Ягодичная область

Повреждения и заболевания  ягодичной области

При ушибах ягодичной области  наблюдаются большие гематомы с  отслойкой кожи и подкожной клетчатки. Огнестрельные ранения могут  вызвать тяжелые осложнения: анаэробная или гнойная инфекция, которая  в этой области протекает тяжело; вторичные кровотечения, наблюдаемые  при повреждении сосудов. Нередко  остановка кровотечения в пределах раны встречает большие затруднения, в этих случаях перевязывают внутреннюю подвздошную артерию на протяжении или применяют тампонаду. Первая помощь при ранениях ягодичной области заключается в наложении давящей повязки, иммобилизации и введении противостолбнячной сыворотки. В больнице — первичная хирургическая обработка раны (см. Раны, ранения). Частые осложнения ран ягодичной области — абсцессы (см.) и флегмоны (см.). Лечение их оперативное (разрез и дренаж). Опухоли ягодичной области встречаются редко (дермоидные кисты, тератомы, эпителиальные кисты крестца и копчика,атеромы, липомы), из злокачественных — миогенные саркомы.   Лечение — оперативное. Гнойные заболевания. В ягодичной области могут распространяться параметральные, паравезикальные гнойники. Холодные натечники, спускающиеся вдоль позвоночника, проходят через большие и малые седалищные отверстия. Абсцессы и флегмоны ягодичной области могут возникать и после инъекций (последние следует производить только в латеральных квадрантах области). Инъекции могут осложниться флегмонами синовиальных сумок, особенно большой сумки седалищного бугра. Чаще других наблюдаются воспаления и нагноения сумок между кожей и задней поверхностью крестца. При этих процессах рациональны три разреза, которые часто приходится делать одновременно: первый — в сухожильной части большой ягодичной мышцы параллельно большому вертелу, второй — в задней области бедра ниже ягодичной складки и третий — по верхнему краю большой ягодичной мышцы. В тяжелых случаях приходится временно отделять большую ягодичную мышцу. При дифференциальной диагностике гнойных процессов ягодичной области необходимо обращать внимание на заболевание и поражение тазо-бедренного сустава, гнойные процессы которого часто переходят в ягодичную область. Поражение костей ягодичной области — см. Таз. Опухоли. Особое значение имеют врожденные опухоли крестца и копчика, которые часто занимают всю ягодичную область. Это чаще всего тератомы (см. Крестцовая область). Из доброкачественных опухолей наиболее часто наблюдаются атеромы, липомы, мягкие фибромы, неврофибромы; из злокачественных опухолей встречаются миогенные саркомы (иногда огромных размеров), а также невросаркомы. Повреждения. При ушибах наблюдаются гематомы ягодичной области, иногда обширные, отслаивающие кожу и подкожную клетчатку. При открытых травмах ягодичной области особое значение приобретает ранение ягодичных артерий. Оперативный подход к ним затруднен из-за массивности большой ягодичной мышцы и малой длины артерий. Проще остановить кровотечение из поврежденных ягодичных артерий, перевязав в полости таза внутреннюю подвздошную артерию. Если после этого кровотечение не останавливается, то уменьшается настолько, что становится возможным отыскать источник кровотечения в ягодичной области или, в крайнем случае, остановить его тампонадой. 
Огнестрельные ранения ягодичной области, помимо возможности повреждения артерий, представляют большую опасность развития инфекционных осложнений, особенно анаэробной инфекции, которая в этой области протекает крайне тяжело. Гнойная инфекция огнестрельных ран ягодичной области также часто протекает тяжело, так как анатомические особенности области способствуют образованию затеков. К анаэробной или гнойной инфекции нередко присоединяется вторичная гнилостная. Этапное лечение при ранениях ягодичной области проводят по общим правилам. В случаях кровотечения единственно возможным мероприятием на этапе первой врачебной помощи является тугая тампонада раны с наложением временных швов на кожу поверх тампона, который обязательно удаляют не позже чем через 24 часа, а при появлении признаков инфекции еще раньше. Оказание квалифицированной хирургической помощи включает первичную хирургическую обработку раны и вмешательство на сосудах при их повреждении. 
Хирургическая помощь в госпиталях армейского и фронтового тыла сводится к вмешательству по поводу развившихся инфекционных осложнений либо по поводу травматической аневризмы ягодичных артерий (см. Аневризма).Нередко приходится также оперировать по поводу позднего кровотечения из раненой ягодичной артерии, повреждение которой часто остается нераспознанным на предыдущих этапах эвакуации. Ранения нервов ягодичной области, прежде всего седалищного, лечат по общим правилам.

Ягодичная область

Ягодичная область ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу — ягодичной складкой, изнутри  — крестцом и копчиком, снаружи  — линией, проведенной от передне-верхней ости подвздошной кости к большому вертелу (рис.). Костной основой ягодичной области являются задние поверхности седалищной и подвздошной костей, крестца, копчика, тазобедренного сустава и  бедра.

Крестцово - остистая связка,  замыкая большую седалищную вырезку, образует большое седалищное    отверстие, через которое проходят грушевидная мышца, нервы, артерии и вены, а вместе с крестцово-бугровой связкой — малое седалищное отверстие. 
Кожа ягодичной области плотная, напряженная вследствие развития подкожной клетчатки. Между поверхностной и собственной фасциями в толще клетчатки залегают кожные нервы, следующий слой — ягодичная фасция — заключает в своем футляре большую ягодичную мышцу. Между средней и малой ягодичными мышцами располагается второе клетчаточное пространство, где находится фасциальный футляр седалищного нерва. 
Иннервация ягодичной области осуществляется короткими ветвями крестцового сплетения, верхним и нижним ягодичными нервами; кровоснабжение — ветвями верхней и нижней ягодичных артерий.

Ягодичная область (regio glutea) ограничена сверху гребнем подвздошной кости, снизу — ягодичной складкой, медиально — линией, проведенной от задне-верхней ости подвздошной кости к наружному краю копчика до пересечения с ягодичной складкой, латерально — линией, соединяющей передне-верхнюю подвздошную ость с большим вертелом, и ниже — до наружной межмышечной борозды бедра. При наличии двух ягодичных складок граница ягодичной области определяется по нижней складке. 
Костно-связочная основа ягодичной области состоит из задних поверхностей подвздошной и седалищной костей, боковых частей крестца и копчика, заднего отдела капсулы тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения и связок (см. Таз). 
Основными костными образованиями для определения проекций сосудов и нервов ягодичной области являются: задне-верхняя подвздошная ость, седалищный бугор и большой вертел. Линии, проведенные между ними, носят названия остисто-бугристой (linea spino-tuberalis), остисто-вертельной (linea spino-trochanterica) и бугристо-вертельной (linea tubero-trochanterica). Верхняя ягодичная артерия проецируется на границе верхней и средней трети остисто-вертельной линии, чаще— на 1 см книзу и кнутри от нее. Нижняя ягодичная артерия проецируется книзу и кнутри от середины остисто-бугристой линии. Седалищный нерв проецируется в пределах средней трети бугристо-вертельной линии. Точнее всего определяют место выхода седалищного нерва у наружного края седалищного бугра, на 0,5 см кнаружи от него.

Кожа ягодичной области  толстая с большим количеством  сальных желез. Подкожная жировая  клетчатка выражена хорошо, имеет  ячеистое строение и разделена фасциальным листком поверхностной фасции на два слоя. К границам ягодичной области клетчатка истончается и фасциальная прослойка исчезает. В подкожной клетчатке ягодичной области располагаются nn. clunium, берущие начало из задних ветвей поясничных и крестцовых нервов. Подкожные артерии ягодичной области являются ветвями ягодичных артерий и артерий, окружающих бедро (цветн. табл., рис. 1—4). Проникая через толщу большой ягодичной мышцы, эти ветви образуют густую сеть в области большого вертела. В области подвздошного гребня имеется еще одна артериальная сеть, образованная ветвями верхней ягодичной артерии, глубокой окружающей подвздошную кость артерии, подвздошно-поясничной и поясничных артерий. Поверхностные вены области сопровождают артерии и связаны с глубокими венами. Отток лимфы осуществляется через поверхностные и глубокие лимфатические сосуды в поверхностные паховые узлы и в лимфатические узлы малого таза. Собственная фасция ягодичной области состоит из двух листков — поверхностного и глубокого. В пределах большой ягодичной мышцы эти листки образуют влагалище для мышцы. В толще глубокого листка разветвляются верхние ягодичные сосуды. У передне-верхнего края большой ягодичной мышцы оба листка фасции срастаются в плотную пластинку, покрывающую снаружи среднюю ягодичную мышцу, а ниже переходящую в подвздошно-берцовый тяж широкой фасции бедра (tractus iliotibialis). Апоневроз средней ягодичной мышцы является главным фиброзным остовом ягодичной области. С ним связаны футляры всех трех ягодичных мышц и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. От tractus iliotibialis отходит дугообразный пучок крепких фиброзных волокон, идущих к седалищному бугру. Малая ягодичная мышца располагается непосредственно на надкостнице подвздошной кости. Фасции глубокого слоя мышц ягодичной области — грушевидной, внутренней запирательной, близнецовых и квадратной мышц бедра — тонкие, рыхлые. У внутренней запирательной мышцы внутренняя пластинка футляра является частью париетального листка тазовой фасции, имеет характер апоневроза, участвует в образовании боковой стенки седалищно-прямокишечной ямки и канала для срамного сосудисто-нервного пучка. 
В области большого вертела находится несколько синовиальных сумок, которые располагаются на большом вертеле и на сухожилии средней ягодичной мышцы. Встречается также синовиальная сумка в рыхлой клетчатке между малой ягодичной мышцей и большим вертелом и у места прикрепления большой ягодичной мышцы к бедренной кости. В ягодичной области различают два глубоких клетчаточных пространства (глубокое ягодичное и надвертельное) и две щели (подвздошную костно-мышечную и тазо-вертельную суставно-мышечвую). Глубокое клетчаточное пространство располагается между глубокой фасцией, покрывающей большую ягодичную мышцу, и фасциями глубокого слоя; фасциальными отрогами оно разделено на ряд камер. В этом пространстве проходят ветви нижних ягодичных сосудов и нерва, срамной сосудисто-нервный пучок и седалищный нерв. Надвертельное клетчаточное пространство располагается между фасциями средней и малой ягодичных мышц. В клетчатке надвертельного пространства проходят ветви верхних ягодичных сосудов и нервов. Подвздошная костно-мышечная щель располагается между задней поверхностью подвздошной кости и малой ягодичной мышце». В ней находится небольшой слой рыхлой клетчатки. Тазо-вертельная суставно-мышечная щель является промежутком между тазо-вертельными мышцами и тазобедренным суставом. Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) — костно-мышечный канал длиной 4—5 см, шириной до 1 см. Сверху канал ограничен верхним краем большой седалищной вырезки, снизу и с боков — фасциями мышц: грушевидной, средней и малой ягодичных. Снаружи отверстие канала закрывает фасция большой ягодичной мышцы. Канал имеет вид сплющенной трубки, соединяющей полость малого таза с фасциально-клетчаточным пространством ягодичной области. 
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) ограничено нижним краем грушевидной мышцы, крестцово-бугристой связкой и верхней близнецовой мышцей. В боковых отделах отверстие закрыто футлярами расположенных здесь мышц, в середине оно не замкнуто. В это отверстие выходит седалищный нерв и задний кожный нерв бедра, заключенные в собственные влагалища. У внутреннего края влагалища седалищного нерва, в сплетении фасциальных листков, располагается нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Кнутри от ягодичных сосудов, отделяясь от них фасциальной перегородкой, проходит срамной сосудисто-нервный пучок. Последний через малое седалищное отверстие направляется в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки.

Кожа и подкожная клетчатка

Кожа ягодичной области  равномерно толстая, постепенно истончается  к границам области. Волосяной покров развит слабо; имеется большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка  развита хорошо, достигает 1,5—2 см толщины  и более. Характерной особенностью подкожной клетчатки является ее двухслойное и ячеистое строение. Наличие двух слоев клетчатки  объясняется тем, что она разделена  на поверхностный и глубокий слой фасциальным листком, идущим параллельно коже.

Кроме этого листка, подкожная  клетчатка с внутренней стороны  также покрыта листком фасции. Вблизи границ области клетчатка  истончается, промежуточный фасциальный листок исчезает. Ячеистое строение клетчатки ягодичной области обусловлено наличием соединительнотканных пластинок, идущих от собственной фасции перпендикулярно к поверхности кожи.

Соединяясь с поверхностной  фасцией, а затем с промежуточным  листком поверхностной фасции и  с кожей, они образуют ячейки, заполненные  жиром.

У верхнего края большой  ягодичной мышцы, над средней  ягодичной мышцей, глубже подкожной  клетчатки находится добавочный слой жира — так называемая поясничноягодичная жировая подушка (corpus adiposum lumbogluteale), заходящая в пределы поясничной области.

Эта клетчатка, постепенно истончаясь кнаружи, достигает передневерхней подвздошной ости, а кнутри влагалища мышцы, выпрямляющей спину. Жировая подушка окружена футляром, образованным подкожной фасцией, причем поясничная часть клетчатки отделяется от ягодичной фасциальным отрогом, который прикрепляется к подвздошному гребню.

Под большим вертелом имеется  углубление (ямка, которая может  быть названа подвертельной), где отмечается второе, менее выраженное скопление жировой клетчатки, которое можно назвать ягодичнобедренной подушкой (corpus adiposum gluteofemorale). Эта клетчатка расположена между собственной и поверхностной фасциями бедра в углублении между сухожилием большой ягодичной мышцы и m. Tensor fasciae latae. Вверху этот клетчаточный слой достигает конечной части средней ягодичной мышцы, внизу ― начальной части латеральной широкой мышцы бедра.

Внешние ориентиры

Crista iliaca прощупывается на всем протяжении верхней границы области. В задней ее трети определение гребня затрудняется изза мощного слоя жировой клетчатки и более глубокого залегания гребня.

Spina iliaca posterior superior определяется у медиального конца гребня подвздошной кости в виде небольшого выступа. Копчик прощупывается у верхнего конца межъягодичной складки.

Крестцовокопчиковый треугольник (нижняя половина ромба Михаэлиса) хорошо виден, особенно у женщин, в виде треугольной площадки, расположенной над внутренними краями контуров ягодичных мышц. Основание этой площадки расположено на крестце, а верхушка, переходящая в межъягодичную складку,— на копчике.

Tuber ischiadicum прощупывается выше ягодичной складки в нижневнутреннем квадранте ягодичной области. Он лучше прощупывается при сгибании в тазобедренном суставе вследствие того, что при этом положении с него соскальзывает нижний край большой ягодичной мышцы. Задняя борозда бедра может служить ориентиром, приводящим при пальпации к седалищному бугру.

Латеральный край крестца  прощупывается по линии, соединяющей  spina iliaca posterior superior с внутренним краем седалищного бугра.

Incisura ischiadica major соответствует середине линии, соединяющей задневерхнюю подвздошную ость с латеральным краем седалищного бугра. Края этой вырезки могут быть определены пальпаторно при расслаблении большой ягодичной мышцы, лучше у худощавых субъектов.

Trochanter major прощупывается на середине наружной границы области. Он может контурировать в виде более или менее выраженной бугристости в ямке, расположенной между мышцами: большой ягодичной и напрягающей широкую фасцию бедра. Эта ямка резче выделяется при поворотах бедра кнаружи, а вертел ― при поворотах бедра кнутри. У тучных людей указанная ямка не выражена и ее с трудом можно определить пальпацией. Большой вертел у тучных людей лучше пальпируется при последовательных поворотах конечности внутрь и кнаружи.

Plica glutea (sulcus gluteus) может быть выражена различно. Чаще всего наружный конец ее заканчивается на границе средней и наружной трети поперечника задней поверхности бедра (75%), нередко она заканчивается в средней трети поперечника бедра (25%). Иногда встречаются две ягодичные борозды.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Regio glutea

Граница: вверху проходит по подвздошному гребню от верхней  передней подвздошной ости до верхней  задней подвздошной ости; затем направляется от нее к латеральному краю копчика  до его вершины — медиальная граница, внизу соответствует ягодичной  борозде, латерально проходит по линии, соединяющей верхнюю переднюю подвздошную ость с большим вертелом бедра. 
Внешний вид, ориентиры. Выпуклая полушаровидная форма области обусловлена контурами большой ягодичной мышцы. Внизу выпуклость ограничена ягодичной бороздой, латерально переходит в углубление, в котором пальпируется большой вертел, вверху без резких границ переходит в ткани, покрывающие среднюю ягодичную мышцу, с медиальной стороны ограничена копчиком и крестцом. В пределах области и на ее границах видны контуры и пальпируются: crista iliaca, spina iliaca anterior superior, os coccygis, trochanter major, большая и средняя ягодичная мышцы. Хорошо пальпируется в нижне-медиальной части области седалищный бугор, несколько хуже над большой ягодичной мышцей у медиального края подвздошного гребня прощупывается spina iliaca posterior superior.

Рис. 105. Подкожные  сосуды и нервы ягодичной области. 
 
Кожа области толстая с большим количеством сальных желез. От кожи к собственной фасции, а выше большой ягодичной мышцы к поверхностной фасции идут фиброзные перегородки, особенно плотные в нижней трети области. Они делят подкожную клетчатку на отдельные ячейки, заполненные жиром. Выше большой и позади средней ягодичных мышц, в пределах крыла подвздошной кости, под слоем подкожной клетчатки между поверхностной и собственной фасциями располагается значительный, особенно у женщин, крупнодольчатый слой жира (corpus adiposum lumbogluteale, s. massa adiposa lumbogluteails), распространяющийся вверх в поясничную область. Между ягодичной и поясничной частями жирового тела располагается фасциальный отрог, идущий от поверхностной фасции к гребню подвздошной кости. В целом толщина жирового слоя особенно значительна в верхних отделах области (до 5—7 см и более), она уменьшается в средних (до 1—1,5 см) и нарастает (до 2—4 см) в нижних отделах области. 
 
В подкожной клетчатке располагаются подкожные вены, связанные с венами соседних областей и с глубокими венами ягодичной области, а также кожные артерии, происходящие из верхней и нижней ягодичных артерий, артерий поясничной области и поверхностной и глубокой окружающих подвздошную кость артерий. В области большого вертела сосуды образуют сеть.

Рис. 106. Большая  ягодичная мышца. 
 
Кожные нервы в ягодичную область вступают с четырех сторон; иннервация осуществляется значительно большим числом нервов и сегментов (Thn—S5), чем это принято считать. Сверху в область проникают пп. clunium superiores, происходящие от гг. laterales дорсальных ветвей (Th,2, Lj—I-з, редко Thu—Lf, Ls) спинномозговых нервов. Прободая непосредственно над гребнем подвздошной кости fascia thoracolumbalis и апоневроз широчайшей мышцы спины, nn. clinium superiores 2—7 ветвями проникают в подкожную клетчатку у латерального края m. erector spinae. Пройдя вниз над подвздошным гребнем, они ветвятся в среднем и заднем отделах верхней части области, иногда далеко проникают вниз и латерально, минуя область большого вертела. Латеральнее предыдущих нервов и кзади на 5—6 см от верхней передней подвздошной ости, минуя гребень подвздошной кости, в область проникают сверху два нерва: г. cutaneus lateralis n. subcostalis (непостоянно) и г. cutaneus lateralis n. iliohypogastrici (noстоянно). Оба нерва распространяются вниз, иннервируя кожу на протяжении почти всего латерального отдела области. В половине случаев от п. cutaneus femoris lateralis под паховой связкой отделяется ягодичная веточка, которая идет назад, поперечно пересекает m. tensor fasciae latae и ветвится в клетчатке латерального отдела ягодичной области. Снизу ягодичную область иннервируют от 1 до 4 nn. clunium inferiores, которые отходят от п. cutaneus femoris posterior на протяжении от подгрушевидного отверстия до уровня, лежащего ниже седалищного бугра. Отдельные кожные ветви ягодичной области могут происходить также из промежностных ветвей заднего кожного нерва бедра. Обогнув нижний край большой ягодичной мышцы или пройдя часть волокон через ее нижний край, нижние ягодичные нервы прободают собственную фасцию и выходят под кожу. В % случаев кожу ягодичной области иннервирует нерв, происходящий самостоятельно из крестцового сплетения и редко из п. pudendus. Выйдя из подгрушевидного отверстия, нерв ложится на lig. sacrospinale, затем прободает lig. sacrotuberale и, обогнув нижний край большой ягодичной мышцы почти у копчика, реже на середине расстояния между копчиком и седалищным бугром, проникает в подкожную клетчатку нижне-медиального отдела области.

Рис. 107. Подьягодичное клетчаточное пространство. 
 
С медиальной стороны кожу области иннервируют nn. clunium medii, происходящие из сплетения, образуемого rami dorsales всех крестцовых спинномозговых нервов. Ветви от сплетения направляются вниз и у крестцово-копчикового сочленения прободают большую ягодичную мышцу и выходят в подкожную клетчатку ягодичной области. Между нервами ягодичной области происходящими из общих сегментов, наблюдаются связи, хорошо выражены зоны перекрытий и взаимозамещений.

Рис. 108. Сосуды и  нервы, лежащие под большой ягодичной  мышцей. 
 
Фасции и мышцы. Собственная фасция ягодичной области начинается от копчика, крестца и задней поверхности гребня подвздошной кости. В верхне-латеральной своей части, сзади от средней ягодичной мышцы, она является плотным, прочным перламутрового цвета апоневротическим листком, который в перед не-латеральном отделе расщепляется, образуя влагалище для m. tensor fasciae latae и переходя ниже в tractus iliotibialis. У верхнего края большой ягодичной мышцы апоневроз делится на наружный, средний и глубокий листки. Наружный и средний листки охватывают замкнутым футляром большую ягодичную мышцу, отдавая между мышечными пучками фасциальные отроги, а внизу срастаются с сухожилием этой мышцы, соединяясь с широкой фасцией бедра. В нижне-медиальной части области уплотненный глубокий листок фасции и большая ягодичная мышца ограничивают сзади седалищно-прямокишечную ямку, срастаясь с пронизывающими ямку соединительнотканными волокнами. Латерально от фасции отходят отроги, связывающие ее с фасциями полусухожильной, полу-перепончатой и двуглавой мышц бедра. 
 
М. gluteus maximus — мышца первого (поверхностного) слоя. Она начинается от задней поверхности гребня подвздошной кости, fascia thoracolumbalis, крестца, копчика, lig. sacrotuberale. Волокна мышцы складываются в крупные пучки, направляются вниз и латерально и, перейдя в сухожилие, прикрепляются к tuberositas glutea бедренной кости. Между мышцей и большим вертелом находится bursa trochanterica m. glutei maximi, а между мышцей и седалищным бугром — bursa ischiadica m. glutei maximi. 
 
Мышцы второго слоя располагаются сверху вниз в следующем порядке: mm. gluteus medius, piriformis, gemellus superior, obturatorius internus, gemellus inferior, quadratus femoris. 
 
Глубокий листок фасции, являясь продолжением апоневроза, покрывает среднюю ягодичную мышцу сзади и переходит у места прикрепления мышцы на большой вертел, а вдоль ее нижне-медиального края — на переднюю поверхность мышцы, образуя для нее фасциальноапоневротический футляр. Хотя m. gluteus medius относится к мышцам второго, среднего слоя, выше края большой ягодичной мышцы она располагается непосредственно под кожей, клетчаткой и апоневрозом. Мышца начинается от fades glutea крыла подвздошной кости, между lineae gluteae anterior и posterior, и от апоневроза. Дивергируя своими волокнами, она прикрепляется к большому вертелу. Между вертелом и мышцей располагаются bursae trochantericae m. glutei medii. 
 
M. piriformis начинается от тазовой поверхности крестца. Выйдя из полости малого таза через foramen ischiadicum majus в ягодичную область, она направляется латерально и несколько вниз и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. У места прикрепления между костью и сухожилием находится bursa m. piriformis. Мышца покрыта тонким, рыхлым, прозрачным фасциальным футляром, сращенным с мышцей. 
 
М. obturatorius intemus начинается в полости таза от membrana obturatoria и вокруг запирательного отверстия. Дивергируя, волокна мышцы образуют сухожилие, которое, обогнув седалищную кость, через foramen ischiadicum minus выходит в ягодичную область, направляется латерально и совместно с близнечными мышцами прикрепляется к fossa trochanterica. М. gemellus superior начинается от spina ischiadica и прилежит к сухожилию внутренней запирательной мышцы сверху, a. m. gemellus inferior начинается от tuber ischiadicum и прилежит к сухожилию снизу. 
 
М. quadratus femoris, самая нижняя короткая мышца, начинается от латеральной поверхности tuber ischiadicum и, направляясь поперечно и латерально, прикрепляется к crista intertrochanterica бедренной кости. Мышцы покрыты тонкой фасцией, которая образует для них футляры. 
 
К мышцам третьего слоя относятся малая ягодичная и наружная запирательная. М. gluteus minimus начинается от fades glutea крыла подвздошной кости ниже linea glutea inferior. Мышечные пучки ее конвергируют, идут вниз и латерально и прикрепляются к большому вертелу бедренной кости, где под сухожилием у места прикрепления находится bursa trochanterica m. glutei minimi. Малая ягодичная мышца лежит под средней ягодичной мышцей и покрыта тонкой, рыхлой фасцией, образующей для мышцы фасциальный футляр, который у передне-латерального края мышцы сливается с передним листком фасции средней ягодичной мышцы.

Рис. 109. Сосуды и  нервы над- и подгрушевидного пространств (отверстий) ягодичной области. 
 
М. obturatorius extemus начинается от наружной поверхности membrana obturatoria и запирательного отверстия. Ее пучки, конвергируя, направляются латерально и прикрепляются к fossa trochanterica. Наружная запирательная мышца располагается под квадратной мышцей бедра и покрыта тонкой фасцией, образующей для нее фасциальный футляр. Мышцы второго и третьего слоев тесно прилежат к капсуле тазобедренного сустава, располагаясь выше (средняя и малая ягодичные мышцы), сзади (грушевидная, близнечные, внутренняя и наружная запирательная мышцы) в снизу (наружная запирательная мышца) от капсулы. 
 
Между мышцами, связками и костями таза образуются отверстия, через которые из полости малого таза в ягодичную область проникают сосуды и нервы. Lig. sacrospinale. идущая в поперечном направлении от крестца к spina ischiadica, превращает большую седалищную вырезку (incisura ischiadica major) в большое седалищное отверстие (foramen ischiadicum majus). Lig. sacrotuberale, направляющаяся сверху вниз к седалищному бугру, совместно с lig. sacrospi-nale и малой седалищной вырезкой (incisura ischiadica minor) образует малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus). Выходящая из полости малого таза грушевидная мышца делит foramen ischiadicum majus на над- и подгрушевидные отверстия. Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriforme) на самом деле является каналом длиной 4—4,5 см и шириной 0,6—1 см и образуется верхним краем большой седалищной вырезки и фасциями грушевидной и средней ягодичных мышц, которые, сливаясь, образуют прочную апоневротическую пластинку. Круглое внутреннее отверстие канала сообщается с подбрюшинным пространством малого таза и закрыто отрогами париетального листка тазовой фасции; полукруглое или треугольное по форме наружное отверстие закрыто фасцией, покрывающей большую ягодичную мышцу спереди. Через канал из cavum pelvis subperitoneale в ягодичную область идут верхние ягодичные нервы, артерия и вены.

Рис. 110. Варианты выхода седалищного нерва из полости  таза (фотографии с препаратов). 
А — п. ischiadicus выходит через подгрушевидное отверстие. Б — высокое деление седалищного нерва. N. tibialis выходит через подгруше-видное отверстие, n. peroneus communis прободает грушевидную мышцу. В — высокое деление седалищного нерва N. tibialis выходит через подгрушевидное отверстие, n. peroneus communis — через надгрушевидное отверстие. 1 — пп. clunium inferiores; 2 — lig. sacrotuberale; 3, 18, 31 — a. glutea inferior; 4 — a. pudenda interna; 5 — n. pudendus; 6 — ветвь n. pudendus, прободающая lig. sacrotuberale н идущая к коже ягодичной области около копчика; 7 — n. gluteus inferior; 8, 26 — а. и vv. gluteae superiores; 9, 19, 28 — m. piriformis; 10, 22 — m. gemellus superior; 11, 23 — tendo m. obturatorii intemi; 12, 24 — m. gemellus inferior; 13 — n. ischiadicus; 14 — r. muscularis от n. ischiadicus к m. biceps femoris; 15, 32 — m. qugdratus femoris; 16 — m. biceps femoris; 17,25, 30 — n. cutaneus femoris posterior; 20,27 — n. peroneus communis; 21,29 — n. tibialis. 
 
A. glutea superior, обычно более крупная, чем нижняя, начинается от задней ветви внутренней подвздошной артерии и в канале, или выйдя из него, делится на г. profundus и г. superficialis. Поверхностная ветвь идет назад между грушевидной и средней ягодичной мышцами и, делясь на ветви, проникает в большую ягодичную мышцу. Глубокая ветвь делится на г. superior и г. inferior и кровоснабжает среднюю и малую ягодичные мышцы, распространяясь между фасциями этих мышц. Верхняя ягодичная артерия проецируется кнутри и книзу (в пределах до 1—2 см) от точки, лежащей на границе между медиальной и средней третями линии, проведенной от верхней задней подвздошной ости к верхушке большого вертела. Vv. gluteae superiores (в количестве двух) сопровождают как основной ствол, так и ветви верхней ягодичной артерии и впадают в полости малого таза во внутреннюю подвздошную вену. 
 
N. gluteus superior начинается от крестцового сплетения (L4, Lg, Sj). Располагаясь у выхода из канала ниже или спереди от сосудов, нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви, сопровождающие соответствующие сосуды, отходящие от глубокой ветви верхней ягодичной артерии. Ветви эти вступают в среднюю ягодичную мышцу со стороны ее передней поверхности, в малую ягодичную мышцу — со стороны задней поверхности. Нижняя ветвь нерва, направляясь дальше латерально и кпереди, выходит из-под наружного края средней ягодичной мышцы и, проникнув через фасциальный футляр m. tensor fasciae latae, вступает в ее среднюю заднюю часть со стороны медиальной поверхности. 
 
Межъягодичное или глубокое межфасциальное клетчаточное пространство ягодичной области располагается между фасциями средней и малой ягодичных мышц. Границы пространства соответствуют в основном малой ягодичной мышце. Пространство замкнуто по краям местами начала мышц и их фасций от кости, а также соединением фасций средней и малой ягодичных мышц с фасциальным футляром грушевидной мышцы снизу и с футляром мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра — латерально и спереди. В пространстве .располагаются глубокая ветвь верхней ягодичной артерии, сопровождающие ее вены, верхний ягодичный нерв и окружающая их клетчатка. Глубже, между малой ягодичной мышцей сзади и сверху и подвздошной костью спереди и снизу, располагается замкнутая клетчаточная щель, в которой может скапливаться гной при кокситах. 
 
Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme) ограничено: сверху — нижним краем грушевидной мышцы, снизу — lig. sacrospinale (медиально) и spina ischiadica с начинающейся от нее m. gemellus superior (латерально). Медиальная часть отверстия в большей или меньшей степени сзади прикрыта lig. sacrotuberale. Через подгрушевидное отверстие, окруженные отрогами париетального листка фасции таза, фасций грушевидной и верхней близнечной мышц, из подбрюшинного пространства малого таза в ягодичную область проникают сосуды и нервы, расположенные в области отверстия, считая снаружи кнутри, в следующем порядке: седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, медиальнее и кзади от него — нижний ягодичный нерв, затем —- нижние ягодичные артерия и вены, глубокие срамные артерия и вены и наиболее медиально — срамной нерв. Срамной сосудистонервный пучок в области подгрушевидного отверстия (и ниже него) часто бывает закрыт сзади lig. sacrotuberale, которую, чтобы обнажить сосуды и нерв, необходимо рассечь. Непосредственно у латерального края связки часто располагаются нижние ягодичные артерия и вены.

Рис. 111. Глубокие мышцы, сосуды и нервы ягодичной области. 
 
N. ischiadicus образуется всеми корешками крестцового сплетения (L4, L5, Sx—S3). Выйдя из подгрушевидного отверстия в сопровождении a. comitans n. ischiadici и занимая наиболее латеральное положение, нерв направляется вниз и несколько кнаружи, располагаясь кпереди от большой ягодичной мышцы и позади близнечных, внутренней запирательной, квадратной и верхней части большой приводящих мышц. Ниже m. gemellus inferior седалищный нерв проходит в непосредственной близости от седалищного бугра и от начинающихся на нем полусухожильной, полуперепончатой мышц и длинной головки друглавой мышцы бедра. Последнюю нерв ниже седалищного бугра перекрещивает спереди. В случаях деления седалищного нерва на конечные ветви в полости малого таза n. tibialis выходит через подгрушевидное отверстие, a n. peroneus communis — через надгрушевидное отверстие или между волокнами грушевидной мышцы. В полости малого таэа или в области подгрушевидного отверстия седалищный нерв отдает мышечные ветви к внутренней запирательной, верхней и нижней близнечным мышцам и квадратной мышце бедра. Мышечная ветвь к m. obturatorius internus проникает в мышцу со стороны ее медиальной поверхности еще в полости малого таза. В половине случаев седалищный нерв проецируется по линии, идущей от верхней задней подвздошной ости к основанию наружного края седалищнего бугра, и в 1/3 случаев расположен на 0,5—1 см латеральнее этой линии. 
 
Медиальнее и рядом с седалищным нервом направляется вниз n. cutaneus femoris posterior (Sj—S3), от которого на различных уровнях могут отходить пп. clunium inferiores (1—4), rr. реrineales и добавочный задний кожный нерв бедра. Образуется задний кожный нерв бедра 1—3 корешками, которые могут соединяться как в полости малого таза, так и после выхода из него через подгрушевидное отверстие. Редко нерв выходит из него через грушевидную мышцу или через подгрушевидное отверстие отдельными корешками.

Рис. 112. Мышцы, сосуды и нервы ягодичной области, прилегающие  к тазобедренному суставу; вид сзади. 
 
Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок образуют нижние ягодичные нерв, артерия и вены. 
N. gluteus inferior (L5, S15 S2), начавшись обычно несколькими корешками от крестцового сплетения, выходит через подгрушевидное отверстие медиальнее и кзади от заднего кожного нерва бедра и совместно с нижней ягодичной артерией.

В среднем листке ягодичной фасции он распространяется по передней поверхности большой  ягодичной мышцы и внедряется в нее в области средней  трети или на границе медиальной и средней трети ширины мышцы. 
 
A. glutea inferior начинается от задней ветви внутренней подвздошной артерии и, выйдя из подгрушевидного отверстия в сопровождении двух вен, делится на ветви, которые вместе с ветвями одноименного нерва проникают в большую ягодичную мышцу. 
 
От нижней ягодичной артерии отходит (иногда крупная) a. comitans n. ischiadici, которая сопровождает и кровоснабжает седалищный нерв. Проецируется нижняя ягодичная артерия меди-альнее и ниже точки, расположенной на середине расстояния между верхней задней подвздошной остью и основанием наружного края седалищного бугра, редко ее проекция совпадает с этой точкой. Если оценить положение артерии относительно точки, лежащей между средней и нижней третями той же остисто-бугровой линии, то окажется, что артерия чаще всего расположена выше и медиальнее этой точки, в 1/5 случаев на уровне и медиальнее ее и редко с ней совпадает. 
 
Наиболее медиально расположенный сосудисто-нервный пучок образуют n. pudendus, а. и vv. pudendae internae. Внутренняя срамная артерия начинается преимущественно от заднего ствола внутренней подвздошной артерии, срамной нерв начинается от крестцового сплетения (S-S4). 
 
Артерия с сопровождающими ее венами и расположенный кнутри от них нерв выходят через медиальную часть подгрушевидного отверстия и, обогнув сзади spina ischiadica и lig. sacrospinale, проникают в canalis pudendalis, образуемый расщеплением fascia obturatoria. 
 
В нижние отделы ягодичной области со стороны передней области бедра проникают ветви г. profundus a. circuraflexae femoris medialis (rami ascendens, transversus), кровоснабжающие запирательные и близнечные мышцы, квадратную мышцу бедра, капсулу тазо-бедренного сустава, клетчатку. 
 
Эти ветви анастомозируют с нижней ягодичной артерией, с артерией, сопровождающей седалищный нерв, и с первой прободающей артерией из глубокой артерии бедра. Нижняя ягодичная артерия многочисленными ветвями анастомозирует с верхней ягодичной артерией, а в области большого вертела они обе анастомозируют с ветвями наружной и внутренней окружающих бедренную кость артерий. 
 
Сосуды и нервы, выходящие из подгрушевидного отверстия, и поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии, выходящая между средней ягодичной и грушевидной мышцами, попадают в подъягодичное или межфасциальное клетча-точное пространство ягодичной области. Это пространство располагается между средним листком ягодичной фасции, покрывающим спереди большую ягодичную мышцу, сзади и фасциями, покрывающими мышцы среднего слоя ягодичной области, спереди. Фасциальными отрогами, идущими от мест соединений фасциальных футляров мышц среднего слоя к среднему листку ягодичной фасции, все пространство делится на ряд изолированных межфасциальных щелей: над средней ягодичной, грушевидной, квадратной мышцами, вместе взятыми близнеч-ными и внутренней запирательной мышцами, полусухожильной и двуглавой мышцами бедра, над большой приводящей мышцей и большим вертелом. Исключение составляет фасциальный футляр седалищного нерва, образованный за счет фасций мышц, прилежащих к нерву. Футляр нерва продолжается на бедро и в полость малого таза, переходя на крестцовое сплетение. Таким образом, он связывает клетчатку таза, подъягодичного клетчаточного пространства и задней поверхности бедра вплоть до подколенной ямки и может служить путем распространения гноя. Срамной сосудисто-нервный пучок связывает клетчатку малого таза, подъягодичного пространства и седалищно-прямокишечной ямки. Глубже, между капсулой тазо-бедренного сустава и прилежащими костями — спереди и близнечными, внутренней запирательной и квадратной мышцами — сзади, располагается слой клетчатки, латерально переходящий в клетчатку вертельной ямки, кзади сообщающийся с меж-фасциальными щелями подъягодичного пространства, а по ходу наружной запирательной мышцы — с нижне-внутренним пространством тазо-бедренного сустава.