Медицинское страхование. 7

СОДЕРЖАНИЕ:  

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 

Введение…………………………………………………………………………...2

1.  Сущность добровольного медицинского страхования……………………...3                     

2. Основные  виды добровольного медицинского  страхования……………….5

3. Особенности добровольного медицинского страхования………….………..8

4. Договор добровольного медицинского страхования……………………….11

5. Добровольное медицинское страхование сотрудников…………………….12

6. Проблемы  добровольного медицинского страхования…………………….13

Заключение…………………………………………………………………. …..17

Список  литературы………………………………………………………………19 

ПРАКТИЧЕСКАЯ  ЧАСТЬ

Постановка  и решение задачи          
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Введение

      Цель  медицинского страхования - гарантировать  гражданам при возникновении  страхового случая получение медицинской  помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

      Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

      Обязательное  медицинское страхование является всеобщим для населения и реализуется  в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      В настоящее время в России задействована  система организации медицинского страхования, в которой обязательное и добровольное медицинское страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что все население застраховано по программе обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование как реакция на возникновение спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие у страхователя полиса добровольного медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

1. Сущность добровольного  медицинского страхования

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем  и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

      В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

      Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Страховыми  медицинскими организациями выступают  юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие  государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

      Медицинскими  учреждениями в системе добровольного  медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

      Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

      Страхователь имеет право на:

• участие во всех видах медицинского страхования;
• свободный выбор страховой организации;
• осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
• возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

     Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных  выше, имеет право  на:

• уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;
• привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

      Страхователь  обязан:

• вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;
• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

      Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов. Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий  и личных средств граждан путем  заключения договора. Размеры страховых  взносов на добровольное медицинское  страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. 

2. Основные виды добровольного медицинского страхования 

      Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим  последствиям для человека выделяют два вида страхования:

страхование затрат, связанных  с лечением, восстановлением  здоровья;

страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

      По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

• на амбулаторное лечение и домашнего врача;
• на стационарное лечение;
• на стоматологическое обслуживание;
• на специализированную диагностику заболеваний;
• на приобретение лекарств;
• на посещение врачей-специалистов;
• на протезирование;
• на приобретение очков, контактных линз;
• на затраты, связанные с беременностью и родами;
• на сервисные расходы;
• на затраты по уходу за больным.

      Естественно, что набор гарантий расширяется  или сужается каждой отдельной страховой  компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское  обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие  расходы на сопутствующие лечению  услуги или специализированную медицинскую  помощь (стоматологию, родовспоможение, протезирование, санаторно-курортное лечение и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

• полное страхование медицинских расходов;
• частичное страхование медицинских расходов;
• страхование расходов только по одному риску.

      По  типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование классифицируют следующим образом:

• по полному (комбинированному) тарифу;
• по тарифу с собственным участием страхователя;
• по тарифу с лимитом ответственности страховщика;
• с динамическими тарифами.

      Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и /или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

      Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

      Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться двумя путями:

1) согласуется  сумма страхового покрытия за  год, в пределах которой страховщик  производит оплату медицинских  расходов страхователя;

2) устанавливаются  предельные суммы покрытий для  определенных видов медицинских  услуг;

3) определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских расходов страхователя.

      В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования – обязательного  и добровольного на один и тот  же риск, можно выделить:

• дополнительное частное медицинское страхование;
• самостоятельное частное медицинское страхование.

      Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики  разработали такие виды ДМС, которые  позволяли бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью частного страхования полностью покрывать расходы на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично, или улучшать условия своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет покрытие расходов на дорогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

3. Особенности добровольного медицинского страхования

      Основными признаками обязательного страхования в соответствии с главой 48 ГК РФ ч.2 являются:

- обязанность  страхования вытекает из закона,

      - объектами страхования является  личное и имущественное страхование,  страхование гражданской ответственности,

      - обязанность страховать может  быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

      Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который относится к ОМС.

      Во-первых, объектом медицинского страхования  является поддержание здоровья граждан  путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

      Теперь  перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному  медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного  медицинского страхования.

      Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

      1. Обязанность страхования при  ОМС вытекает из закона, а при  ДМС - основана только на договорных  отношениях, что, однако, не исключает  необходимости осуществления ОМС  путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

      2. Главное различие между ОМС  и ДМС лежит в сфере отношений,  возникающих между их субъектами  при предоставлении медицинской  помощи за счет страховых средств.  Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

      3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

      4. Отношения по ДМС также, как  и ОМС, относятся к социальному  страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

      Однако  ДМС, в отличие от ОМС, не относится  к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому - профессиональному признаку) и международным.

      Однако  классификация социального страхования  по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное, муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

      Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

      5. Вследствие вышесказанного, преследуя  общие цели и имея общий  объект страхования - ОМС и  ДМС существенно различаются  по субъектам страхования - у  них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

      6. ОМС и ДМС также отличаются  по источникам поступления средств.  У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

4. Договор добровольного медицинского страхования

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между  субъектами ДМС.

      Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

      Договор добровольного медицинского страхования  должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

      Договор ДМС считается заключенным с  момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

      В период действия договора ДМС  при  признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят  к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

      Каждый  гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного  медицинского страхования или который  заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский  полис.

      Страховой медицинский полис находится  на руках у застрахованного.

5. Добровольное медицинское страхование сотрудников

      Добровольное  медицинское страхование сотрудников  является коллективным добровольным медицинским  страхованием.

      В настоящее время все больше организаций  начинают заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование. Конечно, работа эта еще не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.

      Основная  цель ДМС состоит в том, чтобы  сотрудники компании имели возможность  пройти нормальную диагностику, обеспечивающую выявление заболеваний на ранней стадии, а также иметь возможность  лечиться в нормальных условиях у  квалифицированных врачей.

      Начинать  надо с выбора страховой компании. Она должна обязательно иметь  лицензию именно на право осуществления  ДМС. Далее вместе со специалистами  страховой компании организация  определяет медицинские учреждения, где будут обслуживаться сотрудники и перечень дополнительных услуг, которые там будут оказываться. После этого организация совместно с медиками составляет программу добровольного медицинского страхования и утверждает ее как у своего руководства, так и у руководства страховой компании.

      После согласования программы организация вместе с сотрудниками страховой компании подготавливает договор ДМС на то количество сотрудников, которое сочтет необходимым. Многие организации постепенно включают в ДМС сначала руководящий состав, затем - наиболее ценных сотрудников, а потом, по мере финансовых возможностей, всех остальных.

      Если  высшее руководство организации  серьезно заинтересовано в поддержании  надлежащего здоровья руководящего состава организации, то кроме вышеуказанной  программы, можно, например, ежегодно проводить комплексный медицинский осмотр.

      Как правило, на проведение таких обследований со страховой компанией заключается  дополнительный договор, либо дополнительное соглашение к договору добровольного  медицинского страхования.

6. Проблемы добровольного медицинского страхования

      Практика  проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и  проблем, которые препятствуют дальнейшему  эффективному развитию ДМС.

      Во-первых, существующее несоответствие между  законодательными документами (Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

      Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход  граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

      В-третьих, стремление большинства медицинских  учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

      В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний  и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

      В-пятых, в настоящее время программы  обязательного и добровольного  медицинского страхования не конфликтуют  между собой, в связи с тем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

      Однако, несмотря на видимые преимущества такой  системы, ее существенным недостатком  является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

      Хотелось  бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и  анализ путей возможного решения  этих проблем.

      К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

      Пути  решения этих проблем идентичны как для уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных проблем.

      Проблема  «старения» населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально  как для Европы, так и для России. Население нашей страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловлено неблагоприятным соотношением рождаемости и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом. Показатель рождаемости в 1998 г. снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 1990 г. ежегодное снижение составляет 0,2). Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает число родившихся (1997 г. - на 14%). Увеличивается число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год.