Медицинское страхование. 32

Содержание

Введение……………………………………………………………………..3

Глава 1. Обязательное страхование ………………………………………..4

1.1 Базовая программа ОМС………………………………………………...6

1.2 Страхователь по ОМС…………………………………………………...9

1.3 Договор ОМС…………………………………………………………….10

1.4 Права страхователя………………………………………………………12

1.5 Обязанности страхователя………………………………………………13

1.6 Ответственность страхователя………………………………………….14

Глава 2. Добровольное страхование ……………………………………….15

2.1 Медицинское страхование  выезжающих за рубеж (путешественников)18

3. Заключение………………………………………………………………...19

4. Список литературы………………………………………………………..20

Введение

Медицинское страхование  — форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование  позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого  объёма медицинских услуг при  возникновении страхового случая (нарушении  здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином  первого взноса в соответствующий фонд.

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской  помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может  осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно  мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская  услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское  страхование на современном этапе  в широком понимании -- это новые  экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы  охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую  помощь независимо от социального положения  и уровня доходов.

Медицинское страхование  в процессе своего развития стало  неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность  человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или  иной форме.

Глава 1.Обязательное страхование

Обязательное медицинское  страхование — вид обязательного  социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных  мер, направленных на обеспечение при  наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств  обязательного медицинского страхования  в пределах территориальной программы  обязательного медицинского страхования  и в установленных настоящим  Федеральным законом случаях  в пределах базовой программы  обязательного медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной  системы социальной защиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также  благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям  финансирование здравоохранения и  оплаты медицинских услуг. Необходимо отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы - социального  страхования и не является предметом  ОМС.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Базовая программа ОМС  граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К  ним относится амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, предоставляемая  в учреждениях здравоохранения  независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых  должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

1.1.Базовая программа  ОМС

В рамках базовой программы  обязательного медицинского страхования  оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих  случаях:

• инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
• новообразования;
• болезни эндокринной системы;
• расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• болезни нервной системы;
• болезни крови, кроветворных органов;
• отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• болезни глаза и его придаточного аппарата;
• болезни уха и сосцевидного отростка;
• болезни системы кровообращения;
• болезни органов дыхания;
• болезни органов пищеварения;
• болезни мочеполовой системы;
• болезни кожи и подкожной клетчатки;
• болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• врожденные аномалии (пороки развития);
• деформации и хромосомные нарушения;
• беременность, роды, послеродовой период и аборты;
• отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Субъектами РФ гарантируется  также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи. Так, например, в Санкт-Петербурге по программе  ОМС предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь в учреждениях  здравоохранения при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением  заболеваний, передаваемых половым  путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах  питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных  нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой  системы, болезнях кожи и подкожной  клетчатки, болезнях костно-мышечной системы  и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовом периоде, включая аборты, при травмах, отравлениях  и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях  и хромосомных нарушениях у взрослых. В рамках программы ОМС осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая  диспансерное наблюдение здоровых детей.

Кроме того, жителям РФ предоставляются  за счёт средств бюджета России следующие  виды медицинской помощи:

• скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
• оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
• льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
• вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
• проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
• медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
• стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.

1.2.Страхователь  по ОМС

Страхователь по ОМС —  в Российской Федерации — субъект  обязательного медицинского страхования (ОМС), обязанный в соответствии с  Законом "Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ заключать договора ОМС в отношении определенной категории граждан, наделенный с  этой целью определенными правами  и обремененный определенными обязанностями.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. В соответствии с Инструкцией  о порядке взимания и учета  страховых взносов на ОМС страховые  взносы в фонды ОМС обязаны  платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и  организационно-правовых форм деятельности.

 Освобождаются от уплаты  страховых взносов на ОМС общественные  организации инвалидов и находящиеся  в их собственности предприятия  и учреждения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.

 Страховые взносы начисляются  по отношению к начисленной  оплате труда по всем основаниям  в денежной и натуральной форме,  в том числе по договорам  гражданско-правового характера.  Не надо платить взносы с  выплат компенсационного характера,  социальных пособий, единовременных  поощрительных выплат, призовых  наград, дивидендов и некоторых  других.

 Суммы начисленных  взносов уплачиваются в фонды  ОМС ежемесячно, не позднее 15-го  числа следующего месяца. Сумма  взносов в размере 3,4% фонда  оплаты труда перечисляется на  счет территориального ФОМС, а  0,2% - на счет Федерального ФОМС. Ежеквартально страхователи обязаны  предоставлять в территориальный  ФОМС (по месту регистрации) отчетные  ведомости о начислении и уплате  страховых взносов в срок не  позднее 30-го числа месяца, следующего  за отчетным кварталом.

1.3.Договор ОМС

В отношении формы и условий его заключения регламентирован Правительством Российской Федерации; является соглашением между страхователем и страховщиком — страховой медицинской организацией (СМО), в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, подлежащим страхованию, медицинской помощи;

Содержит наименование сторон, срок действия, численность граждан, подлежащих страхованию, порядок предоставления и актуализации списка граждан, подлежащих страхованию, а также порядок внесения страховых взносов;

Включает в качестве неотъемлемых частей: Территориальную программу государственных гарантий оказания населению субъекта РФ бесплатной медицинской помощи, утверждаемую в установленном порядке и определяющую объем, качество и условия предоставления медицинской помощи гражданам, подлежащие страхованию; согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих гражданам медицинскую помощь по ОМС;

права, обязанности, ответственность  сторон и иные не противоречащие законам  условия.

С 1 января 2011 года вступил  в силу новый федеральный закон  об ОМС в РФ, в соответствии с  которым с 1 мая 2011 года вводятся новые  правила оформления полисов ОМС  и вводится полис ОМС единого  образца. Те граждане, которые впервые  получают такой документ, должны обратиться в выбранную ими страховую  медицинскую организацию. Сначала  гражданину выдается «временное свидетельство», подтверждающее оформление полиса, которое  действительно в течение 30 рабочих  дней. В течение этого времени  для гражданина будет изготовлен персональный полис. Как только документ будет готов, застрахованного известят об этом и обменяют ему «временное свидетельство» на полис. Новые полисы ОМС единого образца не надо будет менять при увольнении, смене места работы или переезде на новое место жительства. Замена старых полисов на новые будет производиться постепенно в течение 2011-2013 годов.

1.4.Права страхователя

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой медицинской организации;
• контроль выполнения условий договора ОМС.

Перечисленные права страхователя определены вышеназванным Законом  и фактически являются декларативными.

Так право страхователя по ОМС на участие во всех видах медицинского страхования означает лишь возможность  его одновременного участия и  в добровольном медицинском страховании (ДМС).

Право некоторых категорий  страхователя (органа исполнительной власти субъекта РФ, орган местного самоуправления, государственных, федеральных, муниципальных организаций и  т. п.) на свободный выбор СМО ограничено требованием иного Закона РФ проведения тендера на ее выбор. Результатом  проведения тендера является, как  правило, существенно суженный список из одной-двух СМО.

В силу этого ограничивается декларированное законом право  гражданин на свободный выбор  СМО, в частности, право на свободный  выбор СМО всех неработающих граждан. Наконец, право страхователя на контроль выполнения условий договора ОМС  непосредственно вытекает из существа соответствующего соглашения сторон —  страхователя и страховщика (СМО).

1.5. Обязанности страхователя

• зарегистрироваться в качестве страхователя в Территориальном фонде ОМС;
• заключить договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию;
• вносить страховые взносы в установленном порядке;
• принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан (в пределах своей компетенции);
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию.

Перечисленные обязанности  также декларируются вышеназванным  Законом.

Обязанность страхователя зарегистрироваться в Территориальном фонде ОМС  — самостоятельном некоммерческом финансово-кредитном учреждении, реализующим  государственную политику в области  ОМС, аккумулирующим финансовые средства на ОМС и распределяющим их между  СМО в соответствии с потребностью застрахованных ими граждан на медицинскую помощь, — связана с необходимостью контроля и учета средств платежей страхователей на территории субъекта РФ.

Обязанность страхователя заключить  договора ОМС со страховыми медицинскими организациями в отношении граждан, подлежащих страхованию, является его  основной обязанностью.

Обязанности страхователя принимать  меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье граждан  и предоставлять СМО информацию о показателях здоровья граждан, подлежащих страхованию, являются декларативными.

1.6. Ответственность страхователя

Страхователи несут ответственность  за правильность начисления и своевременность  уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции:

1) за отказ от регистрации  в качестве страхователя штраф  в размере10%причитающихся к уплате  страховых взносов;

2) за непредставление  в указанные сроки расчетной  ведомости по страховым взносам  - штраф в том же размере  с суммы начисленных за квартал  взносов;

3) в случае сокрытия  или занижения сумм, на которые  должны начисляться страховые  взносы, - штраф в размере страхового  взноса с заниженной или сокрытой  суммы, взимаемый сверх причитающегося  платежа взносов с учетом пеней;

4) за просрочку уплаты  страховых взносов - пени за  каждый день просрочки.

 За неработающее население  страховые взносы на ОМС обязаны  платить органы исполнительной  власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств,  предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение.  К неработающему населению относят:  детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров,  безработных. 

 Органы исполнительной  власти обязаны перечислять средства  на ОМС неработающего населения  ежемесячно, не позднее 25-го числа,  в размере 1/3 квартальной суммы  средств предусмотренных на указанные  цели.

 Перечисление средств  в территориальные фонды ОМС  должно осуществляться по нормативу,  который устанавливается исходя  из стоимости территориальной  программы ОМС. Однако на сегодняшний  день обязательства местных администраций  по уплате страховых платежей  весьма неопределенны. 

Глава 2. Добровольное медицинское страхование (ДМС)

ДМС аналогично обязательному  и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем  страхового финансирования. Однако эта  общая цель достигается двумя  системами разными средствами.

 Во-первых, ДМС, в отличие  от ОМС, является отраслью не  социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со  страхованием жизни и страхованием  от несчастных случаев относится  к сфере личного страхования.

 Во-вторых, как правило,  это дополнение к системе ОМС,  обеспечивающее гражданам возможность  получения медицинских услуг  сверх установленных в программах  ОМС или гарантированных в  рамках государственной бюджетной  медицины.

 В-третьих, несмотря  на то, что и та и другая  системы страховые, ОМС использует  принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности.  По договору ДМС застрахованный  получает те виды медицинских  услуг и в тех размерах, за  которые была уплачена страховая  премия.

 В-четвертых, участие  в программах ДМС не регламентируется  государством и реализует потребности  и возможности каждого отдельного  гражданина или профессионального  коллектива.

Следует отметить, что ДМС страхует не здоровье, но затраты на лечение; последние возмещаются застрахованному обыкновенно или по этапу медицинского вмешательства (фармакология, диагностика, стационар), или по видам оказанной медицинской помощи (стоматология, гинекология, косметология, случай смерти), или по долям расходов на оплату оказанной медицинской помощи (полное возмещение, процентное возмещение, возмещение в пределах определённой суммы).

Добровольное Медицинское  Страхование принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность  конкретного заболевания конкретного лица), и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

Согласно российскому  законодательству, обеспечением и защитой  прав застрахованных граждан занимаются:

• орган законодательной власти субъекта РФ
• орган исполнительной власти субъекта РФ
• страхователи (работодатель)
• территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования (для соответствующей системы)
• страховые медицинские организации и их ассоциации
• орган управления здравоохранением
• профессиональные медицинские ассоциации
• лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы)
• лицензионно-аккредитационные комиссии
• органы государственного контроля (прокуратура, антимонопольный комитет, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор)
• субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, Общество защиты прав потребителей, СМИ, гражданин)
• субъекты досудебного и судебного разрешения споров.