Физическая реабилитация пациентов после удаления жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами

МИНИСТЕРСТВО  УКРАИНЫ ПО ДЕЛАМ СЕМЬИ, МОЛОДЁЖИ И СПОРТА

 

ДОНЕЦКИЙ  ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ ЗДОРОВЬЯ, ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ И СПОРТА

 

 

Факультет физической реабилитации

 

 

Кафедра физиологии, физической

и психологической  реабилитации

 

 

 

ФИЗИЧЕСКАЯ  РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТКРЫТЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБАМИ

 

 

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

 

 

 

Специальность: 7.010203 – физическая реабилитация

Квалификация: преподаватель физического воспитания, специалист по физической реабилитации

 

 

 

Научный руководитель:

д.мед. н, профессор

 

 

 

 

Донецк 2010

 

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..3

 

РАЗДЕЛ I. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………5

1. История развития проведения операций по удалению жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами……………………….……………5
2. Техника выполнения операции открытым способом…………………. ..7
3. Лапароскопическим способом…………………………………………....9

 

РАЗДЕЛ II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………..11

 

РАЗДЕЛ III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ……………………………...14

 

РАЗДЕЛ IV. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ОТКРЫТЫМ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ СПОСОБАМИ……………..…………………………………………………….26

4.1 Показания  и противопоказания к занятиям  лечебной физкультурой в послеоперационном  периоде после операций по  удалению жёлчного пузыря…………………………………………………………………………….33

4.2 Лечебная  физическая культура в послеоперационном  периоде при удалении жёлчного  пузыря……………………………………………………...35

4.3 Комплекс  упражнений лечебной гимнастики  на 2-3-й день после операции  по удалению жёлчного пузыря  открытым способом………………36

4.4 Комплекс  упражнений в диафрагмальном  дыхании для мышц брюшного  пресса на 4-5-й день после операции  по удалению жёлчного пузыря  лапароскопическим способом…………………………………………………..38

4.5 Комплекс  физических упражнений для профилактики  послеоперационных тромбоэмболий вен таза и укрепление мышц тазового дна………………………………………………………………………………...40

4.6 Массаж и  физиотерапия после открытого  и лапаротомического способа  удаления жёлчного пузыря……………………………………………………...42

 

РАЗДЕЛ V. ДИЕТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ...……...46

5.1 Основные  принципы диеты…………………………………………………47

5.2 Как жить  без жёлчного пузыря……………………………………………..50

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….55

 

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………...56

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………….58

 

ПРИЛОЖЕНИЯ……………………………………………………………….....61

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Актуальность  темы: в последнее время во всем мире отмечается неуклонный рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни, гипокинезией, а также такими отрицательными социально обусловленными явлениями, как неадекватное, несбалансированное питание, алкоголизм, курение, наркомания и др. Болезни органов брюшной полости - одна из частых причин потери трудоспособности и развития инвалидности. По данным литературы, у каждого седьмого больного причиной утраты работоспособности является патология органов пищеварения. Чаще всего наблюдаются язвенная болезнь, энтероколиты, холециститы и гепатиты, которые нередко ведут к серьезным осложнениям, требующим хирургического вмешательства и соответствующих реабилитационных мероприятий.

Несмотря на все возрастающее количество различных  методов консервативного и хирургического лечения заболеваний органов  пищеварения, конечные результаты не всегда достигают поставленной цели. Это, скорей всего, обусловлено недооценкой  или неадекватным применением средств и методов физической терапии с учетом этиопатогенеза, характера заболевания и наличия осложнений.

Объектом выступает процесс физической реабилитации пациентов после удаления жёлчного пузыря.

Предметом выступает тренировка пациентов после удаления жёлчного пузыря.

Целью является улучшение результатов восстановления пациентов после удаления жёлчного пузыря.

Задачи. 1 Изучить воздействие физических и механических воздействий на реабилитацию пациента.

2 Разработать  комплексные мероприятия для восстановления пациента.

3 Проанализировать  результаты восстановительных мероприятий  с целью устранения возможных  осложнений в период реабилитации.

Теоретическое значение – в пополнении и расширении знаний в области физической реабилитации после холецистэктомии у больных с целью точного контроля за динамикой её улучшения.

Практическое  значение – использование комплексов упражнений на основе разработанной программы физической реабилитации после холецистэктомии на занятиях ЛФК и в системе восстановления.

Научная новизна – состоит в разработке научно обоснованной системы физической реабилитации больных после холецистэктомии, которые отвечают современным эффективным способам и методам совершенствования физического здоровья больных.

Рабочая гипотеза – допущено, что физическая реабилитация исследуемых больных после холецистэктомии будет более эффективна в условиях её проведения на основе комплексной программы с использованием современных методов.

 

РАЗДЕЛ I. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ

 

1.1 История  развития проведения операций по удалению жёлчного пузыря открытым и лапароскопическим способами.

 

Впервые официально документированную операцию по удалению желчного пузыря в 1882 г выполнил американский хирург Карл Лангебух.

Первую лапароскопическую  холецистэктомию выполнил немецкий хирург Эрик Мюхе в 1985 г.

В настоящее время 90% операций по удалению желчного пузыря выполняется  лапароскопически [30].

Согласно общепринятому  толкованию, термин "лапаротомия" означает хирургическое вскрытие брюшной  полости. Лапаротомия служит лишь средством для осуществления того или иного оперативного вмешательства в брюшной полости. Поэтому при выборе места для лапаротомического разреза, прежде всего, следует руководствоваться целью обеспечения наиболее удобного и широкого доступа к тому участку, на котором будет проводиться операция. Однако здесь же следует заметить, что выздоровлению больного и быстрому восстановлению его работоспособности значительно способствуют и такие факторы, как беспрепятственное заживление операционной раны и как можно меньшее нарушение целостности брюшной стенки. Отсюда же следует, что вторым важнейшим требованием при выборе места, направления и способа выполнения лапаротомического разреза является учет особенностей анатомического строения различных участков брюшной стенки [46].

Основные  правила проведения лапаротомии

При проведении лапаротомии в интересах минимального нарушения анатомической структуры  брюшной стенки необходимо соблюдать  следующие правила:

- в интересах  лучшего рубцевания целесообразнее  пересекать мышцу, а не апоневроз;

- плоские мышцы  живота лучше выделять по ходу  их волокон, а не пересекать  поперек. Прямую же мышцу живота  лучше перерезать поперек; 

- нельзя перерезать  нервы; 

- брюшная стенка  меньше травмируется, если отдельные  слои пересекаются не по одной линии, таким образом при наложении швов линия швов нижележащего слоя будет покрываться неповрежденной частью вышележащего слоя.

Этой цели можно  достигнуть, используя переменное направление  разреза или ступенчатый разрез. При переменном направлении разреза слои мышц рассекаются вдоль волокон перпендикулярно друг другу. При ступенчатом разрезе слои рассекаются параллельно друг другу, но линии разрезов отстоят друг от друга на 1-2 см [17].

Однако все  это должно быть подчинено основной цели лапаротомии: создать хороший и свободный доступ к оперируемой области. Маленький разрез, получивший название "пуговичного отверстия", может являться источником многих бед, особенно при травмах живота. Неблаговидна роль маленького разреза и при предупреждении и устранении кровотечений, возникающих во время операции в брюшной полости. Из-за малого разреза и тесного доступа особенно велика опасность возникновения тяжелого, опасного для жизни кровотечения у тучных пожилых больных с жирной брыжейкой.

Около 20 лет  тому назад было принято проводить холецистэктомию через маленький разрез длиной всего в несколько сантиметров. В преобладающем большинстве таких случаев, однако, оставались необнаруженными камни в общем желчном протоке, слишком длинная культя от удаленного пузыря или повреждался общий желчный проток при остановке кровотечения из артерии желчного пузыря.

Из приведенных  примеров видно, что величина лапаротомического  разреза должна избираться на основании  той задачи, которую предстоит  решить: если нужно, хирург должен без колебаний рассекать брюшную стенку вдоль или поперек на всем ее протяжении. Если же возможно несколько видов разрезов, то нужно выбирать тот, в результате которого минимально травмируется брюшная стенка.

Существует  бесчисленное множество лапаротомических разрезов, разработанных разными хирургическими школами [47].

 

1.2 Техника выполнения операции открытым способом

 

Холецистэктомия от шейки  пузыря начинается с рассечения брюшины  над пузырным протоком и выделения  его из клетчатки или рубцов до соустья его с гепатикохоледохом. После этого пузырной проток пересекается между двумя зажимами или лигатурами ближе к своему устью, но без захватывания в лигатуру стенки общего жёлчного протока. Культя пузырного протока смазывается йодом. Следующим моментом операции является нахождение, перевязка и пересечение пузырной артерии между двумя лигатурми. В последующем подбрюшинно выделяется и удаляется жёлчный пузырь. На последнем этапе операции производится перитонизация ложа жёлчного пузыря, тампонада и послойное ушивание брюшной полости до тампонов.

Холецистэктомия от дна  пузыря более проста, легче выполнима, при ней меньше риск повреждения  элементов печёночно-двенадцатипёрстной связки, легче находится и перевязывается пузырная артерия. Операция начинается с выделения жёлчного пузыря. Для этого по бокам пузыря под брюшину вводится раствор новокаина, после чего серозный покров с обеих сторон и у дна пузыря рассекается ножницами. Дно пузыря захватывается окончатым зажимом. Брюшина тупым и острым путём сдвигается с жёлчного пузыря вплоть до шейки и пузырного протока. После этого выделяются пузырные проток и артерия, которые изолированно перевязываются и пересекаются между двумя лигатурами. Холецистэктомия заканчивается ушиванием брюшины печёночно-двенадцатипёрстной связки с перитонизацией культей протока, артерии путём наложения непрерывного кетгутового шва, укрывающего ложе пузыря в печени.

При холецистэктомии  могут быть допущены 3 технические  ошибки: 1) ошибка, связанная с перевязкой пузыной артерии – кровотечение в результате соскальзывания лигатуры, ошибочная перевязка правой ветви печёночной артерии; 2) повреждение общего жёлчного протока – образование стойких свищей, рубцовых стенозов его в послеоперационном периоде, ошибочная перевязка холедоха; 3) оставление длинной культи пузырного протока, в результате чего возникает постхолецистэктомический синдром.

Анастомозы между жёлчным  пузырём и желудочно-кишечном тракте показаны чаще всего при механической желтухе, вызванной неустранимыми  обтурациями по ходу жёлчных путей: опухоли, рубцовые стриктуры, врождённые пороки, травма [14].

 

Рис. 1.1. Разрезы при открытом способе

 

1.3 Лапароскопическим способом

 

При лапароскопическом способе операция выполняется через 4 прокола в передней брюшной стенке, с наибольшим диаметром 10 мм (разрез кожи выполняется по пупочной складке и в дальнейшем малозаметен) [26].

Рис. 1.2. Точки разрезов при лапароскопическом способе

Выполняется раздельное клипирование специальными клипсами пузырной артерии и протока.

• желчный пузырь
• печень
• «клипированный» проток желчного пузыря
• «клипированная» артерия желчного пузыря

Рис. 1.3. Выделение и удаление желчного пузыря

Выделение и удаление желчного пузыря. Извлечение его из брюшной полости осуществляется через 10 мм отверстие от троакара в  околопупочной области . В среднем, длительность операции составляет 40 – 60 мин. После лапароскопической операции пациент на следующий день может покинуть стационар и через 2-3 суток приступить к активной работе.

Мини-лапароскопическая холецистэктомия

Развитие эндоскопической техники в настоящее время позволяют выполнить удаление желчного пузыря посредством мини-лапароскопии (в англоязычной литературе также называется needlescopy: needle - игла, skopeo - смотрю, то есть "Осмотр иглой"). При данной методике операция выполняется специальными инструментами диаметром 2,0 мм, вводимых в брюшную полость через проколы, при этом в послеоперационном периоде на коже остаются точечные рубцы [7].

Пузырь извлекается  через единственный 10 мм троакар  установленный над пупком (за счет складок пупка разрез остается практически незаметным). Данная методика позволяет выполнить удаление желчного пузыря с наиболее выгодным косметическим эффектом и максимально рано активизировать пациента.

 

 

РАЗДЕЛ II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

 

Для оценки нового способа холецистэктомии в период с 1995 по 2005 гг. были проведены операции открытым и лапароскопическим способами на 2808 пациентах. Из этого количества больных 2265 больным проведена лапароскопическая холецистэктомия, а 543 - открытая. Среди больных, оперированных с применением эндоскопической техники, мужчин было 657, женщин - 1608, при открытой методике - соответственно 170 и 373. Распределение больных по формам острого холецистита при лапароскопической и открытой холецистэктомии выглядело следующим образом: катаральный - 122 и 750, флегмонозный - 298 и 943, гангренозный - 123 и 572. В группе больных, оперированных лапароскопическим методом, местный перитонит был отмечен у 1108, из которых у 58 был отграниченный, а у 897 - неотграниченный перитонит, у 101 - диффузный и у 52 - разлитой перитонит. Больные были оперированы в сроки от 1 до 5 дней с момента заболевания. Наш клинический опыт показывает, что чем раньше выполняется операция, тем успешнее дифференцируются пузырный проток, пузырная артерия, гепатикохоледох, и тем безопаснее проводится хирургическое вмешательство. По экстренным показаниям до 6 ч с момента поступления больного в стационар операции выполнены 995 больным, по срочным показаниям (6-24 ч) - 1203 больным. Отсроченные лапароскопические холецистэктомии проведены у 67 больных. Конверсия составила 2,4%. Интраоперационные осложнения составили 1,2%: кровотечение из пузырной артерии у 2 больных, кровотечение из ложа пузыря у 3, повреждение холедоха у 2, и повреждение пузырного протока ниже наложенного клипса у 1. Послеоперационные осложнения составили 2,1%. При открытой холецистэктомии интраоперационные осложнения составили 2,6%, а послеоперационные - 7,8%. В хирургическом лечении острого холецистита, осложненным холедохолитиазом, важное значение придавали дооперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 86 больных произведена ЭРХПГ. У 54,5% больных, оперированных лапароскопическим способом, имелись различного характера сопутствующие заболевания, а у группы больных оперированных открытым способом - у 53,7%. Для оценки выраженности эндогенной интоксикации определяли активность фосфолипазы А2, цитотоксических лизофосфолипидов, продуктов перекисного окисления липидов, коэффициентов лизофосфатидилхолин/фосфатидилхолин, а также адениновых нуклеотидов в гепатоцитах и лимфоцитах.Результаты и обсуждение. Как показали наши наблюдения, технические возможности эндовидеохирургических операций не уступают, а в ряде случаев превосходят возможности открытой хирургии. Сравнительная оценка методов хирургического лечения острого холецистита и его осложненных форм у больных основной и контрольной групп показала, что лапароскопическая холецистэктомия имеет неоспоримые преимущества перед обычной, так как позволяет снизить количество интра- и послеоперационных осложнений в 2-3 раза, сократить сроки пребывания больных в стационаре в 3 раза, сроки временной нетрудоспособности пациентов в 2 раза, повысить косметический и улучшить экономический эффект операции. О неоспоримой детоксикационной эффективности лапароскопической холецистэктомии в отличии от открытой операции свидетельствует ранняя достоверная нормализация уровня почти всех фракций фосфолипидов и их соотношений, активности переокисления липидов и фосфолипазы А2, а также адениновых нуклеотидов в эритроцитах и лимфоцитах крови [9].

Исследование изменений реологических  свойств крови при лапароскопической  холецистэктомии.

Для достижения цели были обследованы  реологические свойства крови (агрегация  тромбоцитов, агрегация эритроцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность плазмы) у 57 больных (женского и мужского пола, 29-71 года) до и после лапароскопической холецистэктомии.

Результаты. Выяснилось, что до операции у больных степень агрегации тромбоцитов и эритроцитов превышает норму почти в 1,5 раза; после операции - почти в 3 раза. При изучении реологических свойств крови у этих больных было обнаружено резкое повышение агрегационных свойств форменных элементов после холецистэктомии. У 97% больных было обнаружено (р<0,005) резкое повышение агрегационных свойств тромбоцитов и эритроцитов - высокая вероятность образования «сладж» синдрома (до операции - 68%). У 56% из них помимо этого была вероятность образования «белого» тромба (до операции 36%). В 41% случаев была вероятность образования «белого» и «красного» тромба (до операции - 24%). У 3% были повышены только агрегационные свойства тромбоцитов (до операции - 6%).

Лапароскопия в лечении  острого холецистита и его осложненных форм

Лапароскопия показана больным  с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецисто-холангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости [1].

 

 

РАЗДЕЛ III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

 

Проведение  сложных травматических операций на жёлчном пузыре сопровождается нарушением функционального состояния кардиореспираторной  системы организма послеоперационных  больных, развитием ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как застойная пневмония, атония кишечника, метеоризм, нарушение осанки, появление спаек и развитие спаечной болезни.

В доступной  нам литературе удалось найти  сведения о разрозненном использовании лечебной физической культуры, массажа,  физиотерапии и диетотерапии после холецистэктомии. Однако в своих исследованиях авторы рекомендуют применять лечебную физическую культуру по классической методике, предложенной ещё в 1976 г. Добровольским В.К. Но за это время изменились вид и характер операции, а также и послеоперационное лечение больных [23].

Эксперимент проводился на базе хирургического отделения городской  клинической больницы скорой помощи №4 в течении 4-х месяцев. Под наблюдением  находилось 22 человека в возрасте 44-69 лет, после проведённой им операции – холецистэктомии. Больные были разделены нами на 2 группы – контрольную, которой проводилась холецистэктомия открытым способом и экспериментальную, в которой удаление жёлчного пузыря проводилось лапароскопическим способом. В каждой из них – по 11 больных.

Большинству больных  обеих групп (81.8% - контрольной и 90.9% - экспериментальной группы) была проведена  экстренная лапаротомическая операция в связи с развитием у них  тяжёлых осложнений жёлчно-каменной болезни – закупорки камнем общего жёлчного протока с развитием механической желтухи, острого холецистита и т.д.

По полу, возрасту, характеру заболевания и осложнений, сопутсвующей патологии и характеру  операции больные обеих групп  были однородными.

Для решения  поставленных в работе задач нами использовались следующие методы исследования:

• анализ источников литературы;
• изучение данных медицинских карт;
• клинические методы (сбор анамнеза, соатоскопия, пальпация);
• измерение окружности грудной клетки и окружности брюшной стенки с определением их экскурсии;
• пульсометрия;
• артериальная тонометрия;
• спирометрия;
• гипоксические пробы с задержкой дыхания;
• пневмотахометрия;
• проба Розенталя;
• лабораторные методы (клинический и биохимический анализы крови);
• врачебно – педагогические наблюдения.

Рассмотрим  подробные примеры на больных, которым  проводилась холецистэктомия открытым и лапароскопическим способами [25].

Пример 1 . В клинику поступила больная Чернова Э., 44 года. По данным физикального обследования диагностирован острый флегмонозный холецистит, местный перитонит. По данным ультрасонографии диагностирован острый флегмонозный холецистит, осложненный развитием перипузырного инфильтрата. Полученная гистограмма инфильтрата говорит о его достаточной однородности, но не позволяет судить о его плотности и, как следствие, прогнозировать техническую сложность хирургического вмешательства.

По предлагаемой нами методике произведено измерение  преобладающей эхоинтенсивности печени и инфильтрата в области печеночно-двенадцатиперстной связки, находящейся между левой долей печени и шейкой желчного пузыря (прил. А.1.). Жировая клетчатка этой области содержит в себе пузырные артерию и проток. Развитие плотного инфильтрата в этой зоне не позволяет проводить тонкую и визуально контролируемую сепаровку тканей для выделения, перевязки и пересечения упомянутых пузырных артерии и протока, что в свою очередь исключает применение технологий дистанционной хирургии и соответственно щадящих разрезов передней брюшной стенки.

Преобладающая эхоинтенсивность левой доли печени  составила 19 Дб, преобладающая эхоинтенсивность инфильтрата печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне проекции пузырной артерии и протока составила 23 Дб. Соотношение плотности инфильтрата к плотности печени составило 1,2.

При таком соотношении  рекомендуется применение щадящих  доступов к желчному пузырю. Иначе  говоря, инфильтрат рыхлый и не затруднит  сепаровку печеночно-двенадцатиперстной связки при выделении пузырной артерии  и протока [2].

Решено выполнить  холецистэктомию из минидоступа. Произведен щадящий разрез передней брюшной стенки длиной 4 см в правом подреберье. Трансректальным доступом вскрыта брюшная полость. Обнаружено умеренное количество желчного выпота без запаха, который эвакуирован электроотсосом. Вокруг желчного пузыря имеется рыхлый инфильтрат, в который входят большой сальник, двенадцатиперстная кишка, печеночно-двенадцатиперстная связка. Инфильтрат без труда разделен тупым и острым путем. Выделена шейка желчного пузыря, после чего, без технических трудностей выделены, пересечены и перевязаны пузырные артерия и проток. Учитывая рыхлую инфильтрацию тканей, включая стенку желчного пузыря, с легкостью произведено субсерозное удаление флегмонозного измененного желчного пузыря. На 3 сутки больная со швами выписана на амбулаторное долечивание. При контрольном осмотре через 10 суток после операции рана на передней брюшной стенке длиной 4 см зажила первичным натяжением. Таким образом, при казалось бы необходимом использовании широкого лапаротомного доступа по объективным показателям удалось выявить клиническую ситуацию, когда мы смогли использовать щадящий доступ к желчному пузырю и тем самым сократить тяжесть послеоперационного периода [8].

Комплекс ЛФК, который был применён пациенту на 3-й день после операции холецистэктомии открытым способом

И. п. - лежа на спине, ноги выпрямлены, руки вдоль туловища.

Спокойное дыхание  смешанного типа с несколько удлиненной фазой выдоха. 5-7 раз.

Сжимание и  разжимание пальцев рук в кулак. 10 - 12 раз.

Сгибание и  разгибание ног в голеностопных суставах. 10 - 12 раз.

Согнуть ноги в  тазобедренных и коленных суставах; поставить стопы на кровать. Дыхание  диафрагмальное. 5-7 раз.

Поочередное подтягивание ног по постели, сгибая их в коленном и тазобедренном суставах (стопы  скользят по постели). По 4-5 раз каждой ногой.

Сгибание и  разгибание рук в локтевых суставах. 6-8 раз.

Руки к плечам; разведение локтей - вдох; вернуться  в и. п. - выдох. 4-5 раз.

И. п. - ноги выпрямлены, между стопами лежит легкий мяч; приподнимание прямых ног на 10-20 см от кушетки, удерживая стопами мяч; возвращение в и. п.

И. п. - то же; приподнимание  прямых ног, удерживая стопами мяч, отведение их влево и опускание  на кушетку; возвращение в и. п.; то же – вправо [3].

Пример 2 . Больная Мартова Н. 53 года, за 3 недели до поступления в стационар перенесла приступ острого флегмонозного холецистита.

От предложенной в то время операции отказалась, получала консервативное лечение, на фоне которого наступила кратковременная  ремиссия заболевания. После погрешности в диете вновь развился приступ острого флегмонозного холецистита, с которым она поступила в хирургическое отделение. При ультразвуковом исследовании подтвержден диагноз острого флегмонозного холецистита и обнаружен большой перипузырный инфильтрат. По предлагаемой нами методике произведено определение соотношения преобладающей эхоинтенсивности: инфильтрата печеночно-двенанадцатиперстной связки в зоне проекции пузырных артерии и протока, а также левой доли печени, которое составило 2,29, (прил. А.2.). Рекомендовано оперативное вмешательство из широкой лапаротомии.

Однако по настоянию  пациентки, субъективно расценивающей  свое заболевание как легкое и  несложное, произведена попытка  выполнить оперативное вмешательство  из минидоступа длиной 4 см. Во время  операции попытки произвести тонкую сепаровку тканей печеночно-двенадцатиперстной были не только неудачны, но и опасны, так как привели к интраоперационному осложнению - отрыву пузырной артерии от печеночной. Попытки выполнить операцию из минидоступа прекращены, произведена широкая лапаротомия, после чего удалось завершить холецистэктомию и ушить образовавшийся ранее в результате отрыва пузырной артерии дефект печеночной артерии.

Послеоперационный период осложнился развитием анемии после перенесенного интраоперационного кровотечения и нагноением послеоперационный раны передней брюшной стенки, что было вызвано длительностью операции и техническими неудобствами, вызванными сменой техники оперативного пособия и инфицированием тканей брюшной стенки.