Медицинское страхование. 8

                              1. Медицинское страхование.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Обязательное  медицинское страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и предоставления за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных  размерах. ОМС является частью системы  государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС  осуществляется дополнительное к бюджетным  ассигнованиям финансирование здравоохранения  и оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального  страхования и не является предметом  ОМС.  

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).  

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных  категорий страхователей.

Управление собранными средствами осуществляют специально созданные  для этих целей самостоятельные  государственные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

Непосредственно предоставлением  страховых услуг в рамках ОМС  занимаются страховые медицинские  организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие  договоры с территориальными фондами  ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских  услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и  размеры оказываемой медицинской  помощи.

Добровольное  медицинское страхование (ДМС) - аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива.

С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного  случая.

По  обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

потерю  трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так  и после него при наступлении  инвалидности.

При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические  издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности  к труду. Таким образом, страхование  медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента  от внезапно возникающих расходов.

При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием.

В законе РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования  сформулирована следующим образом: «..гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения  и социального страхования, до максимально  возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих  видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских  технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление  тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным  показаниям».

Прекращение действия договора страхования. Страховой договор ДМС может быть расторгнут аналогично другим страховым договорам по инициативе, как клиента, так и страховщика.

Страхователь  может расторгнуть договор страхования  в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств – повышения  размера страховых премий.

Страховщик  может расторгнуть договор в  случае неуплаты страховых взносов  в установленные сроки, при нарушении  страхователем обязанности предоставить в заявлении полную и добросовестную информацию о себе, при нарушении  медицинских предписаний, использовании  медицинского полиса другими лицами.

Кроме того, договор прекращает действие: при истечении срока действия договора; по согласованию сторон, в  случае смерти застрахованного; по решению  суда; при ликвидации страховщика.

Наступление же страхового случая не является поводом  для прекращения действия договора до конца установленного в договоре срока.

При досрочном расторжении договора страховщик возвращает страхователю часть  страховых взносов, пропорционально  не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.     

Содержание договорных взаимоотношений субъектов ОМС.

Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. В соответствии с Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов  на ОМС страховые взносы в фонды  ОМС обязаны платить все хозяйствующие  субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на ОМС общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия и  учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.

Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной форме, в том  числе по договорам гражданско-правового  характера. Не надо платить взносы с  выплат компенсационного характера, социальных пособий, единовременных поощрительных  выплат, призовых наград, дивидендов и  некоторых других.

Суммы начисленных взносов  уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда  оплаты труда перечисляется на счет территориального ФОМС, а 0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны предоставлять в территориальный ФОМС (по месту регистрации) отчетные ведомости о начислении и уплате страховых взносов в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Страхователи несут ответственность  за правильность начисления и своевременность  уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции:

1) за отказ от регистрации  в качестве страхователя штраф  в размере10%причитающихся к уплате  страховых взносов;

2) за непредставление  в указанные сроки расчетной  ведомости по страховым взносам  – штраф в том же размере  с суммы начисленных за квартал  взносов;

3) в случае сокрытия  или занижения сумм, на которые  должны начисляться страховые  взносы, - штраф в размере страхового  взноса с заниженной или сокрытой  суммы, взимаемый сверх причитающегося  платежа взносов с учетом пеней;

4) за просрочку уплаты  страховых взносов – пени за  каждый день просрочки.

За неработающее население  страховые взносы на ОМС обязаны  платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение. К неработающему  населению относят: детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. 

Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения  ежемесячно, не позднее 25-го числа, в  размере 1/3 квартальной суммы средств предусмотренных на указанные цели.

Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако на сегодняшний день обязательства местных администраций по уплате страховых платежей весьма неопределенны. Если для страхователей – хозяйствующих субъектов тариф устанавливается федеральным законом, то для органов исполнительной власти используются только методические рекомендации, подготовленные самим Фондом ОМС.

Проблемы развития ОМС в России Возможные пути выхода.

 При анализе экономических  факторов, обеспечивающих нормальное  функционирование системы обязательного  медицинского страхования, необходимо  рассматривать всю совокупность  возникающих финансовых отношений.  Здесь можно выделить три основные  группы отношений, сложившихся  в ходе реализации закона РФ "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации". Первая группа: государство (в  лице Федерального и территориальных фондов ОМС) - страхователи (в лице хозяйствующих субъектов, работодателей и администраций территорий). Эта группа взаимоотношений связана с аккумулированием денежных ресурсов. Вторая группа: территориальный фонд - лечебно-профилактические учреждения (в случае выполнения фондом функций страховщика). Эта группа отношений связана с расходованием денежных средств. Третья группа: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Эта группа отношений охватывает как аккумулирование, так и расходование денежных ресурсов. От устойчивости связей между данными субъектами зависит устойчивость всей системы обязательного медицинского страхования. Это так называемые внутренние связи, являющиеся составной частью самой системы и определяющие ее устойчивость изнутри.

  Можно выделить внешние  факторы, также оказывающие влияние  на финансовую устойчивость системы  обязательного медицинского страхования.  На сегодняшний день эти факторы  играют главенствующую роль. Они  определяются  состоянием экономики  и направлениями государственной  политики в области здравоохранения.  Все факторы в свою очередь  можно разделить на экономические и организационно-правовые. Экономические факторы напрямую связаны с состоянием экономики станы в целом. Падение объемов производства, закрытие и ликвидация предприятий, кризис неплатежей, разрыв хозяйственных связей приводят к сокращению поступлений страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

  Поэтому не случайно  реализация закона "О медицинском  страховании граждан в Российской  Федерации" привела к трудноразрешимому  соединению предусмотренного законом  рыночного механизма со следующими  принципами: с территориальным принципом  сбора страховых взносов и  финансирования; с социально-гарантированным  характером обязательного медицинского  страхования, предполагающим всеобщность,  независимость от социального  положения. К тому же круг  субъектов, участвующих в этой  системе, оказался на практике  шире, чем это было обозначено  в законе, что привело к множественным  и неоправданным конфликтам на  территориальном уровне, к возникновению  самых различных вариантов перехода  к медицинскому страхованию, подчас  крайне неэффективных и противоречащих  самому закону.

  Анализ различных  предложений, высказываемых по  поводу дальнейшего реформирования  здравоохранения, позволяет выделить  несколько принципиальных направлений,  вокруг которых и идут споры.  Это, прежде всего усиление  функций территориального органа  административного управления здравоохранением, который и осуществляет все  структурные изменения в системе  организации медицинской помощи  населению, то есть, закрывает  ряд нерентабельных медицинских  учреждений, ужесточает контроль  над деятельностью тех учреждений, которые работают в системе  обязательного медицинского страхования,  создает "собственную" страховую  компанию. Реализация данного варианта  в условиях кризиса экономики  возможна только за счет резкого  сокращения объема и доступности  медицинской помощи. Сжатые сроки,  объективно необходимые для реализации  этого варианта, не позволяют  разработать и реализовать меры  по социальной защите больших  групп населения, а также работников  здравоохранения, которые могут  быть лишены своих рабочих  мест без достаточных на то  оснований.

  Другое направление  предполагает создание территориальной  больничной кассы, имеющей монопольное  право на обязательное медицинское  страхование населения и образующей  филиалы на местах, действующие  под руководством и по программе  территориальной больничной кассы.  Сохраняются, по сути, административные  методы управления, но в рамках  обязательного медицинского страхования.  В этом случае средства территориальных  больничных касс формируются  из бюджета (страхование неработающих) и внебюджетных источников (начисление  на заработную плату работающих  на данной территории и другие  источники) и распределяются территориальной  больничной кассой по филиалам, исходя из условий, в которых  действует филиал.

  Следующий подход  предполагает создание независимых  от органов управления здравоохранения  финансово-кредитных учреждений, которые  аккумулируют все бюджетные средства  здравоохранения и управляют  ими. При этом они способствуют демонтажу командной системы в здравоохранении, разрабатывают и внедряют "правила игры" для субъектов медицинского страхования, осуществляют организационно-методическую деятельность, создают условия для формирования рынка медицинских услуг.

  Как известно, в закон  "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации"  были внесены соответствующие  изменения, которые можно рассматривать  как компромиссное сочетание  двух последний направлений. Эти  изменения предусматривали создание  самостоятельных республиканских  и территориальных фондов обязательного  медицинского страхования, своеобразных  государственных финансово-кредитных  учреждений. Все средства, предназначенные  на обязательное медицинское  страхование, аккумулируются в  фондах. Фонды не являются страховщиками,  они осуществляют текущее финансирование  деятельности медицинских учреждений  на договорной основе.

  Территориальный фонд  обязательного медицинского страхования  осуществляет аккумулирование денежных  средств, а также управление  ими. Последнее включает:

А. Разработку и согласование с субъектами обязательного медицинского страхования тарифов на медицинские  услуги;

Б. Разработку  и утверждение  дифференцированных нормативов для  филиалов фонда и страховых медицинских  организаций;

В. заключение договоров  финансирования со страховыми организациями, а при их отсутствии - договоров  о страховании на медицинскую  помощь с медицинскими учреждениями;

Г. использование временно свободных средств ОМС для  размещения банковских депозитов и  т.п.

Д. Размещение и пополнение нормированного страхового запаса.

 Кроме того, управление  денежными средствами предполагает  медико-экономический анализ эффективности  программ ОМС, выбор оптимального  способа оплаты медицинской помощи.

  Следует также отметить, что добровольное медицинское  страхование на территории России  отличается от аналогичного вида  страхования в развитых странах,  население которых характеризуется  высокой степенью платежеспособности. Низкие доходы населения России, финансовая неустойчивость предприятия,  непредсказуемость событий в  политической и экономической  областях ограничивают рамки  добровольного медицинского страхования.  Оно распространяется в основном  на физических и юридических  лиц, получающих достаточно высокие  доходы.

  Поэтому для нашей  страны характерны виды добровольного  медицинского страхования, как  страхование по одному заболеванию.  Большинство российских медицинских  учреждений не может в настоящее  время предоставить пациентам  разнообразную, качественную и  в нужном объеме медицинскую  помощь.

  С этим же связано  широкое распространение возвратного  страхования. Возвратное страхование  - это страхование, при котором  часть неизрасходованных за определенный  период времени средств страховых фондов возвращается страховщиком страхователям либо застрахованным. В системе социального страхования оно используется редко, но в России в последние годы широко распространена практика возврата не израсходованных на лечение страховых взносов в течение срока действия договора добровольного медицинского страхования. Страхование считается полноценным, если при расчете страховых взносов учитывается вероятность наступления страхового события. В этом же случае чаще всего речь идет о величине стоимости лечения, прибыли страховщика, расходах на ведение страховых операций. Следовательно, "возвратное" добровольное медицинское страхование можно лишь условно назвать страхованием и его существование отражает трудности сегодняшнего дня. В последнее десятилетие стал очевидным глубочайший кризис российского здравоохранения.

2. Задача.

Используя данные страховой  статистики выбрать наименее убыточный  регион. Данные для расчета:

Решение:

Для выбора наименее убыточного региона следует рассчитать следующие  показатели:

1)          частоту страховых событий на 100 единиц объектов

2)          коэффициент кумуляции риска

3)          убыточность страховой суммы

4)          тяжесть ущерба

1. Частота страховых событий  на 100 единиц объектов:

Для региона 1:        4500*100/13000=34,6 %

Для региона 2:        2000*100/6000=33,3 %

2. Коэффициент кумуляции  риска:

Для региона 1:         4000/4500=0,8

Для региона 2:         2000/3000=0,6

3. Убыточность страховой  суммы:

Для региона 1:         13000/13000=1

Для региона 2:         3000/6000=0,5

4. Тяжесть ущерба:

Для региона 1:          13000/50000=0,26

Для региона 2:          3000/58000=0,05

Сопоставив показатели, можно  прийти к выводу, что менее убыточным  регионом является регион 2.

Ответ:

наименее убыточный регион №2.

3. Тест.

1. Признаками, характеризующими страхование как экономическую категорию являются:

• а) случайный характер наступления разрушительных событий;
• б) наличие страхового риска;
• в) замкнутые перераспределительные отношения, связанные с солидарной     раскладкой ущерба;
• г) объективная необходимость в предупреждении и преодолении последствий разрушительных событий;

д) возвратность мобилизованных в страховой фонд платежей;

е) рискованный характер общественного производства;

• ж) перераспределение доходов и накоплений для возмещения материальных и иных потерь в результате наступления чрезвычайных событий;

з) перераспределение ущерба как между территориальными единицами, так   и во времени.

2. Признаками экономической  категории страховой защиты являются:

а) рискованный характер общественного производства;

б) наличие противоречий общественного производства;

• в) случайный характер наступления разрушительных событий;

г) наличие страхового риска;

• д) объективная необходимость в предупреждении и преодолении последствий разрушительных событий;

е) возвратность мобилизованных в страховой фонд средств;

• ж) чрезвычайность нанесенного ущерба, характеризуемая натуральными и

денежными измерителями.

3. Категория страховой  защиты находит свое материальное  воплощение:

а) в страховом возмещении;

• б) в страховом фонде;

в) в страховой премии.

4. Из перечисленных  ниже видов страхования выделите  виды личного страхования:

• а) страхование жизни;

б) страхование грузов;

в) страхование ответственности  владельцев автотранспортных средств;

• г) медицинское страхование;
• д) страхование от несчастных случаев;

е) страхование домашнего  имущества;

• ж) страхование пенсий.

5. Определите принципы, относящиеся к обязательной форме  страхования:

• а) устанавливается в силу закона;

б) выборочный охват;

• в) действует независимо от внесения страховых платежей;
• г) сплошной охват;

д) устанавливается на добровольных началах;

• е) нормирование страхового обеспечения;

ж) действует при уплате разового или периодических страховых взносов;

• з) бессрочность;

и) ограниченность сроком договора страхования;

• к) автоматичность распространения страхования.

6. Определите принципы, относящиеся к добровольной форме  страхования:

• а) устанавливается в силу закона и на добровольных началах;
• б) выборочный охват;

в) действует независимо от внесения страховых платежей;

г) сплошной охват;

• д) устанавливается на добровольных началах;

е) нормирование страхового обеспечения;

• ж) действует при уплате разового или периодических страховых взносов;

з) бессрочность;

• и) ограниченность сроком договора страхования;