Медицинское страхование. 13

Введение

В своей деятельности человек повсюду и всегда подвергается различным опасностям, угрожающим ему  самому, его близким или его  имуществу, опасностям, непредвидимым  по источнику своего возникновения  и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так, например, во время царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ), участники торговых караванов заключали между собой договор, в котором стороны соглашались совместно нести убытки, наступившие у кого-либо из участников каравана в результате ограбления, кражи или пропажи. Это не единственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от других опасностей, подстерегавших мореплавателей, заключали между собой купцы Финикии.

Как известно, право  на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право  имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При  этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей  стране появилась новая модель здравоохранения, при которой средства на здравоохранение  формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в области  здравоохранения является одной  из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время  единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный  метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S - форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья, имеющее  своей целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия (Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Переход к страховой  медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское  страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты  на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в  медицинской помощи и возможность  ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом  в целом. Тема медицинского страхования  звучит злободневно, где говорят  о серьезных просчетах и недостатках.в этой области. Поэтому тема данного исследования актуальна, т. к. в этой работе попытаемся охарактеризовать особенности медицинского страхования в РФ.Это и будет цель нашей работы.

В связи с  поставленной целью необходимо решить следующие задачи:

- выявить систему  медицинского страхования в России;

- дать определение  моделям медицинского страхования;

- выявить специфику  формирования фондов и их расходования.

Объект исследования: медицинское страхование и его  составляющие.

Предмет исследования: система медицинского страхования  РФ.

Работа состоит  из введения . двух глав, заключения, списка литературы и приложений. 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 1. Медицинское страхование  РФ

1.1. Система медицинского  страхования

Медицинское страхование  представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. Величину страхового фонда и его не-обходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья человека, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстановка и т.д.)

При медицинском  страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно-профилактической помощи. Система медицинского страхования предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, без дефицитность их финансирования и обеспечение социальных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как

экономически  самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физические лица), либо с предприятиями, учреждениями и организациями (юридические лица, страхователи), медицинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объектами здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения). Территориальные фонды медицинского страхования контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению.

Все хозяйствующие  субъекты, находящиеся на данной территории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Местные органы власти выступают в качестве страхователей для неработающей части населения, проживающего на этой территории. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым  случаем в медицинском страховании понимают не столько появление заболевания, сколько сам факт оказания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной медицинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Медицинское страхование проводится за счет отчисления от прибыли предприятий или личных средств населения путем заключения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование носит всеобщий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помощи. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями  при обязательном медицинском страховании  выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации  выступают в качестве юридического лица, осуществляющего медицинское  страхование согласно имеющейся  у них лицензии. Учредителями страховых  медицинских организаций не могут  быть органы управления здравоохранения  и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская  организация контролирует объем, сроки  и качество предоставляемой медицинской  помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных.

Взаимоотношения между страхователем и страховой  медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия добровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон 
 
 
 

1.2. Добровольное медицинское  страхование

Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании целям и условиям функционирования.

Добровольное  медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов  РФ «О страховании» и «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» и предусматривает заключение договора между страхователем и страховой компанией. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.

Добровольное  медицинское страхование осуществляют страховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой деятельности. Медицинское страхование проводится в двух формах: добровольной и обязательной. В их основу положены разные организационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страховании, целям и условиям функционирования.

Одним из субъектов  страховых отношений в добровольном медицинском страховании является медицинское учреждение, лечение  выгодоприобретателя в котором  страховщик оплачивает. Список таких  учреждений ограничен договором  страхования, но по согласованию со страховщиком страхователь (выгодоприобретатель) может  получить оплачиваемую или частично оплачиваемую медицинскую услугу (лечение) в учреждении, которого нет в списке, прилагаемом к договору страхования.

Страховым случаем  является обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение при  остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей  оказания медицинских услуг в  пределах перечня, предусмотренного договором  страхования в течение срока  действия договора. Не считается страховым  случаем обращение застрахованного  в медицинское учреждение по поводу: травматического повреждения в  состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; травматического  повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате совершения умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением  тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния  противоправными действиями третьих  лиц; умышленного причинения себе телесных повреждений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить случайный характер, в перечень страхуемых рисков не включаются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования. 

1.3. Обязательное медицинское  страхование

Обязательное  медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», является частью государственной социальной политики и системы социального страхования. Оно реализовано на базе самостоятельной финансовой системы - государственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников.

Гражданам России при обращении в лечебные медицинские  учреждения гарантируется получение  медицинской помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного  медицинского страхования.

Реализацию государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

Страховая медицинская организация может быть учреждена в любой организационно-правовой форме и на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных размеров месячной оплаты труда, установленной российским законодательством. Среди учредителей страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских учреждений. Такая организация обязана иметь государственную лицензию на право про-ведения обязательного медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью и удостоверяют право на участие страховой медицинской организации в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга).

Застрахованные  граждане обязаны иметь именной  полис обязательного медицинского страхования, который вручается  им страховой медицинской организацией или работодателем-страхователем  по ее поручению. На отдельных территориях  полис может быть получен в медицинском учреждении - поликлинике по месту основного жительства. В полисе указаны страховая медицинская организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет право на получение медицинской помощи. Полис предъявляется застрахованными гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской помощи, оказание которой входит в обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.

Медицинские учреждения - поликлиники или больницы -получают право на предоставление медицинских услуг по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств, в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1.4. Финансовые средства  государственной,  муниципальной систем  здравоохранения.

В июне 1991 г. был  принят закон "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения  должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере - за счет бюджетных ассигнований. Объем  и условия оказания бесплатной медицинской  помощи в рамках ОМС определяются в базовой программе ОМС, утверждаемой правительством, и в территориальных  программах, принимаемых на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая  населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых  компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции  покупателей в систему медицинского страхования .

Вместе с тем, предусматривалось сохранение государственных  органов управления здравоохранением, которые должны были выполнять функции  контроля и заниматься разработкой  и реализацией целевых программ, предмет которых лежит за рамками  тех видов медицинской помощи, которые предоставляются в системе  ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так как формировалась двухканальная система финансирования медицинских учреждений.

Нетрудно заметить, что такая система финансирования обществом здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько  иной форме и развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в  страховые взносы из бюджета по фиксированным  ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению  превратилась в идею базовой программы  ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения  и заинтересованным организациям заключать  договоры на выполнение услуг сверх  вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного  медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в  модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения - платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в  порядке финансирования здравоохранения  были продолжением прежних попыток  преобразования финансовых потоков  в отрасль. Однако в том, что касается организации финансовых потоков  внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе  здравоохранения появляются новые  субъекты - страховые медицинские  организации. Предприятия и органы государственного управления, выступающие  страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые  в свою очередь выбирают медицинские  учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую помощь, предоставляемую застрахованным людям.

Закон "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что  переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг[5,72]. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о медицинском страховании, принятого в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские  организации, независимые от органов  управления здравоохранением и медицинских  учреждений. Не предусматривалось наличия  каких-либо специальных организаций  для сбора и аккумулирования  взносов на ОМС. В 1993 г. закон был  дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования. Их статус был  определен как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г. 52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.

Таким образом, модель финансирования медицинской  помощи, предусмотренная законом, стала "двухступенчатой": сначала средства поступают в государственные  фонды обязательного медицинского страхования, затем - негосударственным  страховым медицинским компаниям, которые заключают контракты  непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой  модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии. Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции  страховщиков организациям первой ступени - территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты  с медицинскими учреждениями.

Права и ответственность  органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Это создало  основу для возникновения серьезных  коллизий в процессе практического  введения системы ОМС. Момент введения системы обязательного медицинского страхования был перенесен на год. И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые нормативные  документы не были подготовлены и  отработаны. Основное внимание на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов финансирования отрасли - лидеры медицинского сообщества стремились быстрее реализовать возможность ввести целевой налог (взносы на ОМС) для финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6% от фонда заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующего сокращения взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть - 0,2% - направляется в федеральный фонд ОМС, другая - 3,4% - аккумулируется территориальными фондами ОМС.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования  и использования  бюджета территориального  фонда обязательного  медицинского страхования

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

части страховых  взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

средств, предусматриваемых  в бюджетах субъектов РФ на ОМС  работающего населения (3,4% ФОТ);

доходов, получаемых от использования временно свободных  средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные  ценные бумаги;

средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским  учреждениям и другим субъектам;

средств, получаемых от применения финансовых санкций к  страхователям за нарушение порядка  уплаты страховых взносов.

Главной задачей  ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов  РФ на принципах всеобщности и  социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет  следующие функции в организации  ОМС:

собирают страховые  взносы на ОМС;

осуществляют  финансирование территориальных программ ОМС;

заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО  программ ОМС по утверждаемым ТФОМС  дифференцированным душевым нормативам;

осуществляют  инвестиционную и иную финансово-кредитную  деятельность, в том числе предоставляют  страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе  нормированный страховой запас  в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до Ѕ месячного объема);

осуществляют  выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и  районов;

разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан  на соответствующей территории;

организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;

участвуют в  разработке тарифов оплаты медицинских  услуг;

осуществляют  взаимодействие с федеральными и  другими территориальными фондами.

Руководство деятельностью  ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а  исполнительный директор назначается  местной администрацией.