Желчнокаменная болезнь

Содержание

Актуальность проблемы…………………………………………………………………………………….3

Этиология и патогенез……………………………………………………………………………………….3

Классификация ЖКБ…………………………………………………………………………………………..6

Клиническая картина………………………………………………………………………………………….6

Диагностика………………………………………………………………………………………………………..8

Лечение……………………………………………………………………………………………………………….9

Заключение……………………………………………………………………………………………………….14

Актуальность проблемы.

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдает каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина. Примерно четверть населения старше 60 лет имеют желчные камни. У значительной части пациентов развивается холедохолитиаз, механическая желтуха, стриктуры большого сосочка двенадцатиперстной кишки и другие, порой угрожающие жизни, осложнения. Ежегодно в мире выполняют более 1 млн. оперативных вмешательств по поводу ЖКБ, а холецисткэктомия – самая частая абдоминальная операция в общехирургической практике.

Этиология и патогенез.

Желчнонокаменная болезнь (холелитиаз) – образование конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или желчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз) вследствие обменных нарушений, сопровождающееся определенными клиническими симптомами и серьезными осложнениями.

В настоящее время ЖКБ и холецистит в подавляющем большинстве случаев связаны, поэтому эпидемиология холецистита и ЖКБ в основном идентична.

В патогенезе камнеобразования имеют значения 3 основных фактора:

1. Перенасыщение желчи холестерином.

При ЖКБ наблюдают изменение нормального содержания в жёлчи холестерина, лецитина, солей жёлчных кислот. Холестерин, практически нерастворимый в воде, находится в жёлчи в растворённом состоянии благодаря её мицеллярному строению и наличию жёлчных солей и лецитина. В мицеллярных структурах всегда имеется определённый предел растворимости холестерина. Состав жёлчи характеризует индекс литогенности, который определяется отношением количества холестерина находящегося в исследуемой крови, к его количеству, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина, холестерина. В норме индекс литогенности равен единице. Если он выше единицы, холестерин выпадает в осадок. Установлено, что в организме больных со значительной степенью ожирения продуцируется жёлчь, перенасыщенная холестерином. Секреция жёлчных кислот и фосфолипидов у больных с ожирением больше, чем у здоровых лиц с нормальной массой тела, но концентрация их всё же недостаточна для удержания холестерина в растворённом состоянии. Количество секретируемого холестерина прямо пропорционально массе тела и её избытку, количество же жёлчных кислот во многом зависит от состояния энтерогепатической циркуляции и не зависит от массы тела. Вследствие этой диспропорции у тучных людей происходит перенасыщение жёлчи холестерином.

2. Усиление нуклеации.

Первым этапом образования камней в перенасыщенной холестерином жёлчи становится нуклеация —конденсационный и агрегационный процесс, при котором в жёлчи образуются постепенно увеличивающиеся микроскопические кристаллы моногидрата холестерина. Один из наиболее значимых пронуклеарных факторов —муцин-гликопротеиновый гель, который, плотно прилегая к слизистой оболочке жёлчного пузыря, захватывает микрокристаллы холестерина и слипшиеся везикулы, представляющие собой суспензию жидких кристаллов, перенасыщенные холестерином. Со временем, при снижении сократительной способности жёлчного пузыря, из везикул образуются твёрдые кристаллы. Своеобразную цементирующую роль в этом процессе играют соли кальция. Карбонат кальция, билирубинат кальция и фосфат кальция могут также быть

начальными ядрами для кристаллизации холестерина.

3. Снижение сократительной способности желчного пузыря.

При нормальной сократительной способности жёлчного пузыря небольшие кристаллы холестерина могут свободно поступать с током жёлчи в кишечник до того, как они трансформируются в конкременты. Нарушение сократительной способности жёлчного пузыря («отстойник жёлчи») предрасполагает к застою жёлчи и камнеобразованию. Нарушение координированной работы сфинктеров приводит к различным по характеру дискинезиям. Различают гипер- и гипотонигеские (атонические) дискинезии желчевыводящих протоков и жёлчного пузыря. При гипертонических дискинезиях повышается тонус сфинктеров. Так, спазм общей части сфинктера Одди вызывает гипертензию в протоках и жёлчном пузыре. Повышение давления приводит к поступлению в протоки и жёлчный пузырь жёлчи и панкреатического сока, при этом последний может обусловливать картину ферментативного холецистита. Возможен спазм сфинктера пузырного протока, что приводит к застою жёлчи в пузыре. При гипотонических (атонических) дискинезиях происходит расслабление сфинктера Одди, рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в жёлчные протоки, что может приводить к их инфицированию. На фоне атонии и плохого опорожнения жёлчного пузыря в нём развиваются застой жёлчи и воспалительный процесс. Нарушение эвакуации жёлчи из жёлчного пузыря и протоков - необходимое условие для камнеобразования в концентрированной жёлчи.

По составу принято различать холестериновые и пигментные камни (коричневые и чёрные).

Холестериновые камни — наиболее частый тип жёлчных камней - состоят либо только из холестерина, либо он является основной их составной частью. Камни, состоящие только из холестерина, обычно крупных размеров, белого цвета или с желтоватым оттенком, мягкие, достаточно легко крошатся, чаще имеют слоистую структуру. Смешанные холестериновые камни содержат более 50% холестерина и встречаются несколько чаще чисто холестериновых. Они, как правило, меньших размеров и чаще бывают множественными.

Пигментные камни составляют 10-25% всех жёлчных камней у больных в Европе и США, но среди населения азиатских стран их частота значительно выше. Они обычно малых размеров, хрупкие, чёрного или тёмно-коричневого цвета. С возрастом увеличивается частота их образования. Чёрные пигментные камни состоят либо из полимера чёрного цвета —билирубината кальция, либо из полимероподобных соединений кальция, меди и большого количества муцин-гликопротеинов. Они не содержат холестерина. Более часто встречаются у больных циррозом печени, при хронических гемолитических состояниях (наследственная сфероцитарная и серповидноклеточная анемия; наличие сосудистых протезов, искусственных клапанов сердца и др.). Коричневые пигментные камни состоят преимущественно из кальциевых солей неконъюгированного билирубина с включением различного количества холестерина и протеина. Образование коричневых пигментных камней связывают с инфекцией, и при микроскопическом исследовании в них выявляют цитоскелетоны бактерий.

Классификация.

Формы клинического течения ЖКБ:

• латентная (камненосительство);

• диспептическая;

• болевая.

Осложнения ЖКБ:

• острый холецистит;
• холедохолитиаз;
• стриктура большого дуоденального сосогка;
• механигеская желтуха;
• гнойный холангит;
• жёлчные свищи.

Клиническая картина.

Различают несколько форм ЖКБ.

• Латентная форма (камненосительство). Значительное число носителей жёлчных камней не предъявляют никаких жалоб. До 60-80% пациентов с камнями в жёлчном пузыре и до 10-20% —в общем жёлчном протоке не имеют никаких связанных с этим расстройств. Камненосительство следует рассматривать как период течения ЖКБ, поскольку в срок от 10 до 15 лет после обнаружения «молчащих» жёлчных камней у 30-50% больных развиваются другие клинические формы ЖКБ и её осложнения.

•Диспептическая форма ЖКБ. Жалобы связаны с функциональными расстройствами деятельности пищеварительного тракта. Больные отмечают чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту. Обычно эти ощущения возникают периодически, но могут иметь и постоянный характер. Жалобы появляются чаще после обильной еды, употребления жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. В чистом виде диспептическая форма встречается редко.

• Болевая форма ЖКБ. Наиболее частая клиническая форма симптомного холелитиаза (75% больных). Протекает в виде внезапно возникающих и обычно периодически повторяющихся болевых приступов печёночной (жёлчной) колики. Механизм печёночной колики сложен и до конца не изучен. Чаще всего приступ обусловлен нарушением оттока жёлчи из жёлчного пузыря или по общему жёлчному протоку (спазм сфинктера Одди, обструкция его камнем, комочком слизи).

Клинические проявления печёночной колики. Приступ болей в правом подреберье могут спровоцировать погрешность в диете или физическая  нагрузка. У многих пациентов боли возникают спонтанно даже во время сна. Приступ начинается внезапно, может длиться часами, редко более суток. Боли острые, приступообразные, нечётко локализованы в правом подреберье и эпигастрии (висцеральная боль). Иррадиация болей в спину или лопатку обусловлена раздражением окончаний ветвей спинномозговых нервов, принимающих участие в иннервации печёночно-двенадцатиперстной связки по ходу жёлчных протоков. Часто возникает тошнота и рвота с примесью жёлчи, приносящая временное облегчение. Отмеченные симптомы могут быть связаны с наличием холедохолитиаза, холангита, протоковой гипертензии — так называемая холедохиальная колика.

В 1875 г. СП. Боткиным описан холецисто-кардиалъный синдром, при котором боли, возникающие при печёночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Пациенты с такими проявлениями могут долгое время лечиться у кардиолога или терапевта без эффекта. Обычно после  проведения холецистэктомии жалобы исчезают. Пульс может быть учащён, АД существенно не меняется. Повышения температуры тела, озноба, лейкоцитоза не отмечают, так как нет воспалительного процесса (в отличие от приступа острого холецистита). Боль обычно нарастает в течение 15-60 мин, а затем остаётся почти неизменной в течение 1-6 ч. В дальнейшем боли постепенно стихают или внезапно прекращаются. Продолжительность приступа болей более 6 ч может свидетельствовать о возможном развитии острого холецистита. Между приступами колики больной чувствует себя вполне  удовлетворительно, 30% больных не отмечают повторных приступов в течение длительного времени. При повторении приступов острых болей в правом подреберье и эпигастрии (болевая торпидная форма ЖКБ) каждый эпизод следует рассматривать как острое состояние, требующее активного лечения в условиях хирургического стационара.

Диагностика.

Научно-технический прогресс в медицине, в частности в хирургии, привел к значительному улучшению диагностики и результатов лечения ЖКБ.

Клиническое обследование.

• Симптом Ортнера – появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге.
• Симптом Мерфи – при надавливании на точку проекции желчного пузыря просят мбольного резко сделать глубокий вдох, на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.
• Симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за  иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

Инструментальные методы.

• УЗИ. С помощью этого метода определяют наличие и локализацию конкрементов в желчном пузыре, признаки воспаления стенки желчного пузыря, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков. Камни при УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих путей определяются как плотные образования с ультразвуковой тенью, следующей за ними. Камни обычно располагаются на задней стенке желчного пузыря и смещаются при перемене положения тела. При УЗИ видны камни с наименьшим размером 1-2 мм. Нередко определяется осадок, т. е. песок. Точность метода при диагностике ЖКБ составляет до 98%.
• Непрямая холецистохолангиография. Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называется непрямым, т.к. он основан на способности клеток печени выделять с желчью контрастное вещество, которое, попадая в желчные пути, позволяет получить изображение их на рентгенограммах. По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в желчном пузыре или желчевыводящих протоках.
• Прямая холангиография основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в желчном пузыре или желчных протоках во время операции либо после нее.
• ЭРХПГ. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введении во  внепеченочные желчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете общего печеночного и общего желчного протоков выглядят как дефекты наполнения различного размера. ЭРХПГ выполняется по особым показаниям: уточнение причины механической желтухи.
• КТ. Проводится редко при невозможности использовать другие методы.

Лечение

Нехирургические методы лечения

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Метод используют по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза либо в сочетании с литолитической терапией в целях повышения эффективности последней. Образование ударной волны производится различными физическими  методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного литотриптора. При использовании разных типов литотрипторов ударная волна генерируется под водой и передаётся на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной  специальным гелем. В целях повышения эффективности воздействия на конкременты и снижения повреждающего действия на органы и ткани пациента ударная волна фокусируется. Наибольшая эффективность литотрипсии отмечена при одиночных холестериновых камнях до 2 см в диаметре. Как и любые другие методы, литотрипсия и лекарственное растворение камней имеют противопоказания (II и III триместр беременности, коагулопатии и др.) и чревата осложнениями (острый холецистит, панкреатит и др.). Узкие показания, наличие осложнений и противопоказаний ограничивают применение экстракорпоральной волновой ударной литотрипсии. Следует  подчеркнуть, что при нехирургическом лечении ЖКБ усилия специалистов направлены на устранение следствия заболевания, а не его причин, и даже успешное лечение не исключает повторного камнеобразования.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в удалении жёлчного пузыря —холецистэктомии. Этот метод лечения патогенетически обоснован.

Показания к хирургическому лечению ЖКБ: безуспешность и бесперспективность консервативного лечения, вероятность развития осложнений, снижение трудоспособности и качества жизни пациентов.

В настоящее время применяют 2 основные технологии хирургического лечения:

^ традиционную холецистэктомию из срединного или косого лапаротомного

доступа;

^ лапароскопическую холецистэктомию.

Традиционную холецистэктомию можно выполнять из верхнесрединного, косопоперечного и косых подрёберных разрезов Кохера или Фёдорова при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечивается широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможны осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепечёночных жёлчных путях.

Техника холецистэктомии.

Удалить жёлчный пузырь можно, выделяя его от дна в направлении шейки или от шейки ко дну. Выбор способа зависит от выраженности патологических  изменений в области печёночно-дуоденальной связки и треугольника Кало, а также опыта оперирующего хирурга. Иногда хирург, начав операцию от шейки, из-за технических трудностей может перейти к выделению жёлчного пузыря от дна или наоборот. В ряде случаев хирургу приходится вскрывать пузырь и высекать его под контролем зрения и пальца. Именно поэтому предложены методики выжигания слизистой в области оставляемой шейки жёлчного пузыря, резекция жёлчного пузыря и другие, когда полное удаление пузыря может привести к повреждениям при рубцовых изменениях или инфильтрации тканей гепатодуоденальной связки. Следует отметить, что лапароскопической холецистэктомии в ряде случаев  сопутствуют те же сложности.

Холецистэктомия «от дна» (антеградная)

После отграничения операционного поля салфетками, ассистент,  стоящий против хирурга, обеспечивает должный обзор операционного поля с помощью широких печёночных крючков таким образом, чтобы ни желудок, ни печёночный изгиб поперечной ободочной кишки, ни двенадцатиперстная кишка или сальник не находились в операционном поле. Другой помощник отводит печень. Производят пальпацию жёлчного пузыря и печёночно-дуоденальной связки. Если жёлчный пузырь растянут содержимым (застойной жёлчью или гноем при эмпиеме), его следует опорожнить посредством пункции и аспирации содержимого. Для быстрого и безопасного отделения дна и тела пузыря от поверхности  печени необходимо попасть в соответствующий слой. Некоторые хирурги пользуются гидравлической препаровкой, вводя под серозную оболочку раствор прокаина (новокаина*) или изотонического раствора натрия хлорида. В  соединительнотканном слое между стенкой пузыря и печенью могут проходить мелкие кровеносные сосуды и добавочные жёлчные протоки, которые должны быть тщательно коагулированы. При хроническом рецидивирующем холецистите процесс отделения пузыря от поверхности печени может быть затруднён. Типичная ошибка начинающего хирурга —выделение его с повреждением паренхимы печени, что сопровождается  кровотечением, а иногда истечением жёлчи. Во избежание повреждения печени необходимо двигаться вниз максимально близко к стенке пузыря. Такой вариант препаровки может привести к перфорации стенки пузыря, но это не является осложнением. В этом случае можно аспирировать отсосом содержимое, удалить конкременты, зашить жёлчный пузырь и, сменив перчатки, продолжить операцию. Постепенно продвигаясь к шейке, идентифицируют переднюю ветвь пузырной артерии или её ствол в зависимости от вариантов анатомии. Артерию пересекают на зажимах и перевязывают. Опасна на этом этапе операции, особенно при технически трудной холецистэктомии, излишняя тракция за жёлчный пузырь и подтягивание правой печёночной артерии и правого печёночного протока, которые могут быть повреждены или перевязаны. Другая неприятность — отрыв пузырной артерии и довольно значительное кровотечение. Попытка остановить его вслепую нередко приводит к повреждению магистральных кровеносных и жёлчных  структур. Часто требуется пережать пальцами или наложить турникет на печёночно- дуоденальную связку. После осушения операционного поля отсосом становится возможной идентификация источника кровотечения и наложение зажима на сосуд или прошивание сосуда. Ослабив турникет, контролируют гемостаз. Пузырный проток необходимо осмотреть и пропальпировать, чтобы исключить оставление в его культе конкремента. Необходимо обратить особое внимание на длину оставляемой культи пузырного протока. С одной стороны, перевязывая пузырный проток максимально близко к стенке общего жёлчного протока, можно втянуть последний в узел или поранить его, что приведёт к формированию  послеоперационных стриктур. С другой стороны, известен «синдром длинного пузырного протока», который обычно развивается при не выявленных до операции нарушениях оттока жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Поэтому необходимо выделять пузырный проток под контролем зрения, избегать неосторожных движений вблизи стенки общего жёлчного протока, особенно при работе с электрокоагулятором.

Холецистэктомия «от шейки» (ретроградная)

Классики российской хирургии —СП. Фёдоров и Б.А. Петров предпочитали именно этот вариант холецистэктомии. Противопоказанием к нему служит  плотный воспалительный инфильтрат или выраженный рубцовый процесс в области ворот печени, гепатодуоденальной связки и шейки жёлчного пузыря, при которых этап выделения пузырного протока и артерии чреват повреждением общего  жёлчного, общего и правого печёночного протоков, а также общей или правой  печёночной артерий и воротной вены. Жёлчный пузырь захватывают ближе к шейке (карман Хартманна) зажимом Люэра и подтягивают к краю печени. При этом пузырный проток и складка брюшины, идущая к печёночно-дуоденальной связке, натягиваются. После надсечения брюшины длинными ножницами, удаётся тупым и острым путём под контролем зрения выделить пузырный проток и стенку общего жёлчного протока. После выделения, пересечения и перевязки пузырного протока при осторожном потягивании за шейку жёлчного пузыря удаётся выделить, пересечь и перевязать пузырную артерию. Дальнейшее отделение жёлчного пузыря от печени достигают тщательной поэтапной коагуляцией и пересечением 2 складок брюшины,  переходящей с печени и слоя соединительнотканных сращений. Традиционная холецистэктомия, выполняемая под эндотрахеальным  наркозом из верхнего срединного или косого лапаротомного доступа, — классическая операция в хирургическом лечении ЖКБ. Она выполнима при всех вариантах клинического течения, максимально безопасна при технически трудных ситуациях, позволяет оперировать на протоках и двенадцатиперстной кишке, выполнить ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, произвести сочетанные операции.

Лапароскопическая холецистэктомия.

После обработки операционного поля производят разрез в области верхней умбиликальной складки длиной 2 см. Иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум. Через этот же разрез после придания пациенту положения на столе с заниженным ножным концом введен смотровой троакар, удаляют обтуратор, присоединяют источник двуокиси углерода и вводят газ через канюлю лапароскопа, к которому присоединены камера и осветитель. Затем по передней подмышечной линии на уровне пупка справа вводят вспомогательную канюлю диаметром 5 мм. Через этот канал вводят атравматический зажим.  Третий троакар диаметром 5 мм вводят по среднеключичной линии на 4-5 см ниже края реберной дуги, через этот канал вводят еще один зажим. Четвертый троакар диаметром 10-11 мм вводят в эпигастрии на расстоянии 4-5 см от мечевидного отростка и несколько правее срединной линии, через него вводятся специальные  инструменты. Атравматическим зажимом, проведенным через переднеподмышечный канал, захватывают желчный пузырь, подтягивают его кверху, смещая печень и открывая желчный пузырь и нижнюю поверхность печени. Выделяют желчный пузырь, пузырные артерия и проток выделяют, клипируют и пересекают. Выполняют гемостаз ложа печени. Пузырь помещается в контейнер и удаляется через пупочный канал. Места проколов передней брюшной стенки ушиваются, накладывается а/с повязка.

Заключение

Хирургическое лечение ЖКБ в настоящее время —основной метод устранения холелитиаза. Эндоскопические операции и другие малоинвазивные технологии применяют для хирургического лечения абсолютного большинства клинических форм ЖКБ. Только своевременная операция, проведённая в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения, до развития осложнений, ведёт к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов. Прогноз в таких случаях благоприятный, трудоспособность пациентов полностью восстанавливается через 1 мес.

Источники:

• Клиническая хирургия. Национальное руководство в 3-х томах под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. Том 2, - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009
• Острый холецистит. М.В. Кукош, А.П. Власов, - М.: «Наука», 2009