с компомерами.

Показания к применению компомеров:

1. Пломбирование  кариозных полостей всех классов  в молочных зубах, если возможно  обеспечить абсолютную сухость  полости.

2. Пломбирование  кариозных полостей V класса, клиновидных  дефектов, эрозий эмали постоянных  зубов.

3. Пломбирование  полостей III класса в постоянных  зубах.

4. Временное пломбирование  полостей при травме зубов.

5. Наложение базовой  прокладки под композит при  пломбировании методом «сэндвич».

Цементы. Цементные  пломбы бывают нескольких видов. Чаще всего для их изготовления используются силикатные цементы, фосфатные цементы  и цементы стеклоиономерные.  

Силикатный  цемент включает алюмосиликатное стекло, которое взаимодействуя с жидкостью в виде смеси фосфорных кислот, образует структурированный гель. Положительным их свойством этого материала является выделение им ионов фтора, что помогает избежать вторичного кариеса. Пломбы из силикатного цемента позволяют выбирать различные оттенки.  
 

Фосфатные цементы  – дешевый материал, который имеет  слабую фиксацию, быстро стирается  и плохо прилегает к краям  зуба, что приводит к проникновению  микробов. Поэтому для того, чтобы  усилить крепость такой пломбы, в  цемент добавляют различные наполнители (чаще всего, серебряный).

Стеклоиономерные цементы.

цементы по своим  химическим свойствам схожи с  тканями зуба. Затвердение этих пломб  происходит под действием ультрафиолета. Благодаря компонентам, содержащим фтор, такая пломба поможет избежать вторичный кариес, они более долговечны

Современная классификация  стеклоиономерных цементов (Mount G.J., Hume W.R., 1998)

Тип I. Фиксирующие: для фиксации коронок, мостовидных протезов, вкладок, ортодонтических конструкций.

Тип II. Восстановительные для постоянных пломб:

1) эстетические;

2) упроченные;

3) конденсируемые.

Тип III. Быстротвердеющие:

1) для прокладок;

2) фиссурные герметики.

Тип IV. СИЦ для  пломбирования корневых каналов.

СИЦ, предназначенные  для фиксации, имеют жидкую консистенцию и повышенную текучесть. Кроме того, для них характерны увеличенное рабочее время и время отверждения.

СИЦ для прокладок  имеют жидкую консистенцию, обеспечивающую хорошую маргинальную адаптацию, но приводящую, однако, к уменьшению их механической прочности. Для материалов этой группы характерны уменьшенное  рабочее время и время отверждения.

СИЦ для пломбирования  корневых каналов имеют более  длительное время отверждения (1,5—3 ч), более высокую рентгеноконтрастность, повышенную биологическую совместимость и стабильность.

СИЦ, предназначенные  для наложения постоянных пломб, за счет более высокого содержания порошка имеют густую, плотную  консистенцию. Для них характерны увеличенное рабочее время и укороченное время отверждения (Николаев А.И., ЦеповЛ.М., 2007).

Эстетические СИЦ  получают введением в их состав специального высокодисперсного стекла, что позволяет  добиться удовлетворительных эстетических свойств материала, но при этом прочность  их снижается.

Показания к применению эстетических СИЦ:

• пришеечные дефекты  фронтальных зубов (кариозные полости V класса, эрозии эмали, клиновидные  дефекты);

• небольшие полости I класса;

• полости III класса;

• кариес корня фронтальных  зубов;

• базовая прокладка  при пломбировании зуба методом  «сэндвич», когда важен эстетический результат.

СИЦ повышенной прочности  получают путем введения в их состав упрочняющих элементов: специальных  волокон, металлических добавок (порошок  серебряной амальгамы и др.), а  также спекания металлических и  стеклянных частиц (так называемые «кермет-цементы»).

Основной недостаток цементов этой группы — снижение адгезии  к дентину и эмали из-за присутствия  частиц металла. Кроме того, их нельзя применять для восстановления острых краев зубов и пломбирования  больших поражений.

Показания к применению «упроченных» СИЦ:

1) кариес молочных  зубов (полости I и II класса);

2) кариозные полости  V класса, клиновидные дефекты, эрозии  эмали жевательных зубов;

3) кариес корня  жевательных зубов;

4) полости I класса  небольших размеров (в том числе  ART-методика и метод минимального  препарирования);

5) наложение временной  пломбы на срок до 1 года;

6) герметизация фиссур;

7) базовая прокладка  при пломбировании зубов методом  «сэндвич»;

8) реконструкция  культи зуба перед протезированием.  Конденсируемые СИЦ обладают повышенной прочностью и износоустойчивостью. Консистенция цементной массы позволяет конденсировать ее в кариозной полости. Они менее чувствительны к внешним воздействиям в процессе «созревания» цементной массы, поэтому пломбу из них можно обрабатывать борами и абразивными инструментами уже через 5—7 мин после наложения. Применяются эти цементы для пломбирования жевательных зубов, восстановления культи под коронку. В настоящее время конденсируемые СИЦ рассматриваются как реальная альтернатива амальгаме в плане стоимости работы, простоты и скорости применения 

Амальгама. Это материал, из которого на протяжении ста лет традиционно осуществлялось изготовление пломб. Амальгама - это смесь твердых металлов с добавлением ртути. В такой пломбе используется свойство ртути растворять некоторые металлы, после чего смесь легко приобретает форму полости зуба, где накрепко затвердевает. Применяется при полостях I и II классов, если пломба не будет видна при разговоре и улыбке целесообразнее применение амальгамы.

Светокомпозиты – это вещества, в которых под действием ультрафиолетового облучения начинается реакция полимеризации. Это дает время врачу аккуратно поставить пломбу, пока она мягкая, а затем уже придать ей твердость.

Композиты световой активации (светоотверждаемые, фотополимеры, гелиоматериалы). Представляют собой однокомпонентные пасты, изготовленные и упакованные в заводских условиях. Реакция полимеризации инициируется видимым голубым светом с длиной волны 450—550 нм. Под действием света определенной длины волны инициатор полимеризации распадается, вызывая комплекс реакций, ведущих к образованию свободных радикалов и формированию полимерных цепей. Для правильной полимеризации таких материалов следует четко придерживаться инструкции производителя как по времени полимеризации, так и по виду устройства, рекомендуемого для работы с этим композитом. Глубина полимеризации для разных композитов может составлять от 2 до 10 мм. Она зависит от опаковости и цвета материала. 

 Усадка фотополимеров теоретически направлена к источнику света. Однако, учитывая скорость распространения светового потока, можно сказать, что небольшие порции фотокомпозита (в пределах 2 мм толщины) полимеризуются одновременно во всей массе, аналогично самоотверждаемым. Полимеризационную усадку светоотверждаемого композита можно снизить плавным началом полимеризации, уменьшением объема отверждаемого материала, направленной полимеризацией.

Светоотверждаемые композиты имеют существенные преимущества перед химически отверждаемыми:

однокомпонентность;

 высокая прочность; 

 «командная» полимеризация; 

 удобство работы, отсутствие спешки;

 высокая цветостабильность;

 экономичность:  врач берет столько материала,  сколько ему нужно; 

 высокая эстетичность  и точность воспроизведения цвета; 

 возможность воссоздания  множества оттенков и несколько  степеней прозрачности.

Особенность композитов световой активации состоит в  наличии паст различной прозрачности (или непрозрачности, опаковости). Аналогично структуре зуба выделяют 3 вида материала по этому признаку: аналог дентина — опаковые тона; аналог эмали — эмалевые тона; аналог режущего края — тона режущего края. По прозрачности они различаются между собой, в среднем, на 20—30 %. Укладывая различные по цвету и прозрачности виды материала в одну реставрацию, можно достичь полной имитации структуры зуба. Опаковые тона служат для маскировки пятен и создания «отражающей» среды, подобно дентину зуба, эмалевые тона в основном окрашивают и рассеивают свет, тона режущего края только преломляют и слегка рассеивают свет, создавая «живость» реставрации.

 Для активации  реакции полимеризации светоотверждаемых материалов требуется внешний источник голубого света. Такое устройство называется полимеризационным прибором, или лампой. Для получения голубого света с длиной волны 470—550 нм используются специальные установки: галогеновые, диодные, плазменные, лазерные. Обычно они состоят из собственно источника света, блока управления и световода. Для правильной работы требуется минимальная мощность светового потока 300 мВт/см2 (для приборов с галогеновой лампой). Световод должен находиться во время полимеризации как можно ближе к поверхности материала. Удаление его на 5 мм снижает мощность светового потока на 30 %. Кроме света полимеризационные установки могут генерировать тепло. Мощность теплового потока не должна превышать 50 мВт/кв.см. Полимеризационные устройства разных производителей отвечают общим стандартам и могут использоваться для отверждения материалов разных фирм. В связи с высокой яркостью света, необходимой для полимеризации, следует избегать попадания в глаза прямого и отраженного света, пользуясь защитными очками или экранами. Этот свет не содержит ультрафиолетовых лучей. Перед использованием конкретного прибора следует внимательно ознакомиться с инструкцией по эксплуатации.

 Недостатки светоотверждаемых материалов заключаются в сложной технологии их применения, необходимости использования дополнительного оборудования (полимериза-ционный прибор, защитные очки, экран), высокой стоимости.

Важной процедурой является шлифование и полирование  пломбы после ее затвердения. При  этом бором со специальной насадкой снимают выступы пломбы, что придает  однородность наружному слою пломбы, благодаря чему уменьшаются коррозия пломбы и ее разрушение.

С целью изолирования пломбы от цементов в первые 1—2 ч от слюны, пломбы покрывают воском, специальными пастами или вазелином.

При лечение кариеса зубов (имеющих полость 50% и более), израильские врачи рекомендуют отдавать предпочтение зубным керамическим вкладкам, а не массивным большим зубным пломбам. Дело в том, что вкладки полностью изготовляются за пределами ротовой полости, благодаря чему сводится до минимума контакт пациента с вредными для его здоровья веществами. Однако полностью исключить такой контакт все же не удается, поскольку для установки вкладок все равно приходится использовать синтетические клеящие материалы. Кроме того, вкладки лучше позволяют компенсировать их неизбежную усадку в последующем, поэтому они заметно более прочны и стабильны, чем пломбы.

Различают повязки  и временные пломбы, в зависимости  от срока их наложения. Повязки накладывают  на срок 1— 14 сут. Для этого используют один из достаточно дешевых материалов: водный дентин, дентин-пасту, цинкоксид-эвге-нольный цемент и др. Временные пломбы ставят на срок от нескольких недель до полугода. Для их постановки используют, как правило, цементы: цинк-фосфатный, цинк-эвге-нольный, поликарбоксилатный, стеклоиономерный и др.

Повязки и временные  пломбы должны обеспечивать герметичность  полости и не разрушаться под  действием жевательной нагрузки. Именно этими принципами должен руководствоваться  стоматолог при выборе подходящего  материала. Продолжительная герметизация полостей при помощи временных пломб  невозможна. Поэтому если клиническая  ситуация требует длительной герметизации, следует использовать постоянные пломбировочные материалы.

Зачастую имеет  значение химический состав временных  пломбировочных материалов. Например, материалы на основе эвгенола могут  впоследствии влиять на реакцию полимеризации  композитов. Обычно временные пломбировочные материалы являются однокомпонентными  и готовыми к использованию, что  упрощает процедуру их применения.

Временные пломбировочные материалы

Временные пломбировочные материалы применяются в случаях, когда лечение кариеса и его  осложнений невозможно закончить в  один сеанс, а также для временной  фиксации коронок и мостовидных  протезов.

Временные пломбировочные материалы должны быть безвредными  для пульпы зуба, не инактивировать лекарственные вещества, быть пластичными, легко вводиться в кариозную  полость и выводиться из нее, обеспечивать герметическое закрытие любых полостей на зубах срок до 2 месяцев.

Временные пломбы ставят после того, как в кариозную  полость закладывают лекарственное  вещество. Временную пломбу удаляют  через определённый промежуток времени  и заменяют на постоянную. Временные пломбы устанавливают, например, когда врач не уверен до конца, поражен нерв или нет и нужно некоторое время, чтобы определиться с необходимостью его удаления.  

Материалы, которые  применяются для временных пломб удовлетворяют следующим требованиям: быть пластичными, не наносить вред пульпе зуба, не нейтрализовывать лекарственные вещества, обеспечивать герметическое закрытие любых полостей на зубах срок до 2 месяцев.  

Таким требованиям  соответствуют следующие материалы:

*поликарбоксилатный цемент,

*белокор цемент,

*искусственный дентин,

*дентин-паста, 

*цинкэвгеноловая паста,

*темпо, 

*темпопро,

*провикол,

*симпа.

Цементы. Для временного пломбирования применяют цинк-эвгенольный, цинк-фосфатный, поликарбоксилатный и другие цементы.

Цинк-эвгенольный цемент  (ЦЭЦ)

Несмотря на солидную историю, этот цемент до сих пор применяется  в практике. Существуют простая и  усиленная версии ЦОЭ. Простая используется в случаях, когда прочность и  растворимость не являются критическими параметрами. Усиленная версия содержит оксид алюминия, канифоль и полиметилметакрилат и отличается повышенной прочностью и меньшей растворимостью. Ее используют для временных пломб, прокладок и т. д. 

Как известно, эвгенол  обладает антимикробным, седативным и  легким раздражающим действием, что  благотворно сказывается на репаративных процессах в пульпе. Биосовместимость этого цемента очень высока. К сожалению, даже самые прочные версии цинк-эвгенольного цемента не могут использоваться для постоянного пломбирования или цементирования. У некоторых пациентов эвгенол может вызывать гиперчувствительность, а у персонала - раздражение кожи. Необходимо помнить также о влиянии эвгенола на полимеризацию композитов. Для блокирования эвгенола можно использовать гидроксид кальция - при взаимодействии образуется нерастворимый эвгенат кальция. Следует помнить, что эвгенол легко окисляется, поэтому его нужно хранить в небольших, плотно закрытых флаконах темного стекла. Жидкость должна быть прозрачной, слегка желтоватого оттенка. Изменение цвета на коричневый говорит об ее окислении и потере свойств. 

Материалы типа паста - паста замешивают в равных пропорциях до достижения однородного цвета. Материалы  типа порошок-жидкость замешивают на стеклянной пластинке путем добавления к  жидкости сначала больших порций порошка, затем меньших. Замешивание  требует определенных усилий для  достижения гомогенной пастообразной  консистенции. Для цементирования конструкций  замешивание производят до состояния, когда при отрывании шпателя  от цемента за его плоской поверхностью тянется след 1 - 2 см. Для формирования прокладки или временной пломбы требуется более густая, тестообразная  консистенция. Материал при этом перестает  липнуть к инструментам и может  быть обработан гладилкой и штопфером. 

Очистка инструментов, как и в случаях с другими  цементами, должна происходить до его  отверждения. Мыло облегчает очистку  от незатвердевшей пасты. Затвердевшую пасту можно отчистить при  помощи спирта или любого другого  органического растворителя. 

Отверждение цинк-эвгенольного цемента ускоряется в присутствии воды, поэтому в полости рта цемент затвердевает быстрее, чем на стекле. Удаление излишков цемента производится после его полного отверждения. Он становится хрупким и легко скалывается по краям коронки при помощи гладилки или зонда. 

В качестве примеров цинк-эвгенольных цементов можно назвать «Kalsogen Plus», Dentsply; «Cavitec», Kerr; «Zinoment», Voco. 

Цинк-фосфатный цемент (ЦФЦ)

Данную группу цементов используют в зубоврачевании уже  несколько веков. Когда-то это был  самый прочный и надежный цемент, применяемый для постоянного  пломбирования, но и сегодня он достаточно популярен, хотя показания к его  применению несколько изменились. ЦФЦ  имеет широкий диапазон применения — от цементирования или фиксации ортопедических несъемных конструкций  и ортодонтических аппаратов до применения его в качестве прокладочных материалов для защиты пульпы от токсического воздействия постоянной пломбы и временного пломбирования.

ЦФЦ состоит из порошка  и жидкости, которые замешивают густой или жидкой консистенции в зависимости  от необходимости. Затвердевший цемент достаточно прочен и имеет низкое водопоглощение. Незатвердевший ЦФЦ имеет низкую рН, что может раздражать пульпу, поэтому при глубоких кариозных полостях требуется дополнительная защита пульпы лаком или лечебной прокладкой.

 Порошок на 75—90 % состоит из окиси цинка с  добавлением окиси магния, окиси  кремния и окиси алюминия. Жидкость  представляет собой водный раствор  фосфорной кислоты, содержащей  Н3РО4 45—64 %. В жидкость также входят 2—3 % алюминия и 0—9 % цинка. Алюминий  необходим для реакции образования  цемента, тогда как цинк является  замедлителем реакции между порошком  и жидкостью, что обеспечивает  достаточное время для работы.

Некоторые цементы  имеют модифицированный состав. Они  в качестве добавок могут содержать  ионы серебра, фторид натрия, гидроокись кальция, окись меди и др.

 Замешивают ЦФЦ  на стеклянной пластинке. Пропорция  порошка и жидкости зависит  от конечной цели — жидкий  цемент используется для фиксации  протезов, густой — для прокладок  и временных пломб. При отверждении  выделяется большое количество  тепла, которое ускоряет этот  процесс. Важно нейтрализовать  действие тепла, поэтому ЦФЦ  замешивают по частям, небольшими  порциями, на всей поверхности  стекла, которое может быть предварительно  охлаждено.