Медицинское страхование. 3

Содержание

Введение………………………………………………………………….…3

Порядок организации  страховых медицинских организаций……….…..4

Права и обязанности  страховых медицинских организаций…………....5

Порядок финансирования страховых медицинских организаций  и формирование резервов……………………..……………………………………7

Контроль качества медицинских услуг………………………………….10

Заключение  ………………………………………………………………17

Список литературы………………………………….……………………18

Введение

Медицинское страхование  представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Страховая медицинская  организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом №326 от 29 ноября 2010 года и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Целью контрольной  работы является рассмотрение особенностей организации и финансирования страховых  медицинских компаний. Тема актуальна, поскольку страхование активно  развивается в нашей стране.

Порядок организации страховых  медицинских организаций

Страховые медицинские  организации, выступающие в качестве субъектов медицинского страхования, являются одним из звеньев в системе обязательного медицинского страхования на территории России.

В качестве страховой  медицинской организации могут  выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами в любой форме собственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и имеющие лицензию на проведение обязательного медицинского страхования. Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации

Страховые медицинские  организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских компаний. Однако органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть 10% общего пакета акций, принадлежащем страховой медицинской организации.

Права и обязанности страховых  медицинских организаций

Страховая медицинская  организация имеет право:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;
• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;
• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;
• принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская  организация обязана:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
• защищать интересы застрахованных;
• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;
• выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы, в установленные законодательством сроки;
• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором добровольного медицинского страхования.

Страховые медицинские  организации не имеют право отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим  условиям страхования.

Порядок финансирования страховых  медицинских организаций и формирование резервов

Основной задачей  страховой медицинской организации  является осуществление обязательного  медицинского страхования путем  оплаты медицинской помощи, предоставляемой  гражданам в соответствии с территориальной  программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между ними договорами о финансировании ОМС.

Учитывая специфику  организации ОМС, когда государственные гарантии обеспечения граждан медицинской помощью возложены на территориальные фонды ОМС, а страховые медицинские организации несут ответственность лишь в пределах полученных средств, финансовые отношения между страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС регулируются договорами о финансировании ОМС и территориальными правилами ОМС, утвержденными администрацией субъекта Российской Федерации по согласованию с территориальными фондами ОМС.

Страховые медицинские  организации используют полученные от территориальных фондов ОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дел по обязательному медицинскому страхованию, в том числе оплату труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

При недостатке у страховой медицинской организации  средств на оплату оказанной по договорам  на предоставление медицинских услуг  по обязательному медицинскому страхованию  медицинской помощи, территориальный фонд ОМС может предоставить субвенцию в случае полного использования текущих поступлений и средств сформированных резервов.

Для обеспечения  выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным СМО формирует из полученных от территориального фонда ОМС средств следующие резервы:

• резерв оплаты медицинских услуг;
• запасной резерв;
• резерв финансирования предупредительных мероприятий.

Резерв оплаты медицинских услуг формируется страховой медицинской организацией в случае превышения текущих поступлений над текущими выплатами. Средства этого резерва предназначены на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС, в течение срока действия договора страхования.

Запасной резерв создается для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг  над средствами резерва оплаты медицинских  услуг. Средства данного резерва  не должны превышать месячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период,

Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС.

Сумма средств  в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС по отношению к средней величине за предыдущий отчетный период.

Таким образом, можно  сказать, что все резервы формируются только при избытке текущих поступлений и наличии свободных средств после оплаты представленных лечебно-профилактическими учреждениями счетов и выплаты аванса на предстоящий период.

Федеральными  нормативными актами определяется только максимально возможный размер страховых резервов. Федеральным фондом рекомендовано, чтобы он не превышал месячного запаса средств, необходимых на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.

Конкретный норматив отчислений в них устанавливается договорами о финансировании обязательного медицинского страхования между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями.

Временно свободные  средства всех резервов могут размещаться  в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Их размер не должен превышать 50% нормированного страхового запаса.

Следует отметить, что уставной фонд большинства страховых медицинских организаций близок к минимально возможному для регистрации и получения лицензии на тот период времени. Такое положение было обусловлено действующим законодательством, которое не предусматривает ответственности страховщиков перед застрахованными в системе ОМС собственными средствами. Всю ответственность несут территориальные фонды ОМС, а страховщики лишь оплачивают средствами системы ОМС счета медицинских учреждений. В случае превышения суммы счетов медицинских учреждений объема полученных от ТФОМС средств, страховщик использует сформированные резервы и при их недостаточности обращается за субвенцией в территориальный фонд, не используя при этом собственные средства.

Контроль качества медицинских  услуг

Страховые медицинские  организации призваны осуществлять контроль объема и качества предоставляемых медицинских услуг, а также обеспечивать защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального вреда, причиненного застрахованному по их вине.

Контроль качества медицинской помощи проводится в  соответствии с действующими на территории субъекта РФ нормативными документами о порядке обеспечения контроля качества, которые разрабатываются на основе Федеральных нормативных документов по согласованию с территориальным фондом ОМС, медицинской ассоциацией и ассоциацией страховщиков. По результатам экспертной оценки качества медицинской помощи на медицинское учреждение могут быть наложены финансовые санкции.

Страховые медицинские  организации могут взыскивать штрафы и пени:

а) с территориальных  фондов ОМС:

- за каждый  день просрочки предоставления  финансовых средств, обусловленных  договором;

-за несвоевременное  предоставление информации и  документов;

б) с лечебно-профилактических учреждений:

- при предоставлении  застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы;

- при причинении  вреда застрахованному по вине ЛПУ или его работника.

Конкретный размер штрафов и пени оговаривается  в соответствующих договорах о финансировании ОМС и о предоставлении лечебно-профилактической помощи по ОМС.

Страховые медицинские  организации финансово заинтересованы в проведении контроля качества лечения, так как полученные СМО от финансовых санкций средства в виде неоплаты счетов за некачественно оказанную  медицинскую помощь застрахованным должны распределяться следующим образом:

• 70% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в медицинских учреждениях;
• 10% направляются в резерв оплаты медицинских услуг;
• 20% используется на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Как уже отмечалось, норматив расходов на ведение дела устанавливается в договоре финансирования обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальными фондами ОМС и СМО, и не должен превышать 4% от средств, поступивших в СМО от территориальных фондов ОМС. При этом на оплату труда может расходоваться до 40% этих средств.

Страховые медицинские  организации платят штрафы и пени:

а) территориальным  фондам ОМС:

- при установлении  нарушений Правил обязательного  медицинского страхования граждан  и Положения о порядке оплаты  медицинских услуг в системе  ОМС;

- при установлении  необоснованности получения или  использования субвенций;

- за превышение  установленных договором расходов на ведение дела и оплату труда по ОМС;

- за несвоевременное  предоставление информации, предусмотренной  в договоре о финансировании  ОМС;

б) лечебно-профилактическим учреждениям:

- за несвоевременную  оплату медицинских услуг;

в) страхователям:

- в случае  отказа ЛПУ, с которыми заключен  договор на оказание медицинских  услуг в системе ОМС, в предоставлении  застрахованному лицу медицинской  помощи или некачественном ее  оказании;

- в случае  нарушения сроков выдачи медицинских  полисов.

Конкретные размеры  штрафов и пени устанавливаются в соответствующих договорах.

Страховые медицинские  организации выплачивают штрафы и восстанавливают необоснованно выплаченные суммы за счет собственных средств.

Основным недостатком в работе страховых медицинских организаций является задержка в оплате медицинской помощи ЛПУ.

Среди других недостатков  отмечаются:

• финансовые нарушения;
• плохо проводится экспертиза качества лечения;
• не выполняются договорные условия с ЛПУ и фондом;
• не полностью отработан механизм учета застрахованного населения;
• использование средств на ведение дела по ОМС на другие виды страхования;
• оплата медицинской помощи, не подлежащей финансированию;
• не ведется раздельный учет по финансовым операциям ОМС и добровольного медицинского страхования;
• размещение временно свободных средств противоречащее действующим нормативным документам;
• недостаточный уставной фонд СМО и недостатки в оформлении учредительных документов;
• невыполнение договорных обязательств по выдаче полисов населению;
• недостаточная активность при заключении договоров с медицинскими учреждениями;
• некорректные методы взаимодействия;
• монополизация деятельности на отдельных территориях;
• селекция страхового поля;
• недобросовестная реклама.

Одновременно  требуется усилить контроль со стороны территориальных фондов ОМС за выполнением страховщиками условий заключаемых ими договоров с территориальными фондами и с медицинскими учреждениями. Существенное развитие должны получить экспертные службы страховщиков по проверкам счетов медицинских учреждений, рационального и целевого использования средств ОМС в ЛПУ и контроля качества медицинской помощи.

Проблему  качества медицинской помощи следует  рассматривать с широких позиций, прежде всего с точки зрения его обеспечения. Обеспечением качества медицинской помощи занимаются (по крайней мере должны заниматься) органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Решение этой задачи связано с развитием материально-технической базы медицинских учреждений, уровнем квалификации персонала, применяемыми технологиями лечебно-диагностического процесса, этическими и деонтологическими нормами и правилами, стандартами в системе здравоохранения, аккуратностью и дисциплиной персонала, имеющимися ресурсами здравоохранения, отношением персонала к пациентам и т.п.

Конечным  этапом процесса обеспечения качества медицинской помощи является его контроль. Контроль качества медицинской помощи может быть разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный, каждая из которых также может быть разделена еще на две составные. Ведомственный контроль можно разделить на внутриучрежденческий и контроль органов управления здравоохранением. Вневедомственный контроль можно разделить на контроль, осуществляемый потребителями медицинской помощи, и контроль, осуществляемый плательщиками за медицинскую помощь.

Очевидно, что к последней группе относится контроль качества медицинской помощи, осуществляемый фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Таким образом, в системе обеспечения качества медицинской помощи в системе ОМС деятельность страховщиков занимает весьма значительное место.

Однако  этого нельзя пока сказать о ее результатах. Как показывает практика, именно вневедомственный контроль является мощнейшим стимулом для медицинских  учреждений даже в условиях дефицита финансовых ресурсов принимать меры по обеспечению качества оказания помощи пациентам.

Причинами для проведения вневедомственной экспертизы кроме плановых проверок служат:

• жалоба, заявление застрахованного;
• летальный исход;
• расхождение диагнозов;
• отказ в медицинской помощи;
• осложнения, возникшие при лечении;
• инвалидизация застрахованного;
• повторная госпитализация;
• значительное отклонение сроков лечения от средних (стандартных) показателей;
• переводы пациентов как внутри одного и того же ЛПУ, так и между различными ЛПУ.

При проведении вневедомственного контроля страховщиками анализируются:

• соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;
• соответствие сервисного обслуживания условиям договора;
• удовлетворенность пациентов;
• результаты лечения;
• случаи и причины взимания денег с пациентов в медицинском учреждении.

Выявление случаев нарушений прав застрахованных, технологий лечебно-диагностического процесса, условий договора влечет за собой наложение соответствующих, согласованных в субъекте Федерации финансовых санкций на медицинское учреждение. Механизм финансовых санкций реализуется как неполная оплата стоимости медицинских услуг при окончательных расчетах с лечебно-профилактическими учреждениями.

При этом важно, что основная часть финансовых санкций должна направляться на устранение причин низкого качества лечения (повышение  квалификации  персонала,  развитие  материально-технической базы учреждения, приобретение медикаментов и расходных  материалов и т.п.).

Важной  проблемой являются цели использования  сумм финансовых санкций, предъявленных  к медицинским учреждениям страховыми медицинскими организациями как для участников системы ОМС, так и медицинской общественности.

В соответствии с законодательством Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования основной задачей страховых медицинских организаций является обязанность защищать интересы застрахованных и контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора, в том числе предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и/или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и/или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. В настоящее время развивается практика досудебного и судебного разрешения конфликтных ситуаций, возникающих между пациентами и медицинскими работниками (медицинскими учреждениями), с участием и правовой помощью страховщиков.

Как отмечалось ранее, основной объем работы по непосредственной экспертизе качества медицинской помощи, безусловно, должен выполняться страховщиками. Роль территориальных фондов ОМС сводится в этом случае к организации, руководству, методическому обеспечению и контролю за результатами вневедомственной экспертизы. Для этого в фондах создаются соответствующие подразделения, которые и обеспечивают выполнение указанных функций.

Таким образом, вневедомственный контроль является небольшой, но неотъемлемой частью системы обеспечения  качества медицинской помощи населению. Защита прав и интересов застрахованных при получении помощи в медицинских учреждениях является основной задачей системы обязательного медицинского страхования. В настоящее время созданы организационные основы для ее решения. Имеются также минимальные нормативно-методические основы для организации работы по данной проблеме. Фондам обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям следует резко усилить свою активность по защите застрахованных при обращении их в медицинские учреждения. Безусловно, проведение экспертиз будет и в дальнейшем вызывать сопротивление со стороны врачей, в связи с этим важно, чтобы и органы здравоохранения, осознав свою ответственность за результаты деятельности (а не только за наличие) медицинских учреждений, оказывали всемерную поддержку в организации и проведении вневедомственного контроля качества лечения. Также должен активизировать свою работу в данном направлении и Союз потребителей России, который представляет собой второе звено вневедомственного контроля - пациентов. Правильно организованный контроль явится мощным стимулом для действительного обеспечения качества медицинской помощи населению.

Заключение

Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  созданы фонды обязательного  медицинского страхования, которые  являются самостоятельными, некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями.

С целью обеспечения  социального равенства территориальные  фонды ОМС осуществляют финансирование страховых медицинских организаций  по дифференцированным подушевым нормативам в соответствии с заключенными между  ними договорами финансирования обязательного  медицинского страхования.

Основной задачей  страховой медицинской организации  является осуществление обязательного  медицинского страхования путем  оплаты медицинской помощи, предоставляемой  гражданам в соответствии с территориальной  программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного  медицинского страхования.

Список литературы

1. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 26.11.2010 г. №326-ФЗ (с изменениями и дополнениями).
2. Страхование: Учебник/ Под ред. Т.А. Федоровой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Экономистъ, 2004. — 875 с.
3. Страхование : Учеб. пособие / Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. — М: Экономистъ, 2004. - 217 с.
4. Теория и практика страхования. Учебное пособие — М.:Анкил, 2003 — с. 704
5. Шахов В.В. Страхование: Учебник для вузов. — М.: ЮНИТИ, 2003. - 311 с.