Диагностика описторхоза в практике медицинской сестры

Список сокращений

 

О. - описторхоз

°С  - градус

Ч – час

Г – грамм

АД – артериальное давление

МЛ – миллилитр

КГ – килограмм

МГ - миллиграмм

ЧДД - частота дыхательных движений

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ

СУТ – сутки

МЕС – месяц

ГОСТ – государственный стандарт

МИН – минута

ФИО - фамилия, имя, отчество

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание

 

Введение

Глава I. Теоретическая часть

1.1. Определение и этиология описторхоза

1.2. Эпидемиология описторхоза

1.3. Патогенез описторхоза

1.4. Клиническая картина описторхоза

1.5. Диагностика описторхоза

1.6. Осложнения описторхоза

1.7. Лечение описторхоза

1.8. Профилактика описторхоза

Глава II. Практическая часть

2.1. Ситуационная задача

2.2. Индивидуальные задания

2.3. План сестринского ухода

Заключение

Список использованной  литературы

Приложения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Актуальность темы.  Описторхоз широко распространен в различных регионах, в том числе и нашей стране и в Томской области. Встречается описторхоз и в странах Восточной и Центральной Европы. Наиболее крупная эндемичная по описторхозу территория находится в Западной Сибири (бассейн рек Оби и Иртыша) и в Восточном Казахстане. Эндемична также  территория бассейнов Волги, Камы, Днепра, Немана, регистрируется описторхоз и  на территории левых притоков Енисея. Кроме того, описиорхоз распространен и в Юго-Восточной Азии.

        По статистике, которую я получила в Роспотребнадзоре по Томской области, за последние 5 лет, (приложение№7) заболеваемость описторхозом с каждым годом увеличивается, но так же можно отметить, что увеличение заболеваемости  происходит у жителей, которые живут в Томской области, а не  в самом городе, так как они в большей  степени  контактируют  с речной рыбой семейства карповых.

 
Цель дипломной работы: изучить особенности сестринского ухода за пациентами с описторхозом.

 

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности сестринского ухода за больными  описторхозом.
2. Составить план сестринского ухода за больным описторхозом.
3. Подготовить видеоролик с записью выполнения манипуляции:        «Проведение дуоденального зондирования».
4. Подготовить рекомендацию по лечебному питанию пациента после проведения дегельминтизации (Приложение№6).

 

 

 

Глава I Теоретическая часть

 

1. Определение и этиология описторхоза.

Описторхоз     —      гельминтоз,     поражающий    преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением, протекающий с частыми обострениями, способствующий возникновению первичного рака печени и поджелудочной железы.

Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства 0pisthorchidae: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. О. felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская) имеет плоское тело длиной 4—13 мм и шириной 1—3,5 мм.   Ротовая присоска — у переднего конца тела, брюшная - на границе первой и второй четвертей тела. Яйца бледно-желтой окраски, с нежной двухконтурной оболочкой, с крышечкой на одном полюсе и утолщением скорлупы на противоположном конце; их размер 0,010—0,019 х 023—0,034 мм.  
В стадии половой зрелости О. felineus паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки, лисицы, песца и некоторых других плотоядных животных. Промежуточным хозяином гельминта является пресноводный жаберный моллюск Bithynia leachi. Дополнительные хозяева —пресноводные рыбы семейства карповых: язь, елец, чебак, плотва европейская, вобла, линь, красноперка, сазан, лещ, густера, подуст, жерех, уклея. О. viverrini весьма близок к О. felineus. Длина гельминта 5,4—10,2 мм, ширина 0,8—1,9 мм. Пищевод гельминта в 3 раза длиннее его глотки. В стадии половой зрелости паразитирует в желчных протоках, в желчном пузыре и протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки.

Возбудитель — Opisthorchis felineus (кошачья или сибирская двуустка). Это мелкий гельминт, жизненный цикл которого проходит со сменой хозяев. Окончательными хозяевами являются человек, кошки, собаки, лисицы и другие плотоядные животные. Каждая особь в сутки выделяет до 900 неинвазивных яиц, попадающих с фекалиями во внешнюю среду. Дальнейшее их развитие возможно только в том случае, если яйца оказываются в воде и заглатываются моллюсками. Промежуточные хозяева гельминта — моллюски рода Bithynia, дополнительные хозяева — пресноводные карповые рыбы. Больной человек или животное (кошки, собаки) с фекалиями выделяет яйца описторхов в окружающую среду → сточные воды → водоем → моллюск (в моллюске яйца трансформируются в личинку) → вода водоема → рыбы семейства карповых (личинка проникает в мышцы и переходит в стадию опасную для человека) → человек (при употреблении в пищу рыбы). В организме человека нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях.

Продолжительность жизни описторхов достигает 20-25 лет, что обуславливает длительное течение болезни у человека.

2. Эпидемиология описторхоза

Описторхоз - это зооантропонозный природно-очаговый биогельминтоз из группы трематодов.

Механизм передачи - фекально-оральный;

Путь передачи - пищевой;

Фактор передачи - сырая, недостаточно термически обработанная, малосольная, вяленая рыба семейства карповых.

Природно-очаговый  пероральный биогельминтоз.

Окончательные хозяева и источники возбудителей – человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов.

Промежуточные хозяева – пресневодные моллюски.

Допонительные хозяева – карповые рыбы.

Острая стадия описторхоза обычно развивается у приехавших в очаг из неэндемичных районов. У местного населения, как правило, отмечается первично – хроническое течение.

Заражение человека и млекопитающих животных происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта. Заглотанные человеком личинки в тонкой кишке освобождаются от оболочек, через несколько часов по общему желчному протоку проникают во внутрипеченочные желчные протоки и ходы, в протоки поджелудочной железы, где спустя 2 недели превращаются в половозрелые мариты, выделяющие яйца.

При температуре -2°С гибель личинки в мелкой рыбе наступает лишь через 4-5 суток, а в крупной - через 2-3 недели. При температуре -23-25°С личинки гибнут через 72 часа, при температуре -30оС - через 6 часов. При замораживании рыбы до - 40°С личинки погибают через 3 часа.

В рыбе, помещенной в холодильную камеру, метацеркарии погибают через 72 ч. при температуре —23—25 °С, через 6ч. — при температуре —30 °С, через 3 ч. — при температуре -40 °С.

При засолке мелкой (10-15 г) рыбы, когда вся рыба густо засыпается солью, личинки двуустки полностью погибают через 3-4 сутки, тогда как при засолке крупной (до 1 кг) - через 10 суток.

3. Патогенез описторхоза

Личинки описторхисов при поступлении со съеденной рыбой в кишечник         человека   выходят из окружающих их оболочек и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца.

Основную роль в патогенезе описторхоза играют:

— аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ;

— механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы;

— нервно - рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку;

— возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей;

— железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических протоков, которую следует рассматривать как предраковое состояние. 
          В патогенезе ранней стадии описторхоза ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям на антигены гельминта. В позднюю, хроническую стадию имеют значение механические факторы, способ питания гельминта, токсический фактор, дисбактериоз. С описторхозом связывают злокачественные новообразования желчевыводящих путей и панкреатических протоков. Продолжительность жизни гельминтов в организме окончательного хозяина 10-20 лет и более.

Личинки паразита, попадают через per os в кишечник человека, выходят из окружающих их оболочек и проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца. Описторхозы травмируют слизистые оболочки панкреатических и желчных протоков, создают препятствие оттоку желчи, способствуют развитию кистозных расширений и новообразований печени. Оказывают токсическое действие, вызывают аллергизацию организма.

 

4. Клиническая картина описторхоза

 

Инкубационный период 2-4 недели.

 Выделяют острые и  хронические формы описторхоза.

             У коренных жителей эндемичных зон симптоматика ранней фазы описторхозов может быть не выражена, инвазия протекает в первично-латентной форме или приобретает малосимптомное течение.

Первые клинические проявления описторхоза, как правило, бывают острыми, гораздо реже эта разновидность гельминтоза протекает в стертой форме. В зависимости от того, какие органы оказались наиболее уязвимыми для гельминтозной инвазии, выделяют три варианта течения острого описторхоза:

• Тифоподобный;
• Гастроэнтероколитический;
• Гепатохолангитический.

В ранней фазе описторхоза могут быть повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, рвота, понос, болезненность и увеличение печени, иногда увеличивается и селезенка, аллергические высыпания на коже, в крови лейкоцитоз с эозинофилией, часто лейкемоидная эозинофильная реакция. В поздней фазе описторхоза главной жалобой больных являются указания на боли в эпигастрии и правом подреберье; у многих они иррадиируют в спину и иногда в левое подреберье.

Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружения, головные боли, диспептические расстройства. Некоторые больные указывают на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность. Температура тела субфебрильная или нормальная. Печень часто увеличена и уплотнена. Обычно имеется равномерное увеличение органа, но у отдельных больных преимущественно увеличивается его правая или левая доля. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе нормальные или незначительно нарушены.

Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен; у многих больных сокращение его удается вызвать лишь при повторных дуоденальных зондированиях. При микроскопии дуоденального содержимого определяется во всех порциях, но особенно в порции “С”, увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также детрита, кристаллов билирубина и холестерина. Нарушения двигательной функции желчного пузыря при описторхозе могут протекать по типу гиперкинетической, гипертонической или гипокинетической дискинезии. 

Варианты течения разнообразны: холециститы и холангиты, гепатиты, панкреатиты, гастриты, энтероколиты, сочетанные органные поражения. Преимущественные клинические проявления со стороны органов пищеварения могут сочетаться с неврологической симптоматикой и признаками поражения сердечно-сосудистой системы. Больные жалуются на головную боль, головокружения, слабость, расстройства сна, отмечают повышенное потоотделение, становятся эмоционально лабильными. Могут возникать боли в сердце, расширение его границ, приглушённость тонов, систолический шум на верхушке, тахикардия.

Поздняя стадия - преобладают симптомы хронического холецистохолангита, реже гастродуоденита и панкреатита. В поздней фазе  отмечаются коликообразные боли в области печени и желчного пузыря, диспепсические явления, нарушения сна, головная боль, субиктеричность склер. У ряда больных определяются увеличение печени и желчного пузыря, болезненность  в области поджелудочной железы.

        Хронический описторхоз протекает под маской хронических холецистита, холангита, гепатита, гастродуоденита, панкреатита и других синдромов, связанных с поражением желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Температура тела субфебрильная или нормальная.

Следует отметить, что у людей, проживающих в эндемичных очагах, хронический описторхоз может протекать бессимптомно.

Осложнения описторхозов – гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит, первичный рак печени.

5. Диагностика описторхоза

В острой фазе описторхоз следует дифференцировать от воспалительных заболеваний органов брюшной полости, вирусных гепатитов, заболеваний крови, кишечных гельминтозов. В поздней, хронической фазе преимущественные клинические проявления со стороны органов пищеварения могут сочетаться с неврологической симптоматикой и признаками поражения сердечно-сосудистой системы.

Диагностика описторхоза складывается из:

1. Эпидемиологического анамнеза (факты контактирования с рыбой семейства карповых);
2. Характерных жалобах пациента;
3. Результатов объективного обследования пациента;
4. Лабораторной диагностики:

а) ОАК (лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ);

б) обнаружение яиц гельминтов в испражнениях и желчи;

в) исследование крови в реакции ИФА на определение АТ к описторхам.

      5. Инструментальных  методов исследования: УЗИ (после  желчегонного завтрака), холецистография, компьютерная томография.

Диагностика описторхоза по клинической картине заболевания трудна из-за отсутствия симптомов и синдромов, характерных только для данной болезни. Распознать описторхозную инвазию несложно через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать яйца (овоскопическое исследование кала и дуоденального сока больного). Большие затруднения встречаются в распознавании ранней фазы описторхоза. Наличие у новоселов в интенсивном очаге описторхоза лихорадки, гепатомегалии, эозинофильного лейкоцитоза заставляет подозревать раннюю фазу этого гельминтоза. Описторхоз протекает при довольно разнообразных клинических явлениях. Поэтому необходимо тщательное клинико-лабораторное и рентгенологическое (в т. ч. ультразвуковое) обследование больных. Яйца кошачьей двуустки у инвазированных чаще обнаруживаются при дуоденальном зондировании, чем в кале. При слабой инвазии их иногда находят лишь во время повторных зондирований. При исследовании кала по методу Фюллеборна (приложение№3) яйца опускаются в осадок. Наиболее эффективен метод осаждения Горячева. (Приложение№3).

Лабораторная диагностика основана на обнаружении яиц гельминтов в испражнениях и дуоденальном содержимом методами нативного мазка и флотации. Следует иметь в виду, что в течение первого месяца клинических проявлений описторхоза яйца гельминтов в испражнениях обнаружить не удаётся. В это время можно применить ИФА. В ранней стадии описторхоза диагноз можно подтвердить обнаружением антител к описторхам в сыворотке крови методом ИФА, хотя иммунологические методы диагностики описторхоза недостаточно специфичны и чувствительны, и их иногда целесообразно использовать лишь как дополнение к паразитологическим методам.

Хроническая стадия инвазии диагностируется обнаружением яиц гельминтов в желчи и испражнениях, а также с помощью ИФА.

          Паразитологическое подтверждение диагноза становится возможным на 4-й неделе после заражения, когда в содержимом двенадцатиперстной кишки и в фекалиях появляются яйца гельминтов.

При исследовании кала по методу Фюллеборна яйца опускаются в осадок.

Яйца описторхиса очень мелкие, овальные, бледно-желтого цвета с двухконтурной оболочкой, имеющей крышечку на одном полюсе и небольшое утолщение в виде шипика на другом.

Подготовка к дуоденальному зондированию:

Накануне дуоденального зондирования отменяются лекарственные препараты, влияющие на функцию печени и кишечника, желчегонные, спазмолитики, анальгетики, сорбенты, если не было других рекомендаций лечащего врача. За 2 дня до зондирования исключить из рациона питания животные жиры, масло сливочное, молочные продукты, жареное, копченое, овощи и фрукты. 

Примерная диета перед зондированием:  

Завтрак в 8-9 часов: каша (зерновая) 200 гр., 1 яйцо или сосиска, чай несладкий.  
Обед в 14 часов: мясной бульон 250 гр., сухари 100 гр., рыба 80 гр. или курица 80 гр. или мясное блюдо 80 гр. 

Ужин в 18 часов: несладкий чай и сухари 100 гр.  
В день зондирования приходить строго натощак не пить и не курить! 

Продолжительность процедуры от 40 минут до 1,5 часов. 

6. Осложнения описторхоза

Осложнения связаны в первую очередь с активацией бактериальной флоры кишечника: холангиты, холециститы, абсцессы печени. Возможен разрыв кисте образно растянутых жёлчных протоков с последующим перитонитом. Наиболее частое осложнение — острый холецистопанкреатит, острый деструктивный панкреатит, гнойный холангит, разрыв кистозно расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита. Заболевание неблагоприятно влияет на клиническое течение многих инфекций и может способствовать развитию первичного рака жёлчных путей.

К тяжелым осложнениям описторхоза относятся:

• желчный перитонит,
• абсцессы печени,
• цирроз печени,
• первичный рак печени.
• рак поджелудочной железы.

7. Лечение описторхоза

 

Лечение описторхоза только комплексное. Оно включает 3 этапа.

I этап — Подготовительный.

Задачи периода:

• снятие аллергического синдрома,
• купирование воспаления желчевыводящих путей и ЖКТ,
• обеспечение нормального оттока из желчевыводящих путей и протоков поджелудочной железы,
• проведение дезинтоксикационной терапии,
• симптоматическая терапия (по ведущим синдромам).

От качества проведения этого первого этапа зависит эффективность следующего.

Подготовительный этап лечения описторхоза обязательно включает:

• диета с ограничением жиров;
• десенсибилизирующая терапия (противоаллергические препараты);
• дезинтоксикационная терапия (внутривенные инфузии гемодеза, 5% раствора глюкозы, солевых растворов);
• по показаниям (при присоединении симптомов вторичной инфекции) назначают антибиотики широкого спектра действия коротким (5-дневным) курсом;
• для улучшения дренажа билиарной системы (желчный пузырь и протоки) используют желчегонные препараты с учетом типа дискинезии желчевыводящих путей: холеретики, холекинетики, препараты смешанного действия.
• При синдроме холестаза назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан), гептрал.

По показаниям применяют:

• Прокинетики (метоклопрамид, домперидон — мотилиум, мотилак),
• Спазмолитики как традиционные (но-шпа, дротаверин, баралгин, бускопан, метеоспазмил), так и селективные (дюспаталин),
• Пищеварительные ферменты (мезим-форте, креон, панкреофлат, пензитал и др.),
• Пре - и пробиотики.

Продолжительность подготовительной патогенетической терапии, объем назначаемых лекарственных препаратов зависят от:

• фазы инвазии,
• тяжести течения болезни,
• клинической формы болезни,
• наличия сопутствующих заболеваний,
• непереносимости лекарственных препаратов и других факторов у конкретного больного.

В хронической фазе описторхоза при субклиническом (без видимых проявлений) течении, при ремиссии холангита, холецистита подготовительная терапия проводится в течение 10—14 дней, при холангите, панкреатите, гепатите — 2—3 недели.

 

II этап  — Специфическая химиотерапия.

В настоящее время единственным действенным средством специфической терапии описторхоза остается ПРАЗИКВАНТЕЛ (Билтрицид).

В 1 таблетке содержится 600 мг празиквантела; 3 бороздки разлома на таблетке позволяют точно дозировать препарат.

Курсовая доза составляет 40—75 мг/кг; оптимальная — 60 мг/кг (в 3 приема с интервалом 4ч. в течение 1 сут.). При щадящей методике применения празиквантела курсовую дозу делят на 6 приемов в течение 2 сут.: 3 приема в 1-е сутки с интервалом 4ч. и 3ч. — на 2-е сутки. Антигельминтная эффективность при этом остается такой же. Препарат можно назначать днем или ночью, взрослым — лучше в ночное время (например, в 22, 2 и 6 ч). Лечение Бильтрицидом проводится только под присмотром врача.

Таблетки принимают внутрь, не разжевывая, приняв небольшое количество пищи, запивают жидкостью (50— 100 г. хлеба, пряника и 100—200 мл. чая, киселя, молока и т.д.) На 2-й день, через 3—4 ч. после приема последней дозы препарата назначают дуоденальное зондирование или слепое зондирование с минеральной водой, сорбитом, ксилитом (тюбаж) — для эвакуации описторхов.

С этого момента начинается ранняя реабилитация.

При приеме препарата в ближайшие часы могут возникать побочные реакции:

• боли в области живота,
• головная боль,
• головокружение,
• слабость,
• ощущение легкого опьянения,
• удрученности,
• нарушения координации,
• расстройства сна,
• тошнота,
• горечь во рту,
• иногда рвота (о чем необходимо тут же сообщить врачу с точным указанием времени приема препарата и временем рвоты, чтобы учесть концентрацию препарата),
• кожный зуд,
• аллергические высыпания,
• повышение температуры.

Усиление аллергических реакций, нарастание интоксикации связаны с дополнительным антигенным воздействием при гибели гельминтов и требуют усиления десенсибилизирующей (противоаллергические препараты, при необходимости — глюкокортикостироиды) и дезинтоксикационной (инфузии растворов, сорбенты) терапии.

III этап — Реабилитационный (восстановительный).

После лечения билтрицидом особое внимание уделяется беззондовому дуоденальному зондированию (тюбажи с ксилитом, сорбитом, сернокислым магнием, минеральной водой) ежедневно в течение 1-й недели, далее 1—2 раза в неделю (до 3 мес.).

В течение всего этого периода контролируют стул, который должен быть ежедневным (при необходимости назначают слабительные средства).

Комплекс реабилитационных мероприятий включает также прием гепатопротекторов, отваров желчегонных трав (3—4 мес.), при необходимости применяют спазмолитики, антихолестатические препараты и другие симптоматические средства.

Критериями освобождения от гельминтов являются отрицательные результаты 3-кратной копроовоскопии и однократного дуоденального зондирования. Эти исследования проводят через 3 месяца после лечения.

При повторном заражении вновь проводится курс лечения билтрицидом не ранее чем через 6 месяцев.

8. Профилактика описторхоза

 

Большое значение имеет охрана окружающей среды (пойменных лугов, лесов, населенных мест, рек, пресноводных водоемов) от загрязнения фекальными массами. Для этого необходимо оборудование уборных в сельских местностях, на речных, озерных и морских судах, в поездах изолированными или сменными калоприемниками, биотуалетами. 
Особую актуальность имеет целенаправленная санитарно - просветительная работа среди взрослых и детей в очагах описторхоза. Нужно убедить людей исключить из рациона сырую и полусырую рыбу. 
Трудно переоценить важность периодического массового гельминтологического обследования населения, а также домашних плотоядных животных на зараженность описторхозом. При выявлении зараженности необходимо проведение лечебных мероприятий с целью дегельминтизации.

Большое значение имеют систематическая санитарно-просветительная работа и разъяснение недопустимости употребления рыбы и рыбных продуктов в сыром или плохо проваренном виде, а также свежей и малосольной икры щуки, налима и др.

В комплексе мер борьбы и профилактики первостепенное значение имеет обеспечение безопасности рыбных продуктов для здоровья человека и животных. Все рыбные продукты подлежат сертификации на соответствие требованиям безопасности согласно действующему ГОСТу. 
Борьба с описторхозом требует точно рассчитанных профилактических мероприятий.