Медицинское страхование. 24

   Тема: Медицинское страхование.

Введение.

     Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в  охране здоровья.

      В настоящее время в России действует  как государственная система, так  и частное медицинское страхование.

      Цель  медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

    Различают два основных вида медицинского страхования – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

      Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности  в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

      С целью изучения медицинского страхования в Российской Федерации в данной контрольной работе будут рассмотрены такие вопросы как общая характеристика медицинского страхования в РФ, понятие и система обязательного медицинского страхования, базовая и территориальная программы ОМС, содержание и программы добровольного медицинского страхования. 

1. Общая характеристика медицинского страхования  в России.

     Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе  в связи с несчастным случаем  или; в связи с болезнью.

     Объектом  медицинского страхования является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая [5, с. 228].

     Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования выступают страхователь, страховая организация и медицинское учреждение.

     Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем  и страховой организацией, имеющей  право на проведение медицинского страхования, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

     В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность  застрахованных, размер, сроки и  порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

     Договор медицинского страхования считается  заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями  договора не установлено иное.

     Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

     В настоящее время в России сложилась  полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис. 1). 

Рис. 1. Система  финансирования сферы здравоохранения.

     Основная  доля средств на медицинское обслуживание населения поступает из государственного бюджета и через систему ОМС.

   Согласно  Закону РФ "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" любой гражданин Российской Федерации  имеет право:

• на обязательное и добровольное медицинское страхование;

• выбор медицинской  страховой организации;

• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• получение медицинской помощи на всей территории российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

2. Обязательное  медицинское страхование.

   Согласно  Закону "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

   Участниками обязательного медицинского страхования (ОМС) являются:

• страхователи (для неработающего населения — государство в лице местных органов исполнительной власти; для работающих граждан — предприятия, учреждения и организации независимо от форм собственности и хозяйственно-правового статуса);
• застрахованные — все граждане Российской Федерации, а также граждане иностранных государств, постоянно проживающие на территории России;
• Федеральный и территориальные фонды ОМС (специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области ОМС);
• страховые медицинские организации, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС;
• медицинские учреждения, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, включенной в программу ОМС.

     То  есть в качестве страховщиков согласно этому Закону выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием [6, с. 172].

     Источники финансирования здравоохранения в  условиях медицинского страхования:

• средства республиканского бюджета РФ и бюджетов нижестоящих уровней;
• средства государственных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан; безвозмездные (благотворительные) взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг; кредиты банков и другие кредиты;

• иные источники, не запрещенные законодательством.

     Объем медицинской помощи, предусмотренный  программой обязательного медицинского страхования, включает в себя:

• обеспечение первичной и скорой медицинской помощи в неотложных ситуациях: роды, травмы, отравления;
• лечение в амбулаторных условиях больных с хроническими заболеваниями;
• лечение в стационарных условиях больных с острыми заболеваниями, травмами, медицинская помощь при родах и абортах;
• оказание медицинской помощи на дому гражданам, которые не могут самостоятельно посетить больницу;
• организацию профилактических мероприятий для детей, инвалидов, ветеранов войны, беременных женщин, больных туберкулезом и онкологическими заболеваниями, больных с психическими расстройствами, а также больных с инсультом и инфарктом миокарда;
• оказание стоматологической помощи в полном объеме детям, учащимся и студентам, беременным женщинам, матерям, имеющим детей до 3 лет, ветеранам войны;
• выдачу медикаментов на льготных условиях (для больных с заболеваниями, включенными в программу льготного обслуживания).

     По  обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов  взносы, за счет которых формируется  управляемый государством страховой  фонд.

     Из  средств фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспособности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине.

     Численность граждан, застрахованных по обязательному  медицинскому страхованию, составила 142,3 млн. человек; в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан (Приложение 1).

     Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование  в 82 субъектах Российской Федерации  и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.

     Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Медицинские  услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории Российской Федерации и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.

     На  основе базовой программы разрабатываются  и утверждаются территориальные  программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых  медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой.

     Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами  обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты и изделия  медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан.

     Житель  Республики Башкортостан при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения (далее — ЛПУ), работающие в системе ОМС, имеет право на:

• получение медицинской помощи, объемы, виды и сроки предоставления которой определены Программой госгарантий, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• получение медицинской помощи на всей территории Республики Башкортостан, а также на территориях иных субъектов Российской Федерации.
• обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
• получение информации о своих правах и обязанностях;
• получение информации о состоянии своего здоровья;
• информированное согласие на медицинское вмешательство;
• отказ от медицинского вмешательства;
• сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;
• допуск адвоката или иного законного представителя для защиты своих прав;
• уважительное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала [11, с. 1].

     По  Закону "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации" существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС.

     Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг (Приложение 2).

     1-й  уровень страхования в системе  ОМС представляет Федеральный  фонд обязательного медицинского  страхования (ФФОМС), который осуществляет  общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан.

     Фонд  был создан для реализации государственной  политики в области медицинского страхования.

     Финансовые  средства фонда образуются за счет:

• части страховых взносов предприятий, организаций и иных хозяйствующих субъектов (1,1% ФОТ);
• взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ;
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;
• доходов от использования временно свободных денежных средств фонда за счет размещения этих средств на банковских депозитах и в высоколиквидные государственные ценные бумаги.

     К основным функциям ФФОМС относятся: финансирование целевых программ в  рамках ОМС; выравнивание условий деятельности территориальных ФОМС (ТФОМС) по обеспечению финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи; утверждение типовых правил ОМС граждан; разработка нормативных документов; участие в разработке базовой программы ОМС для всей территории РФ; участие в организации ТФОМС и др. [7, с. 389].

     2-й  уровень организации ОМС представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень — основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам правительственной и исполнительной власти.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.

     Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (2% ФОТ);
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
• доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги и др.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение выполнения ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости.

     ТФОМС выполняют следующие функции  в организации ОМС:

• собирают страховые взносы на ОМС;
• осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
• заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых программ ОМС по утвержденным ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
• осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
• разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
• участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг и др.

     3-й  уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО).

     Они получают финансовые средства на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного им контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

     По  Положению о СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование, в качестве страховой медицинской  организации может выступать  юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора [8, с. 415].

     СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

     Свою  страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, местной администрацией, т. е. со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.
2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.
3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.
4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т. е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

     Деятельность  СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Ее главной задачей выступает оплата страховых случаев.

     Основными функциями СМО являются:

• участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
• оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
• формирование страховых резервов.

     СМО финансируются территориальными фондами ОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения.

     Полученные средства используются на оплату медицинских услуг и лекарственного обеспечения, а также на формирование необходимых резервов, а именно резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий и на оплату расходов по ведению дела [8, с. 415].

     Состав  и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а также нормативы страховых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС.

3. Добровольное  медицинское страхование.

     Добровольное  медицинское страхование — система  общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов, представляющая собой дополнение к обязательному медицинскому страхованию.

     Добровольное  страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

     Спрос на добровольное медицинское страхование (ДМС) определяется желанием получить более качественную и специализированную помощь и высокий уровень обслуживания.

     Правила ДМС устанавливают общие условия  страхования, в которых раскрываются:

• объект и предмет страхования, страховой случай;
• субъекты страхования;
• объем страхового покрытия или страховая сумма (обязательно оговариваются исключения из покрытия или события, не признаваемые страховыми). Часто страховщики указывают перечень конкретных программ — условий, на которых по выбору страхователя может быть заключен договор;
• страховая премия и порядок ее расчета;
• порядок заключения и ведения страхового договора с указанием прав и обязанностей сторон;
• порядок и условия предоставления медицинской помощи 
  и ее оплаты [8, с. 413].

     Правила ДМС имеют методические и организационные  особенности по сравнению с другими видами страхования.

1. Страховой случай четко определен — обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинскими услугами.
2. Страховой случай, как правило, растянут во времени и считается урегулированным по решению медицинского учреждения (врача).
3. Страховое покрытие представлено перечнем заболеваний и видов медицинских услуг или по принципу «все включено, кроме...»
4. Страховой выплатой является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу. Расчеты ведутся между страховщиком и медицинским учреждением. Иногда выплата в виде компенсации стоимости медикаментов или предметов, необходимых для оказания медицинской помощи, производится самому застрахованному лицу после представления рецептов и чеков.

     Если  Правила ДМС характеризуют экономико-правовые аспекты предлагаемых страховщиком видов медицинского страхования, то программы ДМС содержат:

• перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
• шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключаться страховой договор;
• лимиты ответственности страховщика по видам медицинских услуг;
• опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
• шкалу страховых премий, соответствующих шкале страховых сумм;
• перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
• период страхования.

     Выделяют  основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

     К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на лечение, необходимое по жизненным показаниям.

     К дополнительным относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие  лечению услуги или специализированную медицинскую помощь, например стоматологию, родовспоможение, протезирование и некоторые другие.

     По  объему страхового покрытия ДМС делится  на:

• полное страхование (на амбулаторное и стационарное лечение);
• частичное страхование (либо амбулаторное , либо стационарное лечение);
• страхование расходов по одному риску.

     Принято выделять депозитное и рисковое ДМС.

     Депозитный  договор ДМС предполагает предоставление медицинских услуг, по стоимости равных уплаченной нетто-премии.

     В этом случае страховщик ничем не рискует, а страхователь полностью использует уплаченные премии. Применяется для коллективного страхования за счет средств работодателя. В этом случае происходит налоговая экономия по налогу на прибыль, ЕСН и подоходному налогу [6, с. 91].

     Рисковый  договор ДМС предполагает гарантии выше страховой премии и строится, как любой договор страхования с указанием страховой суммы. Однако тарифы по такому договору очень высоки — для индивидуальных страхователей они составляют до 75% страховой суммы, а для коллективных договоров, где происходит дополнительная диверсификация риска, — до 25—30%.

     Поэтому страховщики используют различные  варианты тарификации ДМС, чтобы сделать договор наиболее экономичным и в то же время привлекательным для страхователя. По типу применяемых страховых тарифов ДМС делится на:

• страхование по полному (комбинированному) тарифу;
• страхование по тарифу с собственным участием страхователя в покрытии медицинских расходов;
• страхование по тарифу с лимитом ответственности страховщика.

     Лимит ответственности может устанавливаться тремя способами:

• согласовывается сумма страхового покрытия за год, в пределах которой страховщик производит оплату медицинских расходов страхователя;
• устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг;
• определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя по каждому страховому случаю.

     Оплата  медицинской помощи в ДМС может осуществляться разными способами. Поскольку отечественным законодательством в сфере ДМС не предусмотрено выплат в пользу застрахованного лица, то обычно страховой выплатой по договору ДМС является оплата страховщиком услуг медицинского учреждения, оказавшего медицинскую помощь застрахованному лицу [7, с. 212].

     Размер  страховой выплаты определяется стоимостью оказанных услуг, но не может превышать страховой суммы, указанной в страховом договоре. Страховая выплата производится в форме оплаты счета, выставленного медицинским учреждением. К счету медицинское учреждение прилагает документы, в которых приводится перечень оказанных услуг и их стоимость.

     При неоказании или неправильном оказании медицинской помощи страховщик имеет право требовать от медицинского учреждения возмещения расходов в пределах сумм, затраченных на оказание соответствующих медицинских услуг.

Заключение.

      Таким образом, можно сделать вывод, что  медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования [7, с. 410].

      В правовом отношении этот вид страхования  опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Закон обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.