Внутриутробные инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия

Внутриутробные  инфекции: хламидиоз, микоплазмоз, герпес, цитомегалия

И.С. Сидорова, И.Н. Черниенко  

В последние годы отмечается увеличение частоты  внутриутробного  инфицирования плода  среди причин перинатальной  заболеваемости и  смертности. Изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, плода и новорожденного; резко возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем. Чрезвычайно важной и трудной остается проблема диагностики данной патологии. Несмотря на большое количество научных исследований, посвященных проблеме внутриутробного инфицирования плода, недостаточно изучены пути инфицирования плода, клиническая картина инфицирования у матери и плода, не разработаны ультразвуковые критерии инфекционного поражения плаценты, методы и критерии антенатальной диагностики данной патологии, сроки и показания к проведению специфической терапии, сроки и способы родоразрешения.

Ключевые  слова:

плод, новорожденный, инфекции, хламидиоз, уреамикоплазмоз, герпес, цитомегалия

Внутриутробное  инфицирование плода на современном этапе является одной из наиболее важных проблем акушерства и перинатологии. Частота его колеблется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре перинатальной смертности удельный вес внутриутробной инфекции составляет от 2 до 65,6% [1-3]. Такие разноречивые показатели объясняются трудностями диагностики данной патологии, которая часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма.

В последнее  время изменилась структура инфекционной заболеваемости беременных, а также  плода и новорожденного. Резко  возросла роль возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем (хламидия, микоплазма и уреаплазма), вирусной инфекции (вирус простого герпеса, цитомегаловирус), анаэробной инфекции и грибов [4, 5].

Существует  пять основных путей проникновения  инфекции в организм беременной: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный  и смешанный. Наибольший риск представляет восходящий путь инфицирования [2].

Среди заболеваний беременной, приводящих к инфицированию плода и новорожденного, наибольшего внимания заслуживают урогенитальные инфекции (кольпит, цервицит, цистит, бессимптомная бактериурия, хронический и гестационный пиелонефрит), а также хронические неспецифические заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма). К факторам риска могут быть отнесены наличие очагов хронической инфекции в организме женщины и их обострение во время беременности, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (хронический эндомиометрит, сальпингоофорит, эрозия шейки матки) [1, 2, 5].

Клинические проявления внутриутробных инфекций зависят  от следующих факторов: вида и вирулентности  возбудителя, массивности обсеменения, путей проникновения инфекции в организм беременной, иммунологической реактивности женщины, срока гестации при инфицировании [2, 6].

При внутриутробном инфицировании в ранние сроки  беременности формируются инфекционные эмбриопатии, которые проявляются  врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко заканчивается самопроизвольным выкидышем, неразвивающейся беременностью [1-3, 5].

Инфицирование в более поздние сроки беременности сопровождается задержкой внутриутробного  развития плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности (часто на фоне плацентита), локальными и генерализованными инфекционными поражениями плода [1, 2].

Генерализованные  формы внутриутробной инфекции чаще развиваются в раннем фетальном  периоде (I триместр беременности), так  как плод еще не способен локализовать воспалительный процесс. В поздний  фетальный период (III триместр) воспалительные изменения пролиферативного характера вызывают сужение или обтурацию каналов и отверстий, что ведет к аномальному развитию уже сформировавшегося органа - псевдоуродствам (гидроцефалия, гидронефроз) [2].

При инфицировании  плода незадолго до рождения проявления внутриутробной инфекции зависят от стадии болезни. Если на момент родов  заболевание находится в начальной  фазе, то инфекция манифестирует в  первые 3 сут раннего неонатального периода; если роды приходятся на конечную стадию болезни, чаще наблюдается синдром дезадаптации в раннем неонатальном периоде, в дальнейшем возможны хронизация процесса, персистирующая латентная инфекция [2, 5].

Проблема  диагностики внутриутробных инфекций является чрезвычайно важной. С одной стороны, в практике акушеров-гинекологов и неонатологов имеет место позднее распознавание и несвоевременное лечение данной патологии, с другой - отмечается наличие гипердиагностики и проведение необоснованной антибактериальной терапии, что небезопасно для плода [1, 3].

Неспецифичность клинических проявлений во время  беременности обусловливает трудности  диагностики, которая возможна лишь при сочетании клинических признаков (угроза прерывания беременности, задержка развития плода, многоводие, кольпит) и лабораторных методов исследования. К прямым методам диагностики внутриутробных инфекций относят трансабдоминальный амниоцентез с последующей идентификацией инфекционного агента в околоплодных водах. Зарубежные авторы предлагают диагностировать наличие внутриутробной инфекции путем проведения кордоцентеза и определения возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови [7].

Существуют  также косвенные методы диагностики, к которым относятся бактериологические и вирусологические исследования соскобов из цервикального канала, уретры и влагалища для определения вида возбудителя, а также серологические методы, определяющие уровень специфических антител в крови женщины [8, 9].

Только  у 40-43% беременных имеется нормальная флора влагалища [4].

Большое диагностическое значение в антенатальном  периоде приобретает метод ультразвукового  сканирования. О внутриутробном инфицировании  плода свидетельствуют следующие  признаки:

- синдром  задержки развития плода;

- аномальное  количество околоплодных вод;

- нарушение  структуры плаценты (варикозное  расширение ее сосудов, наличие  гиперэхогенных включений, отек  плаценты, контрастирование базальной  пластины);

- признаки  преждевременного или запоздалого  созревания плаценты;

- неправильной  формы расширения межворсинчатого  пространства, не соответствующие  центрам котиледонов;

- раннее  появление дольчатости плаценты.

К эхографическим маркерам, кроме того, могут быть отнесены увеличение размеров живота и расширение чашечно-лоханочной системы плода [10].

Метод кардиотокографии позволяет заподозрить  наличие внутриутробных инфекций: при  внутриутробных пневмониях накануне родов  регистрируется <немой> тип кардиотокограммы, свидетельствующий о внутриутробной гипоксии и низких компенсаторных возможностях плода [2, 5].

Высокочувствительным  и достоверным методом диагностики  состояния плода является изучение его биофизического профиля: отмечается снижение тонуса плода, ареактивный  нестрессовый тест [2, 5].

Инфекционные  поражения плаценты и ее оболочек часты и явно недооцениваются при диагностике данной патологии у матери и ребенка. При гистологическом исследовании последов обнаруживаются следующие признаки внутриутробного инфицирования:

- очаговая  задержка созревания ворсин;

- редукция  сосудистого русла;

- плотность  межворсинчатых промежутков;

- полиморфно-ядерная  инфильтрация оболочек;

- ворсинки  с истонченным хориальным эпителием;

- стаз  форменных элементов крови в  сосудах плаценты;

- склерозированные <замурованные> в фибриноид ворсинки.

В последнее  время большое значение уделяют  определению геномов возбудителей в гистологических срезах плаценты методами полимеразной цепной реакции  и ДНК-гибридизации [11].

Хламидиоз и беременность

Частота инфицирования хламидиями беременных женщин колеблется от 3 до 40%, достигая 70% при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, хронических неспецифических заболеваниях легких, отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе [12].

Беременность  у женщин с урогенитальным хламидиозом протекает с осложнениями. Наиболее частые из них - угроза прерывания беременности, неразвивающаяся беременность на ранних сроках, аномалии плацентации, многоводие, преждевременные роды, плацентарная недостаточность. Пороки развития плода не являются патогномоничными для хламидийной инфекции [5, 12, 13].

Основным  и существенным фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденного является урогенитальный хламидиоз  у матери в стадии обострения, в  тех случаях, когда беременность наступает на фоне хронической хламидийной инфекции. Наличие в крови женщины специфических антител препятствует распространению инфекционного процесса [2, 12].

Инфицирование плода может происходить антенатально и интранатально в результате аспирации инфицированных околоплодных вод. При нормальном течении родового акта, отсутствии тяжелой внутриутробной гипоксии плода риск аспирации инфицированных околоплодных вод невелик; в то же время длительный контакт с инфицированной средой во время беременности или при затяжных родах может привести к тяжелым последствиям [14].

Урогенитальный  хламидиоз у 17-30% беременных протекает  латентно или с незначительной симптоматикой [13, 14].

Дети, рожденные  женщиной с острой хламидийной инфекцией, инфицированы в 63,3% случаев [12].

Различают следующие клинические формы внутриутробной хламидийной инфекции: генерализованная инфекция, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония (в 20%), синдром дыхательных расстройств, гастроэнтеропатия, конъюнктивит (40- 45%), вульвовагинит у девочек, возможны локальные проявления инфекции (везикулез, омфалит, ринит) [5, 12, 13].

Перинатальная смертность при хламидиозе достигает 15,5%, причем доля новорожденных, погибших в постнатальном периоде, составляет больше половины всех перинатальных  потерь [14].

Для специфической  диагностики урогенитального хламидиоза применяются следующие методы исследования: выделение возбудителя в культуре клеток, серологический (определения  антител), иммуноферментный анализ, прямая и непрямая иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция, лигазная цепная реакция и ДНК-диагностика [8, 12].

При микроскопическом исследовании последа гистологическая  картина характеризуется увеличением  объема клеток эпителия амниона, в цитоплазме которых обнаруживаются вакуоли, содержащие хламидии, с участками некроза эпителия на большом протяжении; сходные изменения обнаруживаются в трофобласте клеток стромы ворсин, эндотелии сосудов и децидуальных клетках. В базальной пластине и межворсинчатом пространстве определяется скопление лимфоцитов с примесью лейкоцитов. В сосудах ворсин разного калибра отмечаются набухание и вакуолизация эндотелия, фибриноидный некроз стенки, в терминальных ворсинках - признаки нарушения созревания, фиброз стромы и редукция капиллярного русла, кровоизлияния [11].

При выявлении инфицирования хламидиями проводится первый курс лечения после 12 нед беременности; повторные курсы назначают при появлении клинических и ультразвуковых признаков инфекции у плода и перед родоразрешением в случае манифестного течения заболевания [12-14].

Схема лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представлена в табл. 1.

Новорожденные, родившиеся у матерей с хламидийной  инфекцией, обследуются (исследуются соскобы с конъюнктивы и кровь) в 1-3-и сутки после родов, в случае отрицательного ответа при наличии клинической картины - на 5-7-е и 10-14-е сутки. С целью профилактики реализации хламидийной инфекции новорожденным рекомендуется назначение виферона и бифидум-бактерина. При наличии клинической картины заболевания у ребенка проводится специфическая антибактериальная терапия [5, 12, 14].

Уреамикоплазменная  инфекция и беременность

Широкое распространение урогенитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) и их частое выявление у практически здоровых женщин затрудняют решение вопроса о роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта [8].

Ряд авторов  относили микоплазмы к абсолютным патогенам, ответственным за развитие определенных нозологических форм: уретрита, послеродового эндометрита, пиелонефрита, артрита и сепсиса. В последние годы микоплазмы и уреаплазмы относят к факультативным патогенам урогенитального тракта, способным в определенных условиях (стресс, беременность, иммунодефицит) вызывать инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов, чаще в ассоциации с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами [8, 15].

Частота выделения Ureaplasma urealyticum у беременных составляет 50-75%, Mycoplasma hominis - 20- 25%. Во время беременности высеваемость уреамикоплазм увеличивается в 1,5-2 раза, что объясняется изменением иммунного и гормонального статуса женщины [2, 8].

Факторами, обусловливающими патогенность микоплазм, являются их большая подвижность и способность прикрепляться к различным клеткам (эпителию, лейкоцитам, сперматозоидам), оказывая токсическое и деструктивное действие. Структурное сходство мембран клеток человека и мембран микоплазм, их тесное соседство способствуют обмену антигенами, что ведет к <маскировке> антигенов микоплазм, к слабому распознаванию их как чужеродных агентов. В связи с этим существует возможность аутоиммунизации организма; при этом все реакции антиген - антитело происходят в непосредственной близости к поверхности клеток эпителия, что ведет к их повреждению [2, 5, 8, 15].

Наибольшую  опасность микоплазменная и уреаплазменная инфекции представляют для беременных. Во всех случаях у инфицированных женщин беременность протекает с осложнениями, к которым относятся преждевременное прерывание беременности в разные сроки (этиологическая роль микоплазм при этом составляет 70-80%), многоводие, аномальное прикрепление плаценты, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, послеродовый эндометрит; возможно возникновение латентных форм вагинита, уретрита, пиелонефрита, очагового эндометрита [2, 4, 5].

Частота внутриутробного инфицирования  при уреаплазмозе составляет 45%, при  микоплазмозе - 3-20% [5].

Чаще  всего реализуется восходящий путь инфицирования, чему способствует большая подвижность микоплазм; плод инфицируется в результате заглатывания и аспирации инфицированных околоплодных вод. Плод и новорожденный обладают повышенной восприимчивостью к данной инфекции, что связано с состоянием иммуносупрессии и отсутствием нормальной микрофлоры в момент заражения [4, 15].

Клинические проявления уреамикоплазменной инфекции у новорожденного - генерализованная форма (поражаются глаза, печень, почки, кожные покровы, лимфатические узлы), поражение центральной нервной системы (проявляется в возникновении энцефалопатии, отставании в психомоторном развитии); внутриутробная пневмония, геморрагический синдром, гепатоспленомегалия и остеомиелит. Микоплазмы способны вызывать необратимые изменения в хромосомном аппарате клеток, т.е. оказывают тератогенное влияние на плод [5].

Для идентификации  микоплазмоза и уреаплазмоза используются следующие методы диагностики: микробиологический, серологический, прямая и непрямая иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция и ДНК-диагностика. Однако серологические методы диагностики низкоинформативны, так как к микоплазмам не развивается стойкого иммунитета и существует большое количество серотипов возбудителей [5, 8].

При морфологическом  исследовании плаценты наблюдается своеобразная трансформация ее клеток: они увеличиваются в размерах, в цитоплазме имеются мелкие участки просветления с наличием в них микоплазм. В базальной пластинке видны оптически пустые децидуальные клетки, иногда участки некроза и очаговая лимфоцитарно-нейтрофильная инфильтрация. Эндотелий сосудов набухает и слущивается, что сочетается с облитерацией просвета сосудов. В синцитиотрофобласте ядра располагаются в несколько рядов. Цитоплазма клеток цитотрофобласта имеет <пенистый< вид. В амнионе наблюдается очаговая пролиферация амниоцитов с вакуолизацией их цитоплазмы. В экстраплацентарных оболочках и интервиллезном пространстве обнаруживаются очаговые скопления лимфоцитов, плазмоцитов и нейтрофилов [11].

Антибактериальная терапия назначается после 12 недели беременности; контрольное обследование осуществляется через 4 нед после завершения курса лечения [5].

Схема лечения микоплазменной и уреаплазменной инфекции представлена в табл. 2.

Новорожденных, рожденных женщинами с урогенитальным микоплазмозом, рекомендуется обследовать  в течение часа после рождения, так как происходит быстрая элиминация микоплазм в постнатальном периоде [2, 4, 5, 15].

Вирус простого герпеса  и беременность

Более 90% людей на земном шаре инфицированы вирусом простого герпеса и 20% из них имеют клинические проявления инфекции. Генитальный герпес могут вызывать оба серотипа вируса: 1 и 2, геномы которых на 50% гомологичны. В подавляющем большинстве случаев (80%) возбудителем генитального и неонатального герпеса является вирус простого герпеса типа 2, в 8-43% случаев - типа 1. Носительство генитального герпеса регистрируется у 46% женщин [16-18].

Генитальный герпес проявляется в следующих  клинических формах: манифестной, атипичной, абортивной, субклинической и бессимптомной. При всех клинических формах основанием для постановки диагноза являются результаты вирусологического исследования отпечатков и соскобов с очагов поражения и мазков отделяемого урогенитального тракта. Следует учитывать, является герпетическая инфекция первичной или рецидивирующей [17].

Заражение плода происходит трансплацентарно в случае вирусемии у матери или при прохождении через родовые пути (последнее встречается в 85% случаев) [16, 18].

Риск  развития неонатального герпеса  крайне высок (75%), когда беременная впервые отмечает проявления генитального герпеса за 1 мес до родов. При возникновении рецидива генитального герпеса за неделю до родов риск неонатальной инфекции значительно снижен и составляет 2-5%. Если у беременной или ее партнера в анамнезе были рецидивы генитального герпеса, а к моменту родов отсутствуют видимые очаги поражения и продромальные симптомы, риск неонатального герпеса составляет 0,1%. Возможность возникновения герпетической инфекции у новорожденного наиболее низка (0,01%), когда ни у женщины, ни у ее супруга в анамнезе не было проявлений генитального герпеса [5, 16-18].

Риск  рождения ребенка с неонатальным герпесом при прохождении через  инфицированные родовые пути составляет 20-60% [5, 16].

Вирусемия во время беременности вызывает до 30% спонтанных абортов на ранних сроках, более 50% поздних выкидышей; при заражении на 20-34-й неделе беременности в 30% случаев наступают преждевременные роды. Вирус простого герпеса занимает второе место после вируса краснухи по тератогенности; он способствует формированию привычного невынашивания беременности [2, 5, 16, 17].

Выделяют следующие клинические формы внутриутробной герпетической инфекции: генерализованная (летальность без лечения составляет 90%); с преимущественным поражением центральной нервной системы (летальность без лечения 50%); локализованная - поражение кожи и слизистых (летальность без лечения 18%) [2, 5].

Диагностика герпетической инфекции осуществляется следующими методами: выделение вируса и его типирование, обнаружение  антигенов (реакция связывания комплемента, реакция нейтрализации, реакция  пассивной гемагглютинации, радиоиммунологический и иммуноферментный анализ); цитоморфологически (электронная и световая микроскопия), серологически, путем оценки специфического клеточного иммунитета (кожные пробы, оценка иммунного статуса больных), молекулярно-генетически (полимеразная цепная реакция) [9, 17].

При гистологическом  исследовании плаценты наблюдается  появление в ней крупных клеток с гиперхромными ядрами, в части  из них определяются крупные базофильные  включения, окруженные ободками просветления. Такой трансформации подвергаются также децидуальные клетки, периферический трофобласт, эндотелий сосудов. В базальной пластинке выявляются участки фибриноидного некроза. Поражение ворсинчатого хориона проявляется гиперхроматозом ядер клеток терминальных ворсин с последующим распадом клеток. Подобные изменения наблюдаются в хориальной пластинке, амнионе и экстраплацентарных оболочках. Вирус простого герпеса типа 2 чаще локализуется в амнионе и децидуальной оболочке, что свидетельствует о восходящем пути инфицирования, вирус простого герпеса типа 1 - чаще в базальной пластинке и ворсинчатом хорионе, что говорит о преобладании гематогенного инфицирования [11].

При наличии  первичной инфекции (герпетические  высыпания во время беременности за 1 мес до родов) или рецидива инфекции (высыпания за 2 нед до родов) родоразрешение проводится путем кесарева сечения, до разрыва плодных оболочек. Альтернативой служит терапия специфическими противовирусными препаратами (ацикловир, фамвир). Однако безопасность применения этих препаратов во время беременности изучена недостаточно [16, 18].

При наличии  у матери и ее супруга генитального герпеса в анамнезе рекомендуется  лабораторное исследование соскобов из цервикального канала и влагалища  перед родами (лучше методом полимеразной цепной реакции). При обнаружении в соскобе ДНК-вируса простого герпеса типа 2 родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения [16, 18].