Медицинское страхование. 14

 

Содержание

 

 

Введение

 

Актуальность  рассматриваемой темы заключается в большом значении медицинского страхования, как вида социального страхования. Ведь медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Целью данной работы является изучение медицинского страхования, как вида социального страхования.

В связи с поставленной целью необходимо решить следующие  задачи:

    • дать определение медицинскому страхованию;
    • изучить теоретические аспекты медицинского страхования;
    • проанализировать понятие обязательного и дополнительного страхования;
    • рассмотреть основные категории и понятия системы медицинского страхования.

Предмет изучения: статьи и нормативно-правовые акты по вопросам медицинского страхования, как вида страхования.

Объект изучения:  медицинское страхование и его составляющие.

Работа состоит из введения, четырех параграфов, заключения, списка источников и литературы, приложений.

 

  1. Особенности развития медицинского страхования в России

 

Человек в своей деятельности постоянно подвергается различным  опасностям и рискам. Проблема предотвращения или уменьшения рисков, покрытия возможного ущерба была и остается чрезвычайно актуальной. Решить эту проблему призвана система страхования, сформировавшаяся в процессе социально-экономического развития общества как форма защиты от непредвиденных опасностей и рисков. Одним из разделов данной системы  является медицинское страхование здоровья. Этот вид страхования был и остается актуальным и востребованным постольку, поскольку востребованы и необходимы медицинские услуги.

Актуальность и востребованность данного вида страхования обусловлены специфичностью предмета страхования, его высокой ценностью. Таким образом, медицинское страхование – тема злободневная, остро обсуждаемая в средствах массовой информации, в федеральных и территориальных органах власти, среди населения.

В 1993 г. в Российской Федерации  начался процесс реформирования системы здравоохранения. Однако переход  к страховой медицине до сих пор  не завершился и сейчас в России действует компромиссная, бюджетно-страховая  модель здравоохранения, которую некоторые  исследователи называют своеобразной формой финансирования здравоохранения по причине отсутствия в отечественной системе обязательного медицинского страхования (ОМС) классических характеристик страхования. Российская модель здравоохранения сочетает государственное финансирование медицинских учреждений и поступление средств от дополнительных источников (предприятий, органов исполнительной власти субъектов).

Как любое начинание, а тем более такое масштабное, в условиях коренной перестройки  экономической системы, внедрение системы ОМС проходило нелегко, чему немало способствовал недостаток финансирования.

В настоящее время  ситуация с финансированием не изменилась, недостаток средств до сих пор присутствует. Но финансирование — не единственная и даже не ключевая проблема ОМС. Возникновению недостатка денежных средств, а вернее будет сказать тому, что эти средства не доходят до фондов ОМС и медицинских учреждений в полном объеме, в значительной мере способствует пресловутая российская бюрократия, которая пронизывает все социальные и экономические структуры и институты, снижая их эффективность, существенно уменьшая теоретическую полезность, выгодность реформ. Как показывает статистика, около половины россиян прибегают к услугам ОМС только в крайнем случае, что свидетельствует о крайне низком уровне доверия граждан к так называемой «бесплатной» медицине.1 Не смотря ни на что результаты развития системы обязательного медицинского страхования очевидны. Более 90% граждан РФ имеют полиса ОМС. Медицинское страхование призвано:

    • обеспечить ответственность перед каждым жителем за качество и количество оказываемых медицинских услуг;
    • сбалансировать потребности в медицинских услугах и обеспеченность ресурсами;
    • обеспечить заинтересованность медицинского персонала в повышении качества обслуживания;
    • стимулировать развитие медицинской технологии и техники.

Достигнуть этих целей  можно посредством формирования действенного страхового механизма, чему в России по-прежнему препятствует ряд проблем:

    • Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию;
    • Полная неопределенность в отношении понятия «медицинская услуга»;
    • Несбалансированность средств и обязательств в ОМС;
    • Невозможность обеспечения равных возможностей получения медицинской и лекарственной помощи из-за различия в уровнях развития регионов;
    • Происходящая в настоящее время реформа здравоохранения направлена на совершенствование системы медицинского страхования, постепенное решение существующих проблем и призвана обеспечить условия для максимально полной реализации прав человека на охрану здоровья и бесплатную медицину, прописанных в Конституции РФ.

Несмотря на заинтересованность частных лиц в возможности  добровольного страхования, стоит  заметить, что уровень розничного ДМС значительно ниже коллективного. Одной из причин данной ситуации является в первую очередь низкий доход населения: многие граждане не могут позволить полиса ДМС. Об этом свидетельствуют и следующие данные, проведенные рейтинговым агентством «Эксперт Ра»: объем розничного ДМС составил 6,5 % от всего рынка ДМС в 2009 г. В 2010 г. доля объема существенно не изменилась, так как составила 6,8 %.

В настоящее время  в России происходит широкомасштабное реформирование системы здравоохранения, что выражается в трансформации  системы обязательного медицинского страхования. Наряду с этим развиваются системы добровольного медицинского страхования. Всё это части единого пути России к становлению полноценной рыночной экономики, и конечно этот путь не обходится без ошибок и просчетов. Однако из года в год происходят сдвиги в этом направлении, разрабатывается и совершенствуется законодательная база. Система медицинского страхования – структура социальная, следовательно, она необходимо должна меняться, так как само общество постоянно развивается. Необходимо понимать, что от ответственного подхода каждого жителя страны зависит результативность любых реформ.

  1. Определение понятия и сущности медицинского страхования

 

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.2

При медицинском страховании  интересом застрахованного выступает  возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило широкое распространение. Основная его цель – максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности, полная компенсация расходов страхователей.3

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

    • затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
    • потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

Страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, основными причинами перехода к страховой медицине являются:

    • недостаточность финансирования здравоохранения;
    • увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при "бесплатном" здравоохранении;
    • возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
    • дефицит квалифицированной медицинской помощи;
    • расцвет "теневой" экономики в медицине;
    • сверхцентрализация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Как всякая система, страховая  медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие из них:

    1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие.
    2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня.
    3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях.
    4. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе.
    5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, на те медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума.
    6. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности.
    7. Страховая медицина - это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, это изменение менталитета медицинского персонала, пациентов.

Услуги по страхованию  в России развиваются поступательными  темпами. Большинство россиян уже  знают, что такое обязательное медицинское страхование (ОМС), и даже являются владельцами полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий.4

Рассмотрим основные категории и понятия системы  медицинского страхования.

Граждане. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного лица.

Гражданин имеет право:

    • на выбор медицинской страховой организации;
    • выбор медицинского учреждения и врача;
    • получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, и том числе за пределами постоянного места жительства;
    • получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
    • предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

Страхователи. В качестве страхователя выступают:

    • для работающего населения - работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью;
    • для неработающего населения - исполнительные органы власти субъектов Российской Федерации, местная администрация.
    • при добровольном медицинском страховании - граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Страхователь имеет  право на свободный выбор страховой  организации, контроль за выполнением  условий договора медицинского страхования. В обязанности страхователя входит: заключать договор обязательного  медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия па здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховые медицинские  организации. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ. Они могут иметь статус как коммерческих страховых компаний, так и некоммерческих организаций (например, обществ взаимного страхования. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Основные функции, которые должны выполнять страховые медицинские организации:

    • работа со страхователями;
    • работа с медицинскими учреждениями для организации медицинской помощи застрахованным;
    • финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам;
    • контроль соответствия объема и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным гражданам;
    • работа с застрахованными, выдача полисов, работа с заявлениями, защита прав застрахованных;
    • инвестирование временно свободных финансовых средств;
    • организация и финансирование предупредительных мероприятий;
    • рекламная деятельность.

Страховая медицинская  организация наделена следующими правами:

    • выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
    • участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
    • устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
    • принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
    • предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская  организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, соответствующего действующим условиям страхования.

Медицинские учреждения. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения подлежат обязательному лицензированию и аккредитации. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование  проводится путем заключения договора между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования  выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством. Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества или других услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса.

 

  1. Добровольное медицинское  страхование

 

Медицинское страхование  проводится в двух формах:

      • добровольной,
      • обязательной.

В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании  целям и условиям функционирования.

Добровольное медицинское  страхование - вид личного страхования. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС. (Приложение 1).

Добровольное медицинское страхование принято подразделять на индивидуальное и на коллективное. Страхователями выступают физические лица и работодатели. Застрахованными выступают физические лица. Выгодоприобретателями являются лечебно профилактические учреждения.

Застрахованные получают бесплатно медицинскую помощь в учреждениях - выгодоприобретателях. Страховщик компенсирует учреждениям понесенные затраты. В исключительных случаях (при невозможности получить помощь в ЛПУ, предусмотренному в договоре страхования) допускается возмещение страховщиком понесенных расходов непосредственно застрахованному.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного договором страхования в течение срока действия договора. 5

Не считается страховым  случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

 

  1. Обязательное медицинское  страхование

 

Обязательное медицинское  страхование -вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.6 (Приложение 2)

Гражданам России при  обращении в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной  политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.7

Страховая медицинская  организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право проведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории. Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем по ее поручению. На отдельных территориях полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. С 1 января 2011 года вступил в силу новый федеральный закон об ОМС в РФ, в соответствии с которым с 1 мая 2011 года вводятся новые правила оформления полисов ОМС и вводится полис ОМС единого образца. Те граждане, которые впервые получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую медицинскую организацию. Сначала гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое действительно в течение 30 рабочих дней. В течение этого времени для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011—2013 годов.

Движение финансовых средств в системе обязательного  медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

 

Заключение

 

В данной работе было рассмотрено медицинское страхование, как вид социального страхования, основные понятия и его виды. Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования по защите имущественных интересов страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. На основании проведенной работы можно сделать следующие выводы:

  • Медицинское страхование - это форма  социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.
  • В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное.
  • Обязательное медицинское страхование (ОМС) один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.
  • Добровольное медицинское страхование (ДМС), которое все большее развитие получает в нашей стране, предназначено для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами.
  • В заключении  хотелось бы сказать, что не смотря на то что в РФ медицинское страхование закреплено уже более 15 лет, система медицинского страхования далека от идеальной и требует еще множества значительных корректировок.

 

Список источников и литературы

 

    1. Нормативно-правовые акты
  1. Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 // «Российская газета». - № 7. –– 29.01.2009
  1. Федеральный закон Российской федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ (ред. от 14.06.2011) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». //  "Российская газета". - N 274. - 03.12.2010
  2. Федеральный закон РФ от 08.12.2010 года № 333-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов». // Российская газета". - N 281. -  13.12.2010

II. Учебная и научная  литература

  1. Ахведиани Ю.Т., Страхование: учебник для вузов. 2-е изд., перераб. и доп.. - М.: ЮНИТИ, 2010. - 510с.
  2. Курбангалеева О. А., Страховые взносы в Пенсионный фонд, фонды социального и медицинского страхования. - М.: ЗЕРЦАЛО-М, 2011.- 272с.
  3. Назарова В. В., Кудрявцев А. А., Конкурентная стратегия для добровольного медицинского страхования. – М.: Издательство Европейского университета, 2011.- 232с.
  4. Решетников, А.В. Управление, экономика и социология обязательного медицинского страхования. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.- 768с. 
  5. Тэгай Н.Д., Азаров А.В., Обязательное медицинское страхование в здравоохранении: Страховые организации. Территориальные фонды ОМС. - М.: МЦФЭР, 2011.- 208с
  6. Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. – СПб: Питер, 2010.- 280с.
  7. Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т., Медицинское страхование. – М.: Юнити - Дана, 2011.- 511с.

III. Электронные ресурсы

  1. www.ffoms.ru - Сайт Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
  2. www.zakonprost.ru – Официальный сайт законопроектов РФ

 

Приложение 1

 

Приложение 2

 

1 Тэгай Н.Д., Азаров А.В., Обязательное медицинское страхование в здравоохранении: Страховые организации. Территориальные фонды ОМС. - М.: МЦФЭР, 2011.- С. 108

2 Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т., Медицинское страхование. – М.: Юнити - Дана, 2011.- С. 11

3 Назарова В. В., Кудрявцев А. А., Конкурентная стратегия для добровольного медицинского страхования. – М.: Издательство Европейского университета, 2011.- С. 132

4 Федорова Т.А. Основы страховой деятельности. – СПб: Питер, 2010.- С. 80

5 Шахова В.В., Ахвледиани Ю.Т., Медицинское страхование. – М.: Юнити - Дана, 2011.- С. 11

6 Ахведиани Ю.Т., Страхование: учебник для вузов. 2-е изд., перераб. и доп..- М.: ЮНИТИ, 2010. - С. 127

7 Решетников, А.В. Управление, экономика и социология обязательного медицинского страхования. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2009.- С. 68




Медицинское страхование. 14 📙 Контрольная → 🆔 86396

Медицинское страхование. 14 📙 Контрольная → 🆔 86396