Контрольная работа по "Медицине". 17

СОДЕРЖАНИЕ: 
 
 

1. ПОНЯТИЕ  О ПРОФИЛАКТИКЕ.

ОСНОВНЫЕ  ЕЕ ПРИНЦИПЫ И ВИДЫ

2  Типы современных вакцин против гриппа

3. Схема производства субъединичной вакцины

4. Группы населения, подлежащие иммунизации

5. Когда нужно вакцинироваться?

6. Эффективность вакцинации

7. Противопоказания 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Понятие о профилактике. Основные ее принципы и виды.

Профилактика - составная часть медицины. Социально-профилактическое направление в деле охраны и укрепления здоровья народа включает в себя медицинские, санитарно-технические, гигиенические и социально-экономические мероприятия. Создание системы предупреждения заболеваний и устранения факторов риска является важнейшей социально-экономической и медицинской задачей государства. Выделяют индивидуальную и общественную профилактику. В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии у человека рассматривают 3 вида профилактики.  

Первичная профилактика - это система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, оздоровление окружающей среды и др.).

К первичной  профилактике относят социально-экономические  мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-рофилактическими учреждениями.  

Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий по устранению выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (снижение иммунного статуса, перенапряжение, адаптационный срыв) могут привести к возникновению, обострению или рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Ряд специалистов предлагают термин <третичная профилактика> как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности личности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем) реабилитацию.

Важнейшей составной частью всех профилактических мероприятий является формирование у населения медико-социальной активности и установок на здоровый образ жизни.  

2. ТИПЫ  СОВРЕМЕННЫХ ВАКЦИН ПРОТИВ ГРИППА

ЦЕЛЬНОВИРИОННЫЕ И ЖИВЫЕ ВАКЦИНЫ (ВАКЦИНЫ  ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ)

Разработка  гриппозных вакцин была начата в начале 40-х годов под эгидой и при поддержке военного ведомства США, так как массовая заболеваемость во время эпидемий гриппа расценивалась как угроза боеспособности войск. Самые первые вакцины содержали в своем составе цельные вирусные частицы (живые аттенуированные (ослабленные) и убитые инактивированные). Вакцины получали путем инактивации вируса (выращенного на куриных эмбрионах) формалином. Эффективность таких вакцин была достаточно высокая. Так, в 1943 году плацебо (лекарственная форма, содержащая нейтральные вещества. Применяют для изучения роли внушения в лечебном эффекте каких-либо лекарственных веществ, в качестве контроля при исследовании эффективности новых лекарственных препаратов и др.) контролируемое исследование, проведенное на 12 000 американских солдат, показало их эффективность от 70% до 80% в предупреждении заболевания и профилактике тяжелых форм гриппа. Однако, из-за недостаточно хорошей очистки, данные вакцины содержали большое количество куриного белка, и поэтому обладали высокой реактогенностью (связанные с вакциной побочные эффекты, вызванные действием белков вируса и примесей невирусного происхождения.): вакцинация нередко сопровождалась высокой температурой, уплотнением и болезненностью в месте инъекции.  

На протяжении полувека вакцины постоянно совершенствовались, их эффективность и чистота постоянно улучшались. В 1966 году стал применяться новый технологический метод очистки (зональное центрифугирование), который позволил добиться лучшей очистки вакцины от яичного белка и различных компонентов клеток (которые и были причиной наиболее частых и серьезных реакций на вакцину). Такие высоко очищенные вакцины были менее реактогенными (связанные с вакциной побочные эффекты, вызванные действием белков вируса и примесей невирусного происхождения) по сравнению с самыми первыми вакцинами, но все еще, особенно у детей, часто вызывали системные реакции (головную боль, повышение температуры и недомогание). Это было связано с большим содержанием вирусных компонентов в вакцине, которые стимулировали выработку интерферона (защитный белок, вырабатываемый клетками млекопитающих и птиц в ответ на заражение их вирусами; неспецифический фактор противовирусного иммунитета) в такой же степени, как это происходит при заражении диким вирусом. Повышенная концентрация интерферона в организме и является причиной "побочных эффектов", которые рассматриваются как общие реакции на введение вакцины.  

Электронная микрофотография вакцины против гриппа без зонального центрифугирования (А) и после зонального центрифугирования (В)

На сегодняшний  день инактивированная цельновирионная вакцина содержит цельные вирусы гриппа, прошедшие предварительную инактивацию и очистку. При изготовлении вакцины, вирус гриппа выращивается на куриных эмбрионах, затем выделяется и инактивируется современными методами. Данные вакцины обладают хорошими показателями иммунного ответа, однако они обладают высокой реактогенностью и поэтому не могут применяться у детей.  

Живые противогриппозные  вакцины представляют собой ослабленный вирус гриппа, полученный из вируссодержащей аллантоисной (принадлежащий к одной из зародышевых оболочек) жидкости куриных эмбрионов, очищенной методом ультрацентрифугирования (разделение неоднородных смесей на составные части под действием центробежной силы). Как и цельновирионная, живая вакцина характеризуется высокой реактогенностью.  

Также, при использовании живых вакцин необходимо помнить о следующих моментах:

-Спонтанные мутации. Во время размножения вируса в человеческом организме возможно непредсказуемые изменения генетической структуры (потеря аттенуации (искусственное стойкое ослабление патогенных микроорганизмов), возвращение вирулентности (степень болезнетворности (патогенности) данного микроорганизма), изменение тканевого тропизма).

-Коинфекция (совместная инфекция) с "диким" вирусом человека или животных. Это является более серьезной, хотя и теоретической опасностью - одновременное инфицирование вакцинным вирусом и диким. Если дикий штамм (чистая культура микроорганизмов одного вида, у которого одинаковые морфологические и физиологические особенности) - человеческий вирус, последствия могут не быть слишком серьезны. Однако существует вероятность инфицирования человека вирусом гриппа животных (это показали случаи заражения человека от животных в Гонконге в 1997 году). По самому пессимистичному сценарию, двойная инфекция в этом случае может привести к серьезным изменениям в генетической структуре вируса (антигенный шифт (изменения, которые серьезно затрагивают антигенную структуру гемагглютинина, а реже и нейраминидазы)), что может привести к пандемии (эпидемия, охватывающая значительную часть населения страны, группы стран, континента).  

К тому же, и цельновирионные и живые  вакцины имеют достаточно широкий  перечень противопоказаний, которые  резко ограничивают их применение у лиц с высоким риском --осложнений после гриппа:

-острое заболевание;

-аллергия к куриному белку;

-бронхиальная астма;

-диффузные заболевания соединительной ткани;

-заболевания надпочечников;

-заболевания нервной системы;

-хронические заболевания легких и верхних дыхательных путей;

-сердечно-сосудистая недостаточность и гипертоническая болезнь II и III стадий;

-болезни почек;

-болезни эндокринной системы;

-болезни крови;

-беременность.  

В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие цельновирионные вакцины: вакцина гриппозная инактивированная элюатно центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная инактивированная центрифужная жидкая (Россия); вакцина гриппозная хроматографическая инактивированная жидкая (Россия).  

Среди живых вакцин в России используются следующие: вакцина гриппозная аллантоисная очищенная живая сухая (Россия); вакцина гриппозная аллантоисная живая сухая интраназальная для детей 3-14 лет (Россия).

наверх 
 
 

РАСЩЕПЛЕННЫЕ (СПЛИТ) ВАКЦИНЫ (ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ)

Применение  диэтиловых эфиров в качестве растворителей  позволило раздробить липидную (обширная группа природных органических соединений, включающая жиры и жироподобные вещества) мембрану вируса на части, что явилось  основой для появления сплит- вакцин (split - англ. расщеплять) в 60-х годах.  

Сплит-вакцины (вакцина, содержащая частицы разрушенного вируса) содержат частицы разрушенного вируса - поверхностные и внутренние белки. Изготавливается вакцина путем расщепления вирусных частиц при помощи органических растворителей или детергентов. Сплит-вакцины характеризуются значительно меньшим риском побочных реакций, предположительно в связи с разрушением пространственной структуры вируса.  

В России зарегистрированы и разрешены к  применению следующие сплит-вакцины: бегривак (Германия); ваксигрип (Франция); флюарикс (Бельгия).

наверх 
 
 

СУБЪЕДИНИЧНЫЕ ВАКЦИНЫ (ВАКЦИНА, СОДЕРЖАЩАЯ ТОЛЬКО ПОВЕРХНОСТНЫЕ  БЕЛКИ ВИРУСА ГРИППА) (ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ)

В 70-х  годах было доказано, что наиболее значимыми для обеспечения защиты против гриппа антителами (сложное вещество белковой природы, образующееся в организме в ответ на введение в него чужеродных веществ и нейтрализующие их вредное действие) являются специфические антитела против поверхностных антигенов (вещества, которые воспринимаются организмом как чужеродные и вызывают специфический иммунный ответ) вирусов (гемагглютинина (поверхностный белок вируса гриппа, обеспечивающий способность вируса присоединяться к клетке-хозяину) и нейраминидазы (поверхностный белок вируса гриппа, отвечающий, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку, и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения)), а не на внутренние белки вируса (нуклеопротеид). Таким образом, от вакцины, содержащей только поверхностные антигены и лишенной компонентов вируса, ожидали при равной эффективности уменьшение реактогенности (связанные с вакциной побочные эффекты, вызванные действием белков вируса и примесей невирусного происхождения).  

В 1975 году впервые было осуществлено отделение гемагглютинина и нейраминидазы от липидов мембраны вируса (Bachmayer). Инактивация вирусов производилась детергентом Триметил-Цетил-Аммониум Бромид (ТЦАБ). После выделения происходила самопроизвольная агрегация гемагглютинина и нейраминидазы в так называемые "розетки", структура которых наиболее благоприятна для выработки антител.  

"Розетки"  имеют сферическую структуру,  а иммунокомпетентные клетки (Т-лимфоциты  (один из классов лимофицитов,  происходящие из тимуса), макрофаги (клетки, способные к активному захвату и перевариванию бактерий, остатков клеток и др. чужеродных или токсичных для организма частиц)) лучше реагируют именно на сфероподобные антигены. Поэтому в случае "розеток", образованных молекулами гемагглютинина и нейраминидазы, иммунная система обеспечивает выработку антител, сравнимую с таковой при действии цельновирионных вакцин.  

Первая  субъединичная вакцина появилась  в 1980 году. Она содержит только два  поверхностных гликопротеина (сложные  белки, в состав которых входят углеводы и их производных) - гемагглютинин и нейраминидазу и максимально очищена от белка. При доказанной одинаковой иммуногенности с цельно-вирионными и сплит-вакцинами субъединичные вакцины обладают меньшей реактогенностью, о чем свидетельствуют результаты проведенного анализа.  

Благодаря своей высокой эффективности  и низкой реактогенности, данная вакцина  может применяться у детей  начиная с 6-месячного возраста.  

Состав  вакцин меняется каждый год для того, чтобы обеспечить максимальную защиту от "дикого" вируса. В зависимости от прогнозов ВОЗ (какой тип вируса будет циркулировать в следующем сезоне), в вакцину включают разные вирусные антигены. В состав вакцин включают 3 вида вирусных антигенов - 2 типа А и 1 тип В.  

В России зарегистрированы и разрешены к применению следующие субъединичные вакцины: агриппал (Германия); гриппол (Россия); инфлювак (Нидерланды)  

Типы  противогриппозных  вакцин

3. СХЕМА ПРОИЗВОДСТВА СУБЪЕДИНИЧНОЙ ВАКЦИНЫ

1.После того, как ВОЗ определит эпидемический штамм (чистая культура микроорганизмов одного вида, у которого одинаковые морфологические и физиологические особенности) вируса гриппа в следующем сезоне, она распространяет прототипы вируса ("первичное семя") по производителям вакцин.

2.В лабораториях каждый штамм вируса размножается на куриных эмбрионах, что служит основой для "вторичного" потомства, используемого в качестве ресурсов для индустриального производства.

3.Так как вирус типа А не очень хорошо изначально реплицируется используются методы генной инженерии. Из вируса выделаются гены, кодирующие гемагглютинин и нейраминидазу и встраиваются в генотип вируса, который хорошо размножается на куриных эмбрионах. Таким образом, рекомбинантный вирус имеет антигенные свойства, требуемые ВОЗ и превосходные репликационные (удвоение молекулы нуклеиновой кислоты) свойства. Для вируса типа В такая процедура также возможна, но обычно в ней нет необходимости.  
 

Схема получения рекомбинантного  вируса  
 

Новый штамм вируса гриппа, рекомендованный ВОЗ +  
 

Штамм вируса гриппа Phttp://www.medinfo.ru/img/8_5.jpgR8, хорошо реплицирующий на куриных эмбрионах 
 

Рекомбинантный  вирус

4.Каждый тип вируса получают отдельно, на разных куриных эмбрионах. Данную процедуру проводят для каждого вирусного штамма (чистая культура микроорганизмов одного вида, у которого одинаковые морфологические и физиологические особенности) (всего их 3). После заражения яйцо инкубируется в течение 2-3 дней при температуре 33-35 градусов. Происходит размножение вируса.

5.Сто тысяч куриных эмбрионов в возрасте 10-11 дней автоматически инокулируются небольшим количеством "вторичного" вирусного потомства. Для предотвращения контаминации (микробное загрязнение) с бактериями происходит обработка дезинфектантами. Яйца инкубируют от 2 до3 дней при оптимальной температуре 33-35 С.

6.Затем происходит сбор материала, ультрацентрифугирование (разделение неоднородных смесей на составные части под действием центробежной силы), позволяющее добиться высокой степени очистки от примесей.

7.Вирус  инактивируют с помощью формальдегида. 

8.Детергент  Триметил-Цетил-Аммониум Бромид (TCAD) позволяет выделять гемагглютинин (поверхностный белок вируса гриппа, обеспечивающий способность вируса присоединяться к клетке-хозяину) и нейраминидазу (поверхностный белок вируса гриппа, отвечающий, во-первых, за способность вирусной частицы проникать в клетку, и, во-вторых, за способность вирусных частиц выходить из клетки после размножения) в самостоятельные субъединичные участки.

9.Поверхностные белки выделяются с помощью очередного ультрацентрифугирования (разделение неоднородных смесей на составные части под действием центробежной силы).

10.Белки  очищаются от детергента и  внутренних составляющих вирусной  частицы при помощи диализа  (разделение с помощью пористой перегородки (мембраны) растворенных веществ, различающихся молекулярными массами).

11.Гемагглютинин  и нейраминидаза спонтанно соединяются  в розетки и помещаются в  буферный раствор, содержащий  соли калия, натрия, кальция и  магния и очень незначительные количества консерванта для полной уверенности в предупреждении бактериальной контаминации (микробное загрязнение).

12.Такая  процедура применяется для каждого  из трех вакцинных компонента - двух подтипов вируса А и  подтипа вируса В. Эти компоненты комбинируются в одном шприце, содержащим 0.5 мл раствора.  
 
 

Каждый  год вакцина проходит жесткий  контроль качества. В настоящее время  существует центральная регистрационная  процедура для всех новых вакцин в странах ЕС. Для обеспечения  своевременного распространения вакцин, и производители, и органы регистрации находятся под жестким временным давлением.  

Как только появляется первый образец новой  вакцины, сразу проводятся два клинических  исследования этой вакцины у молодых  лиц и пациентов преклонного возраста для оценки эффективности и переносимости.  

4. ГРУППЫ  НАСЕЛЕНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ИММУНИЗАЦИИ 

Грипп - это тяжелое заболевание, способное вызвать осложнения у лиц любого возраста и состояния здоровья. Поэтому вакцинация рекомендуется всем лицам старше 6-месячного возраста. Однако существуют категории людей, которым из-за состояния здоровья, профессии и прочих условий вакцинация показана в первую очередь. Эти лица можно разделить на следующие категории:

Группы  с повышенным риском осложнений и смертности после гриппа:

-Все лица старше 65-летнего возраста, в независимости от наличия или отсутствия хронических заболеваний. В этой возрастной категории лиц регистрируемая заболеваемость в 5-10 раз превышает таковую среди тех, кто не попадает в эти группы риска;

-Больные любого возраста, находящиеся в стационарных медицинских учреждениях или иных учреждениях по уходу за больными, так как вирус гриппа особенно быстро распространяется в закрытых помещениях, а данная группа лиц часто входит в группу повышенного риска осложнений от гриппа;

-Беременные женщины, относящиеся к группам повышенного риска;

-Дети до 3-х летнего возраста, так как у них. как правило, отсутствует иммунитет против вируса гриппа в связи с тем, что у них не было контакта с этим заболеванием.

-Дети и подростки (от 6 месяцев до 18 лет), получающие длительную терапию ацетилсалициловой кислотой (аспирином) и поэтому подверженные повышенному риску развития синдрома Рейе;

-Лица, страдающие хроническими заболеваниями легких или сердечно-сосудистой системы (эмфизема, хронический бронхит, астма, сердечная недостаточность и т д.);

-Лица, страдающие нарушением обмена веществ, включая сахарный диабет;

-Лица, страдающие гемоглобулинопатиями, например серповидно-клеточной анемией;

-Больные стафилококковыми инфекциями;

-Лица с иммунной недостаточностью, в том числе ВИЧ инфицированные, лица получающие иммунодепрессанты и лучевую и химиотерапию, реципиенты трансплантатов.

-Лица, которые могут заразить гриппом лиц, относящихся к группам повышенного риска:

-Врачи, медицинские сестры и другой персонал больниц и поликлиник, учреждений по уходу за больными и инвалидами;

-Медицинские работники и иные служащие, оказывающие помощь на дому лицам, относящимся к группам повышенного риска (патронажные медицинские сестры, добровольцы);

-Члены семьи больных, относящихся к группам повышенного риска;

-Для предупреждения возникновения заболевания гриппом у новорожденных и детей в возрасте до 6 месяцев особенно важна иммунизация взрослых, находящихся с ними в тесном контакте. При вакцинации матери, у ребенка повышается титр противогриппозных антител, получаемых через молоко.

Другие  группы лиц, кому необходима вакцинация:

-Экономически активное население, которое не может себе позволить долго сидеть дома;

-Работники сферы обслуживания;

-Любые лица, которые хотели бы защитить себя от болезни;

-Дошкольники, посещающие детские дошкольные учреждения, воспитанники детских домов и домов ребенка, школы-интернаты, а также школьники, студенты и все те, кто проводит много времени в больших коллективах, где заразиться гриппом гораздо проще;

-Те, кто часто посещает территории с высокой заболеваемостью гриппом;

-Люди, посещающие тропики в любое время года (так как в тропиках грипп может возникать в течение года);

-Люди, посещающие Южное полушарие в период с апреля по сентябрь (так как в Южном полушарии всплеск гриппа наблюдается с апреля по сентябрь). 
 
 
 

5. КОГДА НУЖНО ВАКЦИНИРОВАТЬСЯ?

Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа в Северном Полушарии  является осенний период - с сентября по ноябрь.

Это объясняется  рядом соображений:

-Эпидемии гриппа в Северном полушарии приходятся как правило, на период между ноябрем и мартом;

- Время выработки антител занимает около 2-4-х недель;

-Высокий титр антител, вызванный прививкой, держится несколько месяцев и начинает падать спустя 6 месяцев после вакцинации. Поэтому слишком заблаговременная вакцинация не рекомендуется (титр антител может упасть к моменту начала эпидемии).  

Если  по каким-то причинам вакцинация не была сделана вовремя, то ее можно сделать и после начала эпидемии гриппа. Широко распространено ошибочное мнение, что после начала эпидемии вакцинация противопоказана. Это имеет отношение к живым противогриппозным вакцинам. Инактивированные вакцины рекомендуются к применению на протяжении всей эпидемии (CDC (Центр по контролю за заболеваемостью (Атланта, США)), Атланта). Однако, если прививка была сделана тогда, когда человек был уже инфицирован вирусом гриппа (но клинические проявления еще не начались), то вакцина может оказаться неэффективной. 
 
 

6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИНАЦИИ  

В связи  с высокой изменчивостью вируса гриппа, длительность иммунитета, вызываемого  как заболеванием, так и вакцинацией  составляет около 1 года.

Эффективность же самой вакцины и ее приемлемость в качестве рутинной профилактической меры определяется тремя ключевыми факторами:

Совпадение  антигенов (вещества, которые воспринимаются организмом как чужеродные и вызывают специфический иммунный ответ) - сходство циркулирующего вируса гриппа с вирусом, использованным для изготовления вакцины;

Иммуногенность - степень реакции антител (сложное вещество белковой природы, образующееся в организме в ответ на введение в него чужеродных веществ и нейтрализующие их вредное действие) на вакцинацию (четырехкратная сероконверсия (приобретение или повышение титров антител к антигену, который попадает в организм, как правило, в результате инфекции или иммунизации), которая проверяется на 28 день после вакцинации). Индуцированные введением вакцины антитела на уровнях выше критического титра (концентрация антител, определяемая путем последовательных разведений) (1:40) обеспечивают защиту от серьезных и смертельных осложнений гриппа;

Реактогенность - связанные с вакциной побочные эффекты, вызванные действием белков вируса и примесей невирусного происхождения.  

В целом, эффективность вакцинации у детей  и лиц моложе 60 лет составляет 70-100%.  

У конкретного вакцинируемого эффективность вакцинации будет зависеть также  от следующих факторов:

Был ли у вакцинируемого контакт с вирусом гриппа в предыдущие года - в этом случае степень защиты будет больше (эффект бустерной (повторное введение вакцины в отдаленные сроки после первичной вакцинации) реакции);

Возраст вакцинируемого. Известно, что вакцинация лиц пожилого возраста вызывает у них более низкий иммунный ответ, что связано с "возрастом" иммунной системы, специфическим уменьшением Т-клеток и снижением их функций. Однако именно эта группа населения наиболее подвержена осложнениям после гриппа, и поэтому вакцинация рекомендуется им в первую очередь. Вакцинация позволяет резко снизить количество осложнений (на 50-60%) и смертельных случаев от гриппа (на 80%) у этой категории населения  
 
 

Главным индикатором эффективности вакцинации является продукция специфических антител. Ниже указаны протективный уровень антител для взрослых моложе 60 лет и пожилых лиц старше 60-летнего возраста. У пожилых лиц отмечается более низкий иммунный ответ, чем у молодых. Но оба результата соответствуют требованиям ЕС.