Желчнокаменная болезнь. 3

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный  федеральный университет имени  М.К. Аммосова»

Факультет последипломного  обучения врачей

Кафедра хирургических болезней и стоматологии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

РЕФЕРАТ

Тема: «Желчнокаменная болезнь»

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил:  врач-интерн

Воробьев Э.А..

Проверил: к.м.н., доцент

Гоголев Н.М.

 

 

 

 

 

г. Якутск – 2012г.

Содержание:

 

I Актуальность темы реферата………………………………………………..1 стр.

II Цели составления данного реферата…………………………………….….1 стр.

III Задачи, поставленные для выполнения данного реферата………………..1стр.

IV Обзор литературы……………………………………………………….……1 стр.

V Выводы соответствующие поставленным задачам………………………..15стр.

VI Библиографический указатель использованной литературы……………..16стр.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I. Актуальность темы реферата

ЖКБ является одной из наиболее распространенных заболеваний органов  пищеварения  За последнее десятилетие в России и за рубежом наблюдается увеличение заболеваемости желчекаменной болезнью. Острый холецистит все также остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста

 

II. Цели составления  данного реферата

Целью данной работы является внести некоторую ясность в вопросы  о этиологии патогенезе, клинической картины, диагностики и лечения

 

 

III. Задачи, поставленные  для выполнения данного реферата

1. Рассмотреть  литературу  по теме

2. Сделать выводы

 

 

IV. Обзор литературы

После того как в 1882 году Carl Landenbuch в Берлине, а в 1886 году Ю.Ф. Косинский в России произвели первые холецистэктомии не прекращаются дискуссии по различным аспектам и лечебной тактики у больных с острым холециститом (ОХ). Вместе с тем, до сих пор в научной литературе нет даже единого понимания используемых терминов. Существующее положение допускает субъективизм, разночтения и неоднозначность в их толковании, а в итоге - произвольное применение, что препятствует объективной оценке и сравнению результатов исследований, достигнутых разными авторами при использовании не одинаковых лечебных программ (А.П. Торгунаков, 1986, Ю.С. Семенюк, 2002). В литературе острый холецистит определяется как острое воспалительное заболевание желчного пузыря . Протекает обычно с внезапно развивающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Нередко отмечаются деструктивные процессы в стенке пузыря. У большинства больных связан с желчнокаменной болезнью (далее ЖКБ). Чаще острый холецистит развивается на фоне хронического воспаления желчного пузыря. Его рассматривают как острое осложнение хронических заболеваний желчного пузыря.

Воротынцев А.С.  в своих  исследованиях выделил три фактора  развития острого холецистита, это: 

• Нарушение обмена составных частей желчи – дискриния. Основные компоненты желчи – билирубин и холестерин – плохо растворимы в воде и находятся в растворе благодаря эмульгирующему действию желчных кислот. Для выпадения холестерина в осадок должно нарушиться его равновесное состояние с желчными кислотами. Это происходит либо при увеличении концентрации холестерина (например, при ожирении, сахарном диабете, беременности), либо при понижении концентрации желчных кислот (воспаление, вызванное кишечными бактериями, при котором их хенодезоксихолевой кислоты образуется литохолевая способная выпадать в осадок).  Кроме того, экстрогены тормозят транспорт желчных кислот, поэтому возникновению ЖКБ больше подвержены женщины репродуктивного возраста. Реже формирующиеся билирубиновые камни связаны, как правило, с массивным гемолизом при гемолитической анемии.

• Застой желчи вследствие гипомоторной (гипотонической) или гипермоторной (гипертонической) дискинезии желчевыводящих путей приводи к усилению всасыванию жидкой части и увеличению концентрации солей в желчи. Застою желчи способствуют беременность, запоры, гиподинамия, бедная жирами пища.

• Воспаление, при этом образуется экссудат, основу которого составляет белок и минеральные соли (Са2+). Считается, что белок и является тем ядром, вокруг которого осаждаются камни. Са2+ также способствует образованию билирубиновых камней.

Среди особых форм острого  холецистита (Мамчич  В.И. 1996) важное место отводится острому ферментативному холециститу (ОФХ). В.И. Гирля  установил, что природа ОФХ до конца не изучена. Роль ферментов поджелудочной железы в происхождении воспалительно-деструктивных изменений стенки желчного пузыря изучается более 80 лет. В эксперименте (В.И.Гирля) и в клинике (Мамчич) установили, что повреждение стенки желчного пузыря развивается в условиях желчной гипертензии, нарушения оттока желчи и панкреатического сока, панкреатобилиарного рефлюкса с активацией протеолитческих и липолитических ферментов поджелудочного сока. В патогенезе ОФХ ведущую роль отводят активации фосфолипазы А2 панкреатического сока. Роль инфекции при ОФХ всегда вторична. Диагностика ОФХ трудна. Краковский А.И., Ковалев М. М. утвердили мнение, что ферментативную природу острого холецистита можно распознать только во время операции при обнаружении пропотного желчного перитонита. Частота ОФХ среди других форм острого холецистита колеблется от 10% до 18-20%. Малая осведомленность практических врачей об этой особой форме острого холецистита влечет за собой частые диагностические ошибки. Летальность при ОФХ остается на уровне 8,5 - 18% .

Роль инфекции в развитии  ЖКБ пока не доказана. Образование  плотного камня приводит с одной  стороны к нарушению оттока желчи, с другой – к развитию воспалительных процессов за счет постоянного механического  воздействия .

Эпидемиология.

По данным клиники общей  хирургии ММА им. Сеченова за последних 12 лет прооперировано около 1000 больных  с острым холециститом, из них 32% вызванных  осложнением механической желтухой и гнойным холангитом, все остальные  вызваны острым калькулезным холециститом . По общим данным холецистэктомии подвергаются ежегодно от 350 000 до 500 000 человек при этом летальность близка к 1,5%. Низкая летальность в основном достигается путем раннего выполнения большего количества операций, вне выраженного обострения холецистита.

Еще в 1969 году академик В.Х. Василенко  предупреждал, что надвигается «целая туча холестериновых желчных камней, желчекаменная болезнь учащается во всем мире невиданными темпами».

Классификация острых холециститов.

Общеизвестно, что классификация, в широком смысле понимания этого  термина, представляет собой распределение  понятий по классам в зависимости  от их общих признаков. Кузин Н.М. различает следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).

Катаральный холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80-90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.

При пальпации и перкуссии  живота возникает резкая болезненность  в правом подреберье, особенно в  области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует  или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси положительные. У 20 % больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10-12 • 109/л).

Катаральный холецистит, как  и печеночную колику, у большинства  больных провоцируют погрешности  в диете. В отличие от колики приступ  острого катарального холецистита  бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Флегмонозный  холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, лейкоцитоз до 12-18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете – гнойный экссудат.

Если при катаральной  форме острого холецистита при  микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при  флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным  экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.

Гангренозный  холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.

При переходе воспалительного  процесса в гангренозную форму может  наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся  улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном  пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая  интоксикация и симптомы распространенного  перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура  тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и  более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют  в акте дыхания, перистальтика резко  угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче - протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации) .

 

Этиология инфекции области хирургического вмешательства.

Во многих исследованиях  сравнительной эффективности различных  антибиотиков и их комбинаций при  лечении инфекций, к сожалению, приводится очень мало данных, обосновывающих необходимую продолжительность  антибиотикотерапии (Деллинджер, 2000 ). Возникновению острого холецистита способствует ряд факторов, одним из которых является инфекция. Инфекция в желчный пузырь проникает тремя путями: гематогенным, энтерогенным и лимфогенным.

        Гематогенный путь – инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Только при снижении фагоцитарной активности печени микроорганизмы проходят через клеточные мембраны в желчные капилляры и далее – в желчный пузырь.

       Лимфогенный путь – инфекция попадает в желчный пузырь вследствие обширной связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости.

       Энтерогенный (восходящий) путь – распространение инфекции в желчный пузырь происходит при заболевании терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функционального нарушения его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Этот путь наименее вероятен.

При этом воспаление в желчном  пузыре не происходит, если только не нарушена его дренажная функция и нет  задержки желчи. В случае нарушения  дренажной функции создаются  необходимые условия для развития воспалительного процесса.

Среди микроорганизмов, развивающие  острый холецистит,  основное значение имеют грамотрицательные бактерии группы Esherichia coli и грамположительные бактерии рода Staphilococcus и Sterptococcus. Другие микроорганизмы, вызывающие воспаление желчного пузыря, встречаются крайне редко. Галкин Д.В. указывает, что на долю инфекции в области хирургического вмешательства приходится до 40% по сравнению с общими инфекционными осложнениями. Из них 2/3 связаны с областью операционного разреза, а у 1/3 инфицирование органа или полости . Развитие инфекций области хирургического вмешательства в послеоперационном периоде - одна из основных причин летальности хирургических пациентов, существенного увеличения длительности госпитализации и повышения расходов на лечение, как минимум, в два раза (Голуб А.В., 2007 ). Инфекции можно классифицировать в зависимости от проникновения в брюшную полость (рис.1).

К возбудителям инфекции в  области хирургического вмешательства  относятся Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli (табл. 1).

Таблица 1. Наиболее частые возбудители  инфекции области хирургического вмешательства

Возбудитель	Частота инфекций, %
Staphylococcus aureus	20
Коагулазонегативные стафилококки	14
Enterococcus spp.	12
Escherichia coli	8
Pseudomonas aeruginosa	8
Enterobacter spp.	7
Proteus mirabilis	3
Klebsiella pneumoniae	3
Прочие стрептококки	3
Candida albicans	3
Стрептококки группы D (не энтерококки)	2
Прочие грамположительные  аэробы	2
Bacteroides fragilis	2

В прежнее время увеличилось  число исследований в развитии инфекций в области хирургического вмешательства, вызванных метициллинорезистентными Staphylococcus aureus и Candida albicans . После хирургического вмешательства источником инфекций ран может быть эндогенная флора кожи, слизистых или полых органов – стафилококки.

При операциях на ЖКТ типичными  возбудителями являются грамотрицательные  палочки (E. coli), грамположительные микроорганизмы (энтерококки) и анаэробы (Bacteroides fragilis) . При оперировании острого холецистита основным источником инфекции являются инфекции желчевыводящих путей (ранее мы уже описывали их), - E.coli и Klebsiella spp., значительно реже – другие грамотрицательные микроорганизмы, стрептококки или стафилококки. Среди анаэробов наиболее часто встречаются Clostridium spp. 

К экзогенным источникам инфицирования  можно отнести  микрофлору медицинского персонала, помещение операционного  зала, операционное оборудование, хирургические  инструменты и материалы. К экзогенной флоре относятся аэробы, преимущественно  грамположительные кокки – стафилококки и стрептококки. Также необходимо учитывать наличие у пациента сопутствующей инфекции или колонизации  иной локализации, диабет, курение, применение гормональных препаратов, ожирение (>20% от «идеальной» массы тела), крайне пожилой или ранний возраст, дефицит  питания, предшествующее операции переливание  препаратов крови.

Н.А. Ефименко, А.С. Базаров  указывают, что наиболее тяжелые  формы ИОХВ возникают при обнаружении  возбудителей энтеробактерий, анаэробы и энтерококки . Они предлагает в качестве препаратов применять карбапенемы.

Факторы риска со стороны  больного:

• Возраст старше 40 лет

• Женский пол (в два раза чаще, чем у мужчин)

• Ожирение

• Беременность (чем больше было беременностей, тем выше риск)

• Гиперлипидемия

• Потеря солей желчных кислот (например, резекция или поражение тонкой кишки)

• Сахарный диабет

• Длительное голодание

• Полное парентеральное питание

• Генетические и этнические факторы

• Диета с низким содержанием пищевых волокон и высоким содержанием жира

• Муковисцедоз

• Прием гиполипидемических препаратов (клофибрат)

• Дискинезия желчного пузыря

• О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук выделяют целесообразность «активной» хирургической тактики у больных с острым холециститом, которая обусловлена:

• 1) морфологическими изменениями в желчном пузыре, возникающие на фоне билиарной гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают, но приводят к развитию многочисленных интра - и экстрапузырных осложнений;

• 2) улучшением состояния больного, наступающее при инфузионно-трансфузионной терапии, зачастую является только «кажущимся», т.к. не всегда объективно отражает «обратимость» воспалительного процесса (эти данные были еще опубликованы А.К. Бабаличем и соавт. в 1977, А.И. Краковским в 1983 и О.Л. Ткачук в 1999г.г.).

• Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая и терапию антибиотиками, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или гнойно-септические околопузырные осложнения (К.Д. Тоскин и соавт., 1983, О.Е. Бобров  и соавт., 1992, А.Е. Борисов и соавт., 2000).

• Так, Ю.Г. Шапошников у 64,6% больных, оперированных на 8 - 12 день консервативного лечения обнаруживали деструктивный острый холецистит с гнойными осложнениями.

• Следует признать, что увлечение длительной «безнаказанной» (по определению Б.А. Королева) терапией приводит в основном к тому, что операцию у таких больных все равно приходится выполнять, но уже в инфицированных тканях и сложных топографо-анатомических условиях (Ю.Г. Шапошников), а «выжидание со скальпелем в руках» ничего не меняет (В.А. Торицин, 1985).

• Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета (А.Л. Костюченко и соавт., 1999, С.А. Алиев, 1998, В.І. Мамчич и соавт., 2001). Заболевание у этой категории больных обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления желчного пузыря - эмпиемы, гангрены, и/или перфорации.

• Поэтому, по мнению В.Н. Климова показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до «молниеносной» формы билиарного сепсиса (М.П. Захараш  и соават., 2001).

• Вышеперечисленное считают обоснованием преимуществ активной тактики с выполнением «ранней» операции в этой группе пациентов (А.А. Шалимов и соавт., 1999).

• По данным отчетов сторонников «активной» лечебной тактики, послеоперационная летальность при острых холециститах колеблется в довольно широких пределах (от 0,2 до 15,3%), что, видимо, можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных (А.К. Георгадзе., В.Т. Зайцев, Ю.Г. Шапошников и соавт.,J. Garsia-Valdecasas et al.).

• Вместе с тем, важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития острого холецистита не увеличивало частоты главного осложнения холецистэктомии - ятрогенных повреждения желчных протоков (В.Ф. Сухарев и соавт.).

• Кроме того, «ранняя» операция укорачивает длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, уменьшает стоимость лечения (Г.И. Веронский, А.И. Краковский, В.І. Мамчич, 2001).

 

Лечебная тактика.

О.Е. Бобров, Ю.С. Семенюк, В.А. Федорук выделяют целесообразность «активной» хирургической тактики у больных с острым холециститом, которая обусловлена:

1) морфологическими изменениями  в желчном пузыре, возникающие  на фоне билиарной гипертензии и обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают, но приводят к развитию многочисленных интра - и экстрапузырных осложнений;

2) улучшением состояния  больного, наступающее при инфузионно-трансфузионной терапии, зачастую является только «кажущимся», т.к. не всегда объективно отражает «обратимость» воспалительного процесса (эти данные были еще опубликованы А.К. Бабаличем и соавт. в 1977, А.И. Краковским в 1983 и О.Л. Ткачук в 1999г.г.).

И.Я. Дзюбановский, Л.В. Синоверский , исследуя возрастные особенности хирургического лечения больных острым холециститом, пришли к выводу, что в связи с преобладанием в клинике острого холецистита вариантом желчной гипертензии, холецистопанкреатического и холецистохолангиогенного синдромов целесообразно придерживаться активной хирургической тактики. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая и терапию антибиотиками, на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или гнойно-септические околопузырные осложнения (К.Д. Тоскин и соавт., 1983, О.Е. Бобров  и соавт., 1992, А.Е. Борисов и соавт., 2000). Так, Ю.Г. Шапошников у 64,6% больных, оперированных на 8 - 12 день консервативного лечения обнаруживали деструктивный острый холецистит с гнойными осложнениями. Следует признать, что увлечение длительной «безнаказанной» (по определению Б.А. Королева) терапией приводит в основном к тому, что операцию у таких больных все равно приходится выполнять, но уже в инфицированных тканях и сложных топографо-анатомических условиях (Ю.Г. Шапошников), а «выжидание со скальпелем в руках» ничего не меняет (В.А. Торицин, 1985). Особую опасность представляет проведение длительного консервативного лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, особенно на фоне сахарного диабета (А.Л. Костюченко и соавт., 1999, С.А. Алиев, 1998, В.І. Мамчич и соавт., 2001). Заболевание у этой категории больных обычно не сопровождается выраженными клиническими проявлениями, несмотря на преобладание деструктивных форм воспаления желчного пузыря - эмпиемы, гангрены, и/или перфорации. Поэтому, по мнению В.Н. Климова показания к экстренным и срочным операциям у этой категории больных должны не ограничиваться, а расширяться. Промедление же с операцией приводит к развитию инфекционных осложнений, вплоть до «молниеносной» формы билиарного сепсиса (М.П. Захараш  и соават., 2001). Вышеперечисленное считают обоснованием преимуществ активной тактики с выполнением «ранней» операции в этой группе пациентов (А.А. Шалимов и соавт., 1999). По данным отчетов сторонников «активной» лечебной тактики, послеоперационная летальность при острых холециститах колеблется в довольно широких пределах (от 0,2 до 15,3%), что, видимо, можно объяснить неоднородным составом сравниваемых групп больных (А.К. Георгадзе., В.Т. Зайцев, Ю.Г. Шапошников и соавт.,J. Garsia-Valdecasas et al.). Вместе с тем, важным выводом практически всех исследований было установление факта, что выполнение операции в ранние сроки от момента развития острого холецистита не увеличивало частоты главного осложнения холецистэктомии - ятрогенных повреждения желчных протоков (В.Ф. Сухарев и соавт.). Кроме того, «ранняя» операция укорачивает длительность госпитализации и временной нетрудоспособности, уменьшает стоимость лечения (Г.И. Веронский, А.И. Краковский, В.І. Мамчич, 2001).

 

Антибиотикопрофилактика инфекций области хирургического вмешательства 

Под антибиотикопрофилактикой понимают назначение больному антибактериального препарата для лечения микробной  контаминации операционной раны или  развития инфекционных осложнений области  хирургического вмешательства (ИОХВ). Основной целью антибиотикопрофилактики  является снижение инфекции области  хирургического вмешательства. Различают  назначения антибиотиков с целью  терапии и профилактики. В случае терапевтического эффекта препараты  назначают для лечения уже  диагностированной инфекции. В случае профилактики назначают антибиотики  с целью избегания инфицирования  (Гельфранд, 2000). В современном понимании (Балабекова Х.Ш., Гостищев В.К, 2006) профилактика антибиотиками предусматривает что контаминация операционной раны практически неизбежна, если даже соблюдать все условия асептики и антисептики и к концу операции в 80–90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, преимущественно стафилококками. Однако при проведении АБП не стоит стремиться к полной обеззараживанию бактерий, так как их уменьшение облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.Сейчас имеется достаточный опыт, который рекомендует введение антибиотика не ранее чем за 1 ч до операции. Если игнорировать данный факт, то назначение антибиотика после операции являются неэффективными для снижения частоты послеоперационных раневых инфекций.

Страчунский Л.С. выделяет следующие критерии для выбора антибиотикопрофилактики:

- наиболее вероятным возбудителем  после операции является стафилококки, поэтому препарат должен быть  активен по отношению стафилококков.  Также в спектр активности  должны входить анаэробные инфекции.

- дозы должны соответствовать терапевтическим дозам, а время – за 30-40 мин до операции.

- кратность введения – с учетом периода полувыведения антибиотика. Повторные дозы назначаются при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения препарата.

- продолжительность введения  антибиотика. При отсутствии прямых  показаний введение антибиотика  не является эффективным, т.е.  не предотвращает развитие ИОХВ.

- основной путь введения  – внутривенный, чем обеспечивается  оптимальная концентрация в крови  и тканях. В наше время известно  много эффективных антибиотиков. Наиболее эффективными и более  безопасными являются цефалоспориновые антибиотики первого и второго поколений (Розенсон О.Л., Страчунский Л.С., Козлов Р.С.). Они хорошо переносятся организмом, имеют хорошие фарамакокинетические параметры и имеют оптимальную стоимость. К ним относится цефазолин, который применяется в условно-чистых операциях (с использованием имплантантов). При условии возникновения аллергический реакций (Э.П.Деллинджер, 2000) на пенициллины, стоит использовать антибиотики, активные в отношении грамположительных возбудителей, например линкозамиды, а у пациентов с высоким риском носительства метициллинорезистентных S. aureus (MRSA) или из отделений с высокой частотой MRSA для АБП рекомендуется ванкомицин. В России очень высокая распространенность штаммов MRSA, что составляет 33,5%, и это обусловливает необходимость включения ванкомицина в протоколы проведения АБП в соответствующих отделениях. Но использование ванкомицина в качестве АБП не приводит к снижению доли MRSA в структуре ИОХВ. Однако в хирургии существуют и определенные ограничения для широкого использования цефалоспоринов с целью АБП. При операциях на желчевыводящих путях, дистальных отделах тонкого кишечника, толстого кишечника или аппендикса необходимо применять антибиотики, активные в отношении возбудителей семейства Enterobacteriaceae, так и анаэробов, в частности группы Bacteroides fragilis. В таблице 2 представлены различные схемы антибиотикопрофилактики, используемые в абдоминальной хирургии в зависимости от анатомической области. Очень важно знать о локализации того или иного возбудителя, их чувствительность к антибиотикам, с целью выбора эффективной антибиотикопрофилактики.  Падейская Е.Н., Яковлев В.П.  к эффективным антимикробных препаратам относят фторхинолоны  (ФХ). Это связано с тем, что фторхинолоны обладают широким спектром действия , хорошими фармакокинетическими характеристиками, низкой токсичностью, и что особенно важно – они активны в отношении микроорганизмов с приобретенной резистентностью ко многим антибактериальным препаратам .