Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение

60

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский Университет»

Кафедра общей хирургии

Курсовая работа по дисциплине «Хирургия»

На тему:

Осложнения наркоза. Профилактика. Лечение.

Выполнила:

Студентка факультета МВСО

Заочного отделения

Группы 843

Демидова Н.А.

Проверил:

д. мед. наук, профессор

Клюшкин Иван Владимирович

Казань 2008 год

Содержание.

1. Введение………………………………………………………………....стр.3

2.Теоретико-методологические основы изучения наркоза …………….стр.7

3. Клиника наркоза……………………………………………………..….стр.9

4. Подготовка больного к наркозу………………………………………..стр.12

4.1 Подготовка рабочего места…………………………………………...стр.16

4.2 Манипуляции предшествующие наркозу…………………………....стр.17

5. Вводный наркоз…………………………………………………………стр.17

5.1 Положение больного…………………………………………………..стр.19

5.2 Выход из наркоза. Пробуждение……………………………………..стр.20

6. Внутривенный наркоз…………………………………………………..стр.22

7. Ингаляционный наркоз………………………………………………....стр.24

8. Осложнения наркоза…………………………………………………….стр.27

8.1 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта………….…стр.27

8.2Осложнения со стороны дыхания…………………………… ……….стр.29

8.3 Нарушения свободной проходимости дыхательных путей………... стр.32

8.4 Осложнения со стороны органов кровообращения……………… …стр.37

8.5 Осложнения со стороны нервной системы…………………………. стр.45

8.6 Анафилактический шок……………………………………………......стр.47

9. Заключение…………………………………………………………….. стр.50

10. Список литературы…………………………………………………… стр.54

1. Введение

C древнейших времен две идеи владеют умами человечества: устранить боль и возвратить к жизни умершего. Скорее всего, эти  идеи возникли одновременно и многие века развивались независимо друг от друга. Идея устранить боль, привела к возникновению анестезиологии, вторая – к реаниматологии.

Цивилизация Древнего Египта оставила самое старое свидетельство о попытке применения обезболивания. В папирусе Эберса сообщается о применении перед операцией средств, уменьшающих  чувство боли, по-видимому белладонны, опия. Эти же препараты, но с различными вариациями применялись и в Древней Греции и Риме, Китае и Индии. Примерно в XIII – XV века были открыты обезболивающий эффект этилового спирта, одурманивающее средство содержащее скополамин «напитка проклятия», который давали преступникам перед казнью.

Многие методы и идеи, применяемые в современной анестезиологии, возникли в зародыше в средние века.. В X – XII веках возникла идея ингаляционного способа наркоза. Теодорих  де Цервио применял смеси опия, белладонны и других веществ с помощью губки, которую подносили к носу и рту больного. Испаряющееся с губки вещества вызывали у больного состояния, которое судя по описаниям напоминало наркоз. Уже в 1275 году Люллиус выделил, а в 1540 году Кордус синтезировал из алкоголя и серной кислоты – эфир. Тогда же Парацельс установил, что это вещество обладает обезболивающими свойствами.

В средние века возникла идея ректального наркоза: больным перед вправлением грыжи, применяли табачные клизмы. Этот метод использовался в Италии и России.

XIX век был веком промышленной революции и преобразований. Это был век научных открытий – электричества, законов наследственности, радиоактивности и микробов как причины инфекционных болезней. К числу этих открытий относится и открытие наркоза. И в настоящее время продолжаются споры о том, кто открыл наркоз – Уэллс или Мортон, Хикмен или Лонг. Закись азота впервые была получена в 1772 году Джозефом Присли, а Дэви изучая ее, обнаружил. Что она оказывает своеобразно эйфоризирующее и обезболивающее действие на организм. Тогда же им было предложено использовать закись азота  для обезболивания при хирургических операциях. Однако  отсутствие знаний о механизме действия закиси азота, о возможных осложнениях и клинике этого наркоза привело к тому, что, когда официальная демонстрация метода перед хирургами оказалась неудачной, наркоз закисью азота на долгие годы был дискредитирован.

30 мая 1842 года, наркоз при хирургической операции удаления опухоли головы применил Лонг, но о  воем открытии он сообщил лишь спустя 10 лет. Поэтому днем открытия наркоза считается 16 октября 1846 года, когда зубной врач – Томас Мортон – публично продемонстрировал наркоз эфиром при удалении опухоли челюсти и убедил присутствующих в том, что возможно безболезненное производство и других хирургических операций. Несколько месяцев спустя  эфирный наркоз стали применять в Англии и Франции. 7 февраля 1847 года он был использован в Москве Ф.И. Иноземцевым.

Внедрение в практику наркоза имело два важных последствия. Первое – главное – значительное расширение характера и объема хирургических вмешательств. Теперь вмешательство могло осуществляться более продолжительное время, стало возможно оперировать на внутренних органах. Но это привело к тому, что главной причиной смерти стал на операционный шок, а инфекция.  Учение Луи Пастера о  микробной природе инфекционных болезней, и разработка профессором Джозефом Листером антисептики, а затем профессором Бергманом асептики позволили еще более расширить круг хирургических вмешательств. А это потребовало в свою очередь улучшить методы наркоза.

В разработку более совершенных методов наркоза важнейший вклад внесли отечественные ученые и в первую очередь – Пирогов Н.И. именно он применил наркоз на поле боя, и создал службу медицинских сестер. Н.И. Пирогов один из первых применил наркоз эфиром и хлороформом. Но главная его заслуга – экспериментальная разработка методов наркоза,  которые используются в наши дни. Пирогов  первый указал и отрицательные свойства наркоза, возможность тяжелых осложнений, необходимость знания клиники наркоза. В его трудах заключены идеи многих современных наркозов – эндотрахеального, внутривенного, ректального наркоза, спинальной анестезии. Обезболивание стало неотъемлемой частью хирургии и родилась потребность в специалистах, так Джон Сноу был первым специалистом  - анестезиологом. Анестезиологи внесли в свою очередь большой вклад в совершенствование методов анестезии. Особенно важную роль сыграло использование при наркозе кислорода, выяснение значения углекислого газа и разработка методов его поглощения., внедрение эндотрахеального способа наркоза.

Открытие Федоровы и Кравковым внутривенного гедоналового наркоза послужило началом разработки современного неингаляционного наркоза, который способствовал развитию современных методов анестезии, но и не вытеснил ингаляционный метод. В настоящее время создано множество препаратов для ингаляционного наркоза, которые обладают многими достоинствами, но и имеют существенные недостатки. Практически они могут обеспечить выключение сознания, в большей или меньшей степени расслабить мышцы, подавит реакцию на боль. Но этого можно добиться  при глубоком наркозе, когда в той или оной степени нарушаются функции жизненно  важных органов, в первую очередь дыхания и кровообращения. Поэтому  были разработаны методы местного обезболивания: инфильтрационная анестезия, проводниковая анестезия.  Но местное обезболивание не могло удовлетворить потребности хирургии, в таких разделах как хирургия, сердца, легких,  операции у  детей. Предпринимались попытки улучшить течение наркоза.

Во второй половине XIX Клод Бернар в эксперименте доказал, что течение наркоза можно улучшить, если ввести перед ним такие медикаменты, как морфин, успокаивающий больного, и атропин, уменьшающий соливацию при наркозе эфиром. В дальнейшем идея медикаментозной подготовки к наркозу (премедекация) получила широкое развитие, особенно в  связи с появлением различных снотворных, успокаивающих, антигистаминных и других препаратов.

Н.П. Кравков и С.П. Федоров предложили использовать комбинированный или смешанный наркоз.

Существенное значение имела идея использовать наркоз только для выключения сознания, а обезболивание и расслабление мышц производить с помощью местной анестезии. Но решающую роль сыграло применение в 1942 голу Гриффитом и Джонсоном кураре с целью выключить сознание поверхностным наркозом и добиться расслабления мышц и обездвижения больного с помощью препарата, который не оказывает никаких других влияний. Метод получил название «наркоз с мышечными релаксантами» он революционизировал анестезиологию.              предложили использовать комбинированный или мешанный наркоз Многие идеи и методы применяемые в современной анестезиологии зародились в средние века.

Несмотря на более чем столетнее использование наркоза в клинической практике и интенсивные научные исследования,
механизм возникновения общей анестезии остается невыясненым­. На протяжении указанного периода были предложены
самые различные теории. Многие из них объясняли механизм
наркотического эффекта физическим или физико-механическим
взаимодействием наркотического средства с различными клетками
организма.              .

Актуальность темы:    Очень трудно вычислить риск собственно анестезии из операционного риска, трудно и оценить риск того или иного вмешательства у конкретного данного больного. Развитие анестезиологии как науки, современное оборудование, современная лекарственная база позволили снизить количество осложнений. В нашей стране нет достоверной статистики о количестве серьезных осложнений, связанных с проведением анестезии. Считается, что таких осложнений примерно на 30% больше летальности.

Цель работы: рассмотреть осложнения, возникающие при поведении наркоза.

Задачи:

1. изучить   клинику и стадии наркоза;

2. изучить манипуляции предшествующие наркозу;

3. изучить методы контроля за проведением наркоза

4. изучить возможные осложнения наркоза их лечение и профилактику.

2. Теоретико - методологические    основы изучения наркоза.

  Наркоз – состояние, характеризующееся временным выключением сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслаблением скелетных мышц, вызванное воздействием наркотических веществ на ЦНС.

              В зависимости от путей введения наркотических веществ в организм выделяют: ингаляционный и неингаляционный наркоз.

Теории наркоза.

              В настоящее время нет теории наркоза, четко определяющей механизм наркотического действия анестезирующих веществ. Среди существующих теорий наибольшее значение имеют следующие:

Липоидная теория была предложена Германом (1866), Мейером и Овертоном (1899—1901) и получила большую популяр­ность. Эта теория основана на хорошей растворимости наркотиче­ских средств в липоидах клеточных мембран и нарушении их функции. Согласно гипотезе указанных авторов, поддержанной через много лет Зайдманом (1967), наркотическая сила общих анестетиков находится в прямой зависимости от их способности растворяться в жирах.

Отношение растворимости анестетика в масле к его раствори­мости в воде получило название коэффициента Мейера— Овертона. Следовательно, чем выше этот коэффициент, тем больше растворимость вещества в липоидах клеточных мембран и выраженнее наркотический эффект. Однако при более детальном изучении эта теория не получила подтверждения. Было установ­лено, что многие вещества, имеющие высокий коэффициент Мейера — Овертона, не оказывают наркотического действия, тог­да как ряд веществ с низким коэффициентом обладает способно­стью вызывать общую анестезию.

Теория пограничного натяжения была предложена в 1904—1913 гг. Траубе. Согласно этой теории, общие анестетики, адсорбируясь на клеточной мембране, изменяют пограничное натяжение между мембраной и окружающей клетку жидкостью и тем самым способствуют проникновению наркотического веще­ства в клетку. Эта теория оказалась не в состоянии объяснить многие факты, в частности отсутствие способности у многих общих анестетиков существенно изменять поверхностное натяже­ние и наличие этой способности у веществ, не обладающих наркотическими свойствами.

Теория нарушения окислительных процессов была предложена Ферворном в 1912 г. под названием «теория удушения нервных клеток». Согласно названию, сущность этой теории заключается в блокаде анестетиком ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы в клетке. Однако на примере барбитуратов было показано, что они, не разобщая окислительное фосфорилирование, дают выраженный наркотиче­ский эффект. С другой стороны, многие препараты, угнетающие окислительно-восстановительные процессы, оказывают не нарко­тическое, а судорожное действие.

Коагуляционная теория была выдвинута П. В. Макаро­вым (1936), К. Бернаром (1875), Банкрофтом и Рихтером (1931) и др. Согласно этой теории, общие анестетики вызывают обрати­мую коагуляцию протоплазмы нервных клеток и тем самым способствуют возникновению наркотического сна. Последующие работы в этом направлении установили, что концентрация анесте­тиков, дающая наркотический эффект, значительно меньше той, которая способна вызвать коагуляцию коллоидов. Описанный феномен обратимой коагуляции свойствен одноклеточным орга­низмам.

Теория водных микрокристаллов была предложена лауреатом Нобелевской премии Полингом (1961). Сущность этой теории заключается в том, что молекулы наркотических веществ и боковые цепи белковых молекул при совместном действии образуют при температуре тела устойчивые водные микрокри­сталлы, которые блокируют синаптическую передачу, снижают активность химических реакций, электрическую активность мозга и так далее. Однако теория Полинга встретила существенные возраже­ния. В частности, был поставлен под сомнение факт образования микрокристаллов. Кроме того, согласно указанной теории, сте­пень теплообразования должна была находиться в прямой зависи­мости от силы анестетика. Этой зависимости обнаружено не было. Против теории Полинга свидетельствовал также факт отсутствия корреляции между силой анестетиков и их растворимо­стью в воде.

Таким образом, в настоящее время нет теории наркоза, четко доказывающей механизм наркотического действия анестетиков. По мнению Т. М. Дарбиняна и др., механизм действия анестети­ков различен. Выдвинутая этими авторами гипотеза об отсутствии единого механизма действия общих анестетиков свидетельствует о невозможности создания на молекулярном уровне унитарной теории общей анестезии.

3.Клиника наркоза.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         

Введение в организм наркотических веществ сопровождается изменениями со стороны всех жизненно важных органов и систем. Степень этих изменений зависит от множества факторов: физико-химических и фармакодинамических свойств анестетика, его концентрации, длительности действия, возраста больного и харак­тера заболевания, различных осложняющих моментов, на фоне которых проводится анестезия (гипоксия, кровотечение), квали­фикации анестезиолога. Каждое из наркотических веществ имеет свою картину воздействия на организм, свою клинику наркоза.  Однако между ними есть много общего. Это в первую очередь относится к стадиям наркоза. Уже давно было замечено, что в процессе насыщения наркотическим веществом организма наблюдается закономерная стадийность в ответной реакции его жизненно важных функций, в первую очередь ЦНС, дыхания и кровообращения.

Наркотические средства вызывают характерные изменения во всех органах и

системах. В период насыщения организма наркотическим средством отмечается определенная закономерность (стадийность) в изменении сознания, дыхания, кровообращения. В связи с этим выделяют определенные стадии, характеризующие глубину наркоза. Особенно отчетливо стадии проявляются при эфирном наркозе.

Выделяют:4 стадии:

I – аналгезия

II – возбуждение

III -хирургическая стадия, подразделяющаяся на 4 уровня

IV- пробуждение.

Стадия аналгезии ( I )

              Больной в сознании, но заторможен, дремлет, на вопросы отвечает односложно. Отсутствует поверхностная болевая чувствительность, но тактильная и тепловая чувствительность сохранена. В этот период возможно выполнение кратковременных вмешательств (вскрытие флегмон, гнойников, диагностические  исследования). Стадия кратковременная, длится 3-4 мин.

Стадия возбуждения ( II )

              В этой стадии происходит торможение центров коры большого мозга, в то время как подкорковые центры находятся в состоянии возбуждения: сознание отсутствует, выражено двигательное и речевое возбуждение. Больные кричат, пытаются встать с операционного стола. Кожные покровы гиперемированы, пульс частый, артериальное давление повышено. Зрачок широкий, но реагирует на свет, отмечается слезотечение. Часто появляются кашель, усиление бронхиальной секреции, возможна рвота. Хирургические манипуляции на фоне возбуждения проводить нельзя.

              В этот период необходимо продолжать насыщение организма наркотическим средством для углубления наркоза. Длительность стадии зависит от состояния боль­ного, опыта анестезиолога. Возбуждение обычно длится 7-15 мин.

Хирургическая стадия ( III )

              С наступлением этой стадии наркоза больной успокаивается, дыхание становится ровным, частота пульса и артериальное давление приближаются к исход­ному уровню. В этот период возможно проведение оперативных вмешательств. В зависимости от глубины наркоза различают 4 уровня

III стадии наркоза.

Первый уровень( III ,1):больной спокоен, дыхание ровное, артериальное

давление и пульс достигают исходных величии. Зрачок начинает сужаться, реакция на свет сохранена. Отмечается плавное движение глазных яблок, эксцентричное их распо­ложение. Сохраняются роговичный и глоточно-гортанный рефлексы. Мышечный тонус сохранен, поэтому проведение

полостных операций затруднено.

Второй уровень (III,2 ): движение глазных яблок прекращается, они

располагаются в центральном положении. Зрачки начинают постепенно расширяться, реакция зрачка на свет ослабевает. Роговичный и глоточно-гортанный рефлексы ослабевают и к концу второго уровня исчезают.

Дыхание спокойное, ровное. Артериальное давление и пульс нормальные. Начинается понижение мышечного тонуса, что позволяет осуществлять брюшно-полостные операции. Обычно наркоз проводят на уровне III,1 - III, Третий уровень (III,3) - это уровень глубокого наркоза. Зрачки расширены, реагируют только на сильный световой раздражитель, роговичный рефлекс отсутствует. В этот период наступает полное расслабление скелетных мышц, включая межреберные. Дыхание становится поверхностным, диафрагмальным. В результате расслабления мышц нижней челюсти последняя может отвисать, в таких случаях корень языка западает и закрывает вход в гортань, что приводит к остановке дыхания. Для

предупреждения этого осложнения необходимо вывести нижнюю челюсть вперед и поддерживать ее в таком положении. Пульс на этом уровне учащен, малого наполнения. Артериальное давление снижается. Необходимо знать, что проведение наркоза на этом уровне опасно для жизни больного.

Четвертый уровень ( III, 4); максимальное расширение зрачка без реакции его на свет, роговица тусклая, сухая. Дыха­ние поверхностное, осуществляется за счет движений диафрагмы вследствие наступившего

паралича межреберных мышц. Пульс нитевидный, частый, артериальное давление низкое или совсем не определяется. Углублять наркоз до четвертого уровня опасно для жизни больного, так как может наступить остановка дыхания и кровообращения.

Стадия пробуждения ( IV ).

              Как только прекращается подача наркотических веществ, концентрация анестезирующего средства в крови уменьшается, больной в обратном порядке проходит все стадии наркозами наступает пробуждение.

4. Подготовка больного к наркозу.

              Анестезиолог принимает непосредственное участие в подготовке больного к наркозу и операции. Больного осматривают перед операцией, при этом не только обращают внимание на основное заболевание, по поводу которого предстоит операция, но и подробно выясняют наличие сопутствующих заболеваний. Если больной оперируется в плановом порядке, то при необходимости проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта. Врач выясняет и оценивает психическое состояние больного, выясняет аллергологический анамнез. Уточняет, переносил ли больной в прошлом операции и наркозы.

Большое практическое значение имеет осмотр грудной клетки. Отмечают ее форму и размеры, развитие мускулатуры и подкож­ной жировой клетчатки, податливость (ригидность). Правильная оценка указанных факторов даст возможность анестезиологу избрать наиболее рациональную тактику для обеспечения адекват­ности внешнего дыхания во время наркоза и в послеоперационном периоде.

Особое внимание необходимо уделять состоянию жизненно важных органов. Следует всегда помнить, что любой анестетик оказывает влияние на функцию мозга, сердца и сосудов, легких, печени, почек и т. д., причем степень воздействия зависит от многих факторов, в том числе и от исходного состояния органа. Характер же нарушений может быть различным: от небольших отклонений до полного прекращения функции органа, которое может быть временным, обратимым или, при тяжелом поражении, необратимым. Отсюда очевидно, что тщательный осмотр и выяв­ление нарушений со стороны жизненно важных органов имеют действительно существенное значение для последующего выбора тактики анестезиологического пособия. Разумеется, полнота об­следования будет зависеть от многих причин: экстренная или плановая операция, оснащенность больницы диагностической ап­паратурой, возможность выполнения тех или иных лабораторных методов исследования. Однако минимальное обследование (анамнез, аускультация, пальпация) анестезиолог должен прово­дить, как правило, даже в самых неблагоприятных ситуациях.

Важное место в подготовке больного к наркозу имеет осмотр полости рта и выявление шатающихся и кариозных зубов. При проведении плановой операции санация полости рта обязательна. В экстренных ситуациях анестезиолог должен сам принять необ­ходимые меры для защиты зубов, с особой тщательностью проводя интубацию трахеи и тампонаду полости рта. Обязательно нужно выяснить у больного наличие зубных протезов и просле­дить, чтобы он снял их до поступления в операционную. Перед вводным наркозом анестезиолог должен еще раз осмотреть полость рта и убедиться в отсутствии протеза. Эти меры предосторожности продиктованы печальным опытом множества осложнений, описанных (а еще больше неописанных) в литературе.

Другим неукоснительным правилом подготовки больного к наркозу является очищение желудочно-кишечного тракта. Анесте­зиолог никогда не должен забывать о том, что введение в наркоз следует осуществлять натощак. При проведении плановых опера­ций последний раз пищу нужно давать больному накануне вечером. Утром за 2—3 ч до наркоза можно дать лишь полстака­на чая. Очистительную клизму следует обязательно делать вечером, накануне операции. Утром, перед доставкой в операцион­ную, больной должен помочиться. При отсутствии самостоятель­ного мочеиспускания мочу следует спустить мягким катетером. Обращает внимание на форму лица, грудной клетки, строение шеи, выраженность подкожной жировой клетчатки. Все это необходимо, чтобы правильно выбрать метод обезболивания и наркотический препарат. Перед экстренными операциями, как правило, нужно опорож­нить желудок с помощью зонда. Пренебрежение этой крайне важной процедурой может вызвать (и часто вызывает) тяжелые осложнения вплоть до смертельных исходов из-за попадания содержимого желудка (рвота или регургитация) в дыхательные пути на различных этапах анестезии, особенно во время введения в наркоз и пробуждения.

              Для подавления психоэмоциональной реакции и угнетения функции блуждающего нерва перед операцией больному проводят специальную медикаментозную подготовку – премедикацию.

Любое оперативное вме­шательство связано с нарушением психического равновесия боль­ного. Степень этого нарушения зависит от множества факторов, имеющих отношение как к личностным особенностям пациента, так и к характеру и объему предстоящего хирургического вмешательства. Установлено, что людей, не испытывающих вол­нения перед операцией, нет. Специальные исследования показали, что у психически нормальных людей в ожидании операции наблюдаются те или иные психические нарушения. У одних больных они проявляются в виде тревоги, волнения, беспокой­ства, у других — эйфории и недооценки риска операции, у треть­их— депрессии, апатии. Отмечаются также замкнутость, тоска и другие патологические состояния, которые нарушают в той или иной степени гомеостаз и усложняют проведение анестезии и операции. Все эти изменения психики обычно обратимы и возникают главным образом в предоперационном периоде. Однако есть многочисленные наблюдения, когда даже после успешной операции у больных в послеоперационном периоде возникали психозы, требовавшие специфического лечения.

Кроме того, наркотические вещества оказывают ряд неблаго­приятных побочных воздействий на организм (раздражение блуж­дающих нервов, усиление секреции слизистых мембран и слюн­ных желез). Поэтому для предупреждения или ослабления этих эффектов следует включать в премедикацию соответству­ющие ингредиенты.