Желчнокаменная болезнь. 2

                          Желчнокаменная болезнь 

Поскольку желчный пузырь и желчные протоки являются местом скопления и даже концентрации желчи, именно желчь, ее компоненты при определенных условиях являются источником камнеобразования.

Желчь на 85-95% состоит из воды, в которой находятся желчные кислоты, холестерин, фосфолипиды, билирубин, белки, электролиты. Основные компоненты желчи- липиды (жиры) и пигменты. Главные липиды желчи – холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты – это продукт липидного обмена печени. Основной пигмент желчи – билирубин является конечным продуктом распада гемоглобина, освобождающегося при разрушении старых или неполноценных эритроцитов.

Большинство желчных камней смешанные. В их состав входит значительное число органических и неорганических веществ: холестерин, билирубин, желчные кислоты, белки, различные соли, кальций, микроэлементы. Однако по преобладанию компонентов принято различать холестериновые, пигментные и смешанные камни.

Наиболее часто встречаются холестериновые камни, основным компонентом которых является холестерин. Чисто пигментные камни малой величины, жесткие, хрупкие. Содержат главным образом билирубин и его полимеры. Различают черные и коричневые пигментные камни. Как правило, множественные, располагаются как в желчном пузыре, так и в желчных протоках.

Очень редко встречаются чисто кальциевые камни, состоящие из карбоната кальция. Форма их обычно причудливая, часто с шипообразными отростками. Цвет камней от светло- до темно-коричневого.

Причины образования холестериновых и пигментных камней желчных путей различны, поскольку они образуются из разных компонентов.

Образование холестериновых камней вызывают три основных фактора: перенасыщение желчи холестерином, осаждение соли холестерина в виде кристаллов и нарушение функции желчного пузыря. Иными словами, когда холестерина в желчи много, а его нормальное выведение нарушено.

Перенасыщение желчи холестерином зависит от возраста, пола, наследственности, наличия ожирения, характера питания, болезней печени, приема некоторых лекарств. Сам по себе холестерин нерастворим в воде, но в желчи он находится в растворенном состоянии благодаря присутствию желчных кислот и лецитина (фосфолипида). Эти липиды желчи образуют мицеллы (многослойные пузырьки), состоящие из холестерина, лецитина и желчных кислот. Основное значение имеет соотношение между липидами. Если количества желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, в которые может быть «упакован» содержащийся в желчи холестерин, то такая желчь считается также пересыщенной, или литогенной, то есть предрасполагающей к образованию камней. Таким образом, литогенной является не только желчь, содержащая избыток холестерина, но и желчь при его нормальном или даже сниженном содержании, когда в ней недостает желчных кислот и лецитина.

Пересыщение желчи холестерином – только фон, предрасполагающий к образованию камней. Для их образования необходимо осаждение кристаллов холестерина из многослойных пузырьков (мицелл). Среди фактора, способствующих осаждению холестерина, можно выделить наличие слизи в желчи, избыток белка, инфекцию желчевыводящих путей и некоторые другие. Из вышеперечисленных факторов особенно следует отметить усиленную продукцию слизи в желчном пузыре. Выработку слизи уменьшает аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства. Особое значение для здоровья человека имеет состояние желчного пузыря, его способность полностью выполнять свою функцию. В промежутках между приемом пищи желчный пузырь наполняется желчью из печени, концентрирует ее и во время еды выбрасывает в двенадцатиперстную кишку. В норме желчный пузырь освобождается от желчной замазки и продуктов распада, способных провоцировать образование камней, особенно у людей с пересыщенной желчью и коротким временем осаждения. В случае хорошей сократительной функции и непрерывного обновления желчи в пузыре образования камней не происходит. Процесс обновления желчи в желчном пузыре замедлен при его заболеваниях, что вызывает застой желчи, осаждение и кристаллизацию холестерина с образованием замазки, предшествующей образованию желчных камней. Желчная замазка, представляющая собой взвесь кристаллов холестерина, гранул билирубината кальция и других его солей, в 20% случаев вызывает развитие желчнокаменной болезни или острого холецистита.

Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Однако у детей они наблюдаются крайне редко, в 600-1000 раз реже, чем у взрослых. Очень редко это заболевание отмечается и в юном возрасте – до 20 лет.

Существенное влияние на образование камней в желчных путях оказывает гормональный фон. Много рожавшие женщины заболевают чаще, чем не рожавшие. На поздних сроках беременности у них наблюдается неполное опорожнение желчного пузыря, что приводит к увеличению его остаточного объема, накоплению кристаллов холестерина и, как следствие, к образованию желчных камней. Во время беременности чаще обнаруживают желчную замазку, что у 2/3 женщин клинически не проявляется и после родов самостоятельно проходит. В послеродовом периоде желчные камни обнаруживаются в 9 раз чаще, чем обычно. Мелкие камни после беременности самостоятельно исчезают у трети женщин. Зная предрасполагающие фактор возникновения желчнокаменной болезни, мы можем теперь сказать, что некоторые из них исключить никак невозможно, например наследственность или беременность.

Предупреждает образование камней ограничение животных жиров и высокоочищенных углеводов (глюкоза, сахароза). Благоприятным является употребление растительной пищи, богатой клетчаткой, включая растительные жиры. Достаточное количество в пище полиненасыщенных жирных кислот – линолевой и линоленовой – препятствует образованию холестериновых камней.

Самым частым осложнением приступа желчной колики является развитие острого воспаления желчного пузыря (острого холецистита) с разрушением (деструкцией) его стенок, угрозой возникновения перфорации (нарушения) стенки и перитонита. Это наиболее грозная цепь осложнений, которая, если не оказать своевременную помощь, может привести к смерти больного. Однако процесс воспаления может и не распространиться далее стенки желчного пузыря и прилежащих органов. После стихания воспаления остаются спайки, то есть сращения желчного пузыря с соседними органами, и, прежде всего с желудком и двенадцатиперстной кишкой, поперечно-ободочной кишкой, сальником. Эти сращения могут постоянно проявлять себя клинически, досаждая больному желчнокаменной болезнью.

Одним из опасных осложнений желчнокменной болезни является закупорка камнем желчевыводящих протоков. В результате нарушается нормальный отток желчи из печени в двенадцатиперстную кишку (холестаз), что приводит к повышению в крови уровня желчного пигмента – билирубина, желчных кислот, холестерина, фосфолипидов. Такое состояние называется механической, или обтурационной, желтухой. Длительно (более 3-4 недель) существующий холестаз сопровождается выраженным нарушением функции печени с опасностью развития кровотечений из любого органа.

В случаях, когда механическая желтуха не исчезает в течение длительного времени, даже если желчь частично или периодически поступает в двенадцатиперстную кишку, может развиться вторичный билиарный цирроз печени. И тогда из-за перерождения ткани печени в соединительную ткань развивается печеночная недостаточность. В результате организм сам себя отравляет конечными токсическими продуктами обмена веществ, поскольку главная «химическая лаборатория» по утилизации этих отходов - печень – свою функцию не выполняет.

Механическая желтуха может сопровождаться острым панкреатитом, то есть воспалением поджелудочной железы. Происходит это, когда камень закрывает проток у места впадения его двенадцатиперстную кишку, и тогда нарушается отток панкреатического сока из поджелудочной железы. Опасность подобной ситуации заключается в том, что панкриатичекий сок способен вызывать разрушение и само переваривание поджелудочной железы. Такое заболевание называется панкреонекрозом, оно часто имеет летальный исход, а в случае сохранения жизни больному и переходом процесса в хроническую форму – серьезными страданиями, связанными с ограничениями в питании и частыми обострениями. Все перечисленные осложнения при естественном течении желчнокаменной болезни.

Существует латентная (скрытая) форма заболевания, когда наличие камней в желчевыделительной системе никак человека не беспокоит. Чаще всего подобное течение наблюдается при наличии одного конкремента, находящегося в «немой зоне» желчного пузыря. Такой зоной обычно является дно желчного пузыря.

Однако кроме латентной (скрытой) существуют и другие формы не осложненного течения желчнокаменной болезни: диспепсическая, болевая торпедная и болевая приступообразная (желчная колика) формы.

Диспепсическая форма желчнокаменной болезни сопровождаются общими расстройствами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта. К ним относятся тяжесть в животе после еды, отрыжка, изжога, горечь во рту, которые выражены у больных достаточно отчетливо, но могут носить периодический характер.

Болевая торпидная форма заболевания протекает без острых болевых приступов. Тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье и «под ложечкой» возникают периодически, они провоцируются нарушениями диеты, физическими и эмоциональными нагрузками, о чем уже говорилось выше. После соблюдения диеты и приема лекарств боли стихают и длительный период могут отсутствовать, но стоит больному проявить неосторожность – и симптомы возвращаются. Болевая торпидная форма холелитиаза может сохраняться десятилетиями, и у не лечащихся больных выливается в приступы желной колики, а к 10-15% заканчивается приступом острого холецистита.

Болевая приступообразная форма (желчная колика) имеет типичные проявления: внезапно возникают приступы острых болей в правом подреберье – они связаны, как правило, с передвижением камней в желчном пузыре или протоках. Больные во время приступа мечутся, стонут, кричат. Причина желчной колики – спазм мускулатуры желчного пузыря и вызванное им повышение внутрипузырного давления. Если повышение внутрипузырного давления сопровождается воспалительным процессом в желчном пузыре, то следует предполагать развивающееся осложнение желчнокаменной болезни.

Однако кроме латентной (скрытой) существуют и другие формы не осложненного течения желчнокаменной болезни: диспепсическая, болевая торпедная и болевая приступообразная (желчная колика) формы.

Диспепсическая форма желчнокаменной болезни сопровождаются общими расстройствами, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта. К ним относятся тяжесть в животе после еды, отрыжка, изжога, горечь во рту, которые выражены у больных достаточно отчетливо, но могут носить периодический характер.

Болевая торпидная форма заболевания протекает без острых болевых приступов. Тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье и «под ложечкой» возникают периодически, они провоцируются нарушениями диеты, физическими и эмоциональными нагрузками, о чем уже говорилось выше. После соблюдения диеты и приема лекарств боли стихают и длительный период могут отсутствовать, но стоит больному проявить неосторожность – и симптомы возвращаются. Болевая торпидная форма холелитиаза может сохраняться десятилетиями, и у не лечащихся больных выливается в приступы желной колики, а к 10-15% заканчивается приступом острого холецистита.

Болевая приступообразная форма (желчная колика) имеет типичные проявления: внезапно возникают приступы острых болей в правом подреберье – они связаны, как правило, с передвижением камней в желчном пузыре или протоках. Больные во время приступа мечутся, стонут, кричат. Причина желчной колики – спазм мускулатуры желчного пузыря и вызванное им повышение внутрипузырного давления. Если повышение внутрипузырного давления сопровождается воспалительным процессом в желчном пузыре, то следует предполагать развивающееся осложнение желчнокаменной болезни.

Основным проявлением желчнокаменной болезни является боль, которая может возникать периодически или носить постоянный характер. Чаще людей беспокоят тупые, ноющие боли в эпигастрии, «под ложечкой», правом или левом подреберье, чувство тяжести в правом подреберье. Боль усиливается после нарушения диеты, особенно после приема жирной пищи, а также ее может вызвать физическая нагрузка, тряская езда, отрицательные эмоции. Появление боли иногда провоцирует или усиливает резкая смена погоды. Характерна иррадация (распространение) боли в правую лопатку, плечо. У женщин отмечается усиление боли в подреберье в период менструации.

Приступ периодической, волнообразной боли, которая при внезапном появлении носит острый характер, называется желчной (печеночной) коликой. Частота их разнообразна, повторный приступ может развиться через несколько дней, недель, месяцев, а иногда и лет. Желчная колика сопровождается резкой, интенсивной болью колющего или режущего характера, чаще в правом подреберье. Кашель, глубокий вдох, тряска усиливают боль, которая бывает столь острой, что человеку трудно найти положение тела, способное хоть как-то облегчить страдание.

Обычно возникновение желчной колики провоцируется нарушением диеты (жирная или жареная пища, пряности, алкоголь), физическими или нервными перенапряжениями. Чаще всего боль распространяется под правую лопатку, надключичную область, в правое плечо, область шеи и челюсть, за грудину; реже боль иррадирует влево, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии.

Часто желчная колика сопровождается тошнотой, необильной рвотой желчью, не приносящей облегчения, вздутием живота. Неукротимая рвота в сочетании с болью, иррадиирующей в спину (опоясывающая боль), может быть признаком вовлечения в процесс поджелудочной железы.

Желчнокаменная болезнь иногда дает о себе знать ощущением тяжести в эпигастрии («под ложечкой») и правом подреберье, изжогой, отрыжкой воздухом, вздутием живота, неустойчивым стулом, непереносимостью острой и жирной пищи, чувством горечи во рту.

Из других симптомов заболевания в первую очередь следует называть повышение температуры тела, сопровождающее приступ желчной колики, возникновение желтухи кожных покровов и склер после приступа, обесцвечивание кала, изменение цвета мочи, приобретающей оттенок заваренного чая.

На ранних стадиях заболевания подтверждением его прогрессирования служат также учащение изжоги после еды, постоянная тяжесть в верхних отделах живота, нарастание горечи во рту и отрыжки горечью.

Желчнокаменную болезнь следует отличать от других заболеваний печени и желчных путей, заболеваний поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки.

На ранних стадиях желчнокаменной болезни, при формировании камней, проявления заболевания мало, чем отличается от других болезней печени: тяжесть в правом подреберье после еды, горечь во рту, чувство вздутия живота после еды могут появляться при многих заболеваниях печени и желчных путей (гепатиты, кисты и опухоли печени, бескаменный холецистит, лямблиоз). Часто обследование больных начинается с предварительного диагноза: дискинезия желчных путей. Под этим диагнозом могут скрываться десятки болезней, вызывающих нарушение функции оттока желчи. Только при появлении типичных приступов желчной колики, нехарактерной для других болезней, возникают основания заподозрить желчнокаменную болезнь. Убедительно подтверждает это заболевание разлившаяся после перенесенного стихшего приступа желтуха.

Отличить приступ желчной колики от начала острого панкреатита самому больному очень сложно. Однако на воспаление поджелудочной железы указывает опоясывающий характер боли в верхней половине живота, в отличие от боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку или ключицу - при холецистите. Для панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчение. Напомним, что иногда панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни.

Желчнокаменную болезнь надо отличать от различных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, и прежде всего от язвенной болезни. Заподозрить воспаление желудка (гастрит) или двенадцатиперстной кишки (дуоденит), а также язвенную болезнь можно по характеру боли. При заболеваниях этих отделов желудочно-кишечного тракта дают о себе знать боль под ложечкой (в эпигастрии), связанной с приемом пищи. При гастрите или язве желудка боль появляется сразу или через 10-30 минут после еды, не зависит от характера пищи. Для язвы двенадцатиперстной кишки или дуоденита характерна поздняя боль, через 1,5-2 часа после еды, голодные и ночные боли.

В медицине существует такое понятие, как сезонные боли. При язвенной болезни обострение процесса, а соответственно, и появление боли отмечается в осенний и весенний периоды года. Указанные признаки, как правило, не наблюдаются при желчнокаменной болезни. Исключение составляет сочетание желчнокаменной и язвенной болезни. Окончательное заключение в таких случаях могут дать только специалисты после проведения ультразвукового исследования (УЗИ) желчных путей и фиброгастродуоденоскопии. Последнее заключается в осмотре желудка и двенадцатиперстной кишки изнутри с помощью гибкого эндоскопа, проведенного в эти органы через рот.

Отличить желчную колику или острый холецистит от прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки неспециалисту трудно, а самому больному не стоит пытаться. В любых случаях появления острой боли в животе следует

Немедленно обращаться за неотложной врачебной помощью. Чаще всего дело заканчивается госпитализацией в хирургическое отделение, где в кратчайший срок устанавливается диагноз и определяется дальнейшая врачебная тактика. Каждому человеку необходимо знать: успех лечения зависит от сроков обращения за помощью, начиная с момента возникновения обращения за помощью, начиная с момента возникновения приступа острой боли в животе.

Необычным проявлением желчнокаменной болезни могут быть сердечные приступы боли, по типу стенокардии. Известны случаи, когда больные желчнокаменной болезнью длительно лечили стенокардию, однако приступы боли в области сердца не проходили.

Существуют и другие болезни, от которых следует отличать желчнокаменную болезнь. В этом помогают специальные диагностические исследования.

Решающая роль в диагностике и определении характера процесса принадлежит ультразвуковым и рентгеноконтрастным методам. Самым распространенным и доступным из них является УЗИ, назначаемое всем больным. Различные рентгенологические методы диагностики или менее информативны, или при высокой информативности весьма специальны, выполняются в специализированных хирургических отделениях. Это объясняет сегодня их более редкое использование в практике по сравнению с УЗИ. Компьютерная томография в диагностике желчнокаменной болезни, как правило, не используется за ненадобностью, поскольку существуют более дешевые и доступные методы. Информативные возможности компьютерной томографии могут быть использованы только при осложненных вариантах течения желчнокаменной болезни, по индивидуальным показаниям.

УЗИ относится к безопасному и весьма информативному методу диагностики заболеваний желчного пузыря и внепеченочных желчных путей. Точность метода очень высока и составляет при желчнокаменной болезни около 98%. Исследование может проводиться как в стационарных, так и в поликлинических условиях, что делает его доступным при амбулаторном обследовании в поликлинике или диагностическом центре.

Суть метода-эхолокация внутренних органов ультразвуком с помощью специального аппарата с датчиком, устанавливаемым на поверхности кожи. Исследование не вызывает никаких неприятных ощущений и не оказывает влияния на здоровье человека.

УЗИ позволяет определить форму и размеры желчного пузыря, толщину его стенок, а также выявить камни в просвете пузыря и желчных протоков. Большинство камней дают ультразвуковую дорожку-акустическую тень, которая на мониторе видна за камнем. Кроме того, можно оценить состояние желчных протоков, их ширину, содержание камней.

К достоинствам метода относится сравнительно малая трудоемкость и быстрота выполнения, а также возможность одновременного исследования желчного пузыря, печени, желчных протоков, поджелудочной железы. При необходимости исследуют и другие органы брюшной полости. Метод наиболее эффективен в выявлении камней желчного пузыря. Относительной помехой к качественному выполнению исследования являются газы в кишечнике, выраженное ожирение, скопление жидкости в брюшной полости ( асцит ).

Специальная подготовка к УЗИ желчного пузыря и желчных протоков не нужна. Исследования проводят натощак, когда желчный пузырь заполнен желчью. Противопоказаний к УЗИ нет.

Рентгенологические методы исследования разнообразны, но в амбулаторных условиях проводятся только три из них:

- Обзорная рентгенография  брюшной полости-самый простой, доступный, но малоинформативный метод. На рентгеновских снимках без использования контрастных веществ в 10-20 % случаев могут быть выявлены интенсивно кальцинированные камни. Специальной подготовки к исследованию не требуется. Сегодня это исследование врачами не назначается, поскольку основным методом служит УЗИ, но при выполнении обзорных снимков брюшной полости по другой причине могут обнаружиться камни в желчном пузыре.

Еще до недавнего времени существовало только два метода лечения желчнокаменной болезни: операция или консервативная терапия. Большинство специалистов сегодня продолжает считать, что больные желчнокаменной болезнью при наличии повторяющихся приступов желчной колики, развитии острого холецистита и их осложнений, как правило, подлежат хирургическому лечению, то есть операции.

Консервативная терапия проводится при бессимптомном и диспептической формах болезни или в межприступный период болевой формы, а также назначается больным с противопоказаниями к операции. Медикаментозное лечение направлено на уменьшение воспаления желчного пузыря, улучшение в предоперационную подготовку.

Все альтернативные методы лечения желчнокаменной болезни могут быть разделены на механические, физические и медикаментозные.

Механические методы - удаление желчных камней различными приспособлениями через естественные пути или искусственное наружное дренирование желчных ходов. Эти способы обычно используют хирурги для удаления камней из протоков после ранее выполненной операции, в случаях остального или вновь образовавшегося камня в протоке.

Физические методы – ультразвук, лазер, ударноволновая литотрипсия, пьезоэлектрическая литотрипсия, Все они направлены на дробление камня.

Медикаментозные методы – методы растворения или изгнания камней. В одном случае предпринимаются попытки растворить камни в желчном пузыре, в другом – активно активно изгнать из протоков.

Существует метод ударно-волновой холелитотрипсии . Дроблению подлежат крупные желчные камни до 3 сантиметров в диаметре, холестериновые по составу.

Лечение желчнокаменной болезни без операции включает в себя многие моменты, направленные на уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и наклонности к камнеобразованию, улучшению оттока желчи.

Из общих рекомендаций отметим необходимость соблюдения режима труда и отдыха, достаточно подвижный образ жизни, пешие прогулки, свежий воздух, ходьбу, лечебную физкультуру. Особое место в системе лечебных мероприятий занимает диетическое питание, соблюдаемое больными практически всю жизнь.

Медикаментозная терапия, включающая применение антибиотиков, спазмолитиков, желчегонных средств, лекарственных трав и многих других средств, назначается терапевтом.

Большое значение имеет строгое соблюдение диетического режима (диета № 5, при обострениях—№ 5а и 56).

Неотложная помощь при приступе желчной колики обычно включает подкожное введение 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата или 1 мл 1 % раствора апрофена, 2 мл 0,2 % раствора платифиллина гидротартрата и других спазмолитических средств. В большинстве случаев приходится вводить наркотические анальгетики: омнопон, промедол (2 мл 1 % раствора), а иногда и морфина гидрохлорид (1 мл 1 % раствора). Практически при выраженной желчной колике одновременно вводят подкожно 1 мл 0,1 % раствора атропина сульфата и 2 мл 1 % раствора промедола. Можно сделать также правостороннюю или двустороннюю паранефральную блокаду 0,25 % или 0,5 % раствором новокаина (60— 120 мл).

Целесообразно применение тепла (горячие общие ванны, грелки, припарки по Боасу, согревающие компрессы и т. д.).

При желчнокаменной болезни вне приступов целесообразен курс (20—25 инъекций) введения спазмолитических средств (атропина, платифиллина и др.). Назначают желчегонные средства и минеральные воды. При стойких болевых ощущениях рационально назначать паранефральные новокаиновые блокады по Вишневскому, предпочтительнее справа (1—3 раза). Показаны тепловые физиотерапевтические процедуры.

При наличии инфекции наряду со всем комплексом мероприятий в первую очередь вводят антибиотики, как и при воспалительных процессах желчных путей.

В последнее десятилетие наметилась перспектива в отношении возможности растворения холестериновых камней с помощью введения препаратов хенодезоксихолевой кислоты.

Показания к оперативному лечению разделяются на абсолютные — затянувшаяся механическая желтуха (выжидать не более 7—10 дней), осложнение водянкой или эмпиемой пузыря, прободение последнего (в результате пролежня), развитие холецистопанкреатита и относительные — не осложненная изменениями со стороны печени желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся частыми приступами. В последнем случае оперативное лечение может предупредить развитие панкреатита. Следует вообще считать показанным раннее хирургическое вмешательство как предохраняющее от развития осложнений при желчнокаменной болезни.

Курортное лечение показано во внеприступном периоде в Ессентуках, Железноводске, Моршине, Трускавце, а также в местных профильных санаториях.

Профилактика должна быть направлена на устранение застоя желчи, ликвидацию или предупреждение инфекции, организацию рационального питания. Застой желчи предупреждается 3-, 4-кратным в течение дня приемом пищи, являющейся физиологическим раздражителем, вызывающим сокращение пузыря и выделение желчи в кишку. Важно воздерживаться от пищи, содержащей продукты, богатые холестерином. В то же время показаны нежирные сорта мяса, так как мясо способствует продуцированию желчных кислот, препятствующих выпадению холестерина из желчи. Показаны физическая работа, физкультура и спорт, особенно лицам, ведущим малоподвижный образ жизни. Важно устранение запора.